Table Of ContentAnna Kristina Heyer
Versorgungs-
epidemiologie des Ulcus
cruris in Deutschland
Erkrankungshäufi gkeit,
Versorgungsqualität
und Prädiktoren der Wundheilung
Versorgungsepidemiologie des Ulcus
cruris in Deutschland
Anna Kristina Heyer
Versorgungs
epidemiologie des Ulcus
cruris in Deutschland
Erkrankungshäufigkeit,
Ve rsorgungsqualität
und Prädiktoren der Wundheilung
Anna Kristina Heyer
Hamburg, Deutschland
Dissertation Universität Bremen, 2015
ISBN 978-3-658-13320-7 ISBN 978-3-658-13321-4 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-658-13321-4
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V
Vorwort
Mein besonderer Dank gilt Herrn Professor Dr. rer. nat. Gerd Glaeske für seine stets
engagierte und freundliche Betreuung. Durch seine langjährige Expertise hat er wertvolle
Anregungen sowie Korrekturen einfließen lassen und diese Arbeit in vielerlei Hinsicht
erst ermöglicht.
Herrn Professor Dr. med. Matthias Augustin danke ich als seine Mitarbeiterin für die
gemeinsame Projektarbeit in den letzten fünf Jahren und der Überlassung des Themas.
Besonders bedanke ich mich für seine immer konstruktive Kritik und die Bereitschaft,
jederzeit Fragen und Probleme zur Arbeit mit mir zu diskutieren.
Bei den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Zentrums für Sozialpolitik (Zes) der
Universität Bremen möchte ich mich für die schöne und konstruktive Zeit in Bremen
bedanken. Hier gilt mein Dank Professor Dr. P.H. Falk Hoffmann (jetzt Universität in
Oldenburg), Dr. P.H. Kristin Sauer, Jana Schulze und Angela Fritsch, die mir inhaltlich,
aber vor allem methodisch beigestanden haben.
Auch meinen Kollegen und Kolleginnen am Institut für Versorgungsforschung in der Der-
matologie und bei Pflegeberufen (IVDP / CVderm) möchte ich an dieser Stelle danken.
Sie haben mir vor allem durch Korrekturlesen dieser Dissertation geholfen.
Insbesondere gilt mein Dank Katharina Klose (medizinische Dokumentarin), die das
aufwändige Datenmanagement und das Datenmapping der klinischen Routinedaten
durchgeführt hat, und Kerstin Protz (Wundmanagerin), die ihren klinischen und pati-
entenorientierten Blickwinkel bei der Aufbereitung des Themas einfließen ließ.
Darüber hinaus möchte ich mich bei meinem Freund Tjerk, meiner Familie und meinen
Freunden bedanken, somit bei all denen, die mich unermüdlich motiviert und mir den
Rücken freigehalten haben.
Anna Kristina Heyer
VII
Inhaltsverzeichnis
Vorwort ........................................................................................................................... V
Abbildungsverzeichnis ................................................................................................... XI
Tabellenverzeichnis ..................................................................................................... XV
Abkürzungsverzeichnis .............................................................................................. XVII
Abstract ....................................................................................................................... XIX
Einleitung ........................................................................................................................ 1
1. Hintergrund ............................................................................................................ 4
1.1. Das deutsche Gesundheitssystem ............................................................... 4
1.2. Der Beitrag der Versorgungsforschung ........................................................ 7
1.3. Darstellung und Bedeutung der Erkrankung von Patienten mit Ulcus
cruris .......................................................................................................... 10
1.3.1. Das klinische Bild des Ulcus cruris ................................................... 10
1.3.2. Prävalenz und Inzidenz des Ulcus cruris .......................................... 12
1.3.3. Lebensqualität und Kosten der Versorgung von Menschen mit
Ulcus cruris ....................................................................................... 15
1.4. Versorgungsbedarf und Versorgungssituation des Ulcus cruris ................ 17
1.4.1. Versorgungsindikatoren und leitliniengerechte Versorgung ............. 17
1.4.2. Versorgungssituation von Patienten mit Ulcus cruris in
Deutschland ...................................................................................... 26
1.4.3. Prädiktoren der Wundheilung ........................................................... 28
1.5. Methoden und Instrumente der Versorgungsforschung ............................. 29
1.5.1. Sekundärdaten der GKV ................................................................... 30
1.5.2. Sekundärdaten aus klinischer Routine und Patientenregister .......... 33
2. Forschungsgegenstand und Hauptfragestellungen ............................................. 35
3. Methoden ............................................................................................................ 37
3.1. Studiendesign und Datenbasis .................................................................. 37
3.1.1. Sekundärdaten der GKV ................................................................... 37
3.1.2. Sekundärdaten aus der klinischen Routine und Registerdaten ........ 37
VIII
3.2. Datenziehung und interne Diagnosevalidierung der GKV
Sekundärdaten ........................................................................................... 39
3.2.1. Identifikation von Versicherten mit einem Ulcus cruris ..................... 39
3.2.2. Interne und externe Validierungskriterien ......................................... 41
3.3. Definition Wunddauer und Outcome Heilung anhand der GKV-
Sekundärdaten ........................................................................................... 43
3.4. Zu untersuchende versorgungsrelevante Indikatoren und
Heilungsprädiktoren in der Behandlung des Ulcus cruris .......................... 45
3.4.1. Prädiktoren der Wundheilung ........................................................... 46
3.4.2. Leitliniengerechte Versorgung - Versorgungsindex .......................... 48
3.5. Statistische Analysen ................................................................................. 50
4. Ergebnisse .......................................................................................................... 56
4.1. Versorgungssituation des Ulcus cruris in Deutschland auf Basis der
Analyse von GKV-Sekundärdaten ............................................................. 56
4.1.1. Epidemiologie des Ulcus cruris in Deutschland ................................ 56
4.1.1.1. Prävalenz .................................................................................... 56
4.1.1.2. Inzidenz ...................................................................................... 62
4.1.1.3. Standardisierte Raten ................................................................. 66
4.1.2. Definierte Wunddauer und wundbezogene Endpunkte .................... 68
4.1.3. Überlebenszeitkurve – Kaplan-Meier-Methode ................................. 72
4.1.4. Komorbidität ...................................................................................... 73
4.1.5. Nutzungshäufigkeit einer leitliniengerechten Versorgung ................. 76
4.1.5.1. Kompressionstherapie ................................................................ 76
4.1.5.2. Manuelle Lymphdrainage ........................................................... 79
4.1.5.3. Lokaltherapie .............................................................................. 82
4.1.5.5. Gefäßinterventionen ................................................................... 89
4.1.5.6. Hautoperationen ......................................................................... 90
4.1.5.7. Wunddébridement ...................................................................... 91
4.1.5.8. Abstrichdiagnostik ...................................................................... 92
4.1.5.9. Infektionen .................................................................................. 92
4.1.5.10. Gefäßdiagnostische Maßnahmen .............................................. 95
4.1.5.11. Wundbiopsie ............................................................................... 97
4.1.5.12. Allergiediagnostik ....................................................................... 97
4.1.6. Qualitätsindikatoren der Versorgung - Versorgungsindex ................ 98
IX
4.1.7. Weitere versorgungsrelevante Parameter des Ulcus cruris ............ 102
4.1.7.1. Ambulant ärztliche Versorgung ................................................ 102
4.1.7.2. Stationäre Versorgung .............................................................. 107
4.2. Versorgungssituation des Ulcus cruris – Sekundärdaten aus der
klinischen Routine .................................................................................... 110
4.2.1. Allgemeine Angaben ....................................................................... 111
4.2.2. Wundbezogene Kennziffern ............................................................ 113
4.2.3. Heilungsrate und Rezidivquote ....................................................... 116
4.2.4. Leitliniengerechte Versorgung und Versorgungsindex ................... 118
4.3. Prädiktoren des Behandlungserfolges (Heilung) beim Ulcus cruris ......... 120
4.3.1. Prädiktionsmodell anhand von Sekundärdaten der GKV ................ 120
4.3.2. Prädiktionsmodell anhand von Sekundärdaten aus der
klinischen Routine ........................................................................... 128
5. Diskussion der Ergebnisse ................................................................................ 134
6. Fazit und Ausblick ............................................................................................ 151
Literaturverzeichnis ..................................................................................................... 157
Anhang ....................................................................................................................... 169
XI
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1-1: Ausgaben für einzelne Leistungsbereiche der GKV 2014 in
Mrd. Euro.............................................................................................. 6
Abbildung 1-2: Das Ulcus cruris arteriosum (links) und venosum (rechts) ................. 11
Abbildung 1-3: Datenumfang der GVK-Sekundärdaten .............................................. 31
Abbildung 3-1: Flow Chart der Sekundärdaten aus der klinischen Routine (Ist-
Zustand) und des Deutschen Registers chronischer Wunden
(DRCW) (Soll-Zustand) ...................................................................... 39
Abbildung 3-2: Ziehungsalgorithmus von Patienten mit Ulcus cruris bei GKV-
Sekundärdaten ................................................................................... 42
Abbildung 3-3: Identifizierung der inzidenten Versicherten-Kohorte mit GKV-
Sekundärdaten ................................................................................... 43
Abbildung 3-4: Definitionen der Zielgrößen (Outcomes) und Wunddauer in GKV- .... 44
Abbildung 4-1: Verteilung der Prävalenz im Verlauf nach den verschiedenen
Ziehungsalgorithmen als interne Diagnosevalidierung in Prozent ..... 59
Abbildung 4-2: Herkunft der ICD-10 Diagnose der prävalenten floriden Wunden
im Jahr 2012 in Prozent (n=25.356) ................................................... 60
Abbildung 4-3: Alters- und geschlechtsabhängige Prävalenz des floriden Ulcus
cruris pro 100.000 Versicherte im Jahr 2012 (n=25.356) ................... 61
Abbildung 4-4: Altersabhängige Prävalenz des floriden Ulcus cruris im Jahr
2012 pro 100.000 Versicherte nach Ätiologie (n=25.356) .................. 61
Abbildung 4-5: Verteilung der Inzidenzraten im Verlauf nach den verschiedenen
Ziehungsalgorithmen als interne Diagnosevalidierung in Prozent
(Gesamt-Inzidenz für 2010-2012) ...................................................... 64
Abbildung 4-6: Verteilung der floriden prävalenten und floriden inzidenten
Diagnosegruppen im Jahr 2012 in Prozent ........................................ 65
Abbildung 4-7: Altersabhängige Inzidenz des floriden Ulcus cruris nach Ätiologie
pro 100.000 Versicherte 2010-2012 (n=37.530) ................................ 65
Abbildung 4-8: Herkunft der ICD-10 Diagnose der inzidenten floriden Wunden
2010-2012 in Prozent (n=37.531) ...................................................... 66
Abbildung 4-9: Regionale Verteilung der altersstandardisierten floriden
Prävalenzrate (links, n=25.356) im Jahr 2012 und d .......................... 67
Abbildung 4-10: Prozentuale Verteilung der Wundzielgrößen nach Definition der
Verordnungslücke (n=37.537) .......................................................... 71
Abbildung 4-11: Heilungswahrscheinlichkeit bei einer Verordnungslücke von
sechs Monaten und einer maximalen Beobachtungszeit von
einem Jahr (n=37.537) ..................................................................... 72
Abbildung 4-12: Heilungswahrscheinlichkeit bei einer Verordnungslücke von
zwölf Monaten und einer maximalen Beobachtungszeit von
einem Jahr (n=37.537) ..................................................................... 73
Abbildung 4-13: Verteilung der definierten ICD-10 relevanten Komorbiditäten
beim Ulcus cruris in Prozent (n=37.537) .......................................... 74
Abbildung 4-14: Verteilung der Anzahl an Komorbiditäten bei Versicherten mit
einem Ulcus cruris, in Prozent (n=37.537) ....................................... 75
Abbildung 4-15: Prozentuale Verteilung mindestens einer verordneten
Kompressionstherapie bei Versicherten mit Ulcus cruris
venosum nach definierter Wunddauer (n=24.735) ........................... 77
XII
Abbildung 4-16: Anteil Versorgung mit mindestens einer
Kompressionsverordnung bei Versicherten mit einem
inzidenten Ulcus cruris venosum nach Bundesland in Prozent
(2010 bis 2012) (n=24.735) .............................................................. 79
Abbildung 4-17: Anteil Versorgung mit mindestens einer manueller
Lymphdrainage bei Versicherten mit einem inzidenten floriden
Ulcus cruris venosum in Prozent (2010 bis 2012) (n=37.537) ......... 80
Abbildung 4-18: Regionale Verteilung der manuellen Lymphdrainage beim
floriden inzidenten Ulcus cruris nach Bundesland in Prozent
(n=37.537) ........................................................................................ 81
Abbildung 4-19: Verteilung der Verordnungen von Wundauflagen nach Ätiologie
des Ulcus cruris in Prozent (n=37.537) ............................................ 83
Abbildung 4-20: Verteilung Wundauflagen nach Produktgruppen in Prozent
(Mehrfachzuordnungen möglich; n=37.537) ..................................... 84
Abbildung 4-21: Anteil aller Wundauflagen Verordnungen nach Verordner und
Quartal ab Wundbeginn in Prozent (n=37.537) ................................ 85
Abbildung 4-22: Anteil aller verordneten hydroaktiver / nicht-hydroaktiver
Wundauflagen nach Verordner im zeitlichen Verlauf ab
Wundbeginn in Prozent (n=37.537) .................................................. 85
Abbildung 4-23: Regionale Verteilung ausschließlich nicht-hydroaktiver
Wundauflagen (links) und ausschließlich hydroaktiver
Wundauflagen (rechts) in Prozent (n=37.537) ................................. 87
Abbildung 4-24: Regionale Verteilung ausschließlich gemischter (hydroaktiver
und nicht-hydroaktiver Wundauflagen in Prozent (n=37.537) .......... 88
Abbildung 4-25: Regionale Verteilung gefäßinterventioneller Behandlungen
beim floriden inzidenten Ulcus cruris nach Bundesland in
Prozent (n=37.537) ........................................................................... 90
Abbildung 4-26: Regionale Verteilung der behandelten Infektionen mit
mindestens einem Antibiotikum beim floriden inzidenten Ulcus
cruris nach Bundesland in Prozent (n=37.537) ................................ 94
Abbildung 4-27: Verteilung mindestens einer gefäßdiagnostischen Maßnahme
beim Ulcus cruris nach definierter Wunddauer und einer
Beobachtungszeit von maximal einem Jahr in Prozent
(n=37.537) ........................................................................................ 95
Abbildung 4-28: Regionale Verteilung der gefäßdiagnostischen Maßnahmen
beim floriden inzidenten Ulcus cruris nach Bundesland in
Prozent (n=37.537) ........................................................................... 96
Abbildung 4-29: Verteilung des Versorgungsindexes unter Berücksichtigung
aller zu erfüllenden Indices beim Ulcus cruris in Prozent ............... 101
Abbildung 4-30: Verteilung des Versorgungsindexes unter Berücksichtigung
valider Indices beim Ulcus cruris in Prozent ................................... 102
Abbildung 4-31: Verteilung mindestens einer ambulant ärztlichen
Inanspruchnahme pro Facharztgruppe drei Monate vor und
während der Wunddauer bei Versicherten mit einem Ulcus
cruris in Prozent (n=37.537) ........................................................... 104
Abbildung 4-32: Verteilung aller ambulant ärztlichen Konsultationen pro
Facharztgruppe und Wunddauer bei Versicherten mit einem
Ulcus cruris in Prozent (n=37.537) ................................................. 104
