2010 ACLS 講義

143 Pages·2010·4.48 MB·Chinese

2010 ACLS 講義

【台北榮民總醫院】
2010 年版高級心臟救命術講義目錄
標 題 頁 次 編 譯 者
1. 綜合急救概論
1.1 2010 年 AHA CPR 與 ECC 指引摘要 2 陳啟華、范渚鑫
1.2 證據評估過程 14 侯重光、桑潁潁
1.3 倫理議題認識 15 廖婉如
1.4 教育、實施和團隊運作 20 陳秀蓮、陳健驊
1.5 初級急救 (first aid) 22 曹建雄、施美秀
2. 成人基本救命術
2.1 CPR 概論 31 高偉峰、林純如
2.2 成人基本救命術 42 黃獻皞、陳盈如
2.3 CPR 的技巧與器具 46 胡宇慧
3. 危急之心律不整處置
3.1 心律判讀 50
3.2 電擊治療 56 林春吉、楊惠文
4. 高級心臟救命術
4.1 呼吸道控制與通氣輔助裝置 61 徐德福
4.2 心臟停止之治療 71 劉秀薇
4.3 心搏過慢及心搏過速之處置 78 巫春蓮
5. 急性肺水腫/低血壓/休克 88 顏鴻章
6. 復甦後照顧 89 陳品堂、宋俊松
7. 急性冠狀動脈症候群
7.1 急性胸痛 97 顏鴻章、陳燕嘉
7.2 急性冠狀動脈症候群 103 黃金洲、程雅琳
8. 特殊狀況下的心跳停止 105 支伯生、鍾武府
魏建華、曾院美
羅鴻彰
9. 腦中風 137 林彥穎
  1
1. 綜合急救概論
1.1 2010 年 AHA CPR 與 ECC 指引摘要
循環學期刊《Circulation》在2010 年 10 月於線上發表〈 2010 年 AHA CPR 與 ECC 指
引〉(以下稱”新指引”)，恰好距離最初現代版CPR發表的時間整整 50年。在1960年，
Kouwenhoven、Knickerbocker 和Jude 發表14位心跳停止的病人因施行心臟按摩而存活的報
告。次年，在美國馬里蘭州所舉行的醫學會議中正式倡導心外按摩加上急救通氣的技術。二
年後(1962)，直流電式單向位電擊器加入急救設備的行列。在1966年，美國心臟學會正式發
表CPR的操作指引，從此之後便週期性的對此操作指引做更新。在過去50年來，這個指引
已在世界各地成功救活了數以萬計的生命，這些被救活的生命再再顯示了急救醫學相關研究
的重要性。
至今，急救醫學面臨的挑戰依然存在。不同的緊急醫療救護體系對於心跳停止病人的救
活機會有著相當大的差異。雖然科技的進步讓我們能在院外就使用自動體外電擊器，但在電
擊器到達前若沒有準備好、願意做、會做CPR的目擊者做好急救，病人被救活的機會依然大
打折扣。而所有急救者(包括目擊者、救護技術員及醫療人員)若能在完整且沒有漏失的救護
系統裡被緊密連結，才能使猝死病人存活的機會提到最高。本摘要著重在描述新指引相對於
舊版的重大改變之處。
新指引是集合眾多科學家及醫療專業人員經過嚴謹的證據評估而擬定的。根據證據的強
度，這些臨床的處置有著各自建議程度的等級。新版指引持續強調高品質CPR 的重要性(包
括以足夠的速率和深度按壓、確保每次按壓後完全的胸部回彈，以及儘量減少胸部按壓中斷
及減少過度通氣)，因為這是病人能否活著出院或能否恢復以往生活品質最重要的決定因
素。在新指引的共識會議前，有356位的專家(來自29個國家)，經過三年的時間分析、評
估、辯論及討論。他們在277個復甦及緊急心臟照護相關的主題中共產生了411項新的證
據。經過嚴謹的證據評估，新指引確認了許多有效的臨床處置，也辨明了哪些處置較無療
效。需注意的是，指引的更新並非意味者過去的處置是無效且不安全的，它只是再次說明了
在不同的時空背景下，可能需要用到不同的急救方式。
2005年後急救醫學的新進展
緊急醫療救護系統及心肺復甦術的品質
緊急醫療救護系統及醫護人員要知道生存之鏈中較為脆弱的連結點而加以改善。證據顯
示即使在美國，不同區域的心跳停止救活率也有著相當大的差異，這意味著許多區域的緊急
醫療救護系統或生存之鍊的連結還有進步的空間。更多的證據顯示，高品質的CPR配合連結
  2
緊密的生存之鍊可大幅提高可電擊心率的猝死病人活命的機會。急救指引的更新對於猝死病
人的救活率也有提高的效果，但新的指引會需要18個月到4年的適應期，而因著不同的醫療
制度及醫學科技水平，不同的國家或區域有著不同的適應時間。
一般民眾做 CPR的效果
在過去五年，有更多證據顯示一般民眾(旁觀者或目擊者)若施行CPR對於猝死病人的
預後有莫大的好處。對於大多數的成人病人，單單只是壓胸的CPR 和傳統的(壓胸加吹
氣)CPR有相近的效果，但對於兒童，傳統的 CPR則較優於只壓胸的 CPR。
CPR的品質
在數次電擊中間盡量減少中斷CPR的時間可以增加電擊的成功率及最後救活的機會。
兼具有監測CPR品質及回饋功能的電擊器，其記錄的資料在急救團隊分析及檢討後，證實可
以改善CPR的品質，這對於院內急救團隊或到院前急救團隊的訓練有重大的影響。
院內 CPR的登錄
美國國家級CPR登錄系統及其他數個大型資料庫的建置，已證實有助於 CPR流行病學
及預後的研究，雖然只是觀察性的資料，但對於不同區域及不同心跳停止病人特質的預後，
能給予相當可貴的敘述性統計資料。
減少強調急救工具及高級心臟救命術的藥物
直到2010年的急救共識會議前，都未有證據顯示CPR 工具及藥物對於心跳停止病人的
長期預後有幫忙。這個部份需要更進一步的研究來釐清。
復甦後的照護
不管到院前或院內的心跳停止個案，在恢復自主循環(復甦)後，若在整合性的專業團隊
(多專科醫療人員組成)照護下能穩定及改善其血液動力、神經及代謝等生理機能(包括施行低
體溫療法)，則可增加病人活著出院的機會。對於有目擊者之VF(心室纖維顫動)病人，若恢
復自主循環後仍呈昏迷狀態，已有明確證據證實誘導性低體溫療法能改善預後。在成人，非
VF心律的心跳停止病人，也有證據顯示其效果。對於新生兒，誘導性低體溫亦被證實對於
缺氧性腦病變的兒童具有改善神經學預後的效果，而在兒童的研究正在進行中。過去，許多
研究已找到在復甦後恢復'無望'的預測因子，然而，這些確定恢復無望的病人在接受低體溫
療法後，有許多病人竟在神經症狀上有大幅的改善，顯示低溫療法確實對於神經學預後有相
當大的影響，然而如此也降低了舊有那些預測因子的準確度。
教育及臨床導入
施救者的教育品質及接受再教育的頻率是決定急救效果最重要的因子。接受再教育的
  3
間隔時間應小於兩年。可以利用許多推廣急救技術的民間組織開課來讓民眾有更多練習急救
技巧的機會。團隊執行的急救可讓多種急救措施同時施行，若合作得當，亦可提升CPR品
質，所以急救者應熟知在急救現場如何分工合作，而在高級心臟救命術及高及小兒救命術的
訓練亦要學習如何領導急救團隊。院內及院外的心跳停止個案、接受急救的種類及病人數
目、病人的預後等資料應被確實登錄以做為周期性檢討及改善方案擬定的依據。
2010新指引的重點
2010年新指引的重大的變革，在於CPR的順序由原本的 A-B-C (呼吸道Airway，呼吸
Breathing，壓胸Chest compression)改變為C-A-B (壓胸Chest compression ，呼吸道Airway，
呼吸Breathing)，這在成人、小兒(包括兒童及嬰兒但不包括新生兒)皆適用。雖然大部分專家
認為這的確可以縮短從心跳停止到CPR的時間，但這改變可能要讓所有學過 CPR課程的人
都要再學習一遍。有如此變革的主要理由如下：
在成人最常見心跳停止的心律是VF或有脈搏的VT，而發生時若是有目擊者則存活率也最
高，此類心律的處置應著重在儘早的壓胸及電擊。
原本的A-B-C順序會在打開呼吸道及給予兩口氣中耽誤許多時間(特別是要去準備吹氣的面
罩或正壓供氣的器具)，新的順序不只讓病人盡早接受壓胸，給予換氣也在約18秒(壓胸30
次)後就可執行。
只有不到一半的心跳停止病人有幸能接受到旁人的CPR，分析原因可能是原本A-B-C
的順序是讓旁人先做最困難也最讓人沒有意願作的打開呼吸道及口對口人工呼吸這兩個動
作，若順序一開始是直接的壓胸，可能願意做CPR的人會更多。
最後，急救者可視不同的情境來給予不同的處置方式。若突然看到一成人倒下而後沒有反應
也沒有呼吸(或只有瀕死喘息)，可以考慮是VF所導致，旁人須盡速啟動緊急救護系統、給
予新指引的CPR，使用電擊器等；但若是溺水的病人，其心跳停止的原因可能是窒息或其他
呼吸方面的問題，較佳的處理方式可能就是先做傳統的CPR 5 個循環後啟動緊急救護系統。
若是新生兒，其心跳停止的原因較多是呼吸方面的問題，也應該使用傳統的CPR。
急救相關的倫理議題
急救相關的倫理議題相當複雜，因著不同空間(院內或院外)、不同的急救者(旁人、救
護技術員、醫護人員等)，及急救開始和終止的時間等都會衍伸出不同的倫理議題。目前的
研究顯示去確認口頭及書面的”拒絕急救”(DNAR)意願，能減少無用(效)的急救措施。這個觀
念也許會影響到院外心跳停止個案開始急救的時間(是否要確認有無DNAR 意願才急救?)，
但其影響的程度，需進一步研究來證實。若現場只有受過BLS訓練的救護技術員，病人若符
  4
合已規定的終止急救條件則可終止急救，而受過ACLS訓練的救護人員可用同樣的規定或再
建置一ACLS提供者可遵照的終止急救規定，這樣可以減少無用(效)的急救措施。許多新生
兒心跳停止的特徵暗示著急救成功的機會微乎其微，這些特徵能幫忙臨床醫師在開始或終止
急救考量時的參考，若開始或停止急救的時機能被標準化，則可讓醫師有遵循的依據。另
外，讓適合的家人參予急救的過程且讓一位急救團隊的人員去回答及安撫家屬，對於急救過
程及終止急救後家人們的心理支持有正面的幫助。心跳停止後病人是否恢復無望的預測因
子，仍需要更多的研究，因為許多證據證明未接受低溫療法的病人其恢復無望的預測因子，
不能用在有接受低溫療法的病人上。目前有越來越多等待器官移植的病人，在治療心跳停止
的病人時(特別是已確認腦死的病人)也要考量病人是否可為捐贈者並在適當的時機告知家屬
以求及時有效的獲取器官捐贈同意。急救相關的臨床研究面臨了相當多的困難。為要免除知
情同意手續，要面對倫理的、法律的、民眾觀感上的諸多挑戰。而多樣的研究規定也常讓這
類相關的研究既昂貴又沒有效率。
基本救命術 Basic Life Support
基本救命術是急救心跳停止病人的基本方法。面對心跳停止的成人，BLS包括迅速的確
認、盡速啟動緊急醫療救護系統、盡早給予高品質CPR 及在需要的病人儘速使用電擊器。
2010新指引在 CPR主要的變革
新指引簡化了BLS的流程，原本對於呼吸評估的看、聽、感覺已被移除，因為這既費
時其效果又不確定。因此，新指引建議對於沒有反應又沒有正常呼吸的病人(指沒有呼吸或
只是瀕死喘息)，應盡速啟動緊急醫療救護系統及盡速壓胸。
對於未經過CPR訓練的旁人，建議可施行單單壓胸的 CPR。只做壓胸的 CPR較易施行也較
易由派遣員經由電話線上教導。
再給於急救通氣前，先壓胸。打開呼吸道及給於兩口氣常常會耽誤許多時間，特別在需要準
備輔助通氣的工具或面罩時。先壓胸再給予通氣能減少病人從倒下到接受壓胸的時間。
持續強調高品質的CPR。壓胸的深度從原來的1.5到2吋改為2吋(約5公分)。訓練時
應更嚴格要求壓胸的速度、深度、胸廓完全回彈、減少中段時間及避免過度通氣。
急救團隊所做的許多急救措施，大部分可同時間進行，當急救人員加入一急救現場，
要知道自己可以扮演的角色並與其他急救者分工合作以達到最大的急救效果，這應該是急救
訓練很重要的一環。
新指引對於 CPR及急性心臟照護持續強調的重點
早期辨認心跳停止需靠評估病人的反應及評估是否有正常的呼吸，然而許多心跳停止的
  5
病人會以不典型的情況來表現(包括類似癲癇發作或有瀕死喘息的現象)，容易誤導第一時間
的急救者以致延遲啟動緊急醫療系統或CPR，所以應該在CPR訓練時就讓急救者熟知這些
非典型的表現。
要盡量減少壓胸的中斷時間，一直到恢復自發性循環或最後終止CPR。非必要的中斷壓胸
(包括用太多的時間通氣)會降低急救的效果。
降低'評估脈搏'的重要性
脈搏的有無有時評估起來相當困難，即使是專業的醫護人有也有可能評估錯誤(特別是
在低血壓的病人)，新的指引建議醫護人員花在評估脈搏的時間應少於10秒，一般民眾則無
需評估脈搏，證據顯示，即使是有脈搏的病人接受了短時間的壓胸，也少見有嚴重的傷害。
CPR的技術與工具
有別於傳統CPR的人力壓胸方式，許多協助壓胸的工具已被發展出來，但研究證實，雖
然有些工具可增加初期恢復自發循環的機會，但要讓他有最大的效果需要更多的人員、更多
的訓練及更多的輔助工具，較適合於特定的場所及特定的病人使用。若單位內有在使用這類
急救工具，要頻繁的舉辦訓練課程並作熟練度的評估以求在使用時能發揮最大的效果。但目
前並無證據顯示有哪一種急救工具能改善到院前心跳停止病人長期的預後。
電擊及經皮心律調節器的治療
新指引對於電擊及心率調節器的使用，也根據最新的證據而有部分的更新。若要心跳停
止病人有最高的存活機會，需要在第一時間至少作好三件事：啟動緊急醫療救護系統、施行
高品質CPR及使用電擊器。因此，對於到院前救護，AED的使用能使生存之鏈連結的更緊
密。對於發生4到5分鐘以上的心跳停止病人，較早期的研究顯示先作CPR 1.5 到3分鐘對
於預後有幫助，然而最近的2個隨機對照試驗顯示並無好處，因此新的指引建議，若有2人
以上的急救者，應該有一位盡速來取得並使用電擊器。新指引同樣使用只電擊一次的流程，
但更加強調應盡量縮短中斷壓胸的時間(電擊後要馬上壓胸)，因為新的證據顯示，即使是短
時間的中斷壓胸，對於預後也有不良的影響。在以往，許多研究顯示雙向位電擊器比起單向
位電擊器，可能更能終止心律不整或去顫，然而直至目前，並無臨床的隨機對照試驗來證
實，對於電擊劑量應使用固定劑量或漸升劑量，目前也無明確證據顯示應如何選擇，然而在
實際應用上，若初始電擊劑量未能終止心律不整，提高再次電擊的劑量是合理的。對於
Atrial fibrillation電擊的劑量則有較多的臨床研究，結果顯示雙向位的電擊器因著不同的電流
波型可用120到200焦耳的初始劑量，若無效則漸漸提高劑量；單向位建議的初始劑量提高
為200焦耳，若無效則漸漸提高劑量。在Atrial flutter及PSVT的病人則可使用較低的初始劑
  6
量(50到100焦耳)，若無效則漸漸提高劑量。最近也有一些研究聚焦在Asystole的病人是否
應使用經皮心律調節器，解果顯示不管在院內或到院前，這類病人無需使用心律調節器，因
為不會增加活著出院的機會。然而，在有症狀緩脈的病人，若藥物治療效果不佳則應使用經
皮心律調節器。
高級心臟救命術
好的BLS 是ACLS成功的基礎，新版指引所強調 BLS 的核心是盡速的施行CPR及盡速
的施行電擊(在VF或無脈搏的VT)。新指引在生存之鏈加上了'復甦後照護'一鏈，其重點在於
復甦後的照護是一多專科的整合性照護。而ACLS的角色顯然正是連結BLS及病人恢復良好
神經功能而出院的橋樑。
在成人的呼吸道處理上，有幾項新的Class Ⅰrecommendation：使用定量以波型呈現的二氧
化碳監測儀來確認及追蹤氣管內管的位置。另外，新指引繼續支持在CPR時使用LMA及ET
TUBE等呼吸道工具；而處理呼吸道時，新指引已'不'建議例行使用環狀軟骨的壓迫。
對於有症狀的心律不整(過速或過緩)，新的指引也有幾項更新：1.考量Adenosin有足夠
的安全性及效果，已被建議可用來鑑別及治療穩定的、寬的、規則的、單一波型的心搏過
速。對於有症狀的心搏過緩，在Atropine 無效的狀況下，使用加速心跳的藥物﹝Dopamine
和 Epinephrine﹞被認為和使用經皮心律調節器有同樣的效果。
新指引讓原本的急救流程更為簡化，只著重在對於預後具有明顯影響的處置(高品質的
CPR及盡早電擊)。而靜脈管路、藥物給予、進階呼吸道的置入雖然也建議可同時進行，但
不可因此而中斷CPR 太多時間。另外，對於PEA及 Asystole的病人已不再建議例行性使用
Atropine。
新指引建議使用現場即時的CPR 監測工具以最佳化CPR的品質，可使用物理的參數(如
監測壓胸深度、速度、回彈程度、中斷時間、通氣的次數及深度等)或生理的參數(如氣管內
管呼氣末二氧化碳的分壓、胸廓回彈時的動脈壓、中央靜脈的血氧飽和度等)。
心跳停止後照護
新指引更加確認了系統性及全面性的復甦後照護，對於心跳停止病人神經學預後的重要
性。新指引中的第9單元將介紹目標導引式(Goal-oriented)的處置來使復甦後的病人有最好的
預後。新指引建議全面性的、結構性的、多專科整合性及一致性的系統性照護來進一步處理
復甦後的病人。其重點包括：
復甦後持續最優化病人的心肺功能及重要器官的血液灌流。
將病人轉入適當的醫院或加護單位做全面性的復甦後照護。必要時轉介至有多專科可做
  7
心導管、低溫療法、評估神經功能及預防及處置多重器官衰竭的醫院。
及早發現及介入急性冠心症病人。
體溫的適度控制以改善神經學的預後。
早期預測、治療及預防多重器官衰竭。
急性冠心症病人的急性處置
新指引對於急性冠心症的處置，有許多地方作了釐清及強調。要有效率的處置此類病
人，需要社區、緊急醫療救護系統、醫師及醫院資源的結合，其中能否及時處置的重點在於
能否在到院前階段就取得心電圖並傳送到基地醫院由醫師判讀或即時由救護技術員判讀並通
知基地醫院做好準備。到院前取得胸痛病人的心電圖可以減少發作到給藥及發作到施行心導
管的時間，也可幫助決定應該要送至哪一家醫院。若更進一步由EMS或急診醫師直接啟動
心導管團隊，則可減少更多耽誤的時間。另外，因為最新的證據顯示到院前心跳停止的病人
不管在復甦後是否有明確STEMI 的證據，只要疑似急性冠心症，接受緊急心導管的處置對
於神經功能的預後都有正面的幫助，所以建議應把心導管治療當作是復甦後治療的一環，而
到院前心跳停止的病人也建議送至可作心導管的醫院。深度的昏迷在復甦後的病人是相當常
見的，它並不是作心導管的禁忌症。
成人中風
就像急性冠心症的病人，若能在到院前及早通知基地醫院，可增加接受血栓溶解治療的
機會(即有效縮短發作到給藥的時間)。新指引建議每一家有急診部門的醫院都應該要有標準
流程來和EMS聯繫以共同處置疑似中風的病人。而疑似中風的病人也應該直接送至有中風
治療團隊的醫院(Class Ⅰ)並住院至中風加護中心由專業的團隊來診治(Class Ⅰ)。新指引建
議若符合National Institute of Neurological Disordes and Stroke (NIND) 或 Third European
Cooperative Acute Stroke Study (ECASS-33)注射血栓溶解劑的條件者，在適當的人員設備下
則可施行血栓溶解劑治療。(詳細內容請參見第11單元)。若病人不適合使用靜脈血栓溶解
劑，可在合適的病人及適當的人員設備下考慮動脈注射血栓溶解劑或用物理方式作暢通血管
的動作。最後，新指引建議中風病人在入急診3小時內應要住到中風加護中心，許多證據顯
示中風病人若住到中風加護中心不管在短期或長期的預後都有顯著的好處。中風自從納入急
性心血管照護的一環，在病人處置流程上已有長足的進步，往後若能持續改善民眾教育、到
院前及到院後的處置流程，將可使中風病人有最好的預後。
特殊狀況下的急救
特殊狀況下的急救意味者除了一般性的BLS及ACLS的處置流程，我們還要考慮特殊的
  8
治療方式。新指引在這個部分增加了一些內容，總共整理了15個特殊情況，包括氣喘、過
敏性休克、懷孕、病態性肥胖、肺栓塞、電解質異常、毒藥物中毒、創傷、意外性低體溫、
雪山崩、溺斃、電雷擊、及心臟手術相關的情況(心導管、心包膜填塞及心臟手術)。這個部
分的臨床處置較難作隨機對照的研究，所以大部分治療的準則是專家的意見。
兒童的基本救命術(Pediatric Basic Life Support)
多數兒童的心臟終止(cardiac arrest)是因為窒息(asphyxia)造成，只有少數(大約5%到15%)
肇因於心室顫動(VF)。動物實驗研究顯示，窒息性心臟終止(asphyxial arrest)的復甦急救
(resuscitation)，最好經由換氣(ventilation)及心臟按摩(chest compression)兩者的聯合來完成。
這可近期的一大型的社區兒童研究(community pediatric study)來證實，這研究不只顯示窒息
性心臟終止的最好復甦急救結果，是換氣(ventilation)及心臟按摩(chest compression)兩者的聯
合；也顯示在小部份的窒息造成心臟終止的兒童，接受到「只有心臟按摩CPR」(chest
compression-olny CPR)的結果沒有比「無路人(no bystander) CPR」者好。因此，針對兒童的復
甦急救，我們持續支持換氣(ventilation)及心臟按摩(chest compression)兩者的聯合；我們也強
調，青少年的目視下的心臟終止(witnessed cardiac arrest)(例如可能發生在運動時的事件)，應
該以VF來處置，強調心臟按摩及早期去顫電擊(early defibrillation)。需鼓勵路人進行「只有
心臟按摩CPR」(chest compression-olny CPR)，這些人並沒有接受換氣的訓練，且他們會對這
樣做產生遲疑。
雖然針對窒息性心臟終止，換氣(ventilation)及心臟按摩(chest compression)兩者聯合的重
要性已被敘述在上段，但為了教學的容易，建議轉變成C-A-B (心臟按摩、呼吸道、呼吸)。
理論上，這應該會造成換氣最多18秒的延緩(當兩個急救者時，這遲緩會減少)。
同樣仍要在強調”用力壓、快速壓”、在每一壓胸後讓胸部完成反彈回來、儘可能減少
心臟按摩的中斷、及避免過度換氣 (push hard, push fast, allowing the chest to completely recoil
in each compression, minimizing interruptions in chest compression, and avoiding excessive
ventilation)。為了達到有效的心臟按摩，建議急救者壓下至少胸部的三分之一前後徑
(anterior-posterior dimension)。在嬰兒，這大約同等於一又二分之一英吋(四公分)；在多數的
小孩，這大約同等於二英吋(五公分)。
兒童的高級救命術(Pediatric advanced Life Support)
下列的部份是最重要的改變及”2005 AHA guidelines for CPR and ECC”建議的補強：
新的證據顯示，很多的醫療照護提供者(healthcare providers) 無法快速、可靠地決定兒童
或嬰兒”有無脈搏的存在”。因之，對醫療照護提供者而言，脈搏的評估再不予強調。對一個
  9