14-17 YAŞ ARASI LİSE ÖĞRENCİLERİNDE UYKU BOZUKLUĞU VE RİSK FAKTÖRLERİNİN ...

62 Pages·2006·0.64 MB·Turkish

T.C.
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları kliniği
Şef:Prof. Dr. Murat ELEVLİ

14-17 YAŞ ARASI LİSE ÖĞRENCİLERİNDE

UYKU BOZUKLUĞU VE RİSK FAKTÖRLERİNİN
SIKLIĞININ BELİRLENMESİ

Dr. Murat ŞAHİN

Uzmanlık tezi

İstanbul-2006
ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim boyunca yetişmemde emeği geçen, her konuda bizi
destekleyen klinik şefimiz Prof.Dr. Murat Elevli’ye, tezimin seçilmesi,
hazırlanması ve görüşleri ile bana yol gösteren Uzm.Dr. Ayhan Söğüt’e,
çalıştığım zaman diliminde kendileri ile her zaman sıcak bir çalışma ortamı
içinde bulunduğum kliniğimizin tüm uzmanlarına, asistan arkadaşlarıma,
hemşire ve personeline teşekkür ederim.
Tüm eğitimim boyunca hiçbir yardımı esirgemeyen eşime ve aileme
sonsuz minnettarlığımı sunarım.

Dr. Murat Şahin
KISALTMALAR

UTSB: Uykuda tıkayıcı solunum bozuklukları
ÜHY: Üst hava yolu
N-REM : Non rapid eye movement
REM : Rapid eye movement
TUAS: Tıkayıcı uyku-apne sendromu
ASDA: American Sleep Disorders Association
EEG: Elektroensefalografi
MSLT: Multiple Sleep Latency Test
VKİ:Vücut kitle indeksi
İÇİNDEKİLER

SAYFA

GİRİŞ VE AMAÇ 1

GENEL BİLGİLER 2-14

MATERYAL VE METOD 15-17

BULGULAR 18-36

TARTIŞMA 37-41

SONUÇLAR 42

ÖZET 43

KAYNAKLAR 44-53

EKLER 54-58
1.GİRİŞ VE AMAÇ

Uyku, hayatımızın üçte birini geçirdiğimiz ve sağlıklı yaşam için
vazgeçilmez bir olgudur. Buna karşın, uyku fizyolojisi ancak yirminci yüzyılda
EEG’nin uygulanmasıyla açıklanabilmiştir.
Uyku sırasında çeşitli solunum bozukluklarına okul çağındaki
çocuklarda oldukça sık rastlanmaktadır. En sık rastlanan şikayet horlamadır.
Basit bir horlama bile çok önemli bir durumun ilk habercisi olabilir. Ayrıca
çocukların okul başarısını olumsuz etkileyebilir ve çeşitli davranış
problemlerine yol açabilir. Uyku solunum bozuklukları (horlama, tıkayıcı uyku
apne sendromu) erken tanı ve tedavisi yapılmadığında büyüme-gelişme
geriliği, okul performansında düşme, davranış bozukluğu, enürezis noktürna,
pulmoner hipertansiyon, kalp yetmezliği ve ani ölümlere neden
olabilmektedir. Bu hastalık erişkinlerde iyi tanımlanmış, ancak çocuklar
üzerine yeterince çalışma yapılmamıştır.
Horlama, uyku sırasında artmış hava yolu direncini gösterir ve uykuda
görülen hemen hemen tüm sorunların ortak görünümüdür. Son yıllarda
çocukluk çağına ilişkin hastalığın epidemiyolojisi, risk faktörleri, tanı ve
tedavisi konusundaki araştırmalar artmıştır. Okul çağı çocuklarında kronik
horlama sıklığı çeşitli epidemiyolojik çalışmalarda %3,2-12,1 arasında
bulunmuştur (1, 2,3,4,5).
Hastalığın tanısında öykü ( uykuda horlama, ağzı açık uyuma,
uykuda solunumun durması ve gündüz uyuklama nöbetleri) ve
polisomnografik inceleme kullanılmaktadır. Ülkemizde bu hastalığa ait lise
çağındaki adelosanlarda epidemiyolojik veri yoktur.
Bu çalışmanın amacı; adelosanlarda uyku solunum bozukluğunun
sıklığını, semptomlarını ve risk faktörlerini saptamaktır.
2.GENEL BİLGİLER

Tarihçe

Uykuda solunum bozukluklarının modern tıp literatüründe
tanımlanması ilk kez 19.yüzyıl sonlarında olmuştur. Bununla birlikte antik
çağdaki metinlerde bu bozukluklara ait çeşitli özelliklerin farkedildiği
görülmektedir
Tarih kitaplarında M.Ö. 360 yılında, Büyük İskender döneminde
Karadeniz Ereğli’sinde yaşayan Dionysius’un aşırı derecede şişman olduğu,
sık sık uyukladığı ve horladığı hatta apneye girdiği zaman iğne batırılarak
uyandırıldığı yazmaktadır (1, 6).
Antik çağdan sonra ise çeşitli edebiyat eserlerinde uykuda solunum
bozuklukları olan karakterlere rastlanmaktadır. 19. yüzyıl başlarında yaşamış
olan Charles Dickens isimli zengin bir İngiliz, Londra’da ”Pickwick” adlı bir
kulüp kurmuştur. Bir gazete Dickens’a bu kulüpte olan bitenleri yazması
görevini vermiştir. Dickens, kulüpte çalışan üyeleri ayrı ayrı bütün özellikleri
ile kaleme almış ve bunları “Pickwick Paper” ismiyle yayınlamıştır. Başta
Samuel Pickwick olmak üzere kulübün üyelerinin tombul, horlayan ve olur
olmaz her yerde uyuklayan kişiler oluşturduğunu bildirilmiştir (7,8,9,10).
Yine, W. Shakespeare’in IV. Henry isimli eserinin temsilinde rol alan
John Falstaff’ın da uyku apneli olduğu anlaşılmaktadır (11).
19. yüzyıl sonlarında İngiliz doktorlardan Hill ve Wells, burun
tıkanıklığı ve farengeal hastalıklara bağlı solunum problemlerini yazmışlardır.
1906 yılında William Osler yazdığı “Principles and Practice Medicine” isimli
kitabında bazı şişman kişilerde horlama ve uyku bozukluğundan söz etmiş ve
hastaların çoğunun Pickwick Paper’deki kişilere benzediğini işaret etmiştir (1,
9,10).
Modern tıp literatüründe ise bu alana ait ilk tanımlama 1880’de Mc
Kenzie tarafından yapılmıştır (12).Tıkayıcı uyku apnesini ilk kez tanımlayan
McKenzie ile yaklaşık aynı dönemlerde Hill’de çocuklarda adenotonsillerde
genişlemeye zihinsel donukluğun eşlik ettiğini bildirdi (12).
Tıpta bu alanda yaklaşık yüzyıl süren uzun bir sessizlikten sonra
Guilleminault ve ark. tarafından 1976’ da hastalık adeta tekrar keşfedildi.
1982’den itibaren ise bozukluğa eşlik eden davranışsal problemler
tanımlanmaya başlandı (13). Konu ile ilgili erken dönemdeki çalışmalarda,
hiperaktivite ve agregasyonun tanımlandığı ve bu olguların bir seri
oluşturduğu görüldü (14).
Tanımlar

Horlama; Uyku süresince oluşan üst hava yolu tıkanıklığının asıl
semptomudur. Bilinen olumsuz sonuçlara neden olmaksızın görülebileceği
gibi (basit horlama), uykuda tıkayıcı solunum bozukluklarına da işaret
edebilir. Uykuda tıkayıcı solunum bozuklukları ve basit horlama arasındaki
klinik ayırım günümüzde bu alana ait en temel sorunlardan birisidir (15).

Apne; 10 sn veya daha fazla süreyle ağız ve burunda hava akımının
olmamasıdır. Tıkayıcı, santral ve mikst tipte olabilir.

Tıkayıcı apne; solunum çabasının sürmesine rağmen hava akımının
olmamasıdır .

Santral apne; hem solunum çabasının hem de hava akımının
olmamasıdır .
Mikst apne; başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum
çabasının başlamasına rağmen devam etmemesidir.

Hipopne; 10 sn ve daha fazla süreyle hava akımında en az %50
azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3'lük düşme ve arousal
gelişimidir.

Arousal; uyku sırasında daha hafif uyku evresine veya uyanıklık
durumuna ani geçişlerdir.

Apne-hipopne indeksi ; uykuda görülen apne ve hipopne sayıları
toplamının saat olarak uyku süresine bölünmesi ile elde edilir.

Uykuya genel bir bakış

Temel hedefin dinlenmek olduğu bir durumun ötesinde uyku artık bir
onarım zamanı olarak da tanımlanmaktadır. Uyku insan hayatının yaklaşık
üçte birini almaktadır. Uyku-uyanıklık siklusunun yaş ile değişim gösterdiği,
yenidoğan bir bebeğin günde 16-20 saat uyumasına karşılık, erişkinde bu
sürenin ortalama 6.5 saate düştüğü bilinmektedir. Yaşlandıkça uykunun
ritmisitesi de bozulmakta, gece uyanmaları ve uyku bozuklukları daha sık
görülmektedir (16). Uyku fizyolojisinin anlaşılması elektroansefalografi (EEG)
ve polisomnografik çalışmalarla mümkün olmuştur. Buna göre uyku iki
alternatif mekanizma ve toplam 5 evreden oluşmaktadır. REM (Rapid Eye
Movement) uykusu olarak adlandırılan aktif uyku döneminde, vücut gevşer,
hızlı göz hereketleri ve hızlı beyin dalgaları gözlenir. Kişinin REM uykusu
sırasında uyandırılması kolaydır. Bu dönem adrenerjik kontrol altındadır ve
hakim mediatör norepinefrindir. Non-REM uykusu olarak adlandırılan dönem
ise serotoninerjik kontrol altında olup dört evreye ayrılır. Birinci evreden
dördüncüye doğru gidildikçe uyku derinleşir.
Üçüncü ve dördüncü evrede kişinin
uyandırılması oldukça güçtür ve tam uyanıklık haline gelmesi 5 dakika
alabilir. Normal sağlıklı bir bireyin gecelik uykusu boyunca bu fazlar 4-6 kez
ardısıra tekrar eder. Kişi uykuya ilk daldığında non-REM uykusunun ilk dört
fazı geçilerek REM uykusuna başlanır. İlk non-REM uykusu 70-100 dakika
sürer ve bunun büyük bölümü evre 3-4 ‘de geçer.
Gece boyunca REM uykusunun süresi giderek azalır ve evre 3-4 kısalır.
Sabaha karşı uyku ağırlıklı olarak REM ve evre 2 non-REM’den oluşur. Aynı
şekilde yaş ilerledikçe 3. ve 4. evre kısalır. Genel olarak bakıldığında uyku
retiküler aktive edici sistem üzerinden kortikal aktivasyonla ilişkilidir. Non-
REM’de bu sistemin inhibe olmasıyla korteks suprese olur. REM fazında
sistem yeniden aktive olur, ancak duyusal ve motor fonksiyonlar uyanıklık
haline göre göreceli olarak daha azdır (16,17).

Üst solunum yolu tıkanıklığı fizyopatolojisi

Solunumun normal fonksiyonu için üst hava yolunun (ÜHY) açık olması
gereklidir. Üst hava yolu kollabe olabilme özelliğine sahiptir. Morfolojik ve
fonksiyonel özelliklerinden dolayı inspirasyon esnasında üst hava yolu
kapanmasına karşı bir koruma refleksi vardır. Bunun aksine tıkayıcı uyku
apnesi sendromu olan bir hastada ise 8 saatlik bir uyku döneminde yüzlerce
kez üst hava yolunda obstrüksiyon meydana gelebilmektedir.
Uyanıklık ve uyku döneminde üst hava yolunun hemen hemen daima
devam eden açıklığı, büyük ölçüde üst hava yolunun morfolojik düzenine
bağlıdır. İnspire edilen havayı ısıtan, nemlendiren ve filtre eden nazal pasaj,
kemik ve kartilaj ile çevrilidir. Larenks ve ekstratorasik trakea ise açıklığını
kartilaj desteği ile sağlar. Farenks ise üst hava yolunun kollabe olabilen
kısmını oluşturur (18).
TUAS hastaları, normal kişilerle karşılaştırıldığında uyanık iken belirgin
olarak daha fazla genioglossus aktivitesine sahiptir (19,20,21). Muhtemelen
bu, hastalarda farenks boyutlarını daraltma eğiliminde olan anatomik
faktörleri kompanse etmektedir (19,21). Genioglossus aktivitesi inspirasyon
esnasında fizik olarak artış gösterir ve farengeal boyutların büyümesi ile
sonuçlanır (19,22,23). Birçok araştırmacı, farengeal boyutların inspirasyon
esnasında arttığını, ekspirasyonda azaldığını bildirmiştir. Farengeal hava
yolunun bu davranışı uyku esnasında tersine döner ve inspirasyonda daha
küçük olur (23).
Solunum performansı, üst hava yolu kasları ve solunum pompa kasları
olan göğüs duvarı inspirasyon kasları arasında, hem zamanlama hem de
büyüklük bakımından uygun bir koordinasyon olduğunda etkili olarak
sürdürülür. N-REM uyku döneminde hipoksinin indüklediği periyodik
solunumda motor uyarı azaldıkça üst havayolu kas aktivitesi, göğüs duvarı
aktivitesinden daha hızlı olarak azalır (24,25). Üst hava yolu kas aktivitesinin,
göğüs duvarı aktivitesine oranının kritik bir değerin altına düşmesi üst hava
yolu inspirasyon direncinde hiperbolik bir artış ile ilişkilidir.
Üst hava yolu açıklığına etki eden kuvvet dengelerinde bozulma, üst
havayolu tıkanıklığını açıklayabilmektedir (18).
Kollabe olabilen bir tüpten geçen maksimum
akımı belirleyen faktörler dalga hız teorisi ile açıklanır. Bu teori, akım
engellendiğinde kollabe olabilen bir tüpün davranışını izah etmektedir.
Akımda bir engelleme olduğunda, kollabe olabilen tüp boğulma noktasına
uyan bir yerde daralma gösterir.
Basner ve arkadaşları inspirasyon esnasında solunumun burundan
ağıza çevrilmesiyle meydana gelen subatmosferik basınçta azalmanın,
genioglossus aktivitesi ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir (18). Nazal pasajın
topikal anestezisi bu cevabı engeller. Sıcak nemlendirilmiş hava solunması
ile de cevap engellendiğinden, refleksin nazal mukozadaki soğuk reseptörleri
aracılığı ile olduğu düşünülmektedir (26). Uyku esnasında üst hava yolu
kapanmasının patogenezinde özellikle önemli faktör, uykunun başlamasıyla
meydana gelen üst hava yolu direncinde artıştır (18,27) .
Artmış üst hava yolu direnci, subatmosferik intratorasik basıncın üst
havayoluna nakledilmesini arttırarak etki eder ve kuvvetlerin dengesinin
değişmesine sebep olur. Nazal dirençte ufak bir değişiklik farengeal direnci
arttırarak, hava yolu direncini arttırır (18,28). Uykunun başlaması ile
farengeal dirençteki artış üst hava yolu kas aktivitesinde azalmaya bağlıdır
(18,22).
Tıkayıcı apne esnasında muhtemel fizyopatolojik olaylar aşağıdaki
gibidir :
Uykunun başlaması ile üst hava yolu kas aktivitesinin azalması
farengeal daralmaya yol açar. Üst hava yolu direncinde artış, inspirasyon
esnasında subatmosferik intratorasik basıncı artırır. Subatmosferik
intraluminal basınçtaki artış farengeal daralmayı daha da arttırır. Artan
dirençli yük ve kimyasal stimulusa cevap olarak üst hava yolu kaslarının
solunum pompa kaslarına göre nispeten yetersiz aktivasyonu farengeal
kapanma ile sonuçlanır. Takip eden apne esnasındaki ilerleyen hiperkapni ve
hipoksi, solunum pompa kasları ve üst havayolu kaslarına motor uyarıyı
arttırır. Farengeal açılma uyanma ve üst hava yolu kas aktivitesinde büyük bir
artışla meydana gelir. Hava yolunun yeniden oluşması arteriyel PCO2’yi
azaltır, arteriyel PO2’yi arttırır. Bu devir uykunun başlaması ile tekrarlar (18).
TUAS’lı hastalarda uyku esnasında üst hava yolu tıkanıklığı genellikle
farenkste meydana gelir ve hava yolunun yaklaşık olarak 1 cm’lik kısmını
içerir (29). Üst hava yolunun kapalılığının uzunluğu apne nöbeti esnasında
değişebilir. Hava yolu kapanmasının başlangıç yeri TUAS’lı bir kişide sabit
olmasına karşın, kişiler arasında bu kapanmanın yerleşimi değişir (30,31).
Üst hava yolunun kapanması nazofarenks, orafarenks ve / veya
hipofarenkste meydana gelebilir. Hava yolunda çok sayıda basınç ölçümü
yapılması ile üst hava yolu kapanmasının distal tarafını belirleyen çalışmalar,
TUAS’lı kişilerde kapanmanın yaklaşık olarak % 50 vakada yumuşak damak
kenarının üzerine, diğer % 50’sinde ise bu seviyenin altında meydana
geldiğini doğrulamaktadır (30,31).
Üst hava yolunda oluşan darlıklar yumuşak damak, uvula, tonsiller,
tonsil plikaları, dil kökü, farengeal kas ve mukozal katlantılar tarafından
oluşturulur.

Aşağıdaki faktör veya bu faktörlerin
kombinasyonu horlamanın derecesini
belirlemektedir:
a- Yumuşak damak, dil ve farenks kaslarının tonus bozukluğu
erişkinlerde horlama sebebidir. Derin uyku dönemindeki solunumun
inspirasyon fazındaki farengeal hava yolu açıklığının devamını kas tonusu
sağlamaktadır. Özellikle farengeal kasların dilatatör etkisi ile genioglossus
kasının protruzif etkisi hava yolu açıklığını belirleyen major etkenlerdir.
Yumuşak damağın, uvulanın ve farengeal mukozal katlantıların dil kökü ile
farenks arka duvarı arasındaki tekrarlayan vibrasyonu horlamayı
oluşturmaktadır (32).
Üst hava yolu genişletici kaslarının aktivitesini inhibe eden alkol,
sedatif veya hipnotikler, trankilizanlar ve antihistaminiklerin uyku öncesi
alınması horlamayı arttırmaktadır (33). Hipotiroidizmde kaslarda intrasellüler
olarak glikojen depolanması artar, membranın glikojenle çevrelendiği ve
perinükleer yağ dağılımında artış gözlenir. Mitokondrial düzensizlikler ortaya
çıkar.Buna bağlı olarak kas tonusu azalır. Kişide horlama ve apne görülebilir
(34). Yine serebral palsy, muskuler distrofi ve myestania graves gibi kas
tonus bozukluğuna neden olan nörolojik hastalıklarda da horlama ve apne
görülebilir (6).

b- Hava yolunu daraltan kitle lezyonları da horlama sebebi olabilir.
Çocuklarda hemen daima tonsilla palatina hipertrofisinde ve adenoid
vejetasyonda horlama şikayeti vardır (6,35,36,37,38). Horlama şikayeti olan
erişkinlerin de üçte birinde tonsil hipertrofisine bağlı hava yolu darlığı
problemi vardır (6,39,40). Lingual tonsil hipertrofisine bağlı olarak da TUAS
gelişebilir (41). Obez hastalarda farengeal dokulardaki artış dikkat çekicidir
(6,42). Çenenin posterior yerleşimli oluşu dil kökündeki hava yolu darlığını
açıklayabilir. Down sendromu ve akromegalide gerçek makroglossi varken,
retrognati ve mikrognatide çenenin posterior yerleşiminden dolayı dilin rölatif
büyüklüğü vardır (6,43-45). Amiloidoziste de makroglossiye bağlı olarak
TUAS nadiren görülebilmektedir (46,47). Tümör ve kistler nadiren rastlanan
nedenlerdir (48,49). Büyümüş ve tonusunu kaybetmiş yumuşak damak ile
uvula, direkt olarak farengeal hava yolunun yalnız inferiorunu değil,
posteriorunu da kapatır (6,49). Horlayan kişilerin supin pozisyonunda
yatarken burundan farenkse hava akımının geçmesi zorlaştırır. Bu durumda
solunumda havanın tek yolu velofarengeal valvden geçmektir (6,18,50,51).
c- Üst hava yolu rezistansının yaklaşık yarısı nazal yapılar tarafından
oluşturulur. Bu yapılar nazal piramid, nazal septum, nazal valv ve erektil
özelliği olan konka mukozasıdır. Nazal obstrüksiyon, intratorasik basıncın
yansıması olan farengeal intraluminal negatif basıncın artmasına neden olur.
Bu fizyopatolojik etkileşim orafarengeal dokuların kompliyans bozukluğunu
arttırır. Bu gevşek ve prolabe yapıların vibrasyonu ile horlama oluşur. Bundan
dolayı nazal patolojisi olan olgularda horlama ve TUAS’ın gelişme riski daha
fazladır (6,33,52-54). Sağlıklı kişilerde soğuk algınlığı veya alerjik bir atakta
horlamanın ortaya çıkması bu sebeptendir (55). Nazal deformite, septum
deviasyonu, konka hipertrofisi ve dejenerasyonu, nazal tümör, nazal polipozis
ve sinüzit gibi patolojiler horlama nedenleri arasında sayılabilir (53,54,56).
Apne dönemindeki arteriyel karbondioksit
(PaCO2) seviyesindeki artma ile oksijen