VoL. xxxVii • s1 • fasc. 4 • agosto 2011

221 Pages·2011·4.7 MB·English

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Ortopedia e Traumatologia. Esso si pubblica a fascicoli bimestrali in edizione italiana. Esso the form and infrastructure of the external nose and its importance in rhinoplasty. In: Conly J,
affianca Orthopaedics and Traumatology che è la pubblicazione ufficiale in inglese della S.I.O.T. Dickinson JT, editors. Plastic and Reconstructive Surgery of the Face and Neck. New York: Grune
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del ginocchio. Minerva Ortopedica 1985;36:431-438. Gherardesca 1 • 56121 Ospedaletto • Tel. [phone] • Fax [phone] • abbonamenti@
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Lega cromo cobalto nella chirurgia dell’arto inferiore e del rachide
L’accoppiamento metallo-metallo nella chirurgia protesica dell’anca:
le protesi di rivestimento
M. Laus, V. Bochicchio, G. Grossi, R. Motta, C. Alfonso, E. Zani,
F.A. Zappoli S1
Lega titanio nella chirurgia dell’arto superiore
Lega di titanio nella chirurgia dell’arto superiore. Polso e mano
B. Panero, D. Ciclamini, M. Tarello, P. Titolo, B. Battiston S8
Lega titanio nella chirurgia dell’arto inferiore e del rachide
L’utilizzo del titanio nella osteosintesi vertebrale
M. Palmisani S12
Lo stelo corto a preservazione trocanterica GTS: risultati clinici e radiografici
a breve termine
G. Grappiolo, F. Astore, E. Caldarella, G. Cusmà Guatteri, G. Mazziotta,
A. Massé S19
Esperienza clinica: anca-coppe
A. Dettoni S23
Utilizzo della ceramica nella chirurgia ortopedica
Protesi anca con accoppiamento ceramica-ceramica:
come utilizzarle al meglio
A. Toni, F. Traina, A. Sudanese, M. De Fine, E. Tassinari, M. Montalti,
F. Pilla S26
Ceramica-polietilene addizionato con vitamina E nell’artoprotesi d’anca:
dalla letteratura alla pratica clinica
F. Lijoi, F. Brandolini, G. Giordano, P. Razzaboni S30
Protesi di ginocchio in ceramica
S.M.P. Rossi, L. Piovani, M. Ghiara, F. Benazzo S33
L’impiego del polietilene
Esperienza clinica nell’utilizzo del materiale
L’impiego del polietilene: esperienza clinica nella protesi di spalla
R. Rotini, P. Dalla Pria, A. Marinelli, E. Guerra, M. Cavaciocchi,
G. Striglioni nè Tori S38
L’impiego del polietilene nelle protesi d’anca
E. Valenti, P.G. Castelli, G. Sartori S43
Il polietilene nella artroprotesi totale di ginocchio
A. Masini, G.E. Bellina S46
Altri materiali in ortopedia
Impiego del policarbonato-uretano nell’artroplastica dell’anca
A. Moroni, M. Hoque, G. Micera, R. Orsini, E. Nocco S50
Risultati a 10 anni dell’accoppiamento oxinium-polietilene nelle protesi
totali di ginocchio
M. Innocenti, R. Civinini, C. Carulli, A. Macera, F. Matassi, L. Nistri,
M. Villano S56
Strutture trabecolari a poro aperto
Trabecular titanium: utilizzo del Delta TT nella chirurgia protesica d’anca
L. Piovani, L. Perticarini, S.M.P. Rossi, F. Benazzo S60
La nostra esperienza con la coppa in TMT nelle revisioni acetabolari
F. Bassini, E. Miani, O. Ingrassia, E. Colombo, M. Pozzi-Mucelli S62
Risultati del rivestimento con trabecular metal nello stelo femorale
A. Capone, D. Murgia, M. Planta, C. Manzini, P. Gifuni, E. Diotti,
E. Gasbarra, R. Iundusi, U. Tarantino S66
Il cotile emisferico in tritanium
P. Cherubino, F. D’Angelo, T. Binda, A. Fagetti, M. Puricelli S72
Problematiche associate all’utilizzo dei materiali
Usura dei materiali
G. Logroscino, G. Maccauro, C. Fabbriciani S76
Valutazione strumentale dell’usura e della micromobilità della protesi
d’anca in vivo
V. Salvi S84
Il rilascio sistemico di ioni metallo: biomateriali a confronto
S. Giannini, M. Cadossi, M. Romagnoli, D. Luciani, E. Chiarello S87
Utilizzo del cemento nella chirurgia ortopedica
Lo stelo cementato nell’artroprotesi inversa di spalla
N. Ivaldo, G. Caione, M. Rossoni, D. Gorini S90
Il cotile cementato nella protesi d’anca di primo impianto
A. Belluati, C. Goretti, E. Lupetti, G. Maldini, A. Colombelli S95
Il rivestimento nella chirurgia protesica dell’anca
La stabilità primaria in chirurgia protesica dell’anca
T. Mascitti, P. Leone, S. Piscitello S98
L’estensione del rivestimento femorale nelle artroprotesi d’anca
V. Costa, S. Candiotto S101
Rivestimento in titanio sabbiato
V. Zottola, M. Marchese, C. Bonelli S106
Idrossiapatite: dall’adesione alla clinica
C. Villani, P. Persiani, M. Bove, I. Molayem, L.L. Marcovici S109
Terapie cellulari in traumatologia
Il trattamento delle lesioni cartilaginee con impianto di condrociti autologhi
A. Causero, P. Di Benedetto, A. Beltrame, F. Mancuso S113
Fattori di crescita: applicazioni cliniche nelle lesioni tendinee -
muscolari - legamentose
Fattori di crescita: applicazioni cliniche nelle lesioni tendinee, muscolari,
legamentose. Stato dell’arte
P. Volpi, C. Bait, A. Quaglia, M. Cervellin, E. Prospero, M. Denti S117
L’utilizzo dei fattori di crescita nella riparazione artroscopia della cuffia
dei rotatori
R. Castricini, U.G. Longo, M. De Benedetto, P. Pirani, R. Zini, N. Maffulli,
V. Denaro S121
Comparazione RMN e clinica dell’integrazione dell’innesto di semitendinoso
e gracile nella ricostruzione del legamento crociato anteriore con e senza l’uso
del platelet rich fibrin matrix: studio prospettico randomizzato
M. Chiusaroli, M. Del Torto, N. Panfoli, A. Rocchetti, N. Pace S125
Ruolo del PRP nelle lesioni muscolari
G. Zanon, L. Perticarini, M. Marullo, F. Benazzo S131
Fattori di crescita: applicazioni cliniche nelle lesioni traumatiche
ossee e cartilaginee
Fattori di crescita: applicazioni cliniche nelle lesioni traumatiche ossee
G.M. Calori, M. Colombo, C. Ripamonti, E. Mazza, M. Bucci, P. Fadigati,
S. Mulas S134
Applicazioni cliniche dei fattori di crescita nelle lesioni traumatiche ossee
e cartilaginee: esperienza con le BMPs
M. Ronga, E. Paiusco, P. Cherubino S139
Sostituti ossei e fattori di crescita nelle cisti ossee: analisi della letteratura
ed esperienza clinica
G. Maccauro, M.S. Spinelli, C. Perisano, C. Graci, A. Piccioli, V. Del Bravo,
C. Fabbriciani S145
Applicazione del P.R.P. nelle condropatie post-traumatiche e degenerative
G. Filardo, E. Kon, B. Di Matteo, A. Di Martino, S. Patella, F. Perdisa,
L. De Pasqual, M.L. Merli, M. Marcacci S151
Scaffolds nelle lesioni tendinee e legamentose
L’utilizzo di biomateriali nella chirurgia dei tendini flessori della mano
B. Battiston, T. Benigno, D. Testa, G. Vasario, P. Tos S155
Esperienza clinica nell’utilizzo di biomateriali nel ginocchio
G. Cerulli, P. Antinolfi, S. Bruè, G. Potalivo, G. Placella, E. Sebastiani,
G. Zamarra S159
Scaffolds nelle lesioni osteo-cartilaginee traumatiche
Scaffolds nelle lesioni osteo-cartilaginee traumatiche: stato dell’arte
G.M. Peretti, A. Pozzi S167
Le lesioni osteocondrali di ginocchio e caviglia: esperienze cliniche
con scaffold in acido jaluronico
R. Buda, F. Vannini, M. Cavallo, A. Ruffilli, A. Parma, G. Pagliazzi,
L. Ramponi, S. Giannini S173
Biomateriali compositi per le lesioni osteocondrali traumatiche
E. Kon, G. Filardo, F. Perdisa, S. Patella, A. Di Martino, B. Di Matteo,
L. Merli, L. De Pasqual, M. Marcacci S181
Esperienza clinica: scaffold meniscali
P. Bulgheroni, E. Bulgheroni, M. Ronga, P. Cherubino S185
Scaffolds nei difetti ossei traumatici
Bioscaffold e biotecnologie nella chirurgia del rachide
G. Vadalà, N. Papapietro, A. Di Martino, V. Denaro S191
La stimolazione fisica nella riparazione tissutale
La stimolazione biofisica con campi elettromagnetici pulsati nel trattamento
delle lesioni cartilaginee: l’esperienza della I-ONE terapia
L. Massari, G. Caruso, V. Sollazzo, M. Fini, M. De Mattei, K. Varani,
S. Setti S199
Esperienza clinica: stimolazione del tessuto osseo
V. Sollazzo, F. Carinci, S. Setti, L. Massari S205
Esperienza clinica: stimolazione con onde d’urto
A. Notarnicola, L. Moretti, G. Vicenti, V. Pesce, B. Moretti S211
s1
agosto2011;37(suppl.1):1-7
L’accoppiaMEnto MEtaLLo- Key words: total hip arthroplasty, hip resurfacing, metal-on-me-
tal, metal ions
MEtaLLo nELLa chirurgia
protEsica dELL’anca: L’esperienza positiva delle protesi d’anca con accoppia-
LE protEsi di riVEstiMEnto mento metallo-metallo dei modelli a stelo introdotti alla
fine degli anni ’80 (Metasul) 1, e confermata a distanza 2,
Metal-on-metal arthroplasty of the hip: ha condizionato l’accoglienza positiva che la Comunità
resurfacing arthroplasty Ortopedica ha riservato alla introduzione su larga scala
delle protesi di rivestimento metallo-metallo. Sembrava
infatti che l’accoppiamento di materiali a bassa usura po-
riassunto
tesse cancellare il problema del rapido deterioramento
Vengono presentati i risultati del controllo a distanza di 50 Pa-
osservato nelle protesi di rivestimento metallo-polietilene
zienti trattati con artroprotesi d’anca di rivestimento ASR De Puy
Johnson & Johnson e richiamati a seguito del ritiro dell’impianto delle generazioni precedenti 3 4. La protesi di rivestimento
dal mercato. 5 casi sono stati sottoposti a reimpianto per dolore infatti costituisce un traguardo della chirurgia ricostruttiva
persistente; 37 pazienti presentano risultati clinico-strumentali dell’anca al quale si tende da decenni: la migliore corri-
positivi, 28 con elevate capacità fisiche per attività di grande spondenza all’anatomia nativa dell’anca, alla fisiologia
intensità; 3 casi sono a rischio di revisione per dolore, alterazio- articolare e la minor invasività sull’osso rispetto alle pro-
ni radiologiche ed elevati valori degli ioni metallici nel sangue, tesi a stelo costituiscono alcuni dei più evidenti vantaggi
5 pazienti con buon risultato clinico ma elevati valori degli ioni
teorici della metodica.
metallici nel sangue seguiranno un follow-up stretto nei prossimi
Il richiamo delle protesi di rivestimento ASR della ditta
mesi e anni. Gli Autori prendono spunto dai risultati di questo
De Puy-Johnson & Johnson dell’agosto 2010 5 ha co-
impianto, che ha presentato un’alta percentuale di fallimento in
stretto a rivalutare la metodica, non solo per i problemi
tempi brevi per usura del metallo e reazioni tessutali ai detriti,
segnalati dal costruttore dell’ASR, ma anche per im-
per discutere le conoscenze attuali sulle protesi metallo-metallo
con teste di grandi dimensioni. portanti osservazioni generali derivate dall’applicazio-
parole chiave: artroprotesi d’anca, artroprotesi di rivestimento, ne clinica su larga scala delle protesi di rivestimento
metallo-metallo, ioni metallici metallo-metallo.
In questo articolo presentiamo la nostra esperienza su 50
summary impianti protesici d’anca con teste di grandi dimensioni e
We present follow-up results in 50 patients treated with ASR accoppiamento metallo-metallo, di rivestimento o a stelo,
total hip resurfacing arthroplasty (De Puy - Johnson & John- richiamate a controllo a seguito del ritiro dal mercato del
son), that where recalled due to the device market withdraw-
materiale ASR e sottoposti ad accurato studio clinico e
al. Five patients underwent revision surgery due to persistent
strumentale, discutendo in base ai nostri dati e a quelli
pain; 37 had positive clinical and instrumental results, 28
della letteratura lo stato dell’arte attuale sulle protesi di
were able to perform high demanding physical activity; 3
rivestimento metallo-metallo.
cases are in threat of revision because of pain, radiologi-
cal alterations and increase in metal ions levels in blood, 5
MatEriaLE E MEtodi
patients with good clinical result but high metal ions levels
will be strictly followed-up in next months and years. Authors Dal 24/3/2005 al 29/3/2010 sono stati operati pres-
presents moreover current knowledge about large-head metal- so l’U.O. di Ortopedia e Traumatologia del Policlinico S.
on-metal hip arthroplasty. Orsola-Malpighi 50 pazienti con materiale ASR.
Si tratta di 33 maschi e 17 femmine, di età compresa fra
33 e 77 anni, in media 52 anni.
M. Laus, V. Bochicchio, g. grossi, r. Motta,
In 45 casi l’intervento è stato eseguito da un solo lato, in
c. aLfonso, E. Zani, f.a. ZappoLi
5 bilateralmente (Fig. 1).
U.O. Ortopedia e Traumatologia, In 4 casi i pazienti sono stati sottoposti a revisione preco-
* Laboratorio Centralizzato Azienda Ospedaliero- ce (dopo 4, 4, 5, 24 mesi per frattura (3 casi) e frattura
Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna
con infezione dell’impianto (1 caso), con mantenimento in
sede di parte di materiale ASR, e buon risultato clinico in
Indirizzo per la corrispondenza:
Massimo Laus 3 pazienti, discreto in uno.
U.O. Ortopedia e Traumatologia Tutti i Pazienti sono stati rintracciati e studiati con control-
Policlinico S. Orsola-Malpighi lo clinico, con radiografie convenzionali ed ecografia,
Via Albertoni 15, 40138 Bologna
con completamento dello studio con RM nei casi con al-
Tel. [phone]
terazioni ecografiche, e con dosaggio degli ioni metallici
E-mail: [email protected]
Cromo e Cobalto nel sangue.
M. Laus Et aL.
s2
Scala radiografi ca: 1° protesi integrata, 2° possibile mo-
fig. 1. Maschio di 44 anni. A) coxartrosi bilaterale;
bilizzazione della protesi, con modesti segni di riassorbi-
B) Controllo a 4 anni a sin e 1 a ds da artroprotesi di
rivestimento ASR: ottimo risultato clinico e radiografico; ioni mento osseo periprotesico, 3° mobilizzazione franca.
metallici inferiori a 3PPM. Scala ecografi ca, o RM in caso di positività: 1° raccolta
liquida sotto 20 mm, 2° raccolta liquida oltre 20 mm, 3°
massa solida: metallosi.
A
Scala degli ioni metallici (valore soglia di preoccupa-
zione segnalata dalla Medicines and Helthcare pro-
ducts Regulatory Agency britannica: 7 PPM (parti per
miliardo): 1° sotto 3 PPM, 2° fra 3,1 e 7 PPM, 3° oltre
7 PPM.
risuLtati
37 Pazienti presentano risultato clinico-strumentale positi-
vo ed escono dal follow-up specifi co richiesto nel richia-
mo dalla ditta produttrice e saranno seguiti col consueto
controllo clinico – radiografi co annuale.
In questo gruppo abbiamo osservato:
B Clinica: grado 1°: 29 casi, grado 2°: 6 casi, grado 3 °:
2 casi.
RX: grado 1°: 37 casi.
Eco/RM: Grado 1: 37 (regolari, o con modeste alterazio-
ni in eco, non confermate in RM).
Ioni metallici: grado 1°: 33, grado 2°: 4.
In questo gruppo rientra anche una paziente con buon
risultato clinico-radiografi co a 5 anni dall’intervento e con
ioni metallici regolari, trattata recentemente per frattura
periprotesica per trauma ad alta energia, non correlata a
difetti dell’impianto.
Per il dosaggio degli ioni metallici nel sangue, eseguito in 5 pazienti con buon risultato clinico (grado 1°: 3, grado
tutti i casi presso il nostro laboratorio, abbiamo proceduto 2°: 2) e con RX, eco/RM regolari (grado 1°) seguiranno
come segue: per minimizzare la probabilità di contamina- un follow-up stretto per elevata concentrazione di ioni me-
zione da un ago in acciaio inossidabile, i primi 10 ml di tallici (oltre 7 PPM).
sangue prelevati a ciascun paziente sono stati raccolti e 3 pazienti sono da considerare a rischio di revisione con
smaltiti; sono stati quindi utilizzati 7,0 ml di sangue veno- differenti situazioni:
so, raccolti in vacutainer metal free per elementi in traccia 1) caso: clinica: 3°, Rx: 2°, eco/RM: 1°, Ioni metallici: 3°
con anticoagulante Na-eparina, conservati a -20°C; la suc- 2) caso: clinica 2°, Rx: 1°, eco/ RM: 2°, Ioni metallici: 3°
cessiva determinazione di cromo e cobalto su ciascun cam- 3) caso: clinica 3, Rx: 2°, eco/ RM: 1°, Ioni metallici: 2°
pione di sangue intero è stata realizzata mediante spettro- 5 pazienti hanno avuto un esito negativo, 4 sono stati
fotometro in assorbimento atomico con fornetto di grafi te rioperati presso l’UO di Ortopedia e Traumatologia del
(GF AAS) mod. AAnalyst 600 con campionatore AS800 S. Orsola Malpighi dopo il ritiro del materiale ASR, 1
(Perkin Elmer), previa diluizione del campione 1 + 3 con paziente è stato rioperato presso un altro Ospedale per
Triton X100 (Prestazioni del metodo: lineare fi no a 20 PPM; dolore persistente “inspiegabile”, prima che la ditta pro-
minimo livello quantifi cabile 0,2 PPM; CV < 10%). cedesse al ritiro e al richiamo dei pazienti. Nello studio
Per la valutazione dei risultati abbiamo usato le seguenti pre-operatorio di questo paziente era stato riscontrato un
scale: versamento articolare nell’anca con alta concentrazione
Scala clinica: grado 1°: assenza completa di dolore, di ioni metallici nel liquido sinoviale.
attività sportiva o lavorativa con impegno meccanico in- Nei 4 Pazienti rioperati da noi, tutti con valutazione clinica
tenso, 2°: buon risultato con netto miglioramento rispetto grado 4°, in 2 alla revisione si osservava una mobilizza-
al pre-operatorio e minime limitazioni funzionali o “lieve zione franca della protesi con metalli elevati nel sangue,
fastidio” all’anca, 3°: dolore sotto sforzo, con discreta ma solo in un caso lo studio radiologico pre-operatorio
funzione articolare, 4°: dolore nel camminare, limitazio- mostrava alterazioni grado 2° e vi era positività lieve alla
ne funzionale importante. scintigrafi a con tecnezio (Fig. 2); in 1 caso si osservava
L’accoppiaMEnto MEtaLLo-MEtaLLo nELLa chirurgia protEsica
dELL’anca: LE protEsi di riVEstiMEnto s3
discussionE
fig. 2. Femmina di 56 anni: A) Coxartrosi ds; B) Controllo
Il ritiro della protesi ASR De Puy-Johnson & Johnson dal
post-operatorio dopo artroprotesi ASR; C) Controllo a 4
anni: segni di sospetta mobilizzazione del cotile, confermata mercato 5 ha stimolato la comunità scientifi ca ad intensi-
all’intervento di revisione: scintigrafia con Tecnezio fi care studi, analisi dei dati, rifl essioni sulle protesi d’an-
debolmente positiva, ioni metallici molto elevati: Cr 17,4 ca di rivestimento metallo-metallo 7. Infatti, al di là dei
PPM, Co 22,6 PPM; D) Controllo a 5 mesi da revisione con
problemi dichiarati dal produttore dell’impianto ASR, che
artroprotesi ceramica–ceramica.
comporta un tasso di revisione a 5 anni del 12-13% (dati
dei registri di Inghilterra e Galles), nettamente superiore
a quello di altri modelli, alcuni problemi posti dall’accop-
piamento metallo-metallo con teste di grandi dimensioni
riguardano la metodica nel suo insieme.
La diffi coltà di raccogliere dati oggettivi sui risultati cli-
nici delle protesi articolari in tempi brevi è testimoniata
dall’andamento dei dati sulle protesi di rivestimento nei
Registri protesi svedese 8 e italiano 9 (RIPO). Il rischio di re-
A B
fig. 3. Femmina di 55 anni: A) Controllo a 13 anni da
reimpianto del cotile a ds con accoppiamento metallo-
metallo (Metasul) dopo fallimento di impianto metallo
polietilene: buon risultato clinico radiografico che si mantiene
nel tempo, a sinistra controllo a 3 anni da protesi ASR:
dolore persistente intenso, ioni metallici elevati: Cr10.6
PPM, Co18,7 PPM, metallosi con massa nei tessuti molli
all’ecografia e RM; B) controllo 4 mesi, dopo reimpianto con
artroprotesi ceramica-ceramica.
c
d
A
una intensa reazione sinoviale periprotesica da intolleran-
za al materiale, inquadrabile come ALVAL (aseptic lym-
phocytic vasculitis-associated lesions), con ioni metallici
modicamente elevati e ecografi a regolare; in un caso si
osservava una massa da metallosi in RM, ioni metallici
elevati nel sangue (Fig. 3). In tutti i 5 casi revisionati l’an-
golo di abduzione del cotile nell’impianto primario era
inferiore a 45 gradi nel controllo immediatamente post-
operatorio. La revisione dell’impianto di rivestimento è
stata costantemente eseguita con una protesi standard e
accoppiamento ceramica-ceramica, attraverso una via di
accesso laterale diretta, nonostante il primo accesso sia
stato postero-laterale in tutti i casi. Con questa tecnica non
abbiamo osservato instabilità dopo la revisione 6, né altri
tipi di complicazione. B
M. Laus Et aL.
s4
visione nelle protesi di rivestimento nel 2008 era valutato cotile integrato è stata eseguita una revisione della sola
dal Registro protesi d’anca svedese (con un controllo me- componente femorale con protesi a stelo e testa di gran-
dio di 2,6 anni) 2,1-4,1 cioè 2,9 volte più alto delle pro- di dimensioni 6. Naturalmente la nuova testa deve essere
tesi convenzionali cementate o non cementate. All’epoca della misura appropriata, con lo stesso orientamento di
veniva segnalato un aumentato rischio di revisione per la quella precedente, e il cotile deve essere ben orientato e
protesi Durom rispetto alle BHR, mentre i dati di BHR e privo di segni di usura 12.
ASR (che aveva un periodo di controllo più breve, ma che Con l’estendersi dell’esperienza mondiale con le protesi di
nel 2008 aveva superato la BHR nel numero di impianti di rivestimento l’attenzione alle possibili cause di insuccesso
quell’anno in Svezia) apparivano sovrapponibili con un e ai rischi dell’impianto si è spostata su quello che appa-
tasso di revisione a 5 anni stimato circa 3,2% nei pazienti riva in origine il punto forte dell’impianto: l’accoppiamen-
operati per coxartrosi 8. to metallo-metallo. I problemi che questo accoppiamento
Nel Registro Italiano Protesi Ortopediche i dati disponibili pone sono di ordine locale, intorno all’impianto, e gene-
all’inizio del 2011 (casistica completa dei dati raccolti rale, per la presenza nel sangue di ioni metallici segnalati
fi no al 12/2009) il rischio di revisione per la protesi ASR nei portatori di queste protesi.
appariva aumentato 3,4 volte rispetto alla BHR, ma il con- La deposizione di particelle di cromo-cobalto (presenti so-
fronto delle curve di sopravvivenza calcolate con il meto- prattutto come Cr III) nei tessuti periprotesici può produrre
do attuariale di Kaplan Meier era al limite della signifi ca- alterazioni fl ogistico-necrotiche che nel loro insieme sono
tività statistica (p = 0,05, test di Wilcoxon), condizionata indicate con l’acronimo ARMD 7 (Adverse Reaction to Me-
soprattutto dal basso numero di impianti 9. tal Debris): 1) metallosi, già osservata in passato per usu-
Il rischio di revisione precoce delle protesi di rivestimento ra del collo protesico o per contatto metallo-metallo nelle
peraltro previsto per la tipologia dei pazienti (giovani at- protesi a stelo e nelle mobilizzazioni delle protesi con-
tivi) e le caratteristiche dell’impianto era stato comunque venzionali; 2) pseudotumori (masse di tessuto in preda a
già osservato dal Registro protesi d’anca Svedese 2008 8. metallosi, a contenuto solido o liquido); 3) ALVAL (Aseptic
Già nei primi anni di diffusione della metodica era appar- Lynphocytic Vasculitis-Associated Lesions) con alterazioni
so che la causa più frequente di revisione delle protesi istologiche caratterizzate da necrosi, reazioni macrofa-
d’anca di rivestimento è la frattura del collo femorale 10-12. gica e a cellule giganti da detriti, reazione linfocitaria
La concentrazione degli stress meccanici nel collo femo- perivascolare o diffusa 16. Queste alterazioni dei tessuti
rale 7, la qualità dell’osso scadente per osteopenia/oste- limitrofi alla protesi possono essere studiate con RM con
oporosi, la posizione in varo della componente femorale sequenze MAR (Metal Artifact Reduction) 17 o più sempli-
della protesi, un “notching” della corticale superiore del cemente con ecografi a 7. Con tali metodiche si possono
femore provocato con la fresatura della testa, e necrosi evidenziare le reazioni avverse da detriti di metallo, an-
ossea del collo-testa femorale sono cause riconosciute del- che nei pazienti asintomatici. L’importanza dello studio
la frattura del collo del femore nelle protesi di rivestimento delle ARMD risiede nel potere litico distruttivo delle rea-
che si manifesta con un’incidenza dell’1,0-5,6% 13-15, così zioni macrofagiche e immunologiche dei tessuti ai metalli,
da raccomandare di evitare l’impiego di queste protesi che danneggiano l’osso e le parti molli circostanti la pro-
nelle donne in età post-menopausale 13, specie se sovrap- tesi e rendono diffi cile la revisione, e più precari i risultati
peso, di orientare la componente femorale in lieve valgo, della chirurgia di revisione 6 7.
evitando con cura il “notching” 13 ovvero nel massimo gra- Le revisioni delle protesi di rivestimento per fallimento da
do di valgo possibile evitando il “ notching” 14. La percen- mobilizzazione e/o reazione locale ai metalli sono realiz-
tuale di donne nelle varie casistiche varia dal 32,3 13 al zate di preferenza con protesi a stelo ceramica-ceramica
77% con età variabili da 15 a 63 anni, in media 46 11, (Figg. 2-3) 6; una volta accertata la presenza di ARMD e
ma l’alto tasso di revisioni osservato nelle donne tra 55 opportuno proporre la revisione dell’impianto, per evitare
e 64 anni indica la necessità di operare donne di età un progressivo danno dei tessuti.
inferiore a 55 anni 15. Le cause note che favoriscono la comparsa di ARMD per
Nei casi rioperati per frattura del collo del femore in pre- usura sono le malposizioni della protesi 6, specie del co-
senza di cotile osteointegrato riportati in letteratura, è tile applicato con un angolo superiore a 45° di inclina-
stata eseguita una revisione con protesi a stelo e testa di zione o con anomala antiversione 6 12 (superiore a 20°) 7.
grandi dimensioni lasciando in sede la coppa 10-12: l’adat- Il disegno della protesi, che condiziona la lubrifi cazione
tamento osservato fra la vecchia componente acetabolare dell’impianto, condiziona l’usura del metallo, i fallimenti, i
e la nuova testa è più rapido di quello che si osserva nel danni tissutali, come ha dimostrato la vicenda ASR 5 7 che
primo impianto, nel quale si è realizzato il processo di a 41 mesi mostra un’incidenza del 6-18% di ARMD 7.
“bedding-in” nella coppa acetabolare. Anche nelle revi- Le componenti femorali di piccole dimensioni sono asso-
sioni per malposizione di una componente in presenza di ciate a una più alta frequenza di fratture del collo femora-