0 tc dr.siyami ersek gögüs kalp ve damar cerrahisi eğitim ve araştırma hastanesi akut nörolojik olay

53 Pages·2005·0.98 MB·Turkish

T.C.
DR.SİYAMİ ERSEK G(cid:214)G(cid:220)S KALP VE DAMAR CERRAHİSİ
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

AKUT N(cid:214)ROLOJİK OLAY GE˙İREN SİN(cid:220)S RİTMİNDEKİ
HASTALARDA SOL ATRİYAL APENDİKS AKIM HIZININ
EKOKARDİYOGRAFİK PREDİKT(cid:214)RLERİ

TEZ DANIŞMANI
DO˙. DR. MEHMET EREN

Kardiyoloji Uzmanlık Tezi
DR. KADİR TOPCU

İSTANBUL (cid:150) 2005
0
T(cid:252)rkiye(cid:146) de G(cid:246)ğ(cid:252)s Kalp ve Damar Cerrahisinin kurulması ve gelişmesinde
b(cid:252)y(cid:252)k emeği olan, hastanemizin kurucusu, merhum Prof. Dr. Siyami Ersek
hocamızı saygıyla anıyorum.

Sayın Başhekimimiz Prof. Dr.İbrahim Yekeler(cid:146)e;
Başta tez (cid:231)alışmamda y(cid:246)nlendirme ve desteklerini benden esirgemeyen
değerli hocalarımız Kardiyoloji Klinik Şefi Do(cid:231).Dr. Mehmet Eren ve Kardiyoloji
Klinik Şefim Dr. Birsen Ersek olmak (cid:252)zere birlikte (cid:231)alışmaktan onur duyduğum
Kardiyoloji Klinik Şefleri Dr. Aydın ˙ağıl, Dr. Tanju Ulufer, Dr.Tuna Tezel, Do(cid:231).
Dr. Ahmet Narin, Do(cid:231). Dr. Neşe ˙am, Do(cid:231). Dr. Kadir G(cid:252)rkan, Do(cid:231). Dr. Kemal
Yeşil(cid:231)imen(cid:146)e, Kardiyoloji Şef Muavinlerimiz Do(cid:231). Dr. G(cid:252)lşah Teyyareci, Dr.
Hasan Sunay, Dr.(cid:214)ner Engin, Dr. Recep (cid:214)zt(cid:252)rk, Do(cid:231). Dr.İzzet Erdinler, Do(cid:231). Dr.
Osman Bolca(cid:146)ya;
Kalp Damar Cerrahisi, G(cid:246)ğ(cid:252)s Cerrahisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon
ve Radyoloji Şef ve Şef Muavinlerine;
Tez (cid:231)alışmamda b(cid:252)y(cid:252)k destek ve yardımlarını g(cid:246)rd(cid:252)ğ(cid:252)m Dr. Nevzat Uslu
ve diğer t(cid:252)m başasistan ve uzmanlarımıza ve asistan arkadaşlarıma,
Ekokardiyografi laboratuvarı (cid:231)alışanlarına, hastane hemşireleri, personeli
ve t(cid:252)m (cid:231)alışanlarına,
Bug(cid:252)nlere gelmemde sonsuz destek ve sevgileriyle yanımda olan eşim
Melisa Topcu(cid:146) ya ve aileme ;
Teşekk(cid:252)rlerimi sunarım
1
İ˙İNDEKİLER

GİRİŞ VE HİPOTEZ 3
GENEL BİLGİLER 5
1SOL ATRİYUM
1.1.Sol Atriyum Embriyoloji ve Anatomisi 5
1.2.Sol Atriyum’ un Fizyolojisi 7
1.3.Sol Atriyum’ un Ekokardiyografik Değerlendirilmesi 8

2SOL ATRİYAL APENDİKS
2.1.Sol Atriyal Apendiks(SAA)’ in Embriyoloji ve Anatomisi 11
2.2.Sol Atriyal Apendiks’ in Ekokardiyografik Değerlendirilmesi 15
2.2.1.Sin(cid:252)s Ritminde Doppler Akım Sinyalleri 18
2.2.2.Atriyal Fibrilasyonda Doppler Akım Sinyalleri 21
2.2.3.Atriyal Taşikardide(Flatter) Doppler Akım Sinyalleri 21
2.2.4.Kardiyak Pacingde Doppler Akım Sinyalleri 21
2.3.SAA Disfonksiyonu ve SAA SEC, Tromboz ve Embolik Olaylar 23

MATERYAL VE METODLAR 26
˙alışma hastaları 26
Ekokardiyografi 26
İstatistik analizi 28

SONU˙LAR 29
TARTIŞMA 33
KISITLAMALAR 36
KAYNAKLAR 37

2
GİRİŞ ve HİPOTEZ
Kardiyojenik embolizm iskemik inmelerin yaklaşık %15(cid:146)ini
oluşturmaktadır (1). Sol atriyal (SA) apendiks ise sistemik embolizmle ilişkili
kardiyak tromboz oluşumunun sık kaynaklarından biridir. Sol atriyal apendiks
(SAA) trombozlarının bu hastaların (cid:246)nemli bir kısmında embolizm kaynağı ve
(cid:246)zellikle atriyal fibrilasyon (AF) veya romatizmal mitral kalp hastalığı (veya
her ikisi beraber) ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır. SAA(cid:146)nın k(cid:246)r, cul-de-sac
ve (cid:231)ok loblu anatomik yapısına rağmen (2), tromboz oluşumu normalde
apendiks boşluğundaki yoğun kan akımı ile (cid:246)nlenmektedir. Yine de, bir(cid:231)ok
patofizyolojik durumda SAA disfonksiyonu, lokal tromboz ve sistemik
embolizme yol a(cid:231)abilir. Trans(cid:246)zefagiyal ekokardiyografi, bu yapının detaylı
değerlendirmesini ve iki boyutlu g(cid:246)r(cid:252)nt(cid:252)leme ve apendiks akımının Doppler ile
incelenmesini sağlar. Apendiks fonksiyonunu yansıtan spesifik akım paterni,
normal sin(cid:252)s ritmi ve farklı anormal kardiyak ritimleri i(cid:231)in tanımlanmıştır.
Apendiks disfonksiyonu, SA apendiks spontan ekokardiyografik kontrastı,
tromboz oluşumu ve tromboembolizm ile ilişkilidir. Bu ilişkiler, atriyal
fibrilasyonu veya atriyal taşikardisi (flutter) olan hastalarda, atriyal aritmi
sebebiyle kardiyoversiyona alınan hastalarda ve mitral kapak hastalığı olan
kişilerde yoğun bir şekilde (cid:231)alışılmıştır fakat sin(cid:252)s ritmli hastalarda yapılmış
detaylı bir (cid:231)alışma yoktur.
SA kontraktil fonksiyonunu değerlendirmek i(cid:231)in bir(cid:231)ok metod
geliştirilmiştir ancak rutin olarak klinik uygulamada kullanılmaz. Bu tezde yeni
iskemik inme ge(cid:231)irmiş sin(cid:252)s ritmli hastalarda global SA fonksiyonlarının SAA
3
fonksiyonunun (cid:246)ng(cid:246)r(cid:252)c(cid:252)s(cid:252) olarak rol(cid:252) ve ikisi arasındaki ilişkinin
değerlendirilmesi ama(cid:231)landı

4
GENEL BİLGİLER

1. SOL ATRİYUM

1.1. Sol Atriyumun Embriyoloji ve Anatomisi
Gebeliğin (cid:252)(cid:231)(cid:252)nc(cid:252) haftasında primitif sağ atriyum sağ sin(cid:252)s boynuzunun
katılımıyla genişlerken, benzer şekilde primitif sol atriyumda genişler.
Başlangı(cid:231)ta, septum primumun hemen solundan sol atriyumun arka duvarından
dışarıya doğru tek bir embriyonik pulmoner ven gelişir. Bu ven, gelişmekte olan
akciğer tomurcuklarının venleriyle ilişki kurar. Daha ileri d(cid:246)nemde , pulmoner
ven ve dalları sol atriyuma katılarak, erişkin atriyumunun b(cid:252)y(cid:252)k d(cid:252)zg(cid:252)n duvarlı
kısmını oluşturur. Başlangı(cid:231)ta sol atriyuma sadece tek bir ven girerken, genişleyen
atriyum duvarına dallarında katılmasıyla sonu(cid:231)ta atriyuma giren pulmoner
venlerin sayısı d(cid:246)rde (cid:231)ıkar (3, 4). Gelişimini tamamlamış kalpte, d(cid:252)zg(cid:252)n y(cid:252)zeyli
sol atriyum kısmı pulmoner venden k(cid:246)ken alırken, orijinal embriyonik sol atriyum
trabek(cid:252)le atriyal apendiksle temsil edilir. Sağ tarafta ise sin(cid:252)s venarum denilen
d(cid:252)zg(cid:252)n y(cid:252)zeyli kısım sağ sin(cid:252)s boynuzundan k(cid:246)ken alırken, orijinal embriyonik
sağ atriyum pektinat kasları i(cid:231)eren trabek(cid:252)le sağ atriyal apendikse d(cid:246)n(cid:252)ş(cid:252)r (5).
Sol atriyum sağ atriyumdan daha k(cid:252)(cid:231)(cid:252)k olmasına rağmen duvar kalınlığı
daha fazladır. Sol atriyum kalp tabanının b(cid:252)y(cid:252)k b(cid:246)l(cid:252)m(cid:252)n(cid:252) oluşturur. Sol atriyum
sağ atriyumun arkasında, aortun altında, oval şekilli, ince duvarlı bir b(cid:246)lmedir.
Alttan mitral anulus, i(cid:231) yandan interatriyal septum tarafından sınırlandırılmıştır.
Arka, (cid:252)st ve diş yandan kalbin diğer b(cid:246)lmeleri ile temasta değildir. Sağ pulmoner
arter ve pulmoner venler sol atriyumun (cid:252)st kenarı boyunca uzanır. Sol atriyumun
arka duvarı (cid:246)zefagus, (cid:246)n duvarı ise aort ile komşudur. Sol atriyumun sağında ve
5
(cid:246)n(cid:252)nde sağ atriyum, sol (cid:246)n kısmında ve altında sol ventrik(cid:252)l bulunur. Sol
atriyumun altı duvarlı bir yapısı vardır (6). Sol atriyum, esas olarak sol atriyum
kavitesi ve sol atriyal appendiks (auricula sinistra) olmak (cid:252)zere iki b(cid:246)l(cid:252)mden
oluşur. Bu iki boşluk dişarıdan sol atriyal koroner ven ve Marshall ligamenti,
i(cid:231)eriden ise apendiks ostiumu ile birbirinden ayrılır. Sol atriyumun arka duvarı
d(cid:252)zg(cid:252)n, geniş ve olduk(cid:231)a konkavdır. Bu b(cid:246)lgede d(cid:246)rt adet pulmoner ven orifisi
bulunur. Sağ ve sol pulmoner venlerin orifisi sol atriyal boşluğun posterolateral
(sol pulmoner venler) ve posteromedial (sağ pulmoner venler) tarafında bulunur.
Sol ve sağ (cid:252)st pulmoner venler anteros(cid:252)periora doğru y(cid:246)nelirken, alt pulmoner
venler posterior atriyal duvara dik bir a(cid:231)ıyla sol atriyuma girerler. Sol atriyumda
ve pulmoner venlerin girişinde ger(cid:231)ek kapaklar bulunmaz fakat sol atriyal kas
kitlesi pulmoner venlerin i(cid:231)ine doğru bir miktar uzanır. Sonu(cid:231)ta ortaya (cid:231)ıkan kas
kelep(cid:231)esi atriyal sistolde sfinkter gibi davranır ve atriyal sistol ve mitral
reg(cid:252)rjitasyonu esnasında refl(cid:252)y(cid:252) azaltan bir yapı oluşturur fakat bu kas demeti
fokal atriyal fibrilasyon kaynağı olabilir. Sol atriyumun (cid:252)st ve alt duvarları dar
olup (cid:246)nemli bir yapı i(cid:231)ermez. İ(cid:231) yan duvar aynı zamanda interatriyal septumun sol
y(cid:252)z(cid:252)n(cid:252) oluşturur. İnteratriyal septumun alt kısmında a(cid:231)ıklığı yukarı ve (cid:246)ne bakan
foramen ovalenin kalıntısı falx septi atriorum bulunur. Konkavitesi yukarıya
doğru y(cid:246)nelmiş bu (cid:231)ukurun kenarları yarım ay şeklinde g(cid:246)r(cid:252)l(cid:252)r. Sol atriyumun (cid:246)n
tarafında mitral kapak bulunur. Dış yan ve sol duvar yapısı olduk(cid:231)a d(cid:252)zd(cid:252)r. Bu
duvarın (cid:246)n-(cid:252)st kısmından sol atriyal apendiks (cid:231)ıkmazına ulaşılır. Sol atriyum
boşluğunun i(cid:231) y(cid:252)zeyi d(cid:252)z olmasına rağmen sol atriyal apendiks i(cid:231) y(cid:252)zeyi pektinat
kaslara bağlı olarak kaba bir duvar yapısına sahiptir (7, 8, 9).
Koroner sin(cid:252)s sol atriyumun posterior duvarı boyunca sol atriyoventrik(cid:252)ler
olukta uzanır. Sol s(cid:252)perior vena kavanın olduğu hastalarda, sol vena kava sıklıkla
6
genişlemiş olan koroner sin(cid:252)se d(cid:246)k(cid:252)l(cid:252)r. Sol taraflı kava, sol atriyal apendiks ile
sol (cid:252)st pulmoner ven arasında yol alır. Bu ven(cid:246)z yapı, inen torasik aorta, kitle,
yada patolojik bir kavite gibi yanlış şekilde değerlendirilebilir.
(cid:214)zefagus ve inen torasik aorta sol atriyumun posterior duvarına temas
eder. Dolayısıyla (cid:246)zefagus karsinomları sol atriyuma yayılabilir, sol atriyuma bası
yapabilir yada sol atriyumu yırtabilir. İnen torasik aortanın anevrizmaları bu
odacığa baskı yapabilir. B(cid:252)y(cid:252)k bir hiatal herni sol atriyumun yakın komşuluğunda
bulunup, kitle g(cid:246)r(cid:252)nt(cid:252)s(cid:252) verebilir (10).
Sol atriyum, sol ventrik(cid:252)l sistol(cid:252) esnasında kanın dolduğu ve pulmoner
venlerden gelen oksijenden zengin kanın sol ventrik(cid:252)l(cid:252)n erken diyastol(cid:252)
esnasında bu b(cid:246)l(cid:252)me iletildiği bir rezervuar g(cid:246)revi yaptığı gibi, sol ventrik(cid:252)l(cid:252)n
diyastol sonunda doluşunu arttıran kontraktil bir (cid:246)zelliğede sahiptir. Ventrik(cid:252)l
sistol(cid:252) esnasında atriyoventrik(cid:252)ler ring apekse doğru hareket eder b(cid:246)ylece sol
atriyumun hacmi artar ve kan pulmoner venlerden bu b(cid:246)lmeye gelir. Sol ventrik(cid:252)l
diyastol(cid:252)n(cid:252)n erken d(cid:246)neminde mitral ringi hızla yukarıya doğru hereket eder ve
sol atriyumun vol(cid:252)m(cid:252) azalırken doluşu bir an durur.

1.2. Sol Atriyumun Fizyolojisi
Sol atriyumun dolması ve boşalması d(cid:246)rt faz ile karakterizedir. Birinci faz
mitral kapağın kapanmasından başlayan a(cid:231)ılmasına kadar s(cid:252)ren rezervuar
fonksiyonu g(cid:246)rd(cid:252)ğ(cid:252) fazdır. Bu fazda sol atriyumun vol(cid:252)m(cid:252) ve basıncı devamlı
artar. İkinci faz mitral kapağın a(cid:231)ılmasıyla başlar, bu fazda atriyal vol(cid:252)m(cid:252)n hızla
azalmasıyla birlikte basın(cid:231) d(cid:252)şer (pasif atriyal boşalma). İkinci faz sol atriyumun
vol(cid:252)m ve basıncındaki azalmanın durmasına kadar devam eder. (cid:220)(cid:231)(cid:252)nc(cid:252) faz
atriyal diyastazis fazıdır, bu fazda sol atriyum vol(cid:252)m(cid:252) nisbeten sabit kalır fakat
7
sol ventrik(cid:252)l kompliyansından dolayı pulmoner venlerden sol atriyuma kan
gelmeye devam eder ve basın(cid:231) y(cid:252)kselir. D(cid:246)rd(cid:252)nc(cid:252) faz atriyal kontraksiyon
fazıdır, bu fazda atriyal vol(cid:252)m azalır ve mitral kapak kapanmadan hemen (cid:246)nce
minimuma ulaşır (aktif atriyal boşalma). Pik atriyal sistolik basın(cid:231) bu fazda elde
edilir. Pasif atriyal boşalma ve diyastazis esnasında kan pulmoner venlerden sol
atriyuma direkt olarak akar. Aktif atriyal boşalma esnasında kanın bir kısmı
pulmoner venlere geri gidebilir. Normal şahıslarda sol atriyumdaki vol(cid:252)metrik
değişikliğin sol ventrik(cid:252)l stroke vol(cid:252)m(cid:252)ne oranı kabaca y(cid:252)zde ellidir. Sol
atriyumda Frank-Starling prensibine uygun olarak (cid:231)alışır (11).

1.3. Sol Atriyumun Ekokardiyografik Değerlendirmesi
Sol atriyum genellikle parasternal uzun ve kısa eksen, apikal d(cid:246)rt boşluk
yaklaşımlar ile incelenir. K(cid:252)resel veya oval şekli nedeniyle doğal bir uzun veya
kısa ekseni yoktur, bundan dolayı komşu yapılara g(cid:246)re eksen belirleme gereği
ortaya (cid:231)ıkar. Aynı d(cid:252)zlemde sol atriyumun ekokardiyografik uzun ekseni aort ve
sol ventrik(cid:252)l(cid:252)n uzun eksenine paraleldir. Sol atriyumun en uzun (cid:231)apı parasternal
uzun eksen g(cid:246)r(cid:252)nt(cid:252)de olmayabilir.
Parasternal uzun eksende biri antero-posteriyor diğeri s(cid:252)periyor-inferiyor
olmak (cid:252)zere iki (cid:231)ap elde edilir. Aort kapağı hizasında aort k(cid:246)k(cid:252)n(cid:252)n arka kenarı ile
sol atriyumun arka kenarı arasındaki mesafe antero-posteriyor (cid:231)aptır ve s(cid:252)periyor-
inferiyor (cid:231)apa diktir. Sol atriyumun (cid:252)st kenarından mitral annulusuna kadar olan
ve antero-posteriyor (cid:231)apı kabaca ikiye b(cid:246)len yerden ge(cid:231)irilerek (cid:246)l(cid:231)(cid:252)len mesafe
s(cid:252)periyor-inferiyor (cid:231)aptır. Bu (cid:231)apı (cid:246)l(cid:231)erken, sistol ve diyastol esnasında nisbeten
sabit kalması nedeniyle mitral annulusu referans nokta olarak kullanılır.
Parasternal uzun eksende sol atriyumun (cid:252)st kenarını her zaman g(cid:246)r(cid:252)nt(cid:252)lemek
8
m(cid:252)mk(cid:252)n olmadığından s(cid:252)periyor-inferiyor (cid:231)apın (cid:246)l(cid:231)(cid:252)lmesi i(cid:231)in bu eksen ideal
değildir.
Parasternal kısa eksende sol atriyumun antero-posteriyor ve mediyo-lateral
(cid:231)apları (cid:246)l(cid:231)(cid:252)lebilir. Bu eksende aort k(cid:246)k(cid:252)n(cid:252)n orta noktası ile sol atriyumun arka
duvarı arasındaki mesafe antero-posteriyor (cid:231)ap, ve bunun ortasından dik olarak
kesen (cid:231)izgi ise mediyo-lateral (cid:231)aptır.
Apikal d(cid:246)rt boşluk yaklaşımla sol atriyumun s(cid:252)periyor-inferiyor ve
mediyo-lateral (cid:231)apları (cid:246)l(cid:231)(cid:252)l(cid:252)r. Bu yaklaşımda, mitral anulusunun ortasından sol
atriyumun (cid:252)st duvarının ortasına (cid:231)ekilen (cid:231)izgi s(cid:252)periyor-inferiyor (cid:231)apa,
interatriyal septumun ortasından s(cid:252)periyor-inferiyor (cid:231)apı dik kesecek şekilde sol
atriyum lateral duvarına (cid:231)ekilen (cid:231)izgi ise mediyo-lateral (cid:231)apa uyar (12, 13).
Farklı yaklaşımlarla benzer (cid:231)apların uzunlukları değişik
bulunabileceğinden yapılan (cid:231)eşitli (cid:231)alışmalar sonucunda her (cid:231)apın ger(cid:231)eğe yakın
(cid:246)l(cid:231)(cid:252)m(cid:252) i(cid:231)in ideal olan yaklaşımlar belirlenmiştir. Antero-posteriyor (cid:231)apın (cid:246)l(cid:231)(cid:252)m(cid:252)
i(cid:231)in en uygun olanı parasternal uzun eksen yaklaşımdır. Sol atriyumun lateral
duvarı net olarak g(cid:246)r(cid:252)nt(cid:252)lendiği takdirde mediyo-lateral (cid:231)apın (cid:246)l(cid:231)(cid:252)m(cid:252)nde en ideal
yaklaşım parasternal kısa eksendir, bu yaklaşımla lateral duvarın
g(cid:246)r(cid:252)nt(cid:252)lenmesinde g(cid:252)(cid:231)l(cid:252)k (cid:231)ekiliyorsa bu (cid:231)apın (cid:246)l(cid:231)(cid:252)m(cid:252) i(cid:231)in en uygun yaklaşım
apikal d(cid:246)rt boşluktur. S(cid:252)periyor-inferiyor (cid:231)apın (cid:246)l(cid:231)(cid:252)m(cid:252) i(cid:231)in ise en uygun
yaklaşım mitral annulusunun daha iyi g(cid:246)r(cid:252)nt(cid:252)lendiği apikal d(cid:246)rt boşluktur.
Sol atriyumun b(cid:252)y(cid:252)kl(cid:252)ğ(cid:252) kardiyak siklusla değişir. Sol atriyumdaki en
fazla vol(cid:252)m artışı sol ventrik(cid:252)l sistol(cid:252) esnasında olur. Bu d(cid:246)nemde antero-
posteriyor ve s(cid:252)periyor-inferiyor (cid:231)aplar aort k(cid:246)k(cid:252)n(cid:252)n y(cid:252)kselmesi ve mitral
annulusunun aşağıya hareket etmesi ile artar. Lateral duvar aort k(cid:246)k(cid:252) ile aynı
y(cid:246)ne doğru yer değiştireceğinden mediyo-lateral (cid:231)apta belirgin bir değişiklik
9