Общая реаниматология. 2011

84 Pages·2.724 MB·Russian

by  коллектив авторов

www.niiorramn.ru
ISSN 1813-9779
ÎÁÙÀß
ÐÅÀÍÈÌÀÒÎËÎÃÈß
General Reanimatology
НАУЧНО(cid:7)ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Scientific(cid:2)and(cid:2)Practical Journal
Òîì VII ¹ 6
Москва
2011

ISSN 1813(cid:2)9779
ÎÁÙÀß
ÐÅÀÍÈÌÀÒÎËÎÃÈß
НАУЧНО"ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Главный редактор
Заслуженный деятель науки России, член(cid:21)корреспондент РАМН, профессор В. В. Мороз
Заместители главного редактора
Академик РАМН, профессор Г. А. Рябов, профессор А. М. Голубев
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Профессор И. Г. Бобринская д. м. н. Ю. В. Марченков
Professor Leo Bossaert (Бельгия) д. м. н. Ю. В. Никифоров
Академик РАМН, профессор А. А. Бунятян Профессор Н. А. Осипова
Professor Max Harry Weil (США) д. м. н. Д. А. Остапченко
Профессор М. А. Выжигина Чл."корр. РАМН, профессор Г. В. Порядин
Профессор О. А. Долина Профессор В. И. Решетняк
Acad. RAMS, Professor Vladimir Zelman (США) Чл."корр. РАМН, профессор А. И. Салтанов
д. м. н. Н. А. Карпун Professor George Silvay (США)
Профессор И. А. Козлов Академик РАМН, профессор Г. А. Софронов
д. м. н. А. Н. Корниенко Академик РАМН, профессор К. В. Судаков
Professor Patrick Kokhanek (США) д. м. н. С. Е. Хорошилов
Профессор В. В. Лихванцев Профессор Ю. А. Чурляев
Professor Philip Lumb (США) Академик РАМН, профессор Ю. Л. Шевченко
Академик РАМН, профессор Е. А. Лужников Чл."корр. РАМН, профессор И. В. Ярема
Профессор В. Д. Малышев
Научный редактор, профессор В. Ю. Васильев
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Чл."корр. РАМН, профессор Профессор В. Н. Лукач (Омск)
С. Ф. Багненко (С."Петербург) Профессор Р. И. Новикова (Донецк)
Профессор Г. А. Бояринов (Н."Новгород) Профессор Ю. С. Полушин (С."Петербург)
д. м. н. Г. В. Гвак (Иркутск) Профессор Д. В. Садчиков (Саратов)
Профессор Е. В. Григорьев (Кемерово)
Профессор С. В. Свиридов (Москва)
Профессор А. И. Грицан (Красноярск)
Чл."корр. УАМН, профессор
Профессор В. Т. Долгих (Омск)
Л. В. Усенко (Днепропетровск)
Профессор А. Я. Евтушенко (Кемерово)
Профессор Н. Д. Ушакова (Ростов"на"Дону)
Профессор М. Н. Замятин (Москва)
Профессор А. А. Звягин (Москва) Профессор Х. Х. Хапий (Москва)
Профессор И. Б. Заболотских (Краснодар) Профессор В. И. Черний (Донецк)
Профессор В. Б. Кошелев (Москва) Профессор Н. В. Шаповалова (Воронеж)
Профессор Г. А. Ливанов (С."Петербург)
Технический секретарь канд. биол. наук Л. Б. Смирнова
Учредитель и издатель журнала «Общая реаниматология»
© Научно"исследовательский институт общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН
© Фонд «Медицина критических состояний»
Адрес редакции: 107031, Москва, ул. Петровка, 25, стр. 2. Тел./факс: 694"17"73, 694"27"08, 694"65"05.
E"mail: [email protected], [email protected].
Отдел рекламы:694"65"05, 650"25"20. E"mail: [email protected].
Рецензируемый журнал «Общая реаниматология» зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением
законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия 02 ноября 2004 года.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77"18690
© Оригинал"макет подготовлен в научно"организационном отделе НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН.
Верстка С. В. Шишков
Индекс 46338— для индивидуальных подписчиков. Индекс 46339— для предприятий и организаций.
ISSN 1813"9779; Установочный тираж 3000 экз.
Отпечатано в типографии г. Рыбинск, тел.: [phone]"44"02.
Рецензируемый журнал «Общая реаниматология» входит в Перечень ВАК периодических научных и научно"
технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация основных
результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора или кандидата наук. Рукописи публикуются бесплатно
Рецензируемый журнал «Общая реаниматология» включен в реферативные и справочные издания:
Российский Индекс научного цитирования (РИНЦ), Index Copernicus International PLC
ISSN 1813(cid:2)9779
GENERAL
REANIMATOLOGY
Scientific"and"Practical Journal
Editor"in"Chief
Corr. Member of RAMS, Professor V. V. Moroz, Honored Scientist of Russia
Deputies Editor"in"Chief
Acad. RAMS, Professor G. A. Ryabov, Professor A. M. Golubev
EDITORIAL COMMITTEE
Professor I. G. Bobrinskaya Yu. V. Nikiforov, MD
Professor Leo Bossaert (Belgium) Professor N. A. Osipova
Acad. RAMS, Professor A. А. Bunyatyan D. A. Ostapchenko, MD
Professor Max Harry Weil (USA) Corr. Member of RAMS, Professor G. V. Poryadin
Professor М. А. Vyzhigina Professor V. I. Reshetnyak
Professor O. A. Dolina Corr. Member of RAMS, Professor
N. A. Karpun, MD A. I. Saltanov
Professor I. A. Kozlov Professor George Silvay (USA)
A. N. Korniyenko, MD Acad. RAMS, Professor G. A. Sofronov
Professor Patrick Kokhanek (USA) Acad. RAMS, Professor K. V. Sudakov
Professor V. V. Likhvantsev S. E. Khoroshilov, MD
Professor Philip Lumb (USA) Professor Yu. A. Churlyaev
Acad. RAMS, Professor Ye. A. Luzhnikov Acad. RAMS, Professor Yu. L. Shevchenko
Professor V. D. Malyshev Corr. Member of RAMS, Professor I. V. Yarema
Yu. V. Marchenkov, MD Acad. RAMS, Professor Vladimir Zelman
Scientific Editor Professor V. Yu. Vasilyev
EDITORIAL BOARD
Corr. Member of RAMS, Professor Professor V. N. Lukach (Omsk)
S. F. Bagnenko (Saint Petersburg) Professor R. I. Novikova (Donetsk)
Professor G. A. Boyarinov (Nizhni Novgorod) Professor Yu. S. Polushin (Saint"Petersburg)
G. V. Gvak, MD (Irkutsk) Professor D. V. Sadchikov (Saratov)
Professor Ye. V. Grigoryev (Kemerovo)
Professor S. V. Sviridov (Moscow)
Professor A. I. Gritsan (Krasnoyarsk)
Corr. Member of UAMS, Professor
Professor V. T. Dolgikh (Omsk)
L. V. Usenko (Dnepropetrovsk)
Professor A. Ya. Yevtushenko (Kemerovo)
Professor N. D. Ushakova (Rostov"on"Don)
Professor I. V. Zabolotskikh (Krasnodar)
Professor M. N. Zamyatin (Moscow) Professor Kh. Kh. Khapiy (Moscow)
Professor A. A. Zvyagin (Moscow) Professor V. I. Cherniy (Donetsk)
Professor V. V. Koshelev (Moscow) Professor N. V. Shapovalova (Voronezh)
Professor G. A. Livanov (Saint Petersburg)
Technical Secretary:L. B. Smirnova Cand. Biol. Sci.
The founder and publisher of the journal «Obshchaya Reanimatologiya» (General Reanimatology)
© V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences
© «Emergency Medicine» Fund
Editorial Office address
25 Petrovka St., Build. 2, Moscow 107031. Tel./fax: 694"17"73; 694"27"08; 694"65"05
E"mail: [email protected], [email protected]
Advertising Department
Tel./fax: 694"65"05; 650"25"20. E"mail: [email protected]
Peer"reviewed «General Reanimatology» Journal is registered in the Federal Inspection Service for the compliance with the legislation
regarding mass media communication and cultural heritage protection (November 2, 2004). Registration certificate PI No. FC77"18690
Artwork: Research"Organizational Department, V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology
Page"proof — Sergey V. Shishkov
Index 46338 — for individual subscribers.
Index 46339 — for corporative subscribers.
ISSN 1813"9779. Circulation — 3000 copies.
Peer"reviewed «General Reanimatology» Journal is involved
in the Supreme Certifying Commission List of the Russian periodical and research issues
in which the publication of PhD (candidate and doctoral) works are recommended. Manuscripts are published free"of"charge.
Peer"reviewed journal «General Reanimatology» indexed and abstracted in:
Russian Index of Scientific Citation (RISC), Index Copernicus International PLC
CONTENTS
HEMODYNAMIC AND GAS EXCHANGE IMPAIRMENTS
Lukashev K. V., Churlyaev Yu. A., Grigoryev E. V., Valiakhmedov A. Z., Letunova O. N.
Impairments in Gas Exchange and Mechanical Properties of the Lung
in Miners in Comas Induced by Acute Ischemic Stroke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Lenkin A. I., Paromov K. V., Smetkin A. A., Kuzkov V. V., Slastilin V. Yu., Kirov M. Yu.
Correction of Hemodynamic Disorders in the Complex
Surgical Correction of Acquired Cardiac Valvular Defects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Yatsinyuk B. B.
Toxic Damage to the Myocardium and Systemic Hemodynamic Disorders
in Acute Propranolol Poisoning in the Experiment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
MECHANISMS FOR THE DEVELOPMENT OF CRITICAL CONDITIONS AND THE CORRECTION
Chekmarev G. V., Dolgikh V. T.
Mechanisms of the Cardiotoxic Action of Amitriptyline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Ostrova I. V., Avrushchenko M. Sh., Volkov A. V.
Association of GRP78 Protein Expression with the Degree
of Postischemic Hippocampal Damage in Rats of Both Sexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Sukach M. S., Dolgikh V. T.
Effect of Heptral on Blood Coagulant Activity in Pancreonecrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
MARKERS OF CRITICAL CONDITIONS
Burzhunova M. G., Guseva O. G., Rybakov V. Yu., Krichevsky L. A., Kozlov I. A.
The Informative Value of N(cid:2)Terminal Pro(cid:2)type B Natriuretic
Peptide in Cardiac Surgical Patients with Hypercreatininemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
PROBLEMS OF ANESTHESIOLOGY
Likhvantsev V. V., Selivanov D. D., Fedorov S. A.,
Grebenchikov O. A., Murachev A. S., Timoshin S. S.
Specific Features of Mixed Anesthesia with Preserved Spontaneous Breathing in Elderly Patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
GUIDELINES FOR THE PRACTITIONER
Grigoryev E. V., Geize A. V., Plotnikov G. P., Sizova I. N., Shukevich D. L., Sumin A. N.
Preoperative Preparation of Patients with Multifocal Atherosclerosis
for Coronary Bypass Surgery: Mechanical and Medical Methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
REVIEWS
Likhvantsev V. V., Moroz V. V., Grebenchikov O. A., Gorokhovatsky Yu. I.,
Zarzhetsky Yu. V., Timoshin S. S., Levikov D. I., Shaibakova V. L.
Ischemic and Pharmacological Preconditioning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Danilov I. A., Ovechkin A. M.
Multiorgan Dysfunction: the State(cid:2)of(cid:2)the(cid:2)Art and Current Approaches
to Its Treatment Using Low Flow(cid:2)Rate Membrane Technologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
Beloborodova N. V., Dmitriyeva I. B., Chernevskaya E. A.
Diagnostic Value of S100B Protein in Critical Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 6 3
СОДЕРЖАНИЕ
НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ И ГАЗООБМЕНА
Лукашев К. В., Чурляев Ю. А., Григорьев Е. В., Валиахмедов А. З., Летунова О. Н.
Особенности нарушений газообмена и механических свойств легких
у шахтеров при комах, обусловленных острым ишемическим инсультом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Ленькин А. И., Паромов К. В., Смёткин А. А., Кузьков В. В., Сластилин В. Ю., Киров М. Ю.
Устранение нарушений гемодинамики при комплексном хирургическом лечении
приобретенных клапанных пороков сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Яцинюк Б. Б.
Токсическое повреждение миокарда и нарушения системной гемодинамики
при остром отравлении пропранололом в эксперименте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ
Чекмарев Г. В., Долгих В. Т.
Механизмы кардиотоксического действия амитриптилина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Острова И. В., Аврущенко М. Ш., Волков А. В.
Взаимосвязь уровня экспрессии белка GRP78 с выраженностью
постишемического повреждения гиппокампа у крыс разного пола . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Сукач М. С., Долгих В. Т.
Влияние гептрала на коагуляционную активность крови при панкреонекрозе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
МАРКЕРЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Буржунова М. Г., Гусева О. Г., Рыбаков В. Ю., Кричевский Л. А., Козлов И. А.
Информативность натрийуретического пептида В(cid:2)типа
у кардиохирургических больных с гиперкреатининемией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Лихванцев В. В., Селиванов Д. Д., Федоров С. А.,
Гребенчиков О. А., Мурачев А. С., Тимошин С. С.
Особенности проведения сочетанной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием пожилым больным . . . . . . . . . . . . . . . .46
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Григорьев Е. В., Гейзе А. В., Плотников Г. П.,
Сизова И. Н., Шукевич Д. Л., Сумин А. Н.
Предоперационная подготовка к коронарному шунтированию больных
с мультифокальным атеросклерозом: механические и медикаментозные методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
ОБЗОРЫ
Лихванцев В. В., Мороз В. В., Гребенчиков О. А., Гороховатский Ю. И.,
Заржецкий Ю. В., Тимошин С. С., Левиков Д. И., Шайбакова В. Л.
Ишемическое и фармакологическое прекондиционирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Данилов И. А., Овечкин А. М.
Полиорганная недостаточность: состояние проблемы и современные методы
лечения с использованием низкопоточных мембранных технологий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
Белобородова Н. В., Дмитриева И. Б., Черневская Е. А.
Диагностическая значимость белка S100B при критических состояниях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
4 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 6
Нарушения гемодинамики и газообмена
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ГАЗООБМЕНА
И МЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ЛЕГКИХ У ШАХТЕРОВ
ПРИ КОМАХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОСТРЫМ
ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
К. В. Лукашев1, Ю. А. Чурляев1,3, Е. В. Григорьев2,
А. З. Валиахмедов1, О. Н. Летунова4
1НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН (Филиал), Новокузнецк
2НИИ комплексных проблем сердечно(cid:2)сосудистых заболеваний СО РАМН
3ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
кафедра анестезиологии и реаниматологии
4МЛПУ Городская клиническая больница №1, Новокузнецк
Impairments in Gas Exchange and Mechanical Properties
of the Lung in Miners in Comas Induced by Acute Ischemic Stroke
K. V. Lukashev1, Yu. A. Churlyaev1,3, E. V. Grigoryev2, A. Z. Valiakhmedov1, O. N. Letunova4
1Branch of the V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Novokuznetsk
2Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences
3Department of Anesthesiology and Reanimatology, Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training of Physicians
4City Clinical Hospital One, Novokuznetsk
Цель исследования— изучить особенности газообмена и механических свойств легких при комах, обусловленных остры7
ми нарушениями мозгового кровообращения у шахтеров, имеющих подземный стаж работы 10 и более лет, для последу7
ющей оптимизации интенсивной терапии. Материал и методы. Исследование газообмена (индекса оксигенации
(РаО/FiО), степени внутрилегочного шунтирования крови (Qs/Qt)), механических свойств легких (среднего давления
2 2
в дыхательных путях (Р ), сопротивления дыхательных путей (R ), статического торако7пульмонального комплайн7
mean aw
са (Сlt )), внутричерепного давления (ICP) и спиральная компьютерная томография головного мозга проведены в 1, 3, 5
st
и 77е сутки острого периода ОНМК у 49 больных. Больные разделены на две группы: в основную вошли 12 шахтеров (пен7
сионеров), в контрольную 37 больных без стажа подземной работы. Результаты. Значения Р с 37х по 77е сутки воз7
mean
растало в обеих группах, с 57х суток повышалось у шахтеров. Сlt был сниженным, R — повышенным. С 37х суток у
st aw
шахтеров Сlt достоверно понижался, а R — возрастал. РаО/FiО уменьшался с 3—57х суток, больше у шахтеров, а
aw 2 2
Qs/Qt возрастал. ICP сохранялось на верхней границе нормы в обеих группах. У шахтеров отмечалось большее количе7
ство пневмоний, чем у больных, не имеющих подземного стажа работы, была выше продолжительность ИВЛ и общая ле7
тальность. Заключение. При комах, обусловленных острыми нарушениями мозгового кровообращения у шахтеров, на
фоне имеющихся исходных изменений органов дыхания происходит более раннее и выраженное развитие нарушений га7
зообмена и механических свойств легких, чем у пациентов без подземного стажа. Это приводит к более тяжелому тече7
нию ОРДС, увеличивает частоту иных осложнений и приводит к повышенной летальности у данной группы больных.
Ключевые слова: ишемический инсульт, кома, газообмен, механические свойства легких, подземный стаж, шахтер.
Objective: to study the specific features of lung gas exchange and mechanical properties in comas induced by acute stroke (AS)
in miners having an underground length of 10 years or more for the further optimization of intensive care. Subject and methods.
Gas exchange (oxygenation index (PaO/FiO), the degree of intrapulmonary blood shunting (Qs/Qt)), the mechanical prop7
2 2
erties of the lung (mean airway pressure (P ), airway resistance (R ), static thoracopulmonary compliance (Clt )), and
mean aw st
intracranial pressure (ICP) were studied and brain spiral computed tomography was conducted on days 1, 3, 5, and 7 of the
acute phase of AS in 49 patients. The patients were divided into 2 groups: 1) 12 miners (pensioners) (a study group) and 2) 37
patients without underground work length (a control group). Results. P values increased in both groups on days 3 to 7, rose
mean
on day 5 in miners. Clt was decreased and R increased. PaO/FiO decreased on days 3—5, more in the miners and Qs/Qt
st aw 2 2
increased ICP persisted in the upper normal range in both groups. The miners were found to have a higher incidence of pneu7
monias than the patients having no underground length and the former had longer mechanical ventilation and a higher overall
mortality. Conclusion. As compared to the patients without underground length, the miners with existing baseline changes in
the respiratory organs showed earlier and pronounced development of impairments in gas exchange and the mechanical prop7
erties of the lung in the presence of comas induced by acute
stroke. This leads to severer acute respiratory distress syn7
Адрес для корреспонденции (Correspondence to): drome, increases the frequency of other complications, and
results in higher mortality in this group of patients. Key
Лукашев Константин Владимирович words: ischemic stroke; coma; gas exchange; mechanical
Email: [email protected] properties of the lung; underground work length; miner.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 6 5
www.niiorramn.ru
Из исследования исключали пациентов с наличием онколо(cid:2)
Легочные осложнения являются одним из основ(cid:2) гической патологии, сахарного диабета, а также больные, умер(cid:2)
ных экстрацеребральных осложнений при комах, обус(cid:2) шие в течение первых 7(cid:2)и суток острейшего периода ОНМК.
ловленных острыми нарушениями мозгового кровооб(cid:2) Всем больным проводили комплексное обследование,
включающее оценку неврологического статуса, мониторинг
ращения (ОНМК). Крайне тяжелой формой легочной
витальных функций, лабораторные и биохимические исследо(cid:2)
патологии является острое повреждение легких/ост(cid:2)
вания крови и ликвора, бактериологические посевы, электро(cid:2)
рый респираторный дистресс(cid:2)синдром (ОПЛ/ОРДС). кардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, фиб(cid:2)
Механизмы развития ОПЛ/ОРДС при комах, вызван(cid:2) робронхоскопию, нейрофизиологические исследования
ных тяжелыми поражениями головного мозга, зависят (электроэнцефалография, акустические стволовые вызванные
потенциалы). Спиральную компьютерную томографию
от комбинации различных этиологических факторов. К
(СКТ) головного мозга выполняли на аппарате «Somaton
ним относятся центральные нарушения регуляции ды(cid:2)
Sensation» фирмы «Siemens» (Германия). Изучение динамики
хания и легочной микроциркуляции, накопление вне(cid:2) внутричерепного давления (ICP) проводили в режиме реаль(cid:2)
сосудистой жидкости легких, аспирация в дыхательные ного времени с помощью системы «Codman» фирмы
пути содержимого ротоглотки, развитие ДВС(cid:2)синдро(cid:2) «Jonson&Jonson» (Великобритания) с использованием одно(cid:2)
разового интрапаренхиматозного датчика. Церебральное пер(cid:2)
ма, системная воспалительная реакция [1—4]. При этом
фузионное давление (CPP) рассчитывали по общепринятой
возникает ухудшение газообмена и механических
формуле: CPP = MAP — ICP (мм рт. ст.). Одновременно с мо(cid:2)
свойств легких, приводящее в итоге к вторичному гипо(cid:2) ниторингом ВЧД проводили изучение динамики содержания
ксическому повреждению головного мозга. внесосудистой жидкости легких и показателей центральной ге(cid:2)
Условия работы на угольных шахтах обладают модинамики методом транспульмональной термодилюции ап(cid:2)
паратом «PICCOplus» фирмы «PULSION medical system» (Гер(cid:2)
вредным воздействием на организм горняков, вызывая
мания) с определением следующих показателей: сердечный
перенапряжение всех функциональных систем и в пер(cid:2)
индекс (CI, л/мин/м2), индекс глобального конечного диасто(cid:2)
вую очередь — дыхания. Ранние исследования показа(cid:2) лического объема (GEDI, мл/м2), индекс внесосудистой воды
ли, что у шахтеров при подземном стаже работы во легких (ELWI, мл/кг), индекс функции сердца (CFI, 1/мин).
вредных условиях производства более 10 лет развива(cid:2) Число термодилюционных измерений для калибровки непре(cid:2)
рывного измерения сердечного индекса составляло от 3(cid:2)х до 5
ются бессимптомные рестриктивные и обструктивные
раз в сутки в зависимости от состояния гемодинамики больного.
нарушения функции внешнего дыхания, которые вы(cid:2)
Показаниями для инвазивных методов исследования являлись:
ступают в качестве преморбидного фона при развитии степень утраты сознания 8 и ниже баллов по ШКГ, крайне тя(cid:2)
критических состояний, таких как травматическая и желое состояние больных, необходимость контроля внутриче(cid:2)
ожоговая болезнь [5—7]. Однако патогенез дыхатель(cid:2) репного давления, состояния центральной гемодинамики, ин(cid:2)
декса внесосудистой жидкости легких и объема переливаемых
ной недостаточности, возникающей при комах, обус(cid:2)
инфузионных сред. Исследование газообмена и кислотно(cid:2)ос(cid:2)
ловленных острыми нарушениями мозгового кровооб(cid:2)
новного состояния крови проводили на газоанализаторе «Stat
ращения у горнорабочих с длительным подземным profile 5» («Nova biomedical», США) с определением следующих
стажем работы, остается изученным не в достаточной показателей: фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси
мере. Литературные сведения по этому вопросу мало(cid:2) (FiО2, %), насыщение гемоглобина кислородом в артериальной
и смешанной венозной крови (SО , %), парциальное давление
численны и разноречивы. 2
кислорода в артериальной и смешанной венозной крови (РО,
Цель исследования — изучение особенностей га(cid:2) 2
мм рт. ст.), парциальное давление углекислого газа в артериаль(cid:2)
зообмена и механических свойств легких при комах, ной крови (рСО , мм рт. ст.), с расчетом альвеолярно(cid:2)артериаль(cid:2)
2
обусловленных острыми нарушениями мозгового кро(cid:2) ного градиента по кислороду (АаDО , мм рт. ст.) и индекса ок(cid:2)
2
вообращения у шахтеров, имеющих подземный стаж ра(cid:2) сигенации (РаО2/FiО2, мм рт. ст.). Степень внутрилегочного
шунтирования крови (Qs/Qt %) рассчитывали по общеприня(cid:2)
боты 10 и более лет, для последующей оптимизации ин(cid:2)
той формуле: Qs/Qt = [АаDО •0,0031)/ (АаDО •0,0031+
тенсивной терапии. 2 2
(CaO –CvO )]•100%, где (CaO –CvO ) — артерио(cid:2)венозная
2 2 2 2
разница по кислороду [11]. Механические свойства легких оце(cid:2)
Материал и методы
нивали с помощью прибора «NICO » фирмы «Respironix»
2
(США) с определением следующих показателей: среднее дав(cid:2)
Исследования проведены у 49(cid:2)и пациентов, поступивших
ление в дыхательных путях (P ), сопротивление дыхатель(cid:2)
в отделение реанимации в течение 6 часов с момента развития mean
ных путей (R , см вод. ст. л/с), статический торако(cid:2)пульмональ(cid:2)
ишемического инсульта. Показатели газообмена, механичес(cid:2) aw
ный комплайнс (Сlt , мл/см вод. ст.). Выполнялся графический
ких свойств, уровня внесосудистой жидкости легких, цент(cid:2) st
мониторинг по диаграммам поток(cid:2)объем, объем(cid:2)давление, объ(cid:2)
ральной гемодинамики и внутричерепного давления оценива(cid:2)
ем(cid:2)время, поток(cid:2)время, давление(cid:2)время. Всем пациентам прово(cid:2)
ли в динамике на 1(cid:2), 3(cid:2), 5(cid:2) и 7(cid:2)е сутки острейшего периода
дилась искусственная вентиляция легких с использованием со(cid:2)
ОНМК. На основании данных анамнеза жизни больные были
временных микропроцессорных респираторов. В соответствии с
разделены на две группы. В основную группу вошли 12 муж(cid:2)
концепцией «безопасной ИВЛ», вентиляцию проводили с управ(cid:2)
чин, со средним возрастом 61,6±2,2 года, пенсионеры угольных
ляемым давлением (PCV), с использованием маневра открытия
шахт Кузбасса, имеющие стаж подземной работы 21,5±1,8 лет.
легких и подбором оптимального уровня положительного давле(cid:2)
Тяжесть по APACHE II на первые сутки составляла 19,3±2,3
ния на выдохе (PEEP) по петле «давление/объем». В дальней(cid:2)
балла, степень утраты сознания по шкале комы Глазго (ШКГ)
шем через перемежающуюся вентиляцию (SIMV) переходили
— 7,3±0,9 балла [8, 9]. В контрольную группу вошли 37 муж(cid:2)
на вспомогательный режим с поддержкой давлением (PS) и по(cid:2)
чин, средний возраст — 61,0±3,2 лет, со степенью утраты созна(cid:2)
следующим отлучением от ИВЛ.
ния по ШКГ 7,2±0,8 балла, тяжестью по APACHE II — 17,6±2,0
Лечение включало общие реанимационные мероприятия,
балла, не имеющих подземного стажа работы. У всех больных
направленные на поддержание гомеостаза (ИВЛ, инфузион(cid:2)
была дыхательная недостаточность, требующая проведения
ная терапия, вазопрессоры, антибиотикотерапия, нутритивная
искусственной вентиляции легких. Гипертоническая болезнь и
поддержка), и специфические, направленные на борьбу с оте(cid:2)
ишемическая болезнь сердца выявлялись у всех больных.
6 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 6
Нарушения гемодинамики и газообмена
Динамика показателей механических свойств легких и газообмена у пациентов
с острым нарушением мозгового кровообращения (M±m)
Показатель Значения показателей в группах на этапах исследования, сутки
17е 37и 57е 77е
группа контрольная группа контрольная группа контрольная группа контрольная
шахтеров группа шахтеров группа шахтеров группа шахтеров группа
n=12 n=37 n=12 n=37 n=12 n=37 n=12 n=37
P ,
mean
см вод. ст. 14,2±0,7* 12,1±0,3 16,5±0,7*# 13,2±0,4# 18,6±0,8*# 15,4±0,3# 19,1±0,6*# 16,3±0,5#
Clt ,
st
мл/см вод. ст. 38,1±2,4* 44,6±1,1 31,5±1,9*# 45,4±0,8 29,6±2,5 *# 38,5±0,7# 28,7±1,7*# 37,2±1,3#
R ,
aw
см вод. ст./л/с 11,5±0,7* 9,5±0,2 13,7±0,8*# 9,4±0,3 13,4±0,6*# 11,5±0,3# 13,7±0,9*# 11,9±0,5#
PaO /FiO ,
2 2
мм рт. ст. 261,8±20,1 263,3±14,7 208,9±11,8*# 249,9±6,2* 192,1±17,6 *# 246,0±5,9* 161,5±16,5*# 216,5±5,6*#
Qs/Qt 6,2±0,8 6,7±0,3 10,5±0,8# 8,9±0,2# 13,7±0,9*# 9,4±0,7# 16,4±1,8*# 10,4±0,7#
ICP, мм рт. ст. 14,9±1,1 14,9±0,4 16,9±2,3 15,7±0,5 16,2±1,4# 15,3±0,7 17,5±2,7# 16,5±0,3#
ELWI, мл/кг 8,9±1,9 7,0±0,1 9,3±1,6 7,8±0,2 11,4±0,8*# 8,5±0,3# 13,5±1,5*# 9,2±0,4#
GEDI, мл/м2 747±44,8 738,1±42,7 761±50,2 757,2±64,7 764±59,8 733,5±39,9 751±44,4 725,5±59,5
CFI, 1/мин 3,7±1,1 4,2±0,1 3,8±0,5* 4,4±0,1 4,0±0,5 4,6±0,1 4,2±1,2# 4,5±0,1#
Примечание. n— количество пациентов в группе; * — статистическая значимость различий показателей между группами, при
p<0,05; #— статистическая значимость различий показателей в группе в сравнении с первыми сутками, при p<0,05.
ком мозга, поддержание церебральной перфузии, коррекцию
далее оставался умеренно повышенным на протяже(cid:2)
нейро(cid:2)вегетативного статуса. Объем общей гидратации состав(cid:2)
лял от 30 до 38 мл/кг массы тела пациента в сутки. Начиная с нии всего периода исследования (9,4±0,7 —
3—5(cid:2)х суток, в 39,8% случаев пациентам требовалось введение 10,4±0,7%). А у больных со стажем подземной работы
дофамина с целью поддержания системной гемодинамики в шунт возрастал и на 3(cid:2)и сутки (10,5±0,8%), и на 5(cid:2)7(cid:2)е
дозе 9,6±6,6 мкг/кг/мин.
(13,7±0,9 — 16,4±1,8%), с 5(cid:2)х же суток он статистичес(cid:2)
Общее межгрупповое различие для независимых выборок
ки достоверно определялся более высоким, чем в кон(cid:2)
оценивалось при помощи критерия Краскела(cid:2)Уоллиса. Непа(cid:2)
раметрическое межгрупповое сравнение показателей для неза(cid:2) трольной группе. Среднее давление в дыхательных
висимых выборок производилось по критерию Манна(cid:2)Уитни. путях с 3(cid:2)х суток статистически достоверно возраста(cid:2)
Выборочные параметры, приводимые в работе, имеют следую(cid:2) ло в обеих группах. В контрольной группе на протя(cid:2)
щее обозначение: М— среднее, m— стандартная ошибка сред(cid:2)
жении всего периода исследований оно сохранялось в
ней арифметической, n— объем анализируемой выборки. Кри(cid:2)
пределах допустимых критериев безопасной вентиля(cid:2)
тический уровень значимости pпринимался равным 0,05 [13].
Анализ данных проводили на персональном компьютере при ции легких (12,1±0,3 — 16,3±0,5 см вод. ст.), а в основ(cid:2)
помощи пакета программ Statistica 6.0 (Statasoft Inc., США) и ной — с 5(cid:2)х суток превышало их (18,6±0,8 — 19,1±0,6
MS Excel 2003 (Microsoft Corp., США). см вод. ст). Статический торако(cid:2)пульмональный ком(cid:2)
плайнс (Сlt ) в первые сутки был сниженным в обеих
st
Результаты и обсуждение группах. У больных без подземного стажа работы он
ухудшался к 5(cid:2)м суткам (с 44,6±1,1 до 38,5±0,7 мл/см
Наличие острого респираторного дистресс(cid:2)син(cid:2) вод. ст.), далее оставаясь на стабильном уровне. В
дрома I—II стадий, по классификации В. В. Мороза и группе шахтеров снижение комплайнса с 38,1±2,4 до
А. М. Голубева (2007), определялось в группе шахте(cid:2) 31,5±1,9 мл/см вод. ст. происходило уже на 3(cid:2)и сутки,
ров к 3(cid:2)м суткам в 75% случаев (9 человек), а в кон(cid:2) одновременно появлялась статистически достоверная
трольной — к 7(cid:2)м суткам только в 49% случаев [10]. разница между группами, сохраняющаяся до 7(cid:2)х су(cid:2)
Изменения газообмена и механических свойств лег(cid:2) ток. Изначально повышенное сопротивление дыха(cid:2)
ких в течение первых 7(cid:2)и суток острейшего периода тельных путей (R ) в контрольной группе достовер(cid:2)
aw
ОНМК представлены в таблице. Индекс оксигенации но увеличивалось с 9,5±0,2 до 11,5±0,3 см вод. ст./л/с
(РаО /FiО ) у больных основной группы был изна(cid:2) на 5(cid:2)е сутки. У пациентов основной группы R с 1(cid:2)х
2 2 aw
чально пониженным (261,8±20,1 мм рт. ст.) и в даль(cid:2) по 7(cid:2)е сутки было достоверно выше, повышение с
нейшем достоверно уменьшался с 3(cid:2)х суток 11,5±0,7 до 13,7±0,8 см вод. ст./л/с происходило уже
(208,9±11,8 мм рт. ст.), достигая к 7(cid:2)м суткам значе(cid:2) на 3(cid:2)и сутки и сохранялось на таком уровне до 7(cid:2)х су(cid:2)
ния 161,5±16,5 мм рт. ст. В контрольной группе стати(cid:2) ток. Уровень внесосудистой жидкости легких (ELWI)
стически значимое снижение РаО /FiО с 263,3±14,7 повышался в динамике в обеих группах. Накопление
2 2
до 216,5±5,6 мм рт. ст. наблюдалось только на 7(cid:2)е сут(cid:2) внесосудистой жидкости носило некардиогенный ха(cid:2)
ки. С 3(cid:2)х суток появлялась статистически значимая рактер, так как не отмечалось повышения уровня
разница между группами. Легочный шунт (Qs/Qt), преднагрузки (глобальный конечно(cid:2)диастолический
имея в первые сутки нормальное значения в обеих индекс GEDI в обеих группах сохранялся на нормаль(cid:2)
группах (6,2±0,8% и 6,7±0,3%), у пациентов контроль(cid:2) ном уровне без статистических различий во всем пери(cid:2)
ной группы увеличивался на 3(cid:2)и сутки (8,9±0,2%), и оде исследования), а изначально пониженный индекс
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 6 7
www.niiorramn.ru
функции сердца в дальнейшем на фоне проводимой оксигенации как интегрального показателя, отражающе(cid:2)
интенсивной терапии повышался до значений, считаю(cid:2) го общую эффективность вентиляции, диффузии и пер(cid:2)
щихся нормальными. Сердечный индекс в обеих груп(cid:2) фузии легких. Более ранние и выраженные изменения
пах оставался стабильным и сохранялся в пределах показателей газообмена и механических свойств легких
физиологических значений на протяжении исследова(cid:2) у шахтеров с острыми нарушениями мозгового кровооб(cid:2)
ния. Внутричерепное давление (ICP) в основной и ращения можно объяснить исходным функциональным
контрольных группах изначально было на верхней состоянием системы внешнего дыхания у шахтеров.
границе нормы, в дальнейшем повышаясь к 5—7(cid:2)м сут(cid:2) Функциональные нарушения дыхания довольно долго
кам без достоверных различий между группами. Цере(cid:2) остаются компенсированными, однако при критических
бральное перфузионное давление (CPP) в обеих груп(cid:2) состояниях они выступают в качестве фоновой патоло(cid:2)
пах оставалось на приемлемом уровне на всем гии и утяжеляют течение дыхательной недостаточности.
протяжении исследований. С увеличением подземного стажа работы происходит
При проведении интенсивной терапии после 7(cid:2)х су(cid:2) формирование диффузного рестриктивного изменения
ток отмечалось осложнение ОРДС с исходом в пневмо(cid:2) легких, приводящего при критическом состоянии к сни(cid:2)
нию, так у шахтеров их количество составило 67% случаев жению торако(cid:2)пульмонального комплайнса. Наруше(cid:2)
(8 человек), а у больных, не имеющих подземного стажа ния микроциркуляции в легких на фоне имеющихся
работы, пневмония развивалась в 51,3% случаев (19 чело(cid:2) преморбидных изменений у шахтеров могут приводить
век). Продолжительность проведения ИВЛ у выживших к увеличению шунтирования крови, снижению индекса
пациентов основной группы составила 21,8±2,3 суток, а у оксигенации по сравнению с пациентами, не имеющими
пациентов контрольной группы — 14,5±3,8 суток. Общая подземного стажа работы. Имеющиеся бронхообструк(cid:2)
летальность в группе шахтеров составила 75% (9 человек), тивные нарушения вызывают рост сопротивления и
в контрольной — 62,2% (23 человека). среднего давления в дыхательных путях, затрудняют
Ранее проведенные нами исследования показали, эвакуацию мокроты, что приводит к большей частоте
что при комах, обусловленных острыми нарушениями развития эндобронхитов и пневмоний у данной группы
мозгового кровообращения, одной из причин возникно(cid:2) пациентов. Комбинация вышеперечисленных факторов
вения нарушений газообмена и механических свойств значительно усугубляет течение дыхательной недоста(cid:2)
легких является поражение стволовых структур голо(cid:2) точности у шахтеров, приводит к увеличению летально(cid:2)
вного мозга, приводящее к некардиогенному отеку лег(cid:2) сти и продолжительности ИВЛ.
ких вследствие повышения в них уровня внесосудистой
жидкости [4]. При этом снижается легочно(cid:2)торакаль(cid:2) Заключение
ный комплайнс и повышается легочный шунт. Повыше(cid:2)
ние сопротивления и среднего давления в дыхательных При комах, обусловленных острыми нарушения(cid:2)
путях обуславливается отеком слизистой трахеобронхи(cid:2) ми мозгового кровообращения у шахтеров, на фоне име(cid:2)
ального дерева, нарушением мукоцилиарного клиренса, ющихся исходных изменений органов дыхания проис(cid:2)
эффектом экспираторного закрытия дыхательных пу(cid:2) ходит более раннее и выраженное развитие нарушений
тей. Возникающие нарушения соотношения перфузии и газообмена и механических свойств легких, чем у паци(cid:2)
вентиляции способствововали возрастанию легочного ентов без подземного стажа. Это приводит к более тяже(cid:2)
шунта (Qs/Qt). Комбинация вышеперечисленных фак(cid:2) лому течению ОРДС, увеличивает частоту иных ослож(cid:2)
торов вызывала прогрессирование дыхательной недо(cid:2) нений и приводит к повышенной летальности у данной
статочности, которая проявлялась снижением индекса группы больных.
Литература
1. Скворцова В. И.Ишемический инсульт. М.: Кордис Медиа; 2009. 7. Каштанова Т. А.Мониторинг показателей биомеханики дыхания у
2. Мороз В. В., Чурляев Ю. А.Вторичные повреждения головного моз(cid:2) шахтеров угольщиков. Т. А. Каштанова, Е. Л. Синева. Медицина
га при тяжелой черепно(cid:2)мозговой травме. М.; 2006. труда и пром. экология 2003; 2: 22—25.
3. Рябинкина Ю. В., Гулевская Т. С., Пирадов М. А.Патология органов 8. Teasdale P., Jennett B.Assessment of coma and impaired consciousness.
дыхания при тяжелых формах геморрагического инсульта в усло(cid:2) A practical scale. Lancet 1974; 2 (7872): 81—84.
виях нейрореанимации. XI Росс. национальный конгр. «Человек и 9. Knaus W. A., Draper E. A., Wagner D. P., Zimmerman J. E. APACHE II: a
лекарство». Тез. докладов. М.; 2004. 623. severity of disease, classification system. Crit. Care Med. 1985; 13 (10):
4. Чурляев Ю. А., Лукашёв К. В., Валиахмедов А. З. Динамика содержа(cid:2) 818—829.
ния внесосудистой воды легких, внутричерепного и церебрального 10. Мороз В. В., Голубев А. М.Классификация острого респираторного
перфузионного давления при острых нарушениях мозгового крово(cid:2) дистресс(cid:2)синдрома. Общая реаниматология 2007; III (5—6): 7—9.
обращения. Общая реаниматология 2009; V (1): 6—7.
11. Рябов Г. А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина; 1994.
5. Мороз В. В., Чурляев Ю. А., Киселев В. Н. и соавт. Особенности газо(cid:2)
12. Кассиль В. Л., Золотокрылина Е. С. Острый респираторный дис(cid:2)
обмена и механических свойств легких у шахтеров при тяжелой со(cid:2)
тресс(cid:2)синдром. М.: Медицина; 2003.
четанной травме. Общая реаниматология 2007; IIII (5—6): 10—13.
13. Платонов А. Е. Статистический анализ в медицине и биологии: за(cid:2)
6. Чурляев Ю. А., Киселев В. Н., Проничев Е. Ю. и соавт. Функциональ(cid:2)
дачи, терминология, логика, компьютерные методы. М.: Изд(cid:2)во
ные особенности внешнего дыхания у шахтеров. Общая реанимато(cid:2)
РАМН; 2000.
логия 2007; III (2): 5—7. Поступила 04.05.11
8 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 6