Диагностика и лечение стабильной стенокардии 2009

37 Pages·0.677 MB·Russian

by  ВНОК.

Диагностика и лечение
стабильной стенокардии
Москва 2009
Диагностика и лечение стабильной стенокардии
1. Введение Обновленные рекомендации помогут врачам
различных специальностей в диагностике сте-
нокардии, выборе адекватных методов лечения
Российские рекомендации «Диагностика и ле-
и профилактике ее осложнений на современном
чение стабильной стенокардии» составлены рабо-
уровне. Безусловно, рекомендации будут совер-
чей группой экспертов секции хронической ише-
шенствоваться по мере накопления научных зна-
мической болезни сердца (ИБС) Всероссийского
ний и практического опыта.
научного общества кардиологов (ВНОК). После
обсуждения и согласования с членами эксперт-
ного комитета ВНОК они будут представлены на
Российском национальном конгрессе кардиологов 2. Классы рекомендаций и
(Москва, октябрь 2008).
уровни доказательств
Основные документы, которые были использо-
ваны при подготовке Российских рекомендаций:
• Рекомендации ВКНЦ АМН СССР по диагности- Согласно Рекомендациям по ведению больных
ке и лечению стабильной стенокардии 1984. Ст Ст ЕОК 2006 современные руководства по ве-
• Рекомендации по диагностике и лечению ста- дению больных Ст Ст включают классы рекомен-
бильной стенокардии Европейского общества даций и уровни доказательств (таблицы 1 и 2). Это
кардиологов (ЕОК) 1997. позволяет практикующему врачу объективно оце-
• Рекомендации по диагностике и лечению ста- нивать пользу и эффективность различных диа-
бильной стенокардии Американского кардиоло- гностических и лечебных воздействий.
гического колледжа (АКК) и Американской ас- Приведенные далее в тексте классы рекоменда-
социации сердца (ААС) 2002 с добавлениями от ций и уровни доказательств по ведению больных
2007г. Ст Ст основаны на Рекомендациях ЕОК 2006.
• Рекомендации по диагностике и лечению ста-
бильной стенокардии. ВНОК, 2004. Таблица 1. Классы рекомендаций
• Рекомендации по ведению больных стабильной
стенокардией Европейского общества кардиоло- Польза и эффективность диагностическо-
гов (ЕОК) 2006. Класс I го или лечебного воздействия доказаны и/
• Рекомендации по диагностике и коррекции нару- или общепризнанны.
шений липидного обмена с целью профилактики Противоречивые данные и/или расхожде-
и лечения атеросклероза. ВНОК, 2007. Класс II ние мнений по поводу пользы/эффектив-
• Проект рекомендаций экспертов Российского ности лечения.
медицинского общества Имеющиеся данные свидетельствуют пре-
по артериальной гипертонии (РМОАЕ) и ВНОК по Класс II а имущественно о пользе/эффективности
диагностике и лечению артериальной гипертен- лечебного воздействия.
зии 2008. Класс II b Польза/эффективность менее убедительны.
• Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и
Имеющиеся данные или общее мнение
лечению метаболического синдрома 2007.
экспертов свидетельствуют о том, что
• Результаты крупномасштабных, клинических Класс III* лечение бесполезно/неэффективно и в
исследований по оценке влияния лекарственной некоторых случаях может быть вредным.
терапии на течение и прогноз стабильной стено-
Примечание: *Применение класса 111 ЕОК не рекомен-
кардии, выполненных в последние годы.
дуется.
Разработка и внедрение новых методов диа-
гностики, лечения и оценки прогноза стабильной
Таблица 2. Уровни доказательств
стенокардии (Ст Ст) требуют пересмотра сущест-
вующих рекомендаций ВНОК 2004. В связи с этим
Результаты многочисленных рандомизирован-
члены рабочей группы в сотрудничестве с экспер-
А ных клинических исследований или мета-анали-
тами секции хронической ИБС ВНОК разработали
за.
новые рекомендации по ведению больных Ст Ст
Результаты одного рандомизированного клини-
с учетом эффективности и безопасности методов
В ческого исследования или крупных нерандоми-
диагностики и лечения.
зированных исследований.
Приоритеты использования лекарственной те-
рапии устанавливались на основе результатов до- Общее мнение экспертов и/или результаты
казательной медицины. При отсутствии данных С небольших исследований, ретроспективных
исследований, регистров.
высокой достоверности учитывалось согласован-
ное мнение экспертов.
Диагностика и лечение стабильной стенокардии
3. Определение и причины телия. В редких случаях стенокардия может разви-
ваться при отсутствии видимого стеноза в КА, но
стенокардии в таких случаях почти всегда имеют место ангиос-
пазм или нарушение функции эндотелия коронар-
Стенокардия — это клинический синдром, про- ных сосудов.
являющийся чувством дискомфорта или болью в
грудной клетке сжимающего, давящего характера,
которая локализуется чаще всего за грудиной и
4. Эпидемиология и
может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю
челюсть, эпигастральную область. факторы риска
Основные факторы, провоцирующие боль в груди:
• физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъ-
ем в гору или по лестнице, перенос тяжестей;
4.1. Эпидемиология
• повышение артериального давления (АД);
• холод;
ИБС в течение многих лет является главной
• обильный прием пищи;
причиной смертности населения во многих эко-
• эмоциональный стресс.
номически развитых странах. В настоящее время
Обычно боль проходит в покое через 3-5 мин
сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют
или в течение нескольких секунд или минут после
решающую роль в эволюции общей смертности
сублингвального приема нитроглицерина в виде
в России. В 2006г смертность от болезней систе-
таблеток или спрея.
мы кровообращения в Российской Федерации со-
В настоящих рекомендациях рассматривают-
ставила 56,5% в общей структуре смертности. Из
ся вопросы диагностики и лечения стенокардии,
них около половины приходится на смертность
обусловленной атеросклеротическим поражени-
от ИБС. В странах Западной Европы, США, Кана-
ем коронарных артерий (КА). Следует отметить,
де, Австралии в течение последних десятилетий
что стенокардия может возникать при аорталь-
происходит устойчивое снижение смертности от
ных пороках, гипертрофической кардиомиопатии
ИБС. В России показатели сердечно-сосудистой
(ГКМП), при тяжелой артериальной гипертонии
смертности значительно выше, однако последние
(АГ) и ряде других заболеваний и состояний, в т.ч.
2-3 года наметилась тенденция к их стабилизации
некардиального генеза.
Частота стенокардии резко увеличивается с воз-
Стенокардия обусловлена преходящей ишемией
растом: у женщин с 0,1—1% в возрасте 45-54 лет
миокарда, основой которой является несоответс-
до 10-15% в возрасте 65-74 лет; у мужчин с 2-5% в
твие между потребностью миокарда в кислороде и
возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет.
его доставкой по КА.
В большинстве европейских стран распространен-
Патоморфологическим субстратом стенокар-
ность стенокардии составляет 20 тыс — 40 тыс на
дии практически всегда являются атеросклероти-
1 млн населения.
ческие сужения КА. Стенокардия появляется во
время ФН или стрессовых ситуаций при наличии
сужения просвета КА, как правило, не менее чем
на 50—70%. Чем больше степень стеноза КА, тем 4.2. Естественное течение и
тяжелее стенокардия. Тяжесть стенокардии зави-
прогноз
сит также от локализации и протяженности стено-
зов, их количества, числа пораженных КА и инди-
ИБС может дебютировать остро: инфарктом
видуального коллатерального
миокарда (ИМ) или даже внезапной смертью (ВС),
кровотока. Степень стеноза, особенно эксцен-
но нередко она развивается постепенно, перехо-
трического, может варьировать в зависимости от
дя в хроническую форму. В таких случаях одним
изменения тонуса гладких мышц в области атеро-
из ее основных проявлений является стенокардия
склеротической бляшки (АБ), что проявляется в
напряжения. Поданным Фремингемского исследо-
изменениях переносимости ФН. Часто стенокар-
вания, стенокардия напряжения служит первым
дия по патогенезу является «смешанной». Наряду
симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у жен-
с органическим атеросклеротическим поражени-
щин — в 56,5%.
ем (фиксированной коронарной обструкцией) в ее
По данным ГНИЦ ПМ, в РФ- 10 млн трудоспо-
возникновении играет роль преходящее уменьше-
собного населения страдают ИБС, более трети из
ние коронарного кровотока (динамический коро-
них имеют Ст Ст. Как показало международное ис-
нарный стеноз), обычно связанное с изменениями
следование ATP-Survey, проведенное в 2001 г в 9
сосудистого тонуса, спазмом, дисфункцией эндо-
странах Европы, в т.ч. в 18 центрах России, среди
Диагностика и лечение стабильной стенокардии
российских пациентов преобладали больные сте- • Большинство из перечисленных ФР связаны с
нокардией II и III функционального класса (ФК) образом жизни, одним из важнейших компонен-
согласно классификации Канадской ассоциации тов которого является питание. Влияние пита-
кардиологов, причем последних почти в два раза ния на развитие атеросклероза многообразно:
больше, чем в других странах, участвующих в ис- изменение липидного спектра крови, процессы
следовании. Следует иметь ввиду, что стенокардия тромбообразования и т. д. Больным стенокарди-
как первая манифестация ИБС встречалась у ~ ей, имеющим высокий риск сердечно-сосудистых
50% больных. осложнений (ССО), следует рекомендовать диету
Важно помнить, что в популяции только ~ 40— с высоким содержанием пищевой клетчатки, ог-
50% всех больных стенокардией знают о наличии у раничением употребления насыщенных жиров и
них болезни и получают соответствующее лечение, поваренной соли (не более 5 г/сут.).
тогда как в 50—60% случаев заболевание остается • Значение повышенного АД как ФР ССО доказано
нераспознанным. многочисленными исследованиями. По результа-
Смертность больных СтСт составляет ~ 2% в там исследований ГНИЦ ПМ ~ 40% населения
год, у 2-3% больных ежегодно возникает нефаталь- России страдают АГ, при этом 30—40% из них не
ный ИМ. Больные с диагнозом СтСт умирают от знают о своем заболевании; только десятая часть
ИБС в2раза чаще, чем лица без этого заболевания. пациентов контролирует свое АД, несмотря на
Данные ГНИЦ Π Μ свидетельствуют, что мужчи- то, что выявить этот ФР очень просто. Многие
ны, страдающие стенокардией, в среднем живут на исследования, в т.ч. выполненные в России, убе-
8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта бо- дительно показали, что путем активной диагнос-
лезнь отсутствует. тики и регулярного лечения АГ можно сущест-
Согласно результатам Фремингемского ис- венно снизить риск развития ССО.
следования, у больных СтСт риск развития не- • В масштабных эпидемиологических исследова-
фатального ИМ и смерти от ИБС в течение 2 лет ниях было показано, что между повышенным со-
составляет: 14,3% и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у держанием в плазме крови общего холестерина
женщин, соответственно. Поданным клиническо- (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плот-
го изучения антиангинальных средств и/или ре- ности (ХС ЛНП) и риском развития атеросклероза
зультатов реваскуляризации миокарда ежегодная существует четкая положительная связь, тогда как
смертность составляет 0,9-1,4%, а частота ИМ -от с холестерином липопротеидов высокой плотнос-
0,5% (INVEST) до 2,6% (TIBET) в год. Однако ин- ти (ХС ЛВП) эта связь носит обратный характер,
дивидуальный прогноз у больных стенокардией т. е. уровень ЛВП можно рассматривать как фак-
может отличаться в значительных пределах в за- тор антириска. В практической работе для выбора
висимости от клинических, функциональных, ана- тактики гиполипидемической терапии достаточно
томических и социальных факторов. определения в крови концентраций ОХС, ХСЛВП
Стенокардия — синдром, с которым встречают- итриглицеридов (ТГ). Коррекцию ДЛП у больных
ся врачи всех специальностей, а не только кардио- стенокардией следует проводить даже при незна-
логи и терапевты. чительных изменениях в липидном спектре крови.
• Связь курения с развитием ипрогрессированием
атеросклероза хорошо известна. К сожалению,
курение отличается высокой распространеннос-
4.3. Факторы риска (ФР)
тью среди российских мужчин — 63%. Наблюда-
ется быстрый, угрожающий рост распространен-
Стенокардия является клиническим проявлени-
ности курения среди женщин до 30% (особенно
ем атеросклероза КА. Риск развития атеросклероза
молодых). Следует помнить, что совет врача —
существенно увеличивается при наличии таких ФР
отказаться от курения, иногда имеет решающее
как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия
значение, и этим не стоит пренебрегать.
(ДЛП), АГ, табакокурение, сахарный диабет (СД),
• СД (инсулинозависимый — 1 типа, инсулиноне-
повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС),
зависимый — 2 типа) повышает риск развития и
нарушения в системе гемостаза, низкая физическая
прогрессирования атеросклероза, причем у жен-
активность, избыточная масса тела (МТ). зло-
щин в большей степени, чем у мужчин. Относи-
употребление алкоголем. После появления у больно-
тельный риск смерти даже улиц с нарушением то-
го признаков ИБС или другого заболевания, связан-
лерантности к глюкозе (НТГ) повышается на 30%,
ного с атеросклерозом, ФР продолжают оказывать
а у больных СД 2 типа (СД-2) на 80%. Для сни-
неблагоприятное воздействие, способствуя прогрес-
жения риска сосудистых осложнений у больных
сированию болезни и ухудшая прогноз, поэтому кор-
СД необходима коррекция углеводного обмена и
рекция ФР у больного должна быть составной час-
других ФР, в первую очередь АГ и ДЛП.
тью тактики лечения и вторичной профилактики.
Диагностика и лечение стабильной стенокардии
• Ожирение часто сочетается с повышением рис- исследования. Их используют для подтверждения
ка развития АГ, гиперлипидемии (ГЛП), СД, по- ишемии миокарда у больных с предполагаемой
дагры. Особенно неблагоприятно ожирение по стенокардией, идентификации сопутствующих со-
абдоминальному типу, когда жир откладывается стояний или ФР и оценки эффективности лечения.
в области живота. Окружность талии (ОТ) > 88 На практике диагностические и прогностические
см у женщин и> 102 см у мужчин может свиде- исследования проводятся одновременно, а мно-
тельствовать об абдоминальном ожирении. Оп- гие диагностические методы позволяют получить
тимальное снижение риска ССЗ достигается при важную информацию о прогнозе. Ниже приводят-
ОТ = 80 см у женщин и 94 см у мужчин (целевые ся рекомендации по использованию различных
уровни). Для снижения избыточной диагностических методов. Специальные исследо-
МТ первостепенное значение имеют два компо- вания, которые широко применяют для стратифи-
нента: низкокалорийная диета и повышение фи- кации риска, рассматриваются отдельно.
зической активности (ФА).
• У людей, ведущих малоподвижный образ жизни,
ИБС встречается в 1,5—2,4 раза чаще, чем у фи-
5.1. Основные клинические
зически активных. При выборе программы фи-
признаки
зических упражнений для больного необходимо
учитывать их вид, частоту, продолжительность и
интенсивность. Дозированные физические тре- Клинический диагноз стенокардии ставится
нировки (ДФТ) должны проводиться в индиви- на основании данных детального квалифициро-
дуальной зоне безопасной ЧСС ванного опроса больного и внимательного изуче-
• В последние годы уделяется внимание изучению ния анамнеза. Все другие методы исследования
таких ФР развития И БС и ее осложнений как используют для подтверждения или исключения
психосоциальный стресс, воспаление — С-реак- диагноза, уточнения тяжести заболевания, про-
тивный белок (СРБ) и др., гипергомоцистеине- гноза, оценки эффективности лечения.
мия, нарушения системы гемостаза (фибриноген Первичный осмотр. До получения результатов
и др.), дисфункция сосудистого эндотелия, повы- объективного обследования необходимо тщатель-
шенная ЧСС. но оценить жалобы больного (таблица 3). Боле-
• По результатам исследования BEAUTIFUL 2008 вые ощущения в груди можно классифицировать
ЧСС ≥ 70 уд/мин у больных ИБС является неза- в зависимости от локализации, провоцирующих
висимым предиктором ИМ и других ССО. и купирующих факторов: типичная стенокардия,
• Следует учитывать семейную предрасположен- вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия
ность к ССЗ (по мужской линии до 55, по женской (некоронарогенная боль в груди). При атипичной
до 65 лет), состояния, провоцирующие и усугуб- стенокардии из трех основных признаков (всех
ляющие ишемию миокарда: заболевания щито- показателей боли, связи с ФН, облегчающих бааь
видной железы, анемия, хронические инфекции. факторов) присутствуют два из них. При некоро-
• У женщин развитию коронарной недостаточности нарогенной боли в груди имеет место только один
могут способствовать преждевременная менопа- из трех признаков или они вообще отсутствуют.
уза, прием контрацептивных гормональных пре-
паратов. Практическому врачу приходится иметь
дело с пациентами, у которых присутствуют два 5.2. Состояния, провоцирующие
и более ФР одновременно. Поэтому, даже если
и усугубляющие ишемию
каждый из них будет выражен умеренно, риск раз-
вития ССЗ возрастает из-за сочетанного влияния миокарда
ФР на развитие атеросклероза КА. В связи с этим,
важно учитывать все имеющиеся у пациента ФР и Основные состояния, провоцирующие ишемию
их вклад в формирование суммарного показателя миокарда или усугубляющие ее течение:
риска смертельного исхода заболевания. повышающие потребление кислорода:
• несердечные: АГ, гипертермия, гипер-тиреоз, ин-
токсикация симпатомимети-ками (например, ко-
каином), возбуждение, артериовенозная фистула;
5. Диагностика стенокардии
• сердечные: ГКМП, аортальные пороки сердца, та-
хикардия;
Больным стенокардией необходимо проводить
снижающие поступление кислорода:
клинико-лабораторное обследование и специаль-
• несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия,
ные кардиологические неинвазивныеи инвазивные
пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная
Диагностика и лечение стабильной стенокардии
гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоа- Рекомендации по лабораторному обследованию
гуляция, полицитемия,лейкемия,тромбо-цитоз; больных стенокардией
• сердечные: врожденные и приобретенные поро- Класс I (все больные)
ки сердца, систолическая и/или диастолическая 1. Уровни липидов натощак, включая общий холес-
дисфункция левого желудочка (ЛЖ). терин, липопротеиды низкой и высокой плотнос-
ти, триглицериды (В·)*
Таблица 3. Клиническая классифика- 2. Гликемия натощак (В)
3. Общий анализ крови, включая определение ге-
ция болей в груди (Diamond AG, 1983)
моглобина и лейкоцитарной формулы (В)
4. Уровень креатинина (С)
Типичная стенокардия (определенная)
• Загрудинная боль или дискомфорт характерного Класс I (при наличии клинических показаний)
качества и продолжительности. 1. Маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι)
• Возникает при ФН или эмоциональном стрессе. при наличии признаков нестабильности или ост-
• Проходит в покое и (или) после приема нитроглице- рого коронарного синдрома (А);
рина. 2. Показатели функции щитовидной железы (С).
Атипичная стенокардия (вероятная) Класс II а
• Два из перечисленных выше признаков.
1. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В).
Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)
Класс II b
• Один или ни одного из вышеперечисленных признаков
1. Высокочувствительный С-реактивный белок
(В);
2. Липопротеин (а), АпоАи АпоВ (В);
5.3. Физикальное обследование 3. Гликированный гемоглобин (В);
4. NT-proBNP — концевой фрагмент мозгового на-
При осмотре больного необходимо оценить ин- трийуретического пептида (В).
декс массы тела (ИМТ) и ОТ, определить ЧСС, па-
раметры пульса, АД на обеих руках. Рекомендации по лабораторному обследованию
При обследовании пациентов можно обнару- в динамике
жить признаки нарушения липидного обмена: Класс II а
ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение рого- 1. Липидный профиль и гликемия натощак ежегод-
вицы глаза («старческая дуга») и стенозируюшего но (С).
поражения магистральных артерий (сонных, под- Примечание:* А, В, С — уровни доказательств
ключичных периферических артерий нижних ко-
нечностей и др.).
Во время ФН, иногда в покое, при аускульта-
5.5. Инструментальная
ции могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные
диагностика
тоны, а также систолический шум на верхушке
сердца, как признак ишемической дисфункции
папиллярных мышц и митральной регургитации. Инструментальные методы диагностики СтСт:
Патологическая пульсация в прекардиальной об- • Электрокардиография (ЭКГ):
ласти указывает на наличие аневризмы сердца или • Эхокардиография (ЭхоКГ);
расширение границ сердца за счет выраженной ги- • Нагрузочные тесты;
пертрофии или дилатации миокарда. • Стресс-визуализирующие исследования;
• Коронароангиография (КАТ);
• Сциитиграфия миокарда;.
• Однофотонная позитронно-эмиссионная ком-
5.4. Лабораторные исследования
пьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);
• Компьютерная томография.
Лабораторные исследования позволяют вы-
явить ФРССЗ, установить возможные причины и
5.5.1. ЭКГ в покое
сопутствующие состояния, провоцирующие ише-
ЭКГ в 12 отведениях является обязательным
мию миокарда.
методом диагностики ишемии миокарда при
Минимальный перечень лабораторных показа-
стенокардии. Изменения на ЭКГ в покое часто
телей при первичном обследовании больного с по-
отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ, заре-
дозрением на ИБС и стенокардию: • определение
гистрированная вовремя болевого эпизода. Как
содержания в крови: гемоглобина, ОХС, ХСЛВП,
правило, это удается выполнить при стационар-
ХС ЛНП, ТГ, глюкозы, аспартатаминотрансферазы
ном наблюдении за больным. Во время ишемии
(ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ).
Диагностика и лечение стабильной стенокардии
миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конеч- Рекомендации по рентгенографии органов груд-
ной части желудочкового комплекса: сегмента ной клетки у больных стенокардией
ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит Класс I
к транзи-торному горизонтальному или косонис- 1. Рентгенография грудной клетки показана при
ходя-щему снижению сегмента ST и уплощению наличии симптомов сердечной недостаточности
или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем или аускультативных изменений (С)
сегмента ST, что свидетельствует о болеетяже- 2. Рентгенография грудной клетки обоснована при
лойишемии миокарда. Регистрация ЭКГ вовремя наличии признаков поражения легких (В)
болевого приступа особенно ценна при предполо- Примечание: А, В, С — уровни доказательств
жении о наличии спазма КА. В отличие от остро-
го ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента 5.5.3. ЭКГ пробы с ФН
ST быстро нормализуются после купирования ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого
симптомов. На ЭКГ в покое могут быть выявле- приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может
ны признаки коронарной болезни сердца (КБС), оказаться нормальной. Однако при начальном
например, перенесенный ИМ. Патологические обследовании, во время приступа стенокардии и
зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии при периодическом контроле во время последу-
легочной артерии, резко выраженных гипертро- ющих визитов рекомендуется регистрация ЭКГ.
фиях левого и правого желудочков (ГЛЖ и ГПЖ), Во время пробы с ФН пациент выполняет воз-
ГКМП, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, растающую Φ Η на тредмиле или велоэргометре
опухолях и травмах сердца. (ВЭМ), при этом контролируют самочувствие
Дифференциальная диагностика этих состо- больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ,
яний базируется на оценке ЭКГ вовремя острого через регулярные промежутки времени (1-3 мин)
периода ИМ, когда в динамике имеет место типич- измеряется АД. Проба с ФН является более чувс-
ная эволюция ЭКГ: от монофазной ЭКГ периода твительным и специфичным методом диагности-
повреждения до двухфазной в подострый и руб- ки ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считает-
цовый периоды. При изменениях ЭКГ, обуслов- ся методом выбора при обследовании больных с
ленных ГЛЖ, опухолями и травмами сердца, от- подозрением на Ст Ст.
сутствует динамика начальной и конечной частей Согласно многочисленным исследованиям и ме-
желудочкового комплекса. та-анализам, чувствительность и специфичность
депрессии сегмента ST в качестве критерия поло-
Рекомендации по регистрации ЭКГ в покое у жительной пробы в диагностике КБС составляют:
больных стенокардией 23—100% (в среднем 68%) и 17-100% (в среднем
Класс I (все больные) 77%), соответственно.
1. ЭКГ в покое при отсутствии приступа стенокар- Пробу с ФН следует проводить после тщатель-
дии (С); ного анализа симптомов и физического обследова-
2. ЭКГ во время приступа боли (если возможно) (В). ния, регистрации ЭКГ в покое, с учетом показаний
и противопоказаний.
Рекомендации по повторной регистрации ЭКГ в Основные показания к проведению
динамике нагрузочных проб:
Класс II b • дифференциальная диагностика ИБС и отде-
1. Повторная регистрация ЭКГ в динамике при от- льных ее форм;
сутствии изменений состояния больного (С). • определение индивидуальной толерантности к
Примечание: А, В, С — уровни доказательств ФН (ГФН) у больных с установленным диагнозом
ИБС и уточнение ФК стенокардии;
5.5.2. Рентгенография органов грудной • оценка эффективности лечебных, в т. ч. хирурги-
клетки ческих и реабилитационных мероприятий;
Этот метод у больных Ст Ст не имеет особого • экспертиза трудоспособности больных ССЗ;
диагностического значения и не позволяет стра- • оценка прогноза;
тифицировать риск. Рентгенограмма в стандарт- • оценка эффективности антиангинальных препа-
ных проекциях показана при наличии сердечной ратов.
недостаточности (СН), аускультативной картине Абсолютными противопоказаниями к прове-
порока сердца или заболевания легких. Наличие дению теста с ФН являются острая стадия ИМ
кардиомегалии, застоя крови в легких, увеличения (в течение 7 дней от его начала), нестабильная
предсердий икаль-циноза структур сердца имеет стенокардия, острое нарушение мозгового кро-
прогностическое значение. вообращения, острый тромбофлебит, тромбоэм-
болия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно
Диагностика и лечение стабильной стенокардии
классификации Нью-йоркской ассоциации сердца снижение появится без боли, либо если типичный
(ΝΥΗΑ), выраженная легочная недостаточность, приступ стенокардии развивается без снижения
лихорадка. сегмента ST.
Нецелесообразно выполнять нагрузочный тест Результаты пробы с ФН могут быть неубе-
при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки дительными, если у больного не достигнуто, по
пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной (СА) крайней мере, 75% от максимальной ЧСС при от-
и атриовентрикулярной (АВ) блокад, а также при сутствии симптомов ишемии, если он не может
выраженном остеоартрозе, облитерирующих забо- выполнить адекватную нагрузку из-за ортопеди-
леваниях сосудов нижних конечностей. Результаты ческих проблем или заболеваний других органов,
пробы часто оказываются ложноположительными а также при наличии неспецифических изменений
у больных с ГЛЖ, нарушениями электролитного на ЭКГ. За исключением тех случаев, когда вероят-
состава, нарушениями внутрижелудочковой про- ность КБС очень низкая, таким больным следует
водимости и при лечении сердечными гликозида- провести альтернативное неинвазивное исследо-
ми. Проба с ФН менее чувствительна и специфична вание. «Нормальные» результаты пробы у боль-
у женщин: чувствительность составляет в среднем ных, получающих антиангинальные препараты, не
65—75%, специфичность 50-70%. исключают наличие выраженного стеноза КА.
Результаты пробы с ФН оценивают на основа- Информативность теста с ФН может умень-
нии не только изменений ЭКГ, но и уровня перено- шаться при приеме некоторых препаратов. Бета-
симой ФН, степени увеличения ЧСС, АД, скорости адреноблокаторы (β-АБ) или некоторые антаго-
восстановления ЧСС после прекращения нагрузки нисты кальция (АК), урежающие пульс, могут не
и клинических проявлений. Необходимо фикси- позволить достичь целевой ЧСС. В этих случаях
ровать причины прекращения пробы и симптомы, следует иметь ввиду, для чего выполняется нагру-
которые в этот момент имели место, а также из- зочная проба. Если она проводится для того, что-
мерять время до появления изменений на ЭКГ и/ бы установить наличие у пациента ИБС, тогда эти
или симптомов, общую продолжительность ФН, препараты должны быть отменены за 24-48 ч перед
изменения АД и ЧСС, распространенность и вы- тестом с ФН. При необходимости оценить эффек-
раженность изменений на ЭКГ, их динамику после тивность подобранной схемы лечения у пациентов
прекращения ФН. с диагностированной ИБС проба проводится на
Причины прекращения пробы с нагрузкой фоне приема препаратов.
- Появление симптомов, например, боли в гру- Учитывая большую важность этой информации,
ди, усталости, одышки, боли в ногах, необходимо во всех случаях (при отсутствии про-
головокружения, головной боли, нарушения ко- тивопоказаний) стремиться к выполнению нагру-
ординации движений. зочных проб у больных Ст Ст. ЭКГ с ФН является
- Сочетание симптомов (например, боли) с вы- методом выбора:
раженными изменениями сегмента ST. • при первичном обследовании, если больной может
- Безопасность больного: выполнять ФН и возможна интерпретация ЭКГ;
• выраженная депрессия сегмента ST (депрессия • при ухудшении симптомов у больного ИБС;
сегмента ST > 2 мм является относительным по- • при исследовании в динамике, если достигнут
казанием; если депрессия сегмента ST составляет контроль стенокардии.
> 4 мм, то это является абсолютным показанием
к прекращению пробы); Рекомендации по проведению пробы с физичес-
• подъем сегмента ST ≥ 1 мм; кой нагрузкой у больных стенокардией
• выраженная аритмия; Класс I
• стойкое снижение систолического АД (САД) бо- 1. Пробу следует проводить при наличии симптомов
лее чем на 10 мм рт.ст.; стенокардии и средней/высокой вероятности коро-
• высокая АГ (САД > 250 мм рт.ст. или диастоли- нарной болезни сердца (с учетом возраста, пола и
ческое АД (ДАД) > 115 мм рт.ст.); клинических проявлений) за исключением тех слу-
• достижение субмаксимальной (75% от макси- чаев, когда проба не может быть выполнена из-за
мальной возрастной) ЧСС; непереносимости нагрузки или не может быть оце-
• как мера предосторожности по решению врача. нена из-за наличия изменений на ЭКГ в покое (В).
Проба с ФН считается «положительной» в Класс II b
плане диагностики ИБС. если воспроизводятся 1. Наличие депрессии сегмента ST в покое 1 мм
типичные для пациента боль или стеснение в груди или лечение дигоксином (В)
и возникают характерные для ишемии изменения 2. Низкая вероятность наличия коронарной бо-
на ЭКГ. Не всегда боль сопровождается снижением лезни сердца (< 10%) с учетом возраста, пола и
сегмента ST. Проба считается положительной, если характера клинических проявлений (В)
Диагностика и лечение стабильной стенокардии
Рекомендации по проведению пробы с физичес- СМ ЭКГ необходимо также для диагностики
кой нагрузкой в динамике у больных стабиль- серьезных нарушений ритма, часто сопровожда-
ной стенокардией ющих ИБС. Амбулаторное мониторирование ЭКГ
Класс II b проводится в случаях предполагаемой стенокар-
1. Проба с ФН в динамике при отсутствии клиничес- дии при нормальной пробе с ФН.
ких изменений состояния больного (С).
Примечание: А. В, С — уровни доказательств Рекомендации по проведению амбулаторного
мониторирования ЭКГ у больных стенокардией
5.5.4. Чреспищеводная предсердная Класс I
1. Стенокардия, сопровождающаяся нарушениями
электрическая стимуляция
ритма (В)
(ЧПЭС)
Класс II а
Для диагностики скрытой коронарной недоста-
1. Подозрение на вазоспастическую стенокардию (С)
точности возможно выполнение ЧПЭС. В основе
Класс II b
этого метода лежит повышение потребности ми-
1. Безболевая ишемия миокарда (С)
окарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без
Примечание: А, В, С — уровни доказательств
существенного изменения АД.
Показания к ЧПЭС
5.5.6. ЭхоКГ в покое
- Невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-
Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференци-
тест, тредмил) в связи
альная диагностика снекоронарогенной болью
с наличием сопутствующих заболеваний или
в груди, возникающей при пороках аортального
противопоказаний к нагрузочным тестам.
клапана, ГКМП и др. Проведение ЭхоКГ целесооб-
- Неинформативность пробы с ФН вследствие того,
разно у больных с шумами сердца, клиническими
что она не доведена до диагностических критериев по
или ЭКГ проявлениями ГЛЖ, перенесенного ИМ,
ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.
наличием СН.
Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же,
Внедрение тканевой допплер-ЭхоКГ расширило
как и при пробе сФН, только во внимание прини-
возможности изучения диастолической функции
мается снижение сегмента ST в первых спонтанных
миокарда.
комплексах после прекращения стимуляции сердца.
Особую ценность ЭхоКГ в покое имеет для стра-
тификации риска больных Ст Ст.
5.5.5. Амбулаторное мониторирование
ЭКГ
Рекомендации по проведению эхокардиографии
Этот метод целесообразен для выявления при-
в покое у больных стенокардией
знаков ишемии миокарда при повседневной актив- Класс I
ности, в т.ч. для диагностики безболевой ишемии 1. Аускультативные изменения, указывающие на на-
миокарда (ББИМ). Критерием ишемии миокарда личие порока клапанов сердца или гипертрофичес-
при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ являет- кую кардиомиопатию (В)
ся депрессия сегмента ST > 2 мм при ее длительнос- 2. Признаки сердечной недостаточности (В)
ти не менее 1 мин. Имеет значение длительность 3. Перепесенный инфаркт миокарда (В)
ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если 4. Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или дру-
общая продолжительность снижения сегмента ST гие значимые патологические изменения на ЭКГ,
достигает 60 мин, то это можно расценивать как включая левый передний гемиблок, изменения ST
проявление тяжелой КБС и является одним из по- или другие (С).
казаний к реваскуляризации миокарда. Примечание: А, В, С — уровни доказательств
Чувствительность СМ ЭКГ в диагностике ИБС
составляет 44-81%, специфичность — 61-85%. СМ
5.5.7. Стресс-ЭхоКГ
ЭКГ имеет меньшую информативность в выявлении
Стресс-ЭхоКГ в настоящее время является одним
преходящей ишемии по сравнению с пробой с ФН.
из наиболее востребованных и высокоинформатив-
Амбулаторное мониторирование ЭКГ особенно
ных методов неинвазивной диагностики скрытой
информативно для выявления вазоспастической
коронарной недостаточности. Главной предпосыл-
стенокардии или стенокардии Принцметала, кото-
кой, лежащей в основе метода, является феномен
рая сопровождается, как правило, подъемом сег-
ишемического каскада, заключающийся в том, что
мента ST на ЭКГ, синусовой тахикардией и желудоч-
изменению сократимости миокарда предшеству-
ковыми нарушениями ритма сердца. Эти эпизоды
ют снижение кровотока, нарушение метаболизма
достаточно кратковременны, и после их окончания
и диастолической функции. Изменения на ЭКГ и
сегмент ST возвращается к исходному положению.
приступ стенокардии являются завершающими
Диагностика и лечение стабильной стенокардии
компонентами каскада. Стресс-ЭхоКГ превосходит Стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия
нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, миокарда, являясь более затратными по сравне-
обладает большей чувствительностью (80— 85%) и нию с ЭКГ пробы с ФН, имеют большое значение
специфичностью (84-86%) в диагностике КБС. при обследовании больных с низкой вероятнос-
Нагрузки, используемые при выполнении мето- тью наличия КБС, прежде всего женщин, при не-
дики стресс-ЭхоКГ. основаны на различных меха- однозначных результатах ЭКГ с нагрузкой, при
низмах индуцирования ишемии: выборе артерии для реваскуляризации миокарда и
• физические — вертикальная и горизонтальная оценки ишемии после реваскуляризации.
велоэргометрия (ВЭМ), бег натредмиле, ручная
эргометрия и др.; Рекомендации по проведению стресс-Эхо КГи
• электрическая стимуляция сердца -ЧПЭС; сцинтиграфии миокарда у больных стабильной
• фармакологические — с добутамином, дипири- стенокардией
дамолом, аденозином, эргоновином, комбиниро- Класс I
ванные пробы. 1. Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой
Перспективным методом является тканевая ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST > 1 мм, на-
допплер-ЭхоКГ, позволяющая количественно оце- личие ритма электрокардиостимулятора или синдро-
нить региональную скорость сокращения миокар- ма Вольфа-Паркинсона-Уайта, которые не позволяют
да. Количественный характер метода снижает вари- интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой (В).
абельность результатов и степень субъективности 2. Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при
их интерпретации. Есть данные о том, что тканевая удовлетворительной ее переносимости у больно-
допплер-ЭхоКГ может повысить прогностическое го с невысокой вероятностью коронарной болез-
значение стресс-теста. Однако этот метод имеет ни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В).
ограничения, присущие рутинным доплер-ЭхоКГ Класс II а
методам, связанные с углом локации миокарда. 1. Определение локализации ишемии миокарда
перед реваскуляризацией миокарда (интервенци-
5.5.8. Перфузионная сцинтиграфия онным вмешательством на коронарных артериях
или аортокоронарным шунтированием) (В).
миокарда с нагрузкой
2. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии
В основе метода лежит фракционный принцип
соответствующего оборудования, персонала и
Sapirstein, согласно которому радионуклид в процес-
средств (В).
се первой циркуляции распределяется в миокарде в
3. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой веро-
количествах, пропорциональных коронарной фрак-
ятности наличия коронарной болезни сердца, на-
ции сердечного выброса, и отражает региональное
пример, у женщин с атипичной болью в груди (В).
распределение перфузии. Тест с ФН является бо-
4. Оценка функционального значения умеренного
лее физиологичным и предпочтительным методом
стеноза коронарных артерий, выявленного при
воспроизведения ишемии миокарда, однако могут
ангиографии (С).
быть использованы фармакологические пробы.
5. Определение локализации ишемии миокарда
Варианты перфузионной сцинтиграфии мио-
при планировании реваскуляризации у больных,
карда:
которым проведена ангиография (В). Если боль-
• двухмерная перфузионная сцинтиграфия мио-
ной не может выполнить адекватную физичес-
карда.
кую нагрузку, то перечисленные выше показания
• опэкт.
(Класс I, II а) подходят для проведения фармако-
Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще
логических стресс-тестов.
всего используют таллий-201 и технеций-99-m.
Примечание: А, В, С — уровни доказательств
Чувствительность и специфичность сцинтигра-
фии с нагрузкой составляют в среднем: 85-90% и
5.5.9. Мультиспиральная
70-75%, соответственно.
Показания к стресс-ЭхоКГ и стресс-сцинти- компьютерная томография
графии аналогичные. Выбор метода зависит от (МСКТ) сердца и коронарных
его доступности и опыта исследователей. Пре-
сосудов
имуществом стресс-ЭхоКГ перед перфузионной
Показаниями для применения МСКТ сердца яв-
сцинтиграфией миокарда является более высокая
ляются:
специфичность, возможность более точного изу-
• определение коронарного атеросклероза на ос-
чения анатомии и функции сердца, более высокая
новании выявления и количественной оценки ко-
доступность и меньшая стоимость, а также от-
ронарного кальциноза;
сутствие облучения. Однако у 5—10% больных не
• неинвазивная коронарография;
удается получить адекватное изображение.