Table Of ContentОГ ЛАВ ЛЕ НИЕ
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Г Л А В А I. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ
НЕРВОВ
Профессор С. С, Б р ю с о в а .............................................. 13
ГЛАВА II. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ПЕРИФЕ
РИЧЕСКИХ НЕРВОВ..................................................................... 23
Классификация огнестрельных ранений периферических нервов
Член-корреспондент АМН СССР, профессор Б. Г. Егоров 23
О механизме огнестрельных ранений периферических нервов
Заслуженный деятель науки профессор А. ГО. Созои-
Я р о ш е в и ч .................................................................................... 28
Общие статистические данные об огнестрельных ранениях пе
риферических нервов. Кандидат медицинских наук
Н. И. Миронович ................................................................ 31
Г ЛА В А III. ГИСТОПАТОЛОГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВНЫХ
СТВОЛОВ ПРИ БОЕВОЙ ТРАВМЕ
Член-корреспондент АМН СССР, профессор Л. И. С м и р-
и о в и кандидат биологических наук Л. П. Липчина 50
Предварительные замечания............................................................ 50
Формы резидуальных состояний после огнестрельных пора
жений нервных стволов................................................................ 55
Резидуальные состояния после полного перерыва перифери
ческого нервного ствола .............................................................. 55
Резидуальные состояния после частичного перерыва нервного
ствола.............................................................. 61
Резидуальные состояния после травмы нервного ствола без по
вреждений эпиневрия .................................................................... 64
Включение нервного ствола в рубец............................................. 67
Г ЛАВА IV. РЕГЕНЕРАЦИЯ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ПОСЛЕ ОГНЕ
СТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
Действительный член АМН СССР генерал-майор медицинской
службы профессор |1>. С. Дойников | ............................ 68
Общие вопросы регенерации периферических нервов . . . 68
Дегенерация нервных волокон....................................................... 71
Регенерация нервных волокон....................................................... 75
Гетерогенная регенерация............................................................... 79
Оглавление
Травматическая неврома.............................................................. 80
Заполнение больших дефектов нерва и трансплантация 81
Регенерация и восстановление функции пораженного нерва 82
ГЛАВА У, ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕ
СКИХ НЕРВОВ
Кандидат медицинских наук Н. И. М и р о н о в и ч . . , . 84
ГЛАВА VI. ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА ОГНЕ
СТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Общие клинико-диагностические признаки поражения
нервных стволов. Профессор Б. А. Фаворский . . . 94
Электродиагностика огнестрельных ранений перифериче
ских нервов. Действительный член АМН СССР профессор
П. К. Анохин и кандидат биологических наук
В. Е. Майо р ч и к ................................................................105
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Г Л А В А 1: КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ОТДЕЛЬНЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Профессор В. А. Фаворский ....................................................119
Клиника и диагностика поражений нервных стволов верхних
конечностей . 119
Клиника и диагностика поражений нервных стволов нижних
конечностей ........................................................., ...................140
Клинические синдромы при поражении нервных стволов 152
ГЛАВ АП. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫХ
НЕРВОВ
Профессор С. С. Б р ю с о в а ............................................................158
ГЛАВ А 111. ХИРУРГИЧЕСКОЕ-ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕ
НИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.........................................168
Показанияг противопоказания и сроки оперативных вмеша
тельств при поражениях периферических нервов. Профессор
Г ^ А. Рихтер . ..........................................................................168
Общие характерные особенности строения периферической нер
вной системы. Профессор М. А. С р е с е л и .......................175
Анатомо-топографические особенности нервов верхней конеч
ности и их^ значение при оперативных доступах. Профессор
М. А. С ресел и . . .'...............................................178
Обпще принципы методики оперативных доступов к нервным
стволам. Профессор'Г. А. Р и х т е р ......................................205
Методика оперативных доступов к нервным стволам . . . . 209
Методы хирургических подходов к отдельным нервным стволам
верхней конечности .....................................................................212
Анатомо-топографические особенности нервов нижней конеч
ности и их значение при оперативных доступах. Профессор
: М* А. С р е с е л и ............................................................ . . 239
Методы хирургических подходов к отдельным нервным ство
лам нижней конечности. Профессор Г. А. Р их те р .. 256
Методика и техника операций пораженного периферического
нерва.................................................... 274
Оглавление II
Общая методика выделения нерва из рубцов (невролиз) ♦ * 275
Наложение шва при поражении периферических нервов . . 281
Поздние оперативные вмешательства на нервном стволе . . 283
Методика замещения больших дефектов стволов нерва . . 291
Повторные оперативные вмешательства при поражениях пери
ферических нервов...........................................................................313
Основные методы ведения послеоперационного периода . . 319
Г ЛАВА IV. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ
И ГРУДОБРЮШНОГО НЕРВА
Член-корреспондент АМН СССР полковник медицинской
” службы профессор А. В. Т р и у м ф о в ..............................325
Г Л А В А V. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕ
НИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Профессор О. М. В и л ъч у р .......................................................332
Консервативное лечение огнестрельных ранений нервных
стволов . . . . ..............................................................................332
Обоснования методики физиотерапии, бальнеотерапии, лечеб
ной физкультуры и трудотерапии..................................................335
Консервативный метод как часть комплексного лечения: опе
рация и консервативное лечение.....................................................352
Ближайшие исходы и отдаленные результаты при консерва
тивной терапии .................................................................................355
ГЛАВА VI. КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕФЛЕКТОРНЫХ' КОНТРАКТУР
И ПАРАЛИЧЕЙ, РАЗВИВШИХСЯ ПОСЛЕ’ОГНЕСТРЕЛЬ
НЫХ РАНЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Симптоматология и клиника отраженных осложнений, разви
вающихся в связи с огнестрельными ранениями перифери
ческих нервов. Действительный член АМН СССР профессор
С. Н. Давиденков.......................................................................364
Рефлекторные контрактуры ............................................................365
Рефлекторные вялые параличи .................................................... 378-
Хирургическое лечение рефлекторных контрактур. Профессор
Ф. М. Ламперт..................................................................................383
ГЛАВА VII. КАУЗАЛГИЯ И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Анатомо-топографические особенности вегетативной нервной
системы. Лауреат Сталинской премии член-корреспондент
АМН СССР полковник медицинской службы профессор
А. Н.Максименков .............................................................387
Семиотика и патогенез каузалгии. Действительный член АМН
СССР профессор А. М. Г р и н ги т ей н '.............................39&
Хирургическое лечение каузалгии. Профессор Ф. М. Лам
перт .................................................................................................411
Верхне-грудная ганглиэктомия (третий грудной узел) . . . 425
Периартериальная симпатэктомия бедреннойа ртерии * . . 427
ГЛАВА VIII. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Член-корреспондент АМН СССР заслуженный деятель науки
профессор Н. Н. П р и о р о в ............................... . . 423
Оглавление
Г Л А В А IX. ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ПОРАЖЕНИИ ПЕРИФЕРИ
ЧЕСКИХ НЕРВОВ И МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ИХ
В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ
Член-корреспондент, АМН СССР профессор В. Г. Е го ров
и профессор М. Г, И г н а т о в ............................................ 430
Г Л А В А X. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕ
ЧЕНИЯ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ПЕРИФЕ
РИЧЕСКИХ НЕРВОВ Член-корреспондент АМН СССР
профессор В, Г. Его ров ..........................................................442
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Член-корреспондент АМН СССР профессор Б. Г. Егоров 458
ПРЕДМЕТНЫЙ У КАЗАТЕЛ Ь ................................................................467
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Г Л А В А I
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
«Кто имел дело с повреждениями нервных стволов, тот знает, как
медленно и плохо восстанавливается их отправление, с какими мучениями
соединено бывает образование рубца и как часто раненые остаются на
целую жизнь калеками и мучениками от повреждения одного нервного
ствола». Эти слова Пирогова, написанные им в 1804 г., кратко характе
ризуют всю клиническую тяжесть страдания и беспомощность лечения
в те годы.
Пирогову было уже известно, что срастание перерезанного нерва
происходит при помощи промежуточной ткани, в которой «образуются
не только новые нервные волокна, а, как кажется, и самые осевые цилинд
ры». Он знал, что на концах пересеченного нерва развиваются невромы,
которые могут сделаться источником тяжелых болей, не всегда исче
зающих при иссечении; до него дошли сведения о первых попытках нало
жения нервного шва, «приложение которого в оперативной и военной
практике было бы чрезвычайно важно». Всего этого, однако, было недоста
точно для практической разработки хирургических методов лечения огне
стрельных ранений периферических нервов в условиях того времени.
В годы Севастопольской обороны и кавказской экспедиции поврежде
ния нервов считались редкими, что в большой мере зависело от вида раня
щего оружия. Н. И. Пирогов приводит из своей практики всего несколько
случаев перерыва нервного ствола. «Ушибы» и «сотрясения» нерва при тог
дашних огнестрельных ранениях конечностей также наблюдались не часто.
При этом повреждения нервов привлекали к себе внимание не столько
из-за потери движений и чувствительности, сколько из-за сопутствующих
болей. «Гораздо чаще приходилось видеть иперстезии от повреждений
конечностей огнестрельными снарядами, чем параличи»1. Среди причин,
вызывавших «местные травматические невралгии и иперстезии», основ
ное внимание сосредоточивалось на инородных телах, «взошедших в нерв
или засевших вблизи», а также на смещенных костных осколках, вызвав
ших «прижатие нерва» острыми концами. Вправлением отломков или
удалением их острых концов достигалось устранение болей, чем и исчерпы
валось хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда повреждения
нерва протекали без явлений раздражения, никакого лечения не прово
дилось. Н. И. Пирогов указывает, что в большинстве случаев после огне-
1 Я. И. Л и р о г о в, Начала общей воедво-лолевой хирургии, т. 1, стр. 279,
1865.
14 С. С. Брюсова
стрелъных ранений конечностей функции нерва восстанавливались само
стоятельно, хотя и неполностью. Если боли зависели от воспалительных
или рубцовых процессов, при лечении применялся холод или тепло, мушки,
мази с наркотическими средствами. По миновании острого периода Н. И. Пи
рогов рекомендовал лечение на курортах, применение местных и общих
ванн, фарадизацию —мероприятия, сохранившие свое значение и
поныне.
Нелатон (Nelaton, 1863) и Ложье (Laugier, 1864), впервые применив
шие в те годы первичный и вторичный шов нерва проволокой, наблюдали
в ближайшие же дни быстрое восстановление функций. Н. И. Пирогов отнес
ся критически к этим сообщениям, сомневаясь в возможиостр1 заживления
нерва первичным натяжением и объясняя раннее восстановление функций
существованием анастомозов, но важное значение нервного шва он оценил
сразу. Правда, прошло немало времени, прежде чем нервный шов вошел
в практику и хирургическое лечение нервов, поврежденных при огне
стрельных ранениях, получило общее признание.
Старые методы лечения продолжали господствовать в полевых госпи
талях еще довольно длительное время, хотя в хирургические клиники и
в больницы стали уже проникать принципы антисептики и асептики.
Н. В. Склифосовский, начавший в 80-х годах применять антисептику в кли
нике, не имел возможности пользоваться ею в военных условиях во время
русско-турецкой войны 1877—1878 гг. О повреждениях нервов во время этой
войны в военно-медицинском отчете совершенно пс упоминается; нет све
дений и о поздних вмешательствах на нервах в последующие годы. Так,
в Мосхшвском военном госпитале за 10 лет применения антисептического
способа (1881—1891) на 1 620 операций упоминается только одна опера
ция на нерве, когда было произведено вытяжение, применявшееся в то
время при невритах.
Из отчетов отечественных и зарубежных хирургов, участвовавших
в 90-х годах в различных кампаниях, видно, как медленно внедрялись
принципы антисептики и асептики в практику военно-нолевой хирургии
и как мало уделялось внимания лечению поврежденных нервов. В 1894 —
1895 гг. во время японско-китайской войны в военно-полевой практике
применялось только антисептическое ведение ран. Сведения о ранении
нервов отсутствуют. Во время англо-бурской войны (1898—1899) участ
ники отправившегося в Африку русского отряда Красного креста, снаб
женного хирургическим инструментарием и оснащенного по иоследнему
слову науки, обнаружили антисанитарное состояние лазаретов и полное
хирургическое невежество бурских хирургов.
Вебер в работе об огнестрельных повреждениях в англо-бурскую
войну описал 4 случая ранений нервов. В официальном английском
отчете упомянут 41 случай таких ранений, но каких-либо указаний на
успешное оперативное лечение нет. Во время китайской войны В. L. Галин,
характеризуя деятельность русских полевых госпиталей, не приводит
сведений о лечении повре?кдеиных нервов. Между тем к этому времени уже
подвергались разработке вопросы о нервном шве, о пластических опера
циях на нервах и даже о применении трансплантатов. Возможность реге
нерации нерва после наложения шва была не только доказана эксперимен
тально, но и установлена на оперированных больных, хотя подобные
операции все еще были редкими. II. К. Спижарный в 1894 г. собрал в миро
вой литературе за несколько десятков лет 192 случая наложения нервного
шва. Правда, среди них имелось всего 8 случаев, в которых повреждение
было вызвано огнестрельным ранением, и несколько случаев пересече-
Краткий исторический обзор 15
ния нерва при рубленых ранах, нанесенных ташкой; подавляющее же
количество случаев относилось к бытовой травме. По сводной статистике
И. К. Спижарного видно, что применялся как первичный шов в ближайшие
дни, так и вторичный—через несколько месяцев; так, например, Н.В. Скли
фосовский уже в 1881 г. получил успешные результаты после первичного
шва срединного нерва, перерезанного стеклом. Однако вообще резуль
таты были очень разнородными. Во всяком случае в начале XX века опе
рации на периферических нервах составляли уже особую главу хирургии,,
многие отделы которой достигли к этому времени своего расцвета.
Во время русско-японской войны (1904—190о) впервые обращается
некоторое внимание на ранения периферических нервов и в тыловых
лазаретах начинают применять оперативное лечение. Следует учесть*
что во время русско-японской войны произошли значительные изменения
в военной тактике. Огнестрельные ранения наносились более разнообраз
ным и мощным оружием. Получившие применение мелкокалиберные
пули, вследствие большой скорости и силы, вызывали более обширные и
тяжелые ранения; участились ранения шрапнелью и осколками снарядов.
Все это содействовало учащению ранений периферических нервов. С дру
гой стороны, успехи консервативного лечения позволяли сохранять в неко
торых случаях конечности, в прежнее время подлежавшие ампутации; это
ташке повышало число раненых с повреждениями нервов. Достоверных
статистических данных о ранениях периферических нервов за время русско-
японской воины нет. Некоторое представление об этих репениях можно-
получить из данных Л. С. Минора, который освидетельствовал 26 900
раненых и больных, прошедших через Московский сборный пункт эва
куационной комиссии. Он установил поражения периферических нервов
менее чем в 1,0% случаев, но у него не были выделены огнестрельные
ранения. Если обратиться к другим, очень немногочисленным работам,,
отразившим личный опыт хирургов, то бросается в глаза очень малое коли
чество больных с огнестрельными ранениями периферических нервов, под
вергавшихся операциям .Самым большим материалом располагал Р.Х Ванах
(лазарет в И ркутске),который на 434 случая ранений конечностей наблюдал
30 случаев поражений нервов; иа них в 22 случаях им была произведена
операция. Другие русские хирурги располагали единичными наблюдения
ми поражений нервов (В. А.Оппель—'1 оперированных раненых, А. Ф. Вой-
нич-Сяношенский —6, С. Ф. Дер южинский —10 раненых, из них было
оперировано 4). В иностранной литературе также не отражено большого
материала. Немецкий хирург Гейле, работавший в ТокьГо, сообщил о
36 раненых с повреждениями нервов, из которых он оперировал 20. 1J о
этим сообщениям, конечно, нельзя составить представления о частоте по
вреждения нервных стволов; они могут только характеризовать первые
шаги оперативного лечения поврежденных нервов в условиях войны.
Хирурги, работавшие в лазаретах в те годы, обычно не пользовались,
помощью невропатолога и не имели возможности применять для диагно
стики разнообразные способы исследования. Повреждения нерва распозна
вались по двигательным выпадениям и чувствительным нарушениям.
Отсутствие улучшения в течение 1 —2 месяцев служило показанием к опе
ративному вмешательству. Были испытаны разнообразные операции. При
сдавлении нерва рубцами или костной мозолью применялся невролиз.
В. А. Оппельдал невролизу положительную оценку, но Р. X. Ванах отно
сился к нему более сдержанно, так как в некоторых случаях наблюдал недо
статочное или только временное улучшение. При перерыве нерва или при
грубом рубцовом перерождении прибегали к иссечению рубцовой ткани
16 С. С. Брюсова
и концов нерва, а также к наложению нервного шва, дававшего во многих
случаях восстановление проводимости. При больших дефектах применя
лась пластика с выкраиванием лоскутов из периферического, централь
ного или обоих концов нерва и с образованием из них мостика. Р. X. Ванах
применил эту методику 8 раз, причем в 5 случаях наступило значительное
улучшение движений через несколько месяцев. В. А. Оыпель считал, что
резекция нерва с последующей пластикой может быть допущена только в
виде исключения.Иностранные хирурги сравнительно чаще прибегали к на
ложению анастомоза (Генле), т.е. вшиванию поврежденного нерва в расщеп
соседнего здорового, однако русские хирурги (Р. X. Ванах и В. А. Оппель)
относились к этому методу с недоверием. А. Ф.Войнич-Слноженекий вообще
считал современные ему способы нейропластики несовершенными. Однако
все подобные высказывания не были подкреплены практическим опытом.
При вмешательствах на нервном стволе считалась необходимой его
изоляция. В Японии Хатпимото применял в виде обкладки формалинная-
роваиыую телячью артерию. Русские хирурги стремились к более физиоло
гическим методам и использовали соседние фасции и мышцы (В. А. Оппель)
или вообще не считали необходимым окружать нерв какой-либо тканью
(С.Ф. Дерюяшнский). Из методов консервативного лечения они применяли
электризацию, массаж, синий свет, ванны.
Таким образом, во время русско-японской войны хирургическое
лечение огнестрельных ранений нервов стало впервые применяться в
лазаретах, где был испытан и невролиз, и шов нерва, и пластические
операции. Однако число произведенных вмешательств было слишком
незначительным. Опыт, приобретенный во время русско-японской войны,
был явно недостаточным, что дало право П. И. Дьяконову отрицательно
оценить его на VII съезде хирургов.
К началу первой мировой войны изучение процесса регенерации нерва
и техника операций на нервах несколько продвинулись вперед. Было
твердо установлено, что заживление раны нерва — процесс сложный,
при котором нельзя говорить о первичном натяжении. Экспериментально
была изучена регенерация нерва при различной технике шва; было опре
делено влияние местной инфекции на исход восстановления (II. М. Красин,
1907,1911). Выяснилась роль периферического отрезка в регенерации, что
давало анатомо физиологическое обоснование для установления оптималь
ного срока вмешательства (И. К. Спижариый). Необходимость применения
щадящей техники и специального инструментария стала общеизвестней,
но каждый хирург лишь в одиночку начинал осваивать вопросы, связан
ные с проблемой лечения поврежденных нервов и техникой оперативного
вмешательства.
Во время первой мировой войны число раненых с повреждениями пери
ферических нервов выражалось уже в тысячах, и вопросы лечения этих
ранений приобрели большое значение. По Левандовскому (Lewan-
dowsky), в германской армии в 1914—1915 гг. насчитывалось 10 000 ране
ний нервных стволов, что составляло 1,5% общего числа ранений.
В течение 1915 г. под наблюдением А. И. Геймановича и А. А. Скор-
някова находилось 150 раненых с повреждениями периферических
нервов. П. И. Страдынь, обобщая опыт военных лет, собрал 817 таких
случаев.
Несмотря на возросшую потребность в активном хирургическом
лечении, существовали самые противоречивые взгляды на его роль —
от полного отрицания целесообразности вмешательства [Бенисти (Benisti)]
до требования поголовного оперирования при отсутствии улучшения в
Краткий исторический обзор 17
течение 2—3 недель [Госсе (Gossel)]. Применявшаяся оперативная
техника отличалась большой пестротой, особенно в первый период
войны.
Характерно, что в некоторых тыловых лазаретах хирурги начали
работать в контакте с невропатологами. Делались также попытки кон
центрации раненых с повреждениями периферических нервов в специаль
ных лазаретах (А. И. Гейманович и А. А. Скорняков). Более детальное
изучение невропатологами клинического течения ранений позволило по
ставить вопрос о шатологоанатомической индивидуальности» отдельных
нервов и выделить ряд синдромов, характерных для различных видов
повреждения нервов и их регенерации. Была установлена необходимость
систематического исследования чувствительности и движений, и отдельные
авторы все чаще стали настаивать на исследовании электровозбудимости
нервов перед операцией. Начали испытывать проводимость нерва сте
рильными электродами в отдельных случаях во время операции. Но все
же основным критерием для оперативного вмешательства служило про-
- должительпое отсутствие восстановления функций.
От ранних вмешательств удерживала не только неуверенность в ха
рактере повреждения, но и боязнь вспышки инфекции; поэтому срок опера
ции определялся главным образом временем, истекшим после заживления
раны. В большинстве случаев рекомендовалось выжидать с операцией
месяца три после заживления, что часто доводило срок выжидания до
6—12 месяцев от момента ранения. Ранние операции делались как
исключение при ранениях, сопровождавшихся болями (В. Л. Боголюбов
и дрО-
В течение войны изучались и неоднократно описывались операцион
ные находки. Постепенно, с накоплением хирургического опыта, стало
более доступным точнее определять характер повреждения по макроскопи
ческой картине на операционном столе и выбирать соответствующий вид
вмешательства.
Принципы техники оперирования на нервах в отношении осторож
ного проведения манипуляций, тщательности гемостаза, применения
соответствующего инструментария соответствовали в основном современ
ным требованиям, но виды операций, выбор их при различных формах
повреждений и отдельные детали оперативной техники отличались боль
шим разнообразием. При сохранении анатомической непрерывности нерв
ного ствола большинство хирургов ограничивалось невролизом, заканчи
вая иссечение рубцовой ткани изоляцией нерва. Хирурги изощрялись в
изобретении способов, имевших целью оградить нерв от повторного вовле
чения в рубцы. Травмированный участок нерва укладывался в телячью
артерию, уплотненную в формалине, окутывался куском жира, рассечен
ной веной (П. А. Куприянов, Г1. М. Красин), поверхностной фасцией, взя
той с живота (Ф. И. Булатников), ит. п. При рубцовом перерождении нер
ва рекомендовалось делать на ыем насечки, расщеплять ствол продольно,
сшивая затем обе половины поперечно, или иссекать из толщи овальный
кусочек с тем расчетом, чтобы вызвать «инсульт, необходимый для возрож
дения нерва» (А. Д. Павловский). При наложении нервпого шва в целях
увеличения поверхности соприкосновения предлагались разные методы:
кроме косого среза, рекомендовалось придавать концу нерва форму клина
или вставлять один конусовидно обрезанный конец в соответствующую
выемку па другом конце. При невозможности сблизить концы нерва прибе
гали к разнообразным попыткам пластики: 1) между концами протягива
лись кетгутовые или шелковые нити; чтобы заменить такой шов на расстоя-
2 Опыт сов. медицины, т. 20 j
18 С. С. Ьрюс в а
нии аутогешгым материалом, соединяли концы полоской широкой фасцйи
бедра и даже надкостницей (Л. М. Красин); 2) из концов перебитого нерва
вырезались для удлинения различные лоскуты; 3) в дефект вшивались
кусочки кожных нервов (Л. М. Пуссеп). Считалось также, что вместо нерва
можно вставить отрезок вены, создав тем самым трубку для прорастания
в ней нервных волокон. Между поврежденным и здоровым нервом накла
дывались анастомозы «конец в бок» и «бок в бок». Вшивали здоровую
двигательную веточку нерва с кусочком мышцы в парализованную мышцу
в расчете на разрастание нервных волоконец и т. н. Накапливавшийся
опыт мало-помалу позволял отвергать наименее физиологические методы.
К сожалению, оценка результатов этих разнообразных вмешательств
была затруднена вследствие кратковременного послеоперационного на
блюдения над ранеными в лазаретах, а также из-за отсутствия системати
ческого учета отдаленных результатов.
Таким образом, в течение первой мировой войны стало широко при
меняться оперативное лечение огнестрельных ранений нервов, причем
опыт как отечественных, так и зарубежных авторов помог выяснить
многие вопросы распознавания и лечения огнестрельных повреждений
периферических нервов и значительно изменил старые представления.
Никто уже не считал операции на нервах «бесполезным авантюризмом».
Большинство хирургов склонилось в пользу умеренного выжидания
(2—4 месяца). Был внедрен в практику контроль электровозбудимости
нервов не только перед операцией, но и на операционном столе. Учтя
вред необоснованного радикализма, многие хирурги перешли к примене
нию более консервативных методов оперирования. Некоторые хирурги
отказались от предварительного обескровливания конечности и опериро
вания под жгутом. В целях обеспечения лучшей асептики часть хирургов
рекомендовала «сухую» операцию (В. И. Разумовский), другие же в борьбе
с высыханием раны начали применять влажные салфетки и орошение
физиологическим раствором (Н. Н. Бурденко). При перерыве нерва стали
отдавать предпочтение сшиванию конец в конец, отказались от тубулиаа-
ции, предпочитая укладывать сшитый нерв в неповрежденное мышечное
ложе. Начались изыскания новых способов лечения в борьбе с упорными
болями. В. И. Разумовский стал применять эндоневралгиое впрыскивание
спирта, полошив гем самым начало методу блокирования, занявшему в
дальнейшем определенное место среди нейрохирургических вмешательств.
Испытывалось замораживание нерва хлорэтилом, периартериальная сим
патэктомия (В. Н. Шамов) или внутриствольная резекция чувствитель
ных проводников. Однако терапия болей оставалась в «весьма плачев
ном» состоянии (М. Ф. Доброхотов), а первые попытки воздействия на
симпатическую систему (десимлатизация артерий по Леришу) чаще окан
чивались неудачами. Многие авторы считали желательным длительное
послеоперационное лечение с применением методов физиотерапии, по в
условиях лазаретов царского времени методическое долечивание оста
валооь неосуществимым.
По окончании первой мировой войны вопрос о лечении повреждения
нервов вступил в дальнейшую фазу своего развития. Большой контингент
инвалидов с повреждениями периферических нервов получил у нас после
Октябрьской социалистической революции возможность долечивания
в специальных учреждениях, организованных сначала в Ленинграде,
а затем и в других крупных центрах.
Школа В. Н. Шевкуиенко выдвинула проблему изменчивости пери
ферических нервов и установила закономерность иннервационных ва-
