22-35 Erdemir ve ark. Derleme Üroloji Pratiğinde Stent

14 Pages·2014·0.56 MB·Turkish

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2010;2(3): 22-35 Erdemir ve ark.
Derleme

Üroloji Pratiğinde Stent Kullanımının Değerlendirilmesi
The Evaluation of the Use of the Stent in Urology Practice
Fikret Erdemir1, Adem Yaşar1, Doğan Atılğan1

Özet
Ureteral stent yerleĢtirilmesi 30 yıldan fazla bir süredir üroloji

pratiğinde en sık yapılan iĢlemlerden birisidir. Stent yerleĢtirme
endikasyonları kullanımlarının artmasına bağlı olarak özellikle son
yıllarda artmıĢtır. Böylece stent yerleĢtirme iĢlemine bağlı olarak
komplikasyonlar ve yan etkilerde önceki yıllarda görülenlere göre
dahada artmıĢtır. Hastaların çoğu stent yerleĢtirilmesine bağlı
rahatsızlık duymakta ve üriner sistem infeksiyonu için artmıĢ riske
sahiptirler. Buna ilave olarak stent enkrustasyonu, inkrustasyonu,
1Gaziosmanpaşa Üniversitesi
fragmantasyon ile unutulan stent ve stent migrasyonu önemli
Tıp Fakültesi, Üroloji morbiditelere neden olabilmektedir. YaklaĢık 30 yıldan beri kullanılan
Anabilim Dalı üreteral stentlerin materyal, dizayn ve kullanım amaçlarında pek çok
yenilik olmaktadır. Bu çalıĢmada, ureteral stentlerin endikasyonları,
teknikler ve komplikasyonlar gözden geçirilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Ureter, stent, endikasyon, komplikasyon, tedavi
2Gülhane Askeri Tıp
Abstract
Akademisi, Üroloji The placement of a ureteral stent is one of the most commonly
performed procedures in urology practice for more than 30 years.
Anabilim Dalı
Indications for stent insertion have increased especially in recent years

along with increase in their use. Thus complications and side effects
due to stent insertion are more frequently observed than previously
Sorumlu Yazar:
encountered. The majority of patients with indwelling ureteral stents
experience bothersome symptoms and are at increased risk for urinary
Doç. Dr. Fikret Erdemir tract infection. In addition, stent encrustation, incrustation,
fragmantation, forgotten stent, and stent migration can lead to
Karşıyaka M. Geksi C. significant morbidity. Ureteral stents, which have been in use for
almost 30 years, are undergoing several changes in materials, designs
4. Sok. No:3, Altınışık Apt. and purposes of use. In this study, the indications, techniques, and
complications of the use of indwelling ureteral stents are reviewed.
K:1, D:2
Key Words: Ureter, stent, endication, complication, treatment.

60100, Merkez/TOKAT

Tel: [phone]
/1299
Fax: [phone]
E-m ail:
[email protected]

29
Giriş yardımcı olması için polietilen tüp
kullanmıĢtır. Modern anlamda ise ilk üriner
Stent sözcüğü, bir lümen veya stent 1967 yılında Zimskind ve arkadaĢlarının
anastomozun açıklığını sağlama amaçlı açık uçlu silikon stenti endoskopik olarak
kullanılan, tüp Ģeklinde ve genellikle lümeni üreterovaginal fistül ile malign
olan bir aleti tanımlar. Üroloji literatürüne ilk obstrüksiyonlarda kullanmaya baĢlamasıyla
olarak Montie tarafından sokulan stentler ortaya konulmuĢtur (6). Üriner sistemde
böbrek pelvisi ile mesane arasındaki pasajın bundan üç yıl sonra Goodwin tarafından stent
açık kalarak idrar akımının devamlılığının uygulanmıĢ olup bu konuda 1972 yılında kısa
sağlanması amacı ile renal transplantasyon, bir makale yayınlanmıĢtır (7). 1974 yılında ise
üriner sistem taĢ cerrahisi, vücut dıĢı Ģok ilk kez Gibbons tarafından ticari olarak
dalgaları ile litotripsi ("extracorporeal shock kullanılan stent oluĢturulmuĢtur (8). Üreteral
wave lithotripsy" [ESWL]), genitoüriner stentlerin kullanımının giderek
sistem travmaları, onkolojik ve rekonstrüktif yaygınlaĢmasına paralel olarak,
(pyeloplasti, üreteroüreterostomi) cerrahi komplikasyonlarının görülme sıklığı da
giriĢimler gibi çeĢitli ürolojik operasyonlarda artmıĢtır. Stentin aĢağı ya da yukarı doğru
yaklaĢık 25 yıldır kullanılmaktadırlar (1-4). kaçması, parçalanması, depolama semptomları,
Stentin en sık endikasyonu ESWL sonrası taĢ iç ya da dıĢ kısımda enkrustasyon oluĢması,
parçalarına bağlı olarak oluĢabilecek üreteral tıkanıklığa neden olması, non-
obstrüksiyonun önlenmesi amacıyla takılması fonksiyone böbreğe neden olması, tekrarlayan
ve üreteral rekonstrüksiyon operasyonlarından semptomatik üriner infeksiyon ve
sonra anastomozun korunması amacı ile asemptomatik bakteriüri oluĢturması, hatta
yerleĢtirilmesidir (5). ESWL amacı ile stent ürosepsis görülmesi, üriner sistemde
kullanım oranları %25 ile %87 arasında normalden uzun süre kalan ya da unutulan
değiĢmektedir. Stentler ayrıca, retroperitoneal stentlere ikincil geliĢen baĢlıca
fibrozis ve gebelik sonucu oluĢan hidronefroz komplikasyonları oluĢturmaktadır (9).
gibi dıĢarıdan basıya bağlı olarak meydana Üreteral stentlerde en sık görülen
gelen üreteral tıkanıklıkların giderilmesine sorun stent sendromudur. Bu durum, depolama
yönelik ürolojik giriĢimlerde de semptomları, yan ağrısı, suprapubik hassasiyet
kullanılmaktadırlar. Üriner sistemde ve hematüri ile karakterizedir. Pek çok
biyomateryallerin kullanımı eski Mısır çalıĢmada stentli hastaların yüksek ağrı
uygarlığına kadar gitmekte olup yapılan skorları ve aĢağı idrar yolları yakınmalarına
incelemeler ilk olarak papirüsten oluĢan sahip oldukları gösterilmiĢtir. Stent
kateterin kullanıldığını göstermektedir. yerleĢtirilmesi sonrası görülen alt üriner sistem
Üreteral stentler 20. yüzyılın baĢında itibaren yakınmaları kataterin irritasyonuna bağlı
ise açık ameliyatlarda kullanılmıĢlardır. 1952 olarak mukozal sinirleri uyarması sonucu
yılında Tulloch üreter ve fistül tamirine oluĢurken üst üriner sistemdeki yan ağrısının
30
vezikoüreteral reflüye bağlı olarak oluĢtuğu (15). Buna göre stent kalınlığı ile morbidite
bildirilmektedir (9). Damiano ve arkadaĢlarının arasında ciddi fark olmadığı buna karĢın ince
ESWL öncesi stent takılan 146 olguluk stentlerin daha zor yerleĢtirildiği yumuĢak
çalıĢmalarında ilk 4 haftadaki stent olanların ise daha az morbiditeye neden
konforsuzluğu %37.6, depolama semptomları oldukları saptanmıĢtır.
%18.8 ve yan ağrısı da %25.3 olarak Üreteroskopi sonrası stent
saptanmıĢtır. Yan ağrısı ve aĢağı idar yolları yerleĢtirilmesi rutin olarak yapılan bir iĢlem
yakınmaları hastaların yaĢam kalitesini değildir. ÇalıĢmalarda üreteroskopi sonrası
etkileyen en önemli faktörler olarak karĢımıza stent yerleĢtirme oranları %56-84 arasında
çıkmaktadır (10). değiĢmektedir. Stent kullanımının üreteroskopi
Venkatesh ve arkadaĢları domuz süresini yaklaĢık olarak 7 dakika uzattığı
modellerinde farklı büyüklükteki stentlerin bildirilmektedir. Byrne ve arkadaĢları da stent
üreteral peristaltizme olan etkilerini kullanımının iĢlem süresini, iĢlem maliyetini
inceledikleri çalıĢmalarında her tip stentin ve hasta morbiditesini arttırdığını ileri
üreteral peristaltizmini etkilediğini ancak bu sürmektedirler (16). Joshi ve arkadaĢlarının
etkinin büyük stentlerde daha fazla olduğunu çalıĢmalarında ise üreter stenti olan olguların
göstermiĢlerdir (11). Bununla iliĢkili olarak %80‘inde günlük aktivitelerin olumsuz
stent kalınlığı ve sertliğinin bazı çalıĢmalarda etkilendiği, %58 olguda iĢ gücü kaybı olduğu
morbidite üzerine etkili olduğu ve %32 oranında da cinsel iĢlev bozukluğu
bildirilmektedir. Bu konuda domuzlar üzerine görüldüğü belirtlmektedir (17). Üreteroskopik
yapılan bir hayvan çalıĢmasında 7F ve 14F cerrahi sırasında iĢlemin uzaması, böbrek
stentle karĢılaĢtırıldığında üriner enfeksiyon yerleĢimli taĢlara müdahale olması, üreter
prevalansı 14F‘de anlamlı olarak daha yüksek perforasyonu, taĢın impakte olması ve darlık
bulunmuĢtur (12). Bununla birlikte Candela ve geliĢimi gibi nedenlerden dolayı stent
arkadaĢları stent çapının ve içeriğinin yerleĢtirilebilir. Buna göre, komplike olmayan
semptomlarla olan iliĢkisini inceledikleri taĢ tedavisi sonrası stent kulanımının gerekli
çalıĢmalarında anlamlı sonuç olmadığını olmadığı sonucuna varılmıĢtır. Hosking ve
bildirilmektedirler (13). Benzer Ģekilde arkadaĢları üreteroskopi sonrası
Anderson ve arkadaĢları da ESWL yapılan komplikasyonsuz 93 hastaya stent
hastalara takılan stentlerde stent çapının ağrı ve takmamıĢlardır. Bu çalıĢmada 82 hastaya
irrritatif yakınmaların derecesi ile korele üreteral balon dilatasyonu yapılmıĢ olup iĢlem
olmadığını göstermiĢlerdir (14). YumuĢak ve sonrası takiplerde 40 hasta hiç rahatsızlık
sert stentleri de karĢılaĢtıran çalıĢmalarda duymadığını ifade ederken 53 hastada ağrı
yapılmıĢtır. Bir çalıĢmada her iki grup stent kesici ihtiyacı olduğu bildirilmektedir (18).
arasında semptom olmaması arasında fark Çift J üreteral stentin yapısında ve
olmadığı belirtilmiĢtir. Bu çalıĢmada yer Ģeklinde yıllar içerisinde değiĢimler ve
değiĢtirme açısından da fark saptanmamıĢtır geliĢmeler olmuĢtur. Stentler, genel olarak
31
poliüretan, polietilen ve silikon malzemeler dayanıklılıklarınında sınırlı olduğu
kullanılarak yapılmaktadır. Silikondan yapılan bildirilmektedir (20).
stentler daha uzun süreler vücutta Biyoemilebilir polimerik stentler
tutulabilirken poliüretan ya da polietilenden belirli süreler içinde doku tarafından emilmek
yapılmıĢ stentlerin en geç sekiz haftada bir üzere tasarlanmıĢlardır. YerleĢtirilmelerini
değiĢtirilmesi gerekmektedir. Ayrıca silikon takiben doku tarafından emilir ve iyileĢen doku
stentler irritan olmayıp enkrustasyonlara daha ile yer değiĢtirirler. Çok merkezli faz 2
dirençlidirler. Silikon yapılı üreteral stentler, çalıĢmalarda bu stentlerin %90‘ının ortalama 8
daha az komplikasyon riskine sahip olmakla günde eridiği gösterilmiĢtir. Bu stentler üst
birlikte bu stentlerin kolayca migrate olmaları, üriner sistemin geçici drenajlarının
zayıf mekanik tansiyona sahip olmaları ve sağlanmasında oldukça yararlıdırlar.
yüksek friksiyon katsayısına sahip olmaları Biyoemilebilir stentler poliglikolik ve
özellikle tortüoz üreterlerden geçisine engel polilaktik polimerlerin yüksek ağırlıktaki
teĢkil etmektedirler. Polietilen ilk sentetik moleküllerinden oluĢmaktadırlar. Ancak bu
polimerdir (19). Bu yapı esnek, kokusuz, stentler üreterin insize edilerek giriĢimlerin
translusent ve vücut için non-reaktiftir. Bunun yapıldığı durumlarda normal stentlere göre
nispeten sert olması üreteral drenaj için daha az etkin bulunmuĢlardır. Ancak minimal
kullanımını kolaylaĢtırsa da protein ve benign durumlarda daha etkin olmaktadırlar
depozitlerini üzerine çekerek kristaloid (21).
yapıĢmasına, enfeksiyon ve enkrustasyona yol
Metalik, süper alaĢımlı titanyum ve
açtığı bildirilmiĢtir. Bu stentlerin uzun süreli
titanyum-nikel materyaller de geçici drenajlar
kullanılmasının idrar tarafından kırılgan
için kullanılmıĢlardır. Bunlar özellikle malign
olmasına yol açması diğer bir olumsuz
obstrüksiyon ve üreteral darlıklarda
yönüdür. Bundan baĢka sıkılığı, polietilenin
kullanılmıĢlardır (22). Bu stentlerin
kırılgan ve sık olarak değiĢtirilmesine neden
kullanılması ile baĢarı oranları %14 ile %100
olmaktadır (20). Bu nedenle polietilen
arasında bildirilmiĢtir. Metalik stentler tek
kullanımından uzaklaĢılmıĢtır. Poliüretan
baĢlarına ya da diğer stentler ile kombine
stentler yaygın olarak kullanılan sınıftır. Bu
edilerek kullanılabilirler. Bu stentlerin
stentler polisokinat ve poliol olarak bilinen
yerleĢtirilmelerinden sonra yavaĢ yavaĢ
maddelerden oluĢmaktadırlar. Bu stent
ürotelyum ile kaplanması dolayısı ile
silikondan sert ancak polimerden daha esnek
infeksiyon, enkrustasyon ve inkrustasyonların
olup bu özelliği nedeniyle silikon stent ile
önlendiği bildirilmektedir. Metalik stentler ile
polimer arasında durmaktadır. Poliüretan
ilgili en önemli sorun kollajenöz büyüme ile
stentler çok kullanıĢlı, çok amaçlı ve
epitel hiperplazisi, distal üreteral daralma,
ucuzdurlar. Bununla birlikte bu stentlerin daha
yoğun fibrozis ve sonrasında oluĢan
fazla epitelyal ülserasyon ve erozyon yaptıkları
obstrüksiyondur (20). Son dönemlerde
belirtilmektedir. Bundan baĢka
32
polietilen ve poliüretan yapılı hidrojel kaplı komplikasyonlara neden olabilmektedir
stentler geliĢtirilmiĢtir. Hidrofilik kaplı stentler (Resim 1).
çözünmeyen polimerlerden oluĢmaktadırlar.
Bu hidrofilik poliüretan stentler poliiyonik
yapılarından dolayı su ile karĢılaĢınca suyu
absorbe ederek ĢiĢmektedirler. Bu sulu yüzey,
yalnızca friksiyon etkinliğini artırmakla
kalmaz aynı zamanda stent yerleĢtirilmesini de
kolaylaĢtırmaktadır. Böylece irritasyon ve
hücre adezyonu önlenmiĢ olacaktır. Bu stentler
poliakrilamid, polivinil alkol, polietilen glikol,
poli N vinil piralidon, polimetoksi metakrilat
ve poliakrilamid akrilik asit, poliakrilamid
dimetil amino etil metakrilat gibi iyonik
olmayan ve iyonik kopolimerlerini

içermektedirler. Bu tür hidrojel stentlerde, non-
iyonik hidrojellerde platelet adezyonu
Resim 1. Ciddi enkrustasyon ve
poliüretran ve silkonlara göre daha azdır. Yine
fragmantasyonun olduğu stent.
protein absorbsiyonu %80 daha azdır. Buna
göre adezyon ve potansiyel Unutulan veya normalden uzun süre
mikroorganizmaların daha az olduğu yerinde bırakılan çift J stentlerde lümen içinde
bilinmektedir. Ayrıca hidrojel kaplı stentler ya da dıĢında meydana gelen enkrustasyonların
kolay yerleĢtirilmeleri ve hastaya daha az etiyolojisinde alkali idrar ile birlikte idrar yolu
konforsuzluk vermeleri açısından ideal infeksiyonları, kalsiyum fosfat ve strüvit
stentlerdir. Doku mühendisliği alanında birikiminin rolü olduğu ileri sürülmektedir.
yapılan çalıĢmalarla stent tasarımında da Stent enkrustasyonu özellikle sık taĢ düĢürme
geliĢmeler olmaktadır. Bu nedenle düĢük yan öyküsü ve metabolik bozukluğu olanlarda daha
etki oranlarına sahip olması nedeni ile otolog fazla görülmektedir (24). Enkrustasyon
stentlerin geliĢtirilmesine çalıĢılmaktadır (23). ürolitiyazis olmadan da infeksiyon, staz,
Kartiloginöz stentler kondrosit içeren dehidratasyon ve uzun stent kalımı gibi
materyallerden yapılarak in vivo-vitro faktörlere bağlı olarak geliĢebilmektedir. Üreaz
çalıĢmalarda baĢarı ile kullanılmıĢlardır. salgılayan mikroorganizmalar üreyi
parçalayarak idrarın alkali olmasını sağlarlar.
Üreteral stentlerde nadir olarak
Bu alkali ortamda magnezyum ve kalsiyum
saptanan içeriden ya da dıĢarıdan
çökerek magnezyum amonyum fosfat ve
enkrustasyon, ciddi klinik tablo ya da
kalsiyum apatit oluĢumuna neden olurlar (24).
Enkrustasyonlar steril idrarlarda da ortaya
33
çıkabilmesine rağmen steril idrarda önlemektedir. Diğer kaplı stent fosforilkolin
enkrustasyon mekanizması tam olarak olup enkrustasyonu potansiyel olarak
aydınlatılamamıĢtır. Çoğunlukla idrarın ve azaltmaktadır. Fosforilkolin kaplı stentler
stentin biyokimyasal yapısı suçlanmıĢtır. enkrustasyona ya da kolonizasyona kaplı
Polimerin fiziksel ve kimyasal özellikleri olmayan stentlere göre 12 haftalık kullanımdan
enkrustasyonda önemlidir. Choong ve sonra daha dirençlidirler (26). Son çalıĢmalara
arkadaĢları stentin hidrofilitesinin direk olarak göre heparin-benzeri polisakkaritler
enkrustasyonla iliĢkili olmadığını enkrustasyonun önlenmesinde potansiyel
göstermiĢlerdir. ÇalıĢmalar yüzey enerjisi olarak etkili olabilmektedirler. Heparin kaplı
düĢük stentlerde enkrustasyonun daha az stentler ile ilgili çalıĢmalar bu stentlerin 6 hafta
olacağını göstermiĢtir (24). Yapılan armalar kullanılmalarından sonra herhangi bir biofilm
intestinal mukoza içeriğinin enkrustasyonla ya da enkrustasyona rastlanmadığını
iliĢkili olabileceğini göstermiĢtir. Buna göre göstermiĢtir (26). Ġn vitro çalıĢmalar florin
okzalobakter furmingensin azalması intestinal kaplı stentlerin enkrustasyona daha dirençli
florada (okzalat azaltan mikroorganizma) olduğunu göstermiĢtir. Singh ve arkadaĢları
okzalat metabolizmasının bozulmasına yol çalıĢmalarında 10 yıl boyunca Ģiddetli
açmaktadır. Böylece hiperokzalüri ve stent enkrustasyon gösteren 15 hasta
üzerinde taĢ oluĢumu sözkonusu olacaktır. değerlendirilmiĢtir. Bu hastaların 8‘inde
Stentlerde son yaklaĢım biyomateryal iliĢkili Ģiddetli enkrustasyon üst polde saptanırken 3
enkrustasyonun önlenmesi amacı ile okzalat hastada orta polde bulunmuĢtur. Dört hastada
azaltan enzimleri salan Oxalobacter ise tüm stent boyunca Ģiddetli enkrustasyon
formigenesin önlenmesidir (25). Malign saptanmıĢtır. Stentin enkrustasyonu stent
obstrüksiyonun enkrustasyon için risk yetmezliği, böbrek yetmezliği ve hidronefroza
oluĢturduğu da bildirilmektedir. Malignitenin, yol açabilir (27).
dehidratasyon ve az sıvı alımı, kemoterapinin
Unutulan stentlerin kırılmaları da nadir
arttırdığı ürikozüri ve tekrarlayan infeksiyonlar
olmayan bir komplikasyondur (Resim 1 ve
ve sık stent değiĢtirilmesi dolayısı ile
Resim 2). Stent polimerlerinin bozulması ve
enkrustasyona zemin hazırladığı ileri
sertleĢmesi, altı aydan uzun süreyle unutulan
sürülmektedir. Enkrustasyonların incelenmesi
stentlerde kırılmalara yol açan baĢlıca
sonucu en sık mikst kalsiyum okzalat ve
etkenlerdir. Sadece unutulmuĢ üreteral çift J
fosfattan oluĢtuğu görülmüĢtür. Stent
stentlerin yayınlandığı bir çalıĢmada, stent
enkrustasyonu stent materyallerindeki
kırılma oranı %21 olarak bildirilmiĢtir (28).
geliĢmelere rağmen hala olmaktadır.
Soylu ve arkadaĢları da benzer Ģekilde
Polivinilpirolidon yeni üreteral stent olup üzeri
unutulmuĢ üreteral stente bağlı böbrek
kaplı olarak tarif edilen gruba girmektedir. Bu
kaybının olduğu iki olgu bildirmiĢlerdir (29).
stent hidroksiapatit enkrustasyonunu ve
El-Faqih ve arkadaĢları 309 olguluk
hidrofobik Enterococcus faecalis aderensini
34
serilerinde, bir yılın altında bir olguda (%0.3)
(30), Richter ve arkadaĢları ise 110 olguluk
serilerinde 11 olguda (%10) stent kırılmalarını
saptamıĢlardır (31). Zisman ve arkadaĢları
spontan kırılma saptanıp vücuttan çıkarılan
stentler ile kullanılmamıĢ yeni stentleri
karĢılaĢtırmıĢlar ve kırılma oluĢan stentlerde
kırılma direncinin dramatik olarak düĢtüğünü
saptamıĢlardır (32). Stentin kırılmasında,
stentin imal edildiği madde de önemlidir.

Poliüretan ve polietilen stentler daha kolay Resim 2. Multipl kırılmaların olduğu üreteral
erozyone olurken, silikon stentlerde erozyon stent (Beyaz oklar)
süresi yirminci ay civarında baĢlamaktadır. Üreteral stent migrasyonu distal ya da
Buna bağlı olarak poliüretan stentlerdeki proksimale doğru olabilmektedir (Resim 3).
kırılmaların, silikon stentlere göre dört kat Literatürde yalnızca bir olguda ise üriner
daha fazla olduğu bildirilmiĢtir (33). El-Faqih sistemin dıĢına spontan stent migrasyonu
ve arkadaĢları tavĢanlarda yaptıkları olduğu bildirilmiĢtir (33). Stent migrasyon
çalıĢmalarında çift J üreteral stentlerin vücutta oranı %3.7 ile %9.5 arasında değiĢmektedir.
kalıĢ süreleri uzadığında ve özellikle Stentin Ģekli ve yapısı stent migrasyonu
infeksiyonun da tabloya eklendiği olgularda, oluĢumunda önemli etkenlerdir. J Ģeklindeki
böbrek ve üreterde geri dönüĢümü olmayan stentler diğer stentlere göre daha az migrate
bazı histopatolojik değiĢikliklerin olmaktadırlar.
(pelvikalisiyel sistem ve renal tübüllerde
dilatasyon, böbrek parankiminde ve üreterde
inflamatuvar infiltrasyon, mukozal ülserasyon
ve üreteral müsküler hipertrofi) oluĢtuğunu
saptamıĢlardır. Stentler genelde uzun süreler
vücutta kalmaları sonrası kırılsalar da bazı
çalıĢmalarda erken stent kırılmalarıda
bildirilmiĢtir. Uzun süre kalan stentlerin bu
etkilerinin yanında, böbrek fonksiyonlarının
tamamen kaybı da söz konusu olabilmektedir

(30). Resim 3. Üretere migrate olan stent (Siyah
ok).
Bunun gibi stent materyalinin
poliüreteran ya da C-flex yapısında olması
migrasyon olasılığını artırmaktadır. Stent
35
migrasyonunda etiyolojide stent uzunluğu da dolayısı ile idrar pH‘ının alkalen tarafa
oldukça önemlidir. Eğer stent üretere göre kısa kaymasına neden olmaktadırlar. Stentli
ise proksimale migrasyon olasılığı artmaktadır hastalarda üriner infeksiyon için en önemli risk
(20). Stent uzunluğunun üretere uygun olup faktörünü diabetes mellitus, gebelik ve kronik
olmadığını değerlendirmek için en iyi yol böbrek yetmezliği hastaları oluĢturuyordu. Bu
böbrek fonksiyonları normal ise intravenöz infeksiyon ve kolonizasyon oluĢumunda en
ürografi yapmaktır. önemli neden kateter adezyonu ve stentin
Açık uçlu stentlerin bir ucu meatusun materyali ile iliĢkili olarak protein, elektrotlar
dıĢında diğer ucu pelvis renaliste olacak ve stentteki tanımlanamayan moleküller gibi
Ģekilde yerleĢtirilmektedirler. Bu sistemdeki parametrelerdir. Stentlerin biyofilm kaplı
avantaj 24 saat içinde stentin alınması ile ağrı olması, çevresel faktörler, idrar ve bakteriler
gibi yan etkilerin azaltılması ve ikinci bir stentli hastalarda enfeksiyona zemin
endoskopik giriĢime gerek duyulmamasıdır. hazırlamaktadır. Biyofilm tabakası genellikle
Üreterik stentlerin üzerinde, süreye de organik moleküller, protein ve elektrolitler ile
bağlı olmak üzere %90 oranında kolonizasyon kaplıdır. Bu moleküller stent yüzeyinin
görülebilmektedir. Ancak bu durum hastaların yapısını değiĢtirerek bakteri adezyonu için
ancak %20-27‘sinde klinik yakınmalara yol uygun ortamlar oluĢtururlar. Bu değiĢim
açmaktadır. Farsi ve arkadaĢlarının elektrostatik değiĢim Ģeklinde de olmaktadır.
çalıĢmalarında stent kolonizasyonu ve Bakterinin baĢlangıçtaki adezyonu reversbl
bakteriüri insidansı sırası ile %68 ve %30 olup hidrofobik ve elektrostatik dengeleri
olarak bulunmuĢtur (34). Kehinde‘nin içermektedir. Sıklıkla antibiyotik ve
çalıĢmasında ise bu oranlar %4 ve %42 olarak antiseptikler bu biyofilm tabakasını
bildirilmektedir (35). Akay ve arkadaĢları geçememektedirler. Riedl ve arkadaĢları
üreteral stentli 205 hastayı değerlendirdikleri çalıĢmalarında bakteriüri ve stent
çalıĢmalarında idrar kültürü ve stentlerde en kolonizasyonunu kalıcı kateterlerde %100 ve
sık üreyen mikroorganizmanın E. coli olarak geçici kataterlerde ise %45-69 olarak
saptandığını bildirmektedirler. Entereokoklar, saptamıĢlardır. Bundan baĢka proksimal ve
Stafilokokus Epidermitis ve Proteus gibi distal kısımlarda stent kolonizasyonları farklı
mikroorganizmalar ise E. coli etkeninden sonra oranlarda olabilmektedir (37). Akay ve
görülen ikinci sıklıktaki mikroorganizmaları arkadaĢlarının çalıĢmasında distal ve
oluĢturmaktadırlar. Kolonizasyonun üriner proksimalde kolonizasyon oranları sırası ile
infeksiyonlar ile olan iliĢkisi tam olarak açık %42 ve %28 olarak bulunmuĢtur (36). Stent
olmasa da stent iliĢkili infeksiyonlarda stent kolonizasyonu her ne kadar kadın ve
kolonizasyonunun önemli yer tuttuğu erkeklerde farklı oranlarda olsa da üriner
belirtilmektedir (36). Stent kolonizasyonu infeksiyonların oranı benzerdir. Bu arada
özellikle üreaz parçalayan mikroorganizmalar yapılan çalıĢmalarda stent süresinin uzun
tarafından oluĢturularak ürenin hidrolizine olmasının doğrudan stent kolonizasyonu riski
36
ile iliĢkili olduğu da bildirilmektedir. Farsi‘nin kültürü stent kolonizasyonunu tespit etmede
çalıĢmasında stent kalma süresi bir aydan az non-invaziv olması dolayısı ile kullanılmasına
olan hastalardaki üriner infeksiyon oranı rağmen sensitivitesinin yalnızca %21–49
%58.6 iken stent kalma süresi üç aydan fazla arasında olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle
olan olgularda bu oranın %75.1 olduğu steril idrar kültürlerinin her zaman stent
anlaĢılmaktadır (34). Stentler üzerindeki kolonizasyonunu ekarte edemeyeceği
biyofilm tabakası saatler içerisinde bilinmelidir. Bir çalıĢmada idrar kültürlerinin
oluĢabilmektedir. Paick ise kolonizasyonun en stent kolonizasyonu ile olan korelasyonu %69
erken 2 hafta sonra olduğunu göstermiĢtir. olarak saptanmıĢ olup yazarlar bu çalıĢmada
Stent üzerindeki bakerilerin stentin takılması uzun stent süresinin literatüre göre etkin
sırasında ya da meatustan ya da abdominal olduğunu bildirmektedirler (34,37). Stent
bölgeden gelebileceği iddia edilmiĢtir (38). yerleĢtirilmesinden sonra alınan idrar kültürleri
KiĢinin vücut defans sistemi üzerinde ile stent kültürleri antibiyotiklere oldukça
bakteriyel kolonizasyon engel oluĢturmaktadır. dirençli olduğundan stent yerleĢtirilmesi öncesi
Bu kolonizasyona antibiyotik tedavisi kültür alınması gerekmektedir. Bakteriyel
eradikasyonu zor olduğu için önerilmemektedir kolonizasyonu engellemek için ağır metal kaplı
(38). Tieszer ve arkadaĢları kolonizasyon ile stentler, antibiyotik kaplı stentler ve gümüĢ
stent süresi arasında fark tespit etmemiĢlerdir kaplı stentler uygulamaya girmiĢledir.
(39). Üreteral stentlerin tipi bakteriyel ÇalıĢmalar en sık florokinolonların en potent
kolonizasyonla ilgili olmaktadır. ÇalıĢmalarda olarak stentlere etki ettiğini göstermektedir. Bu
C-flex, silikon, üretan ve ürosoft stentlerde antibiyotik ile protamin sülfatın kombine
bakteriyel kolonizasyon oranları sırası ile %55, edilmesi baĢarıyı daha da artırmaktadır (42).
%62.6, %100 ve %50 olarak saptanmıĢtır. Reid ve arkadaĢları siproflokasinin yapılan
Cormio ve arkadaĢları da farklı stent incelemelerde stentlerin üzerine E.coli için
materyallerinin farklı bakteriyel kolonizasyon inhibitör olduğunu göstermiĢtir (41). Stentler,
oranlarına sahip olduklarını göstermiĢlerdir. X-ray fotoelektron spektroskopi, elektron
Kadınlarda stent kolonizasyon oranları mikroskopi ile incelenmektedirler. Paz ve
erkeklere göre daha fazla olmaktadır (%74 ve arkadaĢlarının 100 olguluk çalıĢmalarında
%65) (40). Bununla birlikte Paick ve hastaların 87‘sinde değiĢik derecelerde ateĢ
arkadaĢları cinsiyet ile bir iliĢki geliĢtiği bildirilmektedir. Özellikle acil olarak
saptamamıĢlardır (38). Reid ve arkadaĢlarının stent takılan hastalarda ateĢin daha çok
çalıĢmalarında ise gram-pozitif (%77), gram- görüldüğü bildirilmektedir (43).
negatif (%15) ve candida (%8) türlerinin Double j üreteral stentlerin ureteral
kolonizasyon oluĢturduğu görülmektedir. obstrüksiyonun eksternal nedenlerinden dolayı
Stentler üzerinde biyofilm oluĢumu ve iki stent halinde takılabileceği bildirilmiĢtir
kolonizasyonun antibiyotik kaplı stentler ile (Resim 8). Literatürde özellikle kolon
azaltılabileceği de belirtilmektedir (41). Ġdrar karsinomuna ikincil dilatasyonlarda çift J
37
stentlerin baĢarı ile kullanıldığı edilen akıma göre daha iyi olduğu
bildirilmektedir. Ekstrinsik basılara bağlı bildirilmektedir (48).
üreteral obstrüksiyonlarda geniĢ üreteral Perkütan antegrad double J stentler
stentler kullanılmasına rağmen yapılan üreterovezikal bileĢkedeki Ģiddetli darlıklar,
deneysel çalıĢmalar bu kateterlerin dıĢarıdan tümörler ve bilinmeyen nedenlere bağlı olarak
gelen kompresyona karĢı daha dar olanlara retrograd stent takılamadığı zamanlar baĢarı ile
göre zayıf olduğunu göstermiĢtir (44). Chung kullanılmaktadırlar. Ġlk olarak antegrad stent
ve arkadaĢları 15 yıllık süre boyunca 101 1979 yılında Mazer tarafından uygulanmıĢtır
hastaya eksternal obsrüksiyon nedeni ile stent (49). Özellikle malign obstrüksiyonlara bağlı
taktıklarını ve toplam baĢarızılık oranının patolojilerde retrograd stentlere göre antegrad
%40.6 olduğunu bildirmektedirler. Bu stent uygulamaları daha baĢarılı olmaktadır.
çalıĢmada 18 hastaya geliĢen baĢarısızlık Bundan baĢka terminal dönem kanserli
dolayısı ile perkütan nefrostomi takıldığı da hastalarda ya da retrograd stent giriĢimi için
bildirilmektedir. Bu çalıĢmada tek değiĢkenli anestezinin uygun olmadığı olgularda antegrad
ve çoklu değiĢkenli analizler kanser tanısının, stent takılması ön plana çıkmaktadır.
baĢlangıçtaki kreatinin değerlerinin 1.3 Yossepowitch ve arkadaĢlarının çalıĢmalarında
mg/dl‘den büyük olmasının ve stent takılması 945 olgu içinde benign nedenler dolayısı ile
sonrası kemoterapi uygulanmasının stent tüm stentlerin baĢarı ile yerleĢtirildiği buna
yetersizliğini öngörmede önemli etkenler karĢılık malign nedenli stentlerde %73‘lük
olduğu belirtilmektedir. Özellikle baĢarı elde edildiği görülmektedir (50). Bir
kompresyonun proksimalde olması ile baĢka çalıĢmada Chitale ve arkadaĢları pelvik
kreatinin değerinin 3.11 mg/dl‘den fazla tümörleri olan olgularda retrograd stentlerin
olması tek değiĢkenli analizlerde en güçlü olguların sadece %21‘inde baĢarı ile
prediktif faktörler olsa da çoklu değiĢkenli yerleĢtirildiğini bildirmektedirler (44). Bu
analizlerde özellikle proksimal lokalizasyonda durumlarda antegrad stent önerilebilmektedir.
bulunan kompresyon en güçlü faktör olarak Bu stentler daha az rahatsızlık oluĢturmalarının
çıkmıĢtır (45). Hafron ve arkadaĢlarının domuz yanı sıra enfeksiyon riskini azaltmakta ve
modelinde yaptıkları çalıĢmalarında dual yaĢam kalitesini olumlu olarak
lümen kateter ve ipsilateral stent kullanımının etkilemektedirler. Ġlk antegrad stentin Mazer
üriner akımı standart stente göre artırdığı tarafından 1979 yılında uygulandığı, sonraki
gösterilmiĢtir (46). Ekstrinsik üreteral yıllarda daha popüler olduğu bildirilmektedir.
obstrüksiyonda stent ilk olarak Gibson Antegrad stent yerleĢtirilmesinde baĢarı %50
tarafından tanımlanmıĢtır (47). Ancak ile %96 arasında değiĢmektedir. Hoe ve
baĢarısızlık oranı %36-58 arasındadır. Ġki arkadaĢlarının serisinde 16 hastanın 11‘inde
ipsilateral stentin kullanılması ile elde edilen antegrad stentlerin baĢarı ile uygulandığı
idrar akımının tek stent kullanılması ile elde görülmektedir (51). Antegrad stent
yerleĢtirilmesinde en büyük baĢarısızlığın
38