Table Of ContentTERAPIA COGNITIVA DE
LOS TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD
Aaron T. Beck
Arthur Freeman
Y otros
Versión digital: juanchito
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COLABORADORES
Doctor James Pretzer, Cleveland Center for Cognitive Therapy,
Cleveland, Ohio. Doctora Denise D. Davis, Vanderbilt University, Nashville,
Tennessee. Doctora Barbara Fleming, Case Western Reserve University y
Cleveland Center for Cognitive Therapy, Cleveland, Ohio. Doctora Regina Ottaviani, Cognitive
Therapy Center, Chevy
Chase, Maryland. Doctora Judith Beck, Center for Cognitive Therapy, University of
Pennsylvania, Filadelfia, Pennsylvania. Doctora Karen M. Simón, Center for Cognitive Therapy,
University of Pennsylvania, Filadelfia, Pennsylvania. Doctora Christine Padesky, NewportBeach
Center for Cognitive
Therapy, Newport Beach, California. Doctor James Meyer, Depression Treatment Center,
Denver,
Colorado. Doctor Lawrence Trexler, Friends Hospital, Filadelfia, Pennsylvania.
RECONOCIMIENTOS
En la publicación de un libro se dan sucesivamente cinco hechos significativos. El primero es el
estremecimiento y la excitación que producen la conceptualización y el desarrollo iniciales. En esa
primera etapa, las ideas se presentan, se desarrollan, se modifican, se descartan, se reevalúan y
reformulan. Lo mismo que gran parte de todo nuestro trabajo, este volumen deriva tanto de la
necesidad clínica como de la curiosidad científica. Entre los casos de prácticamente todos los
terapeutas de nuestro Centro había pacientes con algún trastorno de la personalidad. La idea de esta
obra surgió de los seminarios clínicos semanales dirigidos por Aaron T. Beck y, a medida que se
desarrollaba, contamos con las aportaciones y los insights clínicos de nuestros colegas de la
Universidad de Pennsylvania y de los diversos Centros de Terapia Cognitiva de todo el país;
reciban aquí nuestro reconocimiento. Muchos de esos colegas se convirtieron en coautores y
tuvieron una influencia significativa en la dirección y el contenido del libro. Su perspicacia y su
calidad como clínicos se reflejan en este volumen.
El segundo acontecimiento importante en el nacimiento de un libro es la reunión y el cotejo de los
originales. Las ideas ya se han concretado y se han volcado en el papel. Así empieza el proceso de
dar forma al volumen. Estamos inmensamente agradecidos a Lawrence Trexler por haber asumido
la responsabilidad de revisar y pulir los diversos capítulos. El ayudó a dar cohesión y continuidad al
proyecto.
El tercer momento importante se produce cuando se envía al editor el borrador del original.
Seymour Weingarten, gerente editorial de The Guilford Press, ha sido simpatizante de la terapia
cognitiva durante muchos años. (Gracias a la sabiduría y previsión de Seymour se publicó el ahora
clásico Cognitive Therapy of Depression hace una década.) Su apoyo, aliento e insistencia ayudaron
a que la obra avanzara hacia su estado final. Judith Grauman, supervisora editorial, y Marie
Sprayberry, nuestra supervisora de manuscritos, trabajaron para hacer legible el texto,
manteniéndose fieles a su contenido y propósito. Todos ellos junto con el resto del personal de
Guilford completaron nuestro trabajo.
La cuarta etapa en el desarrollo del libro llega con la preparación final y la mecanografía del
manuscrito. Tina Inforzato vigiló la confección y el mecanografiado definitivo de los diversos
borradores de los capítulos. Pero cuando realmente se destacó fue al final de la partida. Reunió las
referencias erráticas, introdujo millones de cambios y correcciones y realizó la copia y los disquetes
a partir de los cuales se compuso el libro. Karen Madden estuvo al cuidado de los borradores
sucesivos: le agradecemos su constancia. Donna Battista ayudó a Arthur Freeman a conservar el
orden a pesar de sus diversos proyectos. Barbara Marinelli, directora ejecutiva del Centro de
Terapia Cognitiva de la Universidad de Pennsylvania, cargó como de costumbre con una gran
responsabilidad, y le permitió a Beck concentrarse en la creación de este libro y en otras tareas
académicas. El doctor William F. Rainieri, presidente del Departamento de Psiquiatría de la
Universidad de Medicina y Odontología de Nueva Jersey, Escuela de Medicina Osteopática, ha sido
un defensor de la terapia cognitiva.
La etapa final llega con la publicación. Con todo lo que ha sucedido hasta ese momento, esto es
casi un anticlímax. Nuestro trabajo queda entonces en manos de ustedes, nuestros colegas, a quienes
esperamos que les resulte útil.
Damos las gracias de todo corazón al juez Phillis Beck y a la doctora Karen M. Simón. Como
grandes compañeros que son, nos han dado respaldo y aliento para esta y muchas otras aventuras.
La colaboración entre los autores se inició como un vínculo de alumno y maestro, y progresó
durante los últimos trece años hasta convertirse en una relación de respeto mutuo, de admiración,
afecto y amistad. Hemos aprendido mucho uno de otro.
Finalmente, los pacientes con los que trabajamos a lo largo de los años nos han permitido
compartir con ellos su carga. Su dolor y su angustia fueron nuestra motivación para desarrollar las
teorías y las técnicas denominadas "terapia cognitiva". Nos enseñaron mucho, y esperamos haberles
ayudado a llevar vidas más plenas, más completas.
AARON T. BECK, ARTHUR FREEMAN
Tabla de contenido
RECONOCIMIENTOS ...................................................................................................................................... 2
1. VISION GENERAL DE LA TERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD ........................................................................................................................................... 13
EL ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD .......... 13
ESTUDIOS E INVESTIGACIONES CLÍNICAS ....................................................................................... 19
Informes clínicos sobre la eficacia de las intervenciones cognitivo-conductuales ................................... 19
Estudios basados en diseños de caso único .............................................................................................. 21
Estudios controlados de resultados ........................................................................................................... 27
CONCLUSIONES ........................................................................................................................................ 28
2-TEORIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD .................................................................. 29
LA EVOLUCION DE LAS ESTRATEGIAS INTERPERSONALES ........................................................ 30
LA INTERACCIÓN ENTRE LO GENÉTICO Y LO INTERPERSONAL ............................................... 34
EL ORIGEN DE LAS CREENCIAS DISFUNCIONALES .................................................................... 35
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Y PERSONALIDAD ........................................................ 35
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESQUEMAS............................................................................................. 37
DE LA PERCEPCIÓN A LA CONDUCTA ................................................................................................ 39
EL SISTEMA INTERNO DE CONTROL................................................................................................... 39
LOS CAMBIOS EN LA ORGANIZACIÓN DE LA PERSONALIDAD ................................................... 40
Los cambios en la organización cognitiva ................................................................................................ 41
El cambio cognitivo .................................................................................................................................. 41
3. PERFILES COGNITIVOS ........................................................................................................................... 43
PAUTAS HIPERDESARROLADAS E INFRADESARROLADAS .......................................................... 43
PERFILES COGNITIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................. 44
Trastornos de la personalidad por evitación ............................................................................................. 44
Trastorno de la personalidad por dependencia ......................................................................................... 46
Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad .......................................................................................... 47
Desorden antisocial de la personalidad..................................................................................................... 49
Trastorno esquizoide de la personalidad ................................................................................................... 51
ESTILOS DE PENSAMIENTO ................................................................................................................... 51
RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS ............................................................................................... 52
4. PRINCIPIOS GENERALES DE LA TERAPIA COGNITIVA ................................................................... 56
CONCEPTUALIZACION DEL CASO ....................................................................................................... 57
Identificación de los esquemas ................................................................................................................. 59
Especificación de las metas subyacentes .................................................................................................. 60
Cooperación.............................................................................................................................................. 61
Descubrimiento guiado ............................................................................................................................. 61
Empleo de las reacciones de "transferencia" ............................................................................................ 61
Construcción de la relación terapéutica .................................................................................................... 62
PROBLEMAS EN LA COOPERACIÓN .................................................................................................... 62
5. TÉCNICAS ESPECIALIZADAS ................................................................................................................ 71
Los "sondeos cognitivos" ......................................................................................................................... 72
Abordar los esquemas............................................................................................................................... 74
Toma de decisiones .................................................................................................................................. 76
TÉCNICAS CONDUCTUALES ................................................................................................................. 79
Empleo de la dramatización ..................................................................................................................... 79
Empleo de evocación de imágenes ........................................................................................................... 80
6. EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD .................................................................... 83
CARACTERÍSTICAS .................................................................................................................................. 83
PERSPECTIVAS TEÓRICAS ..................................................................................................................... 86
CONCEPTUALIZACION COGNITIVA .................................................................................................... 87
ENFOQUES DE TRATAMIENTO ............................................................................................................. 90
Cómo establecer una relación de cooperación con clientes paranoides .................................................... 91
Intervenciones cognitivas y conductuales ................................................................................................ 92
CONCLUSIONES ........................................................................................................................................ 99
7. LOS TRASTORNOS ESQUIZOIDES Y ESQUIZOTIPICOS DE LA PERSONALIDAD ...................... 101
EL TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD .................................................................. 101
Introducción............................................................................................................................................ 101
Características ........................................................................................................................................ 105
Diagnóstico diferencial ........................................................................................................................... 106
El planteamiento conceptual terapéutico cognitivo ................................................................................ 106
Estrategias y técnicas clínicas................................................................................................................. 111
Caso ilustrativo ....................................................................................................................................... 112
Problemas del terapeuta .......................................................................................................................... 115
EL TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD ........................................................... 115
Introducción............................................................................................................................................ 115
Diagnóstico diferencial ........................................................................................................................... 116
La conceptualización de la terapia cognitiva .......................................................................................... 116
La investigación y los descubrimientos empíricos ................................................................................. 120
Estrategias clínicas globales ................................................................................................................... 122
Los problemas del terapeuta ................................................................................................................... 125
8. EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD ................................................................. 126
PERSPECTIVA HISTÓRICA ................................................................................................................... 129
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS ................................................................................................... 132
Consideraciones generales ...................................................................................................................... 132
Justificación racional de la terapia cognitiva ........................................................................................ 132
Signos diagnósticos ................................................................................................................................ 132
Los objetivos de la terapia cognitiva ...................................................................................................... 133
Tomando decisiones constructivas ......................................................................................................... 136
Interacciones específicas entre terapeuta y paciente ............................................................................... 138
CASO ILUSTRATIVO .............................................................................................................................. 139
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD CON TRASTORNOS
ASOCIADOS DE EJE I ............................................................................................................................. 143
Consideraciones generales ...................................................................................................................... 143
Caso ilustrativo ....................................................................................................................................... 144
TRATAMIENTO DE RASGOS DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL .................................................. 146
CONCLUSIÓN .......................................................................................................................................... 149
9. EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD ............................................................................ 150
INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................................... 150
LA HISTORIA DEL CONCEPTO DE LÍMITE ........................................................................................ 150
CARACTERÍSTICAS ................................................................................................................................ 151
EVALUACION .......................................................................................................................................... 153
CONCEPTUALIZACION ......................................................................................................................... 154
LA ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN ................................................................................................ 161
INTERVENCIONES ESPECÍFICAS ........................................................................................................ 161
Desarrollo de una relación de trabajo ..................................................................................................... 161
La elección de las intervenciones iniciales ............................................................................................. 165
Reducción de la disconformidad ............................................................................................................ 166
Reducción del pensamiento dicotómico ................................................................................................. 167
Mejora del control de los impulsos ......................................................................................................... 169
Fortalecimiento del sentido de identidad del cliente .............................................................................. 171
Abordar los supuestos............................................................................................................................. 171
CONCLUSIONES ...................................................................................................................................... 172
10. EL TRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD .............................................................. 174
EVALUACIÓN CLÍNICA ......................................................................................................................... 175
CONCEPTUALIZACION COGNITIVA .................................................................................................. 179
ENFOQUES DEL TRATAMIENTO ......................................................................................................... 181
LA RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE ............................................................................................. 182
TÉCNICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES ESPECIFICAS ......................................................... 183
CONCLUSIONES ...................................................................................................................................... 191
11. EL TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD ................................................................ 192
RESEÑA HISTÓRICA .............................................................................................................................. 194
Evolución de la concepción psicoanalítica ............................................................................................. 194
La aplicación de la teoría del aprendizaje social .................................................................................... 196
CONCEPTUALIZACION COGNITIVA .............................................................................................. 196
EVALUACIÓN COGNITIVA ................................................................................................................... 197
Contexto clínico general ......................................................................................................................... 197
Procedimientos específicos de evaluación .............................................................................................. 199
Presentación conductual ......................................................................................................................... 199
Relaciones sociales ................................................................................................................................. 200
Trabajo y logros ...................................................................................................................................... 201
CASO ILUSTRATIVO .............................................................................................................................. 201
OBJETIVOS DE LA TERAPIA COGNITIVA ......................................................................................... 203
INTERVENCIONES ESPECÍFICAS ........................................................................................................ 203
ORIENTACIÓN PARA LA INTERACCIÓN TERAPEUTA-PACIENTE .............................................. 207
INTERVENCIONES ADICIONALES ...................................................................................................... 209
CONCLUSIÓN .......................................................................................................................................... 210
12. EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN ......................................................... 211
RESEÑA HISTÓRICA .............................................................................................................................. 211
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .............................................................................................................. 212
CONCEPTUALIZACION ......................................................................................................................... 214
Evitación social Esquemas ..................................................................................................................... 214
Miedo al rechazo .................................................................................................................................... 215
Autocrítica .............................................................................................................................................. 215
Supuestos subyacentes sobre las relaciones ........................................................................................... 215
Evaluación incorrecta de las reacciones de los demás ............................................................................ 216
La evitación cognitiva, conductual y emocional .................................................................................... 216
Las actitudes respecto de la experiencia disfórica .................................................................................. 217
Excusas y racionalizaciones ................................................................................................................... 217
La fantasía de la realización de los deseos ............................................................................................. 217
Caso ilustrativo ....................................................................................................................................... 217
Resumen de la conceptualización ........................................................................................................... 218
ENFOQUES DEL TRATAMIENTO ......................................................................................................... 218
Cuestiones de confianza ......................................................................................................................... 218
Intervenciones específicas ...................................................................................................................... 220
La superación de la evitación cognitiva y emocional ............................................................................. 220
Enseñanza de habilidades ....................................................................................................................... 225
Identificación y puesta a prueba de los esquemas mal adaptados........................................................... 225
Resumen del tratamiento ........................................................................................................................ 227
PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA ........................................................................................................... 227
LAS REACCIONES DEL TERAPEUTA .................................................................................................. 229
DIRECCIONES FUTURAS DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................................... 230
CONCLUSIÓN .......................................................................................................................................... 230
13. EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA ................................................... 232
RESEÑA HISTÓRICA .............................................................................................................................. 232
CARACTERÍSTICAS ................................................................................................................................ 233
DIAGNOSTICO ......................................................................................................................................... 236
CONCEPTUALIZACION ......................................................................................................................... 237
ENFOQUES DEL TRATAMIENTO ......................................................................................................... 238
LA RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE ............................................................................................. 239
INTERVENCIONES COGNITIVAS Y CONDUCTUALES .................................................................... 241
EL FIN DE LA TERAPIA ......................................................................................................................... 249
14. EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD ......................................... 252
ANTECEDENTES HISTÓRICOS ............................................................................................................. 252
DATOS EMPÍRICOS E INVESTIGACIONES......................................................................................... 253
LA CONCEPTUALIZACION DE LA TERAPIA COGNITIVA .............................................................. 254
CARACTERISTICAS ................................................................................................................................ 255
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN ................................................ 257
TRASTORNOS RELACIONADOS DEL EJE I........................................................................................ 259
ENFOQUES DEL TRATAMIENTO ......................................................................................................... 260
TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE LA TERAPIA COGNITIVA .................................................................. 262
ESTUDIO DE UN CASO .......................................................................................................................... 262
PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA ........................................................................................................... 267
RESUMEN ................................................................................................................................................. 268
15. EL TRASTORNO PASIVO-AGRESIVO DE LA PERSONALIDAD ................................................... 269
RASGOS DIAGNÓSTICOS ...................................................................................................................... 269
PERSPECTIVA HISTÓRICA ................................................................................................................... 269
DATOS EMPÍRICOS Y DE INVESTIGACIONES .................................................................................. 271
CONCEPTO ALIZACIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA ................................................................... 272
Pensamientos automáticos y actitudes .................................................................................................... 272
Conducta ................................................................................................................................................. 273
Afecto ..................................................................................................................................................... 274
Razones para entrar en la terapia ............................................................................................................ 274
ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN ........................................................................................................ 274
ESTRATEGIAS CLÍNICAS GLOBALES ................................................................................................ 275
TÉCNICAS ESPECÍFICAS ....................................................................................................................... 276
ESTUDIO DE CASO ................................................................................................................................. 277
PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA ........................................................................................................... 280
PROBLEMAS DEL TERAPEUTA ........................................................................................................... 280
16. SÍNTESIS Y PERSPECTIVAS PARA EL FUTURO ............................................................................. 281
EVALUACIÓN .......................................................................................................................................... 281
CUESTIONES CLÍNICAS ........................................................................................................................ 281
APÉNDICE .................................................................................................................................................... 289
CONTENIDO DE LOS ESQUEMAS EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD .................. 289
Versión digital: juanchito
PREFACIO
En la década que ha transcurrido desde que Aaron T. Beck y sus colegas publicaron el ahora
clásico Cognitive Therapy of Depression, la terapia cognitiva se ha desarrollado de una manera casi
exponencial. Partiendo de los tratamientos primitivos de la depresión, el modelo progresó y se
aplicó a todos los síndromes que se ven comúnmente en la clínica, entre ellos los trastornos por
ansiedad o por angustia, y los trastornos alimentarios. Los estudios de resultados han demostrado la
eficacia de este modelo con una amplia gama de trastornos clínicos. Además de su aplicación con
modificaciones a prácticamente todas las poblaciones clínicas, la terapia cognitiva ha tratado casos
de todas las edades (niños, adolescentes, pacientes geriátricos) y ha sido utilizada en diversas
circunstancias y modalidades terapéuticas (en régimen ambulatorio o de internación, con parejas,
grupos y familias).
El interés por el trabajo clínico con pacientes que presentan trastornos de la personalidad ha
crecido junto con el refinamiento y la habilidad clínica de los terapeutas cognitivos. Resultado de
ello es el desarrollo creciente de esta práctica. Este libro es el primero que se centra específicamente
en ese grupo de pacientes, difícil y de una gran diversidad.
El trabajo en terapia cognitiva ha despertado interés en todo el mundo, y tanto en Estados Unidos
como en Europa se han creado centros (o grupos de estudio) de esta orientación. Basándose en su
amplia revisión del trabajo de psicólogos clínicos y de psicólogos especializados en la orientación
[counseling psychologists], Smith (1982) llegó a la conclusión de que "las opciones cognitivo-
conductuales representan una de las tendencias teóricas más fuertes, si no la más fuerte hoy en día"
(pág. 808). El interés por los enfoques cognitivos entre los terapeutas se ha incrementado en un 600
por ciento desde 1973 (Norcross, Prochaska y Gallagher, 1989).
La mayor parte de la investigación, el desarrollo conceptual y el entrenamiento clínico en terapia
cognitiva se ha realizado en el Centro de Terapia Cognitiva de la Universidad de Pennsylvania o en
otros centros establecidos por profesionales que se formaron allí. Este libro se desarrolló a partir de
las primeras discusiones de casos y de seminarios dirigidos por Beck a lo largo de muchos años.
Cuando decidimos escribir un libro para difundir los conocimientos adquiridos en nuestro trabajo,
nos dimos cuenta de que sería imposible que una o dos personas fuesen expertas en el tratamiento
de todos los trastornos. Por lo tanto reclutamos un grupo distinguido y con talento de terapeutas
formados en el Centro de Terapia Cognitiva, como coautores que habrían de escribir sobre sus áreas
de especialidad. Rechazamos la idea de una recopilación de observaciones desarticuladas (o
redundantes). En interés de la uniformidad y congruencia de la presentación, nos decidimos por un
libro que fuera una producción de todos los autores en colaboración.
Distintos profesionales asumieron la responsabilidad de abordar diferentes temas o trastornos
específicos. Hicimos circular los borradores sobre cada uno de los temas para estimular la
fecundación recíproca y favorecer la congruencia; los borradores se devolvieron luego a sus
respectivos autores para que los revisaran y desarrollaran. Finalmente, todo el manuscrito fue
revisado por uno de nosotros, para asegurar la continuidad del estilo, el lenguaje y el contenido. Si
bien el libro es el producto de varios autores, todos ellos asumen la responsabilidad de todo el
contenido. No obstante, los responsables principales de cada uno de los capítulos se especifican más
adelante. La integración, la compaginación final y la continuidad del volumen fueron obra de
Lawrence Trexler.
El libro está organizado en dos secciones. La primera ofrece una amplia visión general de los
aspectos históricos, teóricos y terapéuticos. Siguen a esta sección los capítulos clínicos que detallan
el tratamiento individualizado de trastornos específicos de la personalidad. Los capítulos clínicos se
ordenan de acuerdo con los tres agrupamientos descritos en la tercera edición revisada del
Diagnostic and Statisxical Manual of Mental Disorders (DSM-IH-R; American Psychiatric
Association, 1987). El grupo A, de trastornos descritos como "raros o excéntricos", está formado
por los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico. El grupo B incluye los trastornos
antisocial, límite, histriónico y narcisista, que son descritos como "dramáticos, emotivos e
imprevisibles". El grupo C comprende las personas "ansiosas o temerosas", que pertenecen a las
categorías de los trastornos por evitación, por dependencia, obsesivo-compulsivo y pasivo-agresivo.
El material de la Primera Parte fue desarrollado por Aaron T. Beck, Arthur Freeman y James
Pretzer. En el primer capítulo, Freeman y Pretzer comienzan bosquejando el enfoque cognitivo-
conductual de los problemas generales de la derivación, el diagnóstico y el tratamiento de los
pacientes con trastornos de la personalidad. Una discusión del concepto de la formación de
esquemas y su efecto en la conducta le ofrece al lector una introducción a esta cuestión de vital
importancia, que se desarrollará en los capítulos ulteriores. A continuación, en el mismo capítulo se
examinan los estudios clínicos e investigaciones realizados hasta la fecha sobre el tratamiento
cognitivo-conductual de los trastornos de la personalidad.
En el capítulo 2, Beck explica el modo como los procesos de la personalidad se forman y cumplen
funciones adaptativas en la vida del individuo. A partir de un enfoque evolucionista, desarrolla el
modo como los esquemas (y las combinaciones idiosincrásicas de esquemas) contribuyen a generar
diversos trastornos. Se perfilan entonces las estrategias básicas para la adaptación, junto con las
creencias/actitudes básicas de cada uno de los trastornos de la personalidad. El procesamiento de la
información y los tipos específicos de distorsión de la información disponible se vinculan luego a
las características esquemáticas [schematic characteristics], como la densidad, la actividad y la
valencia de los esquemas.
En cada trastorno de la personalidad predominan ciertas creencias y estrategias que dan forma a
un perfil característico.
En el capítulo 3, Beck identifica con más detenimiento las típicas estrategias hiperdesarrolladas e
infradesarrolladas de cada trastorno. Sostiene que esas estrategias pueden compensar o derivar de
particulares experiencias del desarrollo. Ofreciendo perfiles cognitivos que incluyen la visión de sí
mismo, la visión de los demás, las creencias generales, lo que se concibe como principal peligro, la
principal estrategia para enfrentarse a las situaciones y las respuestas afectivas primarias, el autor
sitúa los trastornos en una perspectiva que permite la aplicación de la amplia gama de
intervenciones cognitivas y conductuales.
En el capítulo 4, Beck y Freeman discuten los principios generales de la terapia cognitiva de los
trastornos de la personalidad. Los esquemas nucleares pueden inferirse a primera vista de los
pensamientos automáticos del paciente. Mediante el empleo de evocación de imágenes y
reactivando experiencias traumáticas pasadas, es posible movilizar esos esquemas, que entonces se
pueden examinar en el contexto terapéutico. Se describen las técnicas básicas de la terapia
cognitiva, con particular énfasis en el desarrollo de la conceptualización de los casos. También se
describen en líneas generales la colaboración terapéutica, el modelado de roles y el uso de tareas
para el hogar. La relación terapéutica, importante en toda terapia, lo es especialmente con pacientes
que presentan trastornos de la personalidad. Por último, el capítulo examina problemas específicos
de la pareja paciente-terapeuta, a menudo catalogados como "resistencias". Examinando las diversas
razones de la falta de acuerdo terapéutico, Beck y Freeman identifican varias categorías de
dificultad; exploran los problemas del paciente (por ejemplo rigidez, miedo al cambio), los
problemas del terapeuta (por ejemplo rigidez, falta de capacidad) y los problemas inherentes a la
relación terapéutica (por ejemplo cuestiones de poder, beneficios secundarios).
En el capítulo 5, el último de esta sección, Beck y Freeman detallan técnicas cognitivas y
conductuales específicas para el tratamiento del paciente con un trastorno de la personalidad. Estos
autores plantean tres posibilidades conceptuales para el cambio de esquemas: la reconstrucción, la
modificación y la reinterpretación esquemáticas. Al definir y poner a prueba los esquemas del
paciente, el terapeuta identifica el contenido y la dirección convenientes del tratamiento, y ayuda al
paciente a trabajar por la modificación de los esquemas disfuncionales, y si es posible a construir
otros nuevos, más funcionales.
El capítulo 6, escrito por James Pretzer, abre la sección de las aplicaciones clínicas. En ese
capítulo el autor realiza una introducción al problema del trastorno paranoide de la personalidad.
Este grupo poco estudiado presenta varios problemas idiosincrásicos, uno de los cuales —y no
precisamente el menos importante— es el alto grado de desconfianza. Pretzer desarrolla una
conceptualización que luego conduce a las intervenciones terapéuticas que ejemplifica a
continuación. Recurriendo a numerosas viñetas de casos, despliega ante el lector tanto el proceso
como el progreso de la terapia cognitiva. También identifica algunos de los típicos problemas del
terapeuta en el trabajo con individuos paranoides.
Regina Ottaviani describe en el capítulo 7 los trastornos esquizoide y esquizotípico. A través del
diagnóstico actual del DSM-III-R, se detallan la historia del término y el diagnóstico de
"esquizoide". La autora describe el diagnóstico y el tratamiento, junto con las creencias básicas del
paciente esquizoide. Se examinan los problemas del terapeuta para ayudar a identificar obstáculos
potenciales en la terapia. Ottaviani aborda a continuación al paciente esquizotípico. Ofreciendo una
conceptualización de la terapia cognitiva, también describe los frecuentes problemas del Eje I
asociados con ese trastorno.
En el capítulo 8, Denise D. Davis introduce los trastornos del grupo B con una discusión del
trastorno antisocial de la personalidad. Como los pacientes antisociales por lo general llegan al
tratamiento ante el requerimiento (o la exigencia) de otros (casi siempre del sistema judicial),
presentan problemas singulares. Davis muestra la importancia de comprometer al paciente en el
tratamiento, establecer límites y hacerle participar en la planificación de las tareas a realizar por su
cuenta [homework]. La autora demuestra la importancia de una alianza no coercitiva y cooperativa.
Se examinan los trastornos asociados del Eje I, tales como el abuso de alcohol o las drogas, con
objeto de ayudar al clínico a tomar conciencia del potencial de suicidio —una posibilidad que a
menudo se pasa por alto con este grupo de pacientes— y de estar preparado para ello.
Pretzer inicia el capítulo 9 abordando el trastorno más común y probablemente el más
problemático de este grupo, el trastorno límite de la personalidad. El diagnóstico de trastorno límite
ha evolucionado a lo largo de los años, y en muchos casos sigue siendo una categoría "cajón de
sastre" en la que se pone a muchos pacientes que no se pueden asignar fácilmente a otras. Las
cuestiones relacionadas con los esquemas, introducidas en los capítulos teóricos, se examinan
detenidamente. Estas cuestiones ayudan a clarificar los procesos cognitivos del síndrome. Como
"dicotomizador" de primera clase, el paciente límite puede provocar tensiones en el terapeuta.
También en este caso se subraya el establecimiento de límites firmes, la naturaleza cooperativa del
esfuerzo terapéutico y el carácter "orientado hacia metas" propio de la terapia cognitiva.
El trastorno histriónico de la personalidad es abordado en el capítulo 10 por Barbara Fleming. La
"histeria", centro de interés original de los psicoanalistas, ha estado rondando como categoría
dignóstica durante más o menos cuatro mil años. Fleming recorre las ideas históricas hasta la
actualidad. Reconoce el trastorno en términos cognitivos y establece un protocolo de tratamiento.
Las especiales distorsiones cognitivas del paciente histriónico son identificadas como indicadores
diagnósticos y objetivos del tratamiento. Se explica en detalle el modo de ayudar a estos pacientes a
modular su conducta y a modificar su enfoque estratégico de las tareas de la vida.
Denise Davis vuelve en el capítulo 11 con un examen de la personalidad narcisista. Después de
una reseña de las diversas concepciones del "narcisismo", la autora aplica una perspectiva de
aprendizaje social a la comprensión del trastorno de la personalidad. Continúa con una
conceptualización cognitiva como base para el tratamiento de trastornos asociados del Eje I. Como
la terapia es una empresa "ordinaria", el paciente con este trastorno puede abandonarla para no ser
considerado ordinario. Con algunos ejemplos clínicos, Davis desarrolla y demuestra el modelo di
tratamiento.
Judith Beck y Christine Padesky colaboran en el capítulo 12, que describe la terapia cognitiva del
trastorno de la personalidad por evitación. Este capítulo, que comienza con el examen de los
trastornos del grupo C, trata de los temas de la autoacusación, la expectativa de rechazo y la
creencia de que toda emoción o encuentro que desagraden son intolerables. Los pacientes evitativos
rehúyen muchas cosas, entre ellas las emociones, las personas y las experiencias desagradables.
Incluso el más casual de los problemas suele ser interpretado como una catástrofe que hay que
