Table Of ContentT.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNDE 3,0 VE 4,1 MM KORNEA
KESİLERİNİN ASTİGMATİZMA ÜZERİNE ETKİSİ
UZMANLIK TEZİ
DR. HÜSEYİN FINDIK
2. GÖZ KLİNİĞİ
ŞEF: DOÇ. DR. ERSİN OBA
TEZ DANIŞMANI
OP. DR. GÖKHAN GÜLKILIK
İSTANBUL-2009
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimimde bilgi, deneyim ve desteklerini esirgemeyen, iyi bir göz
hekimi olarak yetişmem için gayret gösteren, geniş bilgi ve tecrübesinden
yararlandığım değerli hocam ve klinik şefim Doç.Dr. Ersin Oba’ ya sonsuz saygı ve
şükranlarımı sunarım.
Uzmanlık eğitimimin ilk yıllarında göz hekimliğinin temellerini atarken, her
anlamda örnek almaya çalıştığım çok değerli eski klinik şef muavinim, ve her zaman
bir “abla” olarak anacağım sayın Op.Dr.Ulviye Yiğit’ e kattıklarından dolayı sonsuz
teşekkürlerimi sunarım.
Desteklerini hep yanımda hissettiğim değerli uzmanlarım Op.Dr.Mehmet
Demir ve Op.Dr.Gökhan Gülkılık’ a, beraber uzmanlık eğitimi yapmaktan mutluluk
duyduğum asistan arkadaşlarıma ve pek çok şey paylaştığım hemşirelerimiz ve
personellerimize teşekkürlerimi sunarım.
Tüm eğitim ve öğretim sürecinde desteklerini yanımda hissettiğim eşime ve
aileme sonsuz minnet ve sevgilerimiısunarım.
Dr. Hüseyin Fındık
İstanbul, 2009
1
SİMGE VE KISALTMALAR
GİL: Göz içi lensi
AKP: Astigmatik polar değer
SKİ: Saydam korneal insizyon
GİL : Göz içi lensi
EKKE: Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu
D : Dioptri
Fako : Fakoemülsifikasyon
mm : Milimetre
nm : Nanometre
μ : Mikron
DGK : Düzeltilmemiş görme keskinliği
İKKE: İntrakapsüler katarakt ekstraksiyonu
2
İÇİNDEKİLER
SİMGE VE KISALTMALAR 2
ÖZET 4
1.GİRİŞ............................................................................................5
2.GENEL BİLGİLER…………….................................................6-24
2.1.Lens anatomisi ve Histolojisi
2.2. Lens Embriyolojisi
2.3. Katarakt
2.4. Tarihçe
2.5. Fakoemülsifikasyon Cerrahisinde Kesiler
2.6.Korneal Topografi
2.7. Keratometri ve Astigmatizma
2.8. Cerrahi Olarak Uyarılmış Astigmatizma Hesaplama Metodları
3.MATERYAL VE METOD........................................................ 25-26
4.BULGULAR...............................................................................27-50
5.TARTIŞMA................................................................................51-57
6.SONUÇLAR...............................................................................58-59
7.KAYNAKLAR...........................................................................60-68
ÖZET
3
Çalışmaya S.B. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Göz Kliniği’ nde Ekim
2008- Mayıs 2009 tarihleri arasında başvurarak katarakt tanısı almış 43 hastanın 43 gözü
dahil edildi. Olgular iki gruba ayrılarak, 21 hastaya 3,0 mm’ den (Grup I), 22 hastaya da
4.1mm’ den (Grup II) katlanabilir GİL’ leri takıldı. Gruplar arasında cerrahi yöntem olarak
kesi boyutu ve buna bağlı GİL implantasyon tekniği dışında fark yoktu. Ameliyatlar standart
olarak fakoemülsifikasyon yöntemiyle gerçekleştirildi. Tüm olgular 1. hafta, 1. ay ve 3. ayda
rutin muayenelerine ilave olarak keratometrik ve topografik ölçümlerle değerlendirildi.
Cerrahi öncesi ve sonrası astigmatizma değerleri vektör analizi ve polar değer yöntemi ile
hesaplanarak, kesi büyüklüğünün cerrahi uyarılmış astigmatizmaya etkisi karşılaştırıldı. Her
iki grup arasında preoperatif ve postoperatif 1. hafta, 1.ay ve 3. ayda ölçülen astigmatizma
büyüklüğü açısından anlamlı fark mevcuttu. Postoperatif astigmatizma değerleri grupların
kendi içlerinde de preoperatif değerlere göre istatistiksel anlamlı bulundu.
Naeser yöntemine göre hesaplanan polar değerlerin her iki grupta da, istatistiksel
olarak anlamlı olmak üzere, postoperatif dönemde preoperatif döneme göre azaldığı tesbit
edildi
Yine Naeser yöntemine göre hesaplanan cerrahinin neden olduğu astigmatizma
değerleri açısından iki grup arasında 3. ayda belirgin fark tesbit edilemedi. Ancak gruplar
içinde takip süresince meydana gelen değişim istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Ancak 3,0
mm grubunun 4.1 mm grubuna göre daha stabil olduğu gözlendi.
Kesiler tork etkisi açısından kıyaslandığında iki grup arasında belirgin fark olmamakla
birlikte, 3,0 mm grubunda meydana gelen tork etkisinin 4.1 mm grubuna göre daha küçük ve
stabil olduğu gözlendi.
Kesilerin meydana getirdiği astigmatizma vektör analizi ile karşılaştırıldığında iki
grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark mevcut olmakla birlikte, cerrahiye
bağlıastigmatizmanın 3,0 mm grubunda daha az olduğu gözlendi.
Sonuç olarak, 3,0 mm ve 4.1 mm’ lik kesilerle meydana gelen astigmatizma
miktarının 3. ayda polar değer yöntemine göre istatistiksel olarak farklı olmadığı bulundu.
Bununla beraber 3,0 mm grubunda daha erken yara yeri stabilizasyonu ve daha az tork etkisi
meydana geldiği gözlendi.
GİRİŞ
4
Modern katarakt cerrahisinin amacı sadece görsel iyileştirmenin sağlanması değil aynı
zamanda en uygun refraktif sonucu elde ederek görme kalitesinin artırılmasını sağlamaktır.
Bu nedenle artık refraktif katarakt cerrahisi yapılmakta ve hastalarda varolan refraktif
bozuklukların tek ameliyatla azaltılması amaçlanmaktadır. Katarakt ameliyatında kesilerin
büyük yapıldığı dönemde astigmatizma konusunda hedef, ameliyata bağlı astigmatizma
oluşmasını engellemekti. Günümüzde yeni geliştirilen katarakt ameliyatı yöntemleri, küçük
kesi kullanımı ve fakoemülsifikasyon için gerekli araç ve gereçlerdeki gelişmeler sayesinde
cerrahi ile indüklenen astigmatizma büyüklüğünü ve derecesini azaltarak istenilen sonuçları
elde etmek mümkün olmuştur (1). Günümüzde amaç hastanın astigmatizması yoksa
nötralitenin, asferitenin devamını sağlamak, eğer astigmatizması varsa uygun cerrahi yöntem
ve teknolojiyi kullanarak bunu azaltmak veya ortadan kaldırmaktır.
Katarakt cerrahisi planlanan hastaların astigmatizma oranları incelendiğinde %15-23
hastada 1,5 D veya üzerinde, %9-12 hastada 2 D ve üzerinde, %2 hastada ise 3 D ve üzerinde
olduğu belirtilmektedir (2-4). Fakoemülsifikasyon cerrahisi sırasında yapılan insizyon tipi,
büyüklüğü ve sütür tekniklerinin kesiye bağlı astigmatizmada etkili faktörler olduğu
bilinmektedir (5-6). Astigmatizmanın düzeltilmesinde en önemli adımlar preoperatif ölçüm
ve yapılacak cerrahinin planlanmasıdır. Silindirik değerin azaltılması bile postoperatif
düzeltilmemiş görme keskinliğini ve görme kalitesini artırmaktadır. İnsizyon yerinin,
preoperatif kornea topografisine uygun olarak belirlenmesi, cerrahi sonrasında oluşan
astigmatizmanın daha iyi değerlendirilmesini sağlamıştır(7-10).
Gelişen cerrahi teknikler hekimler tarafından olduğu kadar, basın-yayın organları ile
hastalar tarafından da yakından takip edilmekte ve eğitim seviyesi ile sosyo-kültürel seviye
arttıkça hastaların beklentileri artmaktadır. Artık hastalar daha çabuk görsel rehabilitasyonun
sağlandığı daha konforlu ameliyat arzulamaktadırlar.
Sonuç olarak katarakt ameliyatı sonrasında elde edilecek görme düzeyi kadar
görmenin kaliteside önem kazanmış durumdadır. Bu sonuç açısından bakıldığında
astigmatizma, cerrahi sonrası ortaya çıkan ve görme kalitesini azaltan önemli bir faktördür.
Bu nedenle tüm dünyada önlenmesine yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Çalışmamızda iki
ayrı büyüklükteki kesinin astigmatizma üzerine etkileri vektör analizi ve polar değer yöntemi
ile tespit edilerek karşılaştırılmıştır.
GENEL BİLGİLER
5
2.1 Lens Anatomisi ve Histolojisi
Mercimek büyüklüğündeki insan lensi 19,70 D kırma gücüyle korneadan sonra gözün
en kırıcı ortamıdır. Bikonveks şekilli, elastik ve bağ dokusundan yapılmıştır. İnsan gözünde
gelişimini devam ettiren tek yapıdır. Lens iki özel epitel hücre populasyonundan oluşan (lens
lifi hücreleri ve lens epiteli) saydam bir yapıdır. Ön yüzü arka yüzüne göre daha düzdür. Ön
yüzde en tepe noktaya ön kutup, arka yüzde en tepe noktaya ise arka kutup denir. Lensin ön
ve arka yüzünün birleştiği çepeçevre birleşim yerine ekvator denir. Ekvatorun çapı 8,8 mm ile
9,2 mm arasındadır. Kutup aksıyla ekvator aksı birbirine diktir. Ön yüzü iris ve pupilla
açıklığı ile, arka yüzü vitreus ile komşudur. Lens bulunduğu arka kamarada “zonül” adı
verilen miyofibrillerle tutulur. 1 mm ötedeki siliyer cisimden köken alan ekvatoryal zonül
lifleri lensin ekvatoruna, pars planadan köken alan ön ve arka zonül lifleride lens ekvatorunun
1-2 mm ön ve arkasına lensin içine 2 mikron girerek yapışırlar. Ekvatoryal lifler
akomodasyonda, ön ve arka lifler ise destek görevi görürler. Zonüler lifler vücutta pek çok
bağ dokusunda bulunan elastik liflerin de bileşeni olan fibrilin proteini içerirler.
Bütün lensi, lens epiteli ve yüzeyel lens lifi hücrelerince üretilen elastik bir
ekstraselüler materyal olan lens kapsülü çevreler. Histolojik olarak lens üç yapıdan oluşur:
Kapsül, lens epiteli ve lens fibrilleri.
Kapsül: Lens kapsülü aslında bir bazal membrandır, ancak vücuttaki diğer bazal
membranlardan farkı, arka kutup dışında sürekli kalınlaşmasıdır ve insan vücüdundaki en
kalın bazal membrandır. Lensin ön yüzünü saran ön kapsül lens epitelinden oluşur. Arka
kapsül ise bu epitel hücrelerinin uzantılarından oluşur. Kapsül kalınlığı lensin farklı
bölgelerinde de değişiklik gösterir. Ön kutupta doğumda 8 μm iken erişkinde 14 μm, ön
periferde 21 μm, ekvatorda 17 μm, arka periferde 23 μm ve arka kutupta 4 μm kalınlıktadır.
Diğer anlamda perifer merkezden daha kalındır. Kapsül büyük oranda tip IV, daha az oranda
tip I ve III kollajenden oluşur. Kapsül 70 kDa büyüklüğündeki molekülleri geçirir.
Lens epiteli: Ön kapsül altında dizilmiş hegzagonal, tek sıra hücre tabakasıdır. 10-15 mıkron
ölçütlerinde küboid hücrelerdir. Organel ve hücre iskelet proteinleri içerir. Bu proteinler
poligonal uzantılı mikroflamanlardır. Bu hücreler metabolik olarak aktif olup mitoza girer.
Ayrıca DNA, RNA, lipid ve protein sentezi yapar; lensin metabolik aktivitesi için ATP üretir.
Germinatif zonda premitotik DNA sentezi en fazladır. Yeni oluşan hücreler ekvatora göç
ederek lens fibrillerine dönüşürler. Fibrillere dönüşen epitel hücrelerinin menbranlarında
proteinler artar, nükleus, mitokondri, ribozom gibi organeller kaybolur. Böylece lensten geçen
ışığın emilimi ve saçılımı azalır. Lense metabolik olaylar glikolize bağımlı hale gelir.
6
Lens fibrilleri: Lensin geri kalan büyük kısmını ise konsantrik tabakalar halinde uzamış lens
lifi hücreleri oluşturur. Hücreler bölünerek uzar ve 180 derece U şeklinde dönerler.
Nukleusları ekvatora yakın olduğundan lens saydamlığı korunur.
Erişkin lensinde, lens lifi hücreleri ve lens epitel hücrelerinin büyük çoğunluğu
bölünmezler. Ancak ekvator yakınında, germinatif zon adı verilen bölgede bulunan lens
epiteli hücreleri yavaş proliferasyon gösterirler. Bu bölgede mitozla meydana gelen hücrelerin
çoğu lensin posterioruna göç edip lens ekvatorunda lens lifi hücrelerine diferansiye olurlar
(11). Oluşan yeni lens lifi hücreleri, lensin karşı tarafından uzanan lens lifi hücreleriyle ön ve
arka orta hatta karşılaşıncaya kadar, posterior uçları kapsül altında ilerlerken anterior apikal
uçları epitel altında kayarak uzarlar. Böylece zıt kutuplardan uzayan lens lifi hücrelerinin
apikal ve bazal uçları arasında “sütür” adı verilen birleşme bölgeleri oluşur. Hücrelerin apikal
uzantılarının birleşim yeri “anterior Y sütürü”, bazal uzantılarının birleşim yeri ise “posterior
Y sütürü” oluşturur. Lens lifi hücreleri sütürlere ulaştıklarında uzamaları durur , nukleus,
mitokondri ve endoplazmik retikulum dahil tüm membran bağımlı organellerini kaybederler
(12). Organel kaybı optik olarak avantajlı bir süreçtir, çünkü böylelikle ışık lensten geçerken
saçılıma uğramaz. Ancak, mitokondri kaybına bağlı olarak lens lifi hücreleri enerji üretimini
glikolizle sağlamak zorundadır. Doğumda 90 mg olan lens ağırlığı, erişkinde yaklaşık 260
mg’ a, çıkar. Doğumdaki ön-arka kalınlık 3,5 mm den, erişkinde 5,5 mm’ye, çapıysa
doğumda 5mm’den 20 yaşında 10 mm’ye çıkar(Şekil 1).
Lensin damarsal yapısı ve innervasyonu yoktur. Lens için beslenme kaynağı ve
atıkların atılması için tek yol aköz hümördür. Lensin sadece ön yüzü aköz hümörle irtibat
halinde olduğundan, lensin daha derinlerindeki eski hücreler düşük dirençli sıkı bağlantılar
(gap junction) aracılığı ile madde alış-verişini sağlar.
7
Şekil 1. Erişkin lensi. Büyütülmüş kutuda lens ekvatorunda meydana gelen diferansiyasyon
görülmektedir.
2.2 Lensin Embriyolojisi
Yüzeyel ektodermden köken alan kristalin lensin oluşumu embriyogenezde erken
evrede başlar. Gestasyonun 25. gününde ön beyin ve diensefalonun iki yanında optik vezikül
adı verilen iki çıkıntı oluşur. Tomurcuk şeklindeki optik veziküller laterale doğru büyüdükçe
distal uçları genişler ve ön beyinle olan bağlantıları büzülerek içi boş optik sapı meydana
getirir. Yirmiyedinci günde bu hücreler kolumnar hal alır ve lens öncülleri olan “lens
plakoid”lerini oluşturmak üzere kalınlaşırken, optik vezikülü çevreleyen yüzey ektoderm
hücreleri de uzar. Yirmidokuzuncu günde bu plakoidin merkezinde bir çöküntü (lens pit veya
fovea lentis) oluşur ve hücresel çoğalma ile belirginleşir. Böylece bazal membran (lens
kapsülü) içinde hapsolmuş tek kat küboid hücreden oluşan bir kürecik kalır. Buna lens
8
geçirerek iki katlı optik kadeh (optik cup)
vezikülü denir. Lens vezilülü invajinasyon
oluşturur.
Yedi haftalık gestasyonda lensin ekvator bölgesindeki lens epiteli hücrelerinin
çoğalması ve uzayıp nukleuslarını kaybetmesiyle sekonder lens fibrilleri oluşurSekonder lens
lifleri erişkin hayat boyunca oluşmaya ve lens çapı artmaya devam ettiği halde embriyonik
periyotta oluşan primer lens lifleri hayat boyu kalırlar. Sekonder lens fiberleri öne ve arkaya
büyüdükçe lensin ön ve arka ortasında fiberlerin birleştiği yerde Y şeklinde bir hat oluşur ki
buna sütür denir. Ortalama gestasyonun 8. haftasında, ön ve arkada lens fibrillerinin
karşılaştığı yerde, önde düz, arkada ters Y sütürleri belirginleşir. Sütürlerin oluşumu, lensin
şeklinin küreselden, yanlardan basık bir bikonveks küreye dönüşmesine izin vermektedir (13-
15).
Gestasyonun 3. ayının sonunda siliyer epitelden zonüler lifler üretilir. Lens vezikülü,
33. gestasyonel günde lens kapsülü tarafından tamamen çevrelenmiş olduğundan, lenf
damarları bulunmayan lensin retiküloendotelyal sistem tarafından tanınması engellenir. Bu
da, immün sistemin lens proteinlerini yabancı olarak algılamamasını sağlar.
2.3Katarakt
Katarakt terimi şelale ya da demir parmaklık anlamına gelen latince “cataracta” ve
yunanca “katarraktes” kelimelerinden türemiştir. (16)
Katarakt görmeyi etkilesin yada etkilemesin en basit anlatımıyla lensteki herhangi bir
yoğunluktur. Atmış yaş civarında %60 ve 100 yaş civarında %100 görülür. Etiyolojide
heredite, travma, inflamasyon, metabolik bozukluklar ve beslenme bozuklukları, radyasyon,
obezite, sigara, alkol ve yaş gibi faktörlerin etkili olduğu belirtilmektedir (17-19). Yaşa bağlı
oluşan kataraktların fizyopatolojisi tam olarak aydınlatılamamakla beraber birden çok
mekanizmanın eş zamanlı olarak bu duruma neden olduğu sanılmaktadır.
Lens yaşlandıkça akomodatif gücündeki azalmaya paralel olarak, ağırlık ve
kalınlığında artış gözlenir. Yeni kortikal tabakalar eklendikçe, merkezde nükleus sıkışarak
nükleer skleroz oluşur (19). Yapılan çalışmalar nükleer ve kortikal katarakt gelişiminde az
miktarda genin sorumlu olabileceğini göstermektedir (20). İlerleyici oksidatif hasarın, yaşa
bağlı katarakt gelişimi başta olmak üzere diğer katarakt çeşitlerinde de önemli bir etken
olduğu bilinmektedir. Lens kristalinleri ve hücre fibrilleri membranları üzerine etkili olan
oksidatif hasar nükleer katarakt gelişimini açıklamada cazip görünmektedir. Yaşa bağlı olarak
9
Description:2.1 Lens Anatomisi ve Histolojisi. Mercimek büyüklüğündeki insan lensi 19,70 D kırma gücüyle korneadan sonra gözün en kırıcı ortamıdır. Bikonveks şekilli, elastik ve bağ dokusundan yapılmıştır. İnsan gözünde gelişimini devam ettiren tek yapıdır. Lens iki özel epitel hüc
