Table Of ContentA. Mathews, M. Gelder, D. Johnston: Agoraphobie
Manuale zur
Springer-
Verhaltenstherapie
A. Mathews, M. Gelder, D. Johnston
Agoraphobie
Eine Anleitung zur Durchfiihrung
einer Exposition in vivo
unter Einsatz eines Selbsthilfemanuals
Deutsche Bearbeitung:
Cornelia Wilke und Iver Hand
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Dip!. Psych. Cornelia Wilke
Praxisgemeinschaft Klinische Verhaltenstherapie
Schroderstiftstr. 29
2000 Hamburg 13
Prof. Dr. Iver Hand
Univ.-Klinik Eppendorf
Psychiatrische und Nervenklinik
Martinistr. 52
2000 Hamburg 20
Andrew Mathews, Professor of Psychology
Department of Psychology
St. George's Hospital
Medical School
GB-London SW 17 ORE
ISBN-13:978-3-540-19000-4 e-ISBN-13:978-3-642-73460-1
DOl: 10.1007/978-3-642-73460-1
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek:
Mathews, Andrew:
Agoraphobie 1 A. Mathews; M. Gelder; D. Johnston.
Dt. Bearb.: Cornelia Wilke u. Iver Hand-
Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo: Springer.
(Springer-Manuale zur Verhaltenstherapie)
NE: Gelder, Michael:; Johnston, Derek:; Wilke, Cornelia [Bearb.]
Therapeuten-Manual: e. Anleitung zur Durchfiihrung e. Exposition
in vivo unter Einsatz e. Selbsthilfemanuals. - 1988
ISBN -13 :978-3-540-19000-4
© Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York 1988
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UmschlagentwurfLothar Hebel, Heidelberg, unter Verwendung einer
Radierung von Max Beckmann mit freundlicher Genehmigung von
Dr. Dr. Peter Beckmann, MurnaulObb.
Gesamtherstellung: K. Triltsch GmbH, Wiirzburg
2119/3321-543210
Inhaltsverzeichnis
Vorwort zur deutschsprachigen Bearbeitnog VII
Therapeuten-Manual
Kontakte mit Patient und Angehorigem ........ XIII
Die in-vivo-Beobachtung . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
Lemkontrollen: Ubungszielliste und Wochenprotokoll . XIII
Auswahl von Ubungszielen . . . . . . . . . . . . . . . XIV
Strukturierte Anleitung zur Anwendung des Ubungsprogrammes
I. Therapiewoche
Erster Kontakt . . . XVII
Zweiter Kontakt . . XXII
II. - III. Therapiewoche
Dritter und vierter Kontakt . xxv
IV. Therapiewoche
Funfter Kontakt ..... . XXVII
Das N achuntersuchungsgespdich XXIX
xxx
Kurzleitfaden zur Behandlungsdurchfiihmng
Patienten-Manual
Ein Ubungsprogramm fUr Betroffene und Angehorige . . XXXIII
Fur den Patienten:
A. Mathews, M. Gelder, D. Johnston:
PlatzangstlEin Ubungsprogramm fUr Betroffene nod
AngehOrige
Deutsche Bearbeitung: Iver Hand und Cornelia Wilke
Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York
ISBN 3-540-18392-2
Lieferung durch den Buchhandel
VII
Vorwort
zur deutschsprachigen Bearbeitung
Dieses Manual wendet sich an Therapeuten, die Agoraphobiker mit
dem unter dem Titel "Platzangst - ein Ubungsprogramm fiir Betrof
fene und Angehorige" (im gleichen Verlag) erschienenen Selbsthil
feprogramm behandeln mochten. Der Therapeut soIl im folgenden
mit diesem hochstrukturierten, symptomorientierten Behandlungs
konzept eingehend vertraut gemacht werden, damit er die Selbst
hilfe-Bemiihungen seines Patienten kompetent unterstiitzen kann.
Die Selbst-Exposition in vivo basiert auf dem Prinzip der langsam
gestuften Annaherung an angstauslosende externe Reizbedingun
gen. Das prolongierte Erleben von intensiven Angstgefiihlen
(Flooding) ist nicht Ziel der Behandlung. Angestrebt wird ein anna
hernd gleich geringes Angstniveau pro Ubungssequenz trotz im
Schwierigkeitsgrad steigernder Ubungsschritte.
Entwickelt wurde dieses Therapiekonzept im Rahmen der klinisch
psychiatrischen Versorgung in den Jahren 1975 bis 1980 an der Uni
versitat Oxford. Seit 1981 wurde es an der Verhaltenstherapie
Ambulanz der Psychiatrischen Universitats-Klinik Hamburg hin
sichtlich seiner Effektivitat iiberpriift und eingehend iiberarbeitet.
Nach der urspriinglichen Konzeption von Mathews et al. (A home
based treatment program for agoraphobia. Behavior Therapy, 1977 ,
8, 915-924) ist vorgesehen, eine vertraute Person, vorrangig den
Ehepartner, als Ko-Therapeuten in die Behandlung einzubeziehen,
urn eine iiber den kurzfristigen, vierwochigen Betreuungszeitraum
durch den Therapeuten hinausgehende Hilfestellung zu ermogli
chen.
In dem Ubungsprogramm wird der Patient angeleitet, eigenverant
wortlich im Schwierigkeitsgrad gestufte Ubungsziele festzulegen und
dann durch tagliches Uben zu erreichen. Dabei kann der Partner
eine helfende und stiitzende Rolle iibernehmen. Die Anleitung zur
Selbst-Exposition informiert Betroffene und Angehorige eingehend
iiber die Agoraphobie und die sie aufrechterhaltenden Bedingun
gen. Der Therapeut betreut den Patienten und gegebenenfalls des
sen Partner als Berater, der sichersteIlt, daB die Anweisungen des
Ubungsprogrammes verstanden und richtig umgesetzt werden.
Kontrollierte Therapiestudien in England und bei uns (Wilke, C.:
Therapie der Agoraphobie durch manualgestiitzte Selbstexposition
in-vivo, Dissertation Universitat Hamburg, 1988, LV.) haben mitt
lerweile ergeben, daB die patientenkontrollierte Exposition in-vivo
gute Ergebnisse erzielt, wenn ein Therapeut dem Patienten als Bera-
VIII Vowort
ter zur Seite steht. Zur Effektivitat der Ko-Therapeuten-Rolle des
Partners liegen bisher jedoch keine eindeutigen Forschungsergeb
nisse vor. Aus klinischer Sicht erscheint uns eine Beteiligung heute
auch entbehrlich, mitunter sogar kontraindiziert (siehe Patienten
Manual S. 9 ff).
Obwohl die Partner auf den Vorschlag, sie als Mitwirkende in die
Therapie einzubeziehen, oft spontan positiv reagieren, sollte genau
gepriift werden, ob eine Uberlastung durch diese Zeit und Geduld
erfordemde Rolle ausgeschlossen werden kann. Selbst bei optima
len Rahmenbedingungen sollte der Therapeut auch den Partner des
Agoraphobikers ausflihrlich anleiten und unterstiitzen. Bei Ver
standnislosigkeit flir den Agoraphobiker oder einer moglichen
Uberforderung des Partners ist unbedingt von seiner Mitwirkung an
der Therapie abzuraten.
Auf die begleitende Betreuung durch einen Therapeuten sollte dage
gen nicht verzichtet werden, da es zum einen Agoraphobiker gibt,
denen allein mit der Symptomtherapie nicht adaquat geholfen wer
den kann, und da zum anderen bisher noch nicht geniigend For
schungsergebnisse iiber die Effekte einer vollig eigenstandigen
Anwendung durch den Patienten vorliegen. In dem Manual flir
Betroffene und deren Angehorige haben wir den Versuch einer
eigenstandigen Anwendung nur flir den Fall empfohlen, daB ein
Agoraphobiker an seinem Wohnort keine fachliche Hilfestellung
finden kann.
Zur Vermeidung von Fehlindikationen flir die Manual-gestiitzte
Selbsthilfe sollte ausgeschlossen werden, daB
Angstzustande oder Panikattacken auftreten, die von dem
Betroffenen nicht situationsspezifisch zugeordnet werden kon
nen und ebenso in Anwesenheit von Begleitpersonen auftreten
(generalisiertes Angstsyndrom).
eine Agoraphobie vorliegt, die einen Teil der Symptomatik
reprasentiert, aber aus der Sicht von Therapeut und Patient nicht
als die am starksten belastende StOrung empfunden wird.
In einer verhaltensorientierten Vordiagnostik sind flir die Indika
tionsstellung folgende Untersuchungsschritte durchzuflihren:
Motivations-, Bedingungs-und Funktionsanalyse
Das AusmaB der phobischen Vermeidung im Alltagsleben
(direktes Vermeiden von Situationen; indirektes Vermeiden
durch Delegation von auBerhauslichen Aufgaben an andere oder
"Verleugnung" eigener Wiinsche).
Die Bedingungen, die phobische Angste vermindem oder erhO
hen: z.B. die Anwesenheit anderer Menschen; das Vorhanden
sein von Fluchtmoglichkeiten; die Entfemung vom Wohnort; das
Auftreten bestimmter korperlicher MiBempfindungen oder
angsterregender Gedanken. Eine griindliche Diagnostik hinsicht
lich der Art, Haufigkeit und Intensitat von Angstreaktionen ver
mindert Fehlindikationen und damit MiBerfolge mit diesem Ver-
Vorwort IX
fahren. Haufige "Panikattacken" ohne offensichtlichen auBeren
Ausloser (z.B. in der Wohnung) konnen die Notwendigkeit
zusatzlicher oder anderer Interventionen ergeben.
Friihere positive oder negative Behandlungserfahrungen.
Bereitschaft der Betroffenen (Agoraphobiker und Partner), ein
zeitaufwendiges Ubungsprogramm durchzufiihren.
Vorliegen von Partnerschaftsproblemen. Nach unseren Erfah
rungen ist die eheliche Beziehung eines Agoraphobikers nur sel
ten so stark beeintrachtigt, daB ein eigenstandiges manual
gestiitztes Uben undurchfiihrbar wird.
Medikamenteneinnahme: Die begleitende Behandlung mit Psy
chopharmaka ist nach unseren Erfahrungen in der Regel nicht
sinnvoll. Wurden vor Behandlungsbeginn Tranquilizer einge
nommen, sollten diese gestuft vor Beginn der Ubungstherapie
abgesetzt werden.
Anfangliche Antidepressiva-Medikation kann indiziert sein bei
ausgepragter, sekundarer Depression, die zu so starker motori
scher und kognitiver Hemmung gefiihrt hat, daB dadurch das
Ubungsprogramm zur Uberforderung fiihren wiirde.
Nach differentialdiagnostischer Abklarung organischer und anderer
psychiatrischer Erkrankungen kann auf der Grundlage der funktio
nalen Verhaltensanalyse entschieden werden, ob das Ubungspro
gramm als Hauptintervention ausreicht oder im Rahmen eines multi
modalen Behandlungskonzeptes als Teilintervention genutzt wer
den sollte.
Eine vollstandige Angstreduktion ist wahrend der vierwochigen
Ubungsphase in der Regel nicht moglich. Ein langfristiger Thera
pieerfolg kann sich nur einstellen, wenn der Agoraphobiker auch
nach Beendigung der Behandlung die Ubungen regelmiiBig fortsetzt
und die wahrend der Therapie erlernten Fahigkeiten im Alltag
anwendet und damit stabilisiert.
Vnter der Voraussetzung, daB keine zusatzlichen therapeutischen
MaBnahmen beabsichtigt sind und die Ubungen vom Patienten nicht
eingestellt wurden, sollte eine abschlieBende Beurteilung der Ergeb
nisse sechs Monate nach der vierwochigen Behandlung stattfinden.
Ergibt sich, daB keine ausreichende Symptomreduktion eingetreten
oder der Leidensdruck der Patienten unverandert ist, wird mit der
Analyse des MiBerfolges begonnen und die funktionale Verhaltensa
nalyse zur Uberpriifung der therapeutischen Hypothesen fortge
setzt.
Eine Wiederholung der eigenstandigen Exposition in-vivo unter
Beratung des Therapeuten ist dann nicht sinnvoll. Der Patient ver
fiigt bereits iiber alle wichtigen Informationen, so daa er gegebenen
falls die Ubungen eigenverantwortlich fortsetzen kann. Zu diagno
stischen Zwecken konnte eine therapeutenbegleitete Exposition in
vivo nach dem Prinzip der maxiinalen Reizkonfrontation (Flooding)
wichtige Informationen liefern.
x
Vorwort
Es ist erforderlich, daB sich der Therapeut zunachst mit Teil I (fur
Agoraphobiker) und Teil II (fur AngehOrige) des Ubungsprogram
mes vertraut gemacht hat, da im Therapeutenmanual deren Kennt
nis vorausgesetzt wird. Wurde eine Entscheidung zugunsten des vor
liegenden Therapiekonzeptes getroffen, sollte von der Konzeption
nur abgewichen werden, wenn sich vollig neue Aspekte ergeben.
Sind mehr als eine therapeutische Intervention indiziert, sollte die
gestufte Exposition in-vivo unabhangig von ihrem Stellenwert im
Gesamtbehandlungsplan isoliert von anderen Interventionen durch
gefuhrt werden. Die Indikation fur weitere TherapiemaBnahmen
sollte moglichst erst nach Beendigung der Ubungen abgeleitet bzw.
iiberpriift werden.
AbschlieBend mochten wir die folgenden Literaturhinweise zur Ver
tiefung und Information iiber den aktuellen Forschungsstand vor
schlagen:
Bartling G, Fiegenbaum W, Krause R (1980) Reiziiberflutung.
Kohlhammer, Stuttgart
Butollo W (1979) Chronische Angst. Urban & Schwarzenberg, Miin
chen Wien Baltimore
Foa E B & Emmelkamp P M (1983) Failures in behavior therapy.
Wiley, New York
Hand I (1984) Verhaltenstherapie und Psychopharmaka bei Pho
bien? In: Gotze P (Hrsg) Leitsymptom Angst. Springer, Berlin Hei
delberg New York
Hand I (1986) Verhaltenstherapie und kognitive Therapie in der Psy
chiatrie. In: Kisker K P (Hrsg) Psychiatrie der Gegenwart, Band 1,
Springer, Berlin Heidelberg
Hand I & Witt chen H-U (Hrsg) (1986) Panic and Phobias, Empirical
Evidence of Theoretical Models and Longterm Effects of Behavioral
Treatments. Springer, Berlin Heidelberg
Hand I (1988) Verhaltenstherapie als Kurzzeit-Psychotherapie. Pra
xis der Psychotherapie und Psychosomatik. Springer (im Druck)
Marks I (1977) Bewaltigung der Angst. Springer, Berlin Heidelberg
Marks I (1987) Fears, Phobias and Rituals. Panic, Anxiety, and
Their Disorders, Oxford University Press, New York Oxford
Mathews A M, Gelder M, Johnston D (1981) Agoraphobia. Nature
and Treatment. Guilford Press, New York
Strian F (1983) Angst. Grundlagen und Klinik, Springer, Berlin Hei
delberg
Thorpe G, Burns L (1983) The Agoraphobic Syndrome. Wiley, New
York
Cornelia Wilke
IverHand
Therapeuten-Manual
Deutsche Bearbeituug: Cornelia Wilke und Iver Hand
