Solunum Sistemi ve Anestezi - Anest. Ahmet Emre Azaklı

18 Pages·2013·0.67 MB·Turkish

Solunum Sistemi
ve
Anestezi
‘ Anestezi Stajyer, Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik ’
Özet Bilgiler Kılavuzu

Ahmet Emre AZAKLI
WWW.AHMETEMREAZAKLI.COM
ş
Ba larken …

Değerli meslektaşım,
Şimdiye kadar klinik çalışma sahasına değişik bakış
açıları kazandırabilecek birçok doküman hazırladım ve
sizlere ulaştırdım. Ancak bu sefer hazırladığım
doküman, gerçekten ayrı bir öneme sahiptir.
‘Solunum Sistemi’ anestezi uygulamasından primer
etkilenen ve tüm hemodinamiyi de direk etkisi altında
bırakan özel kimliğiyle ; detaylı incelenmeyi hakeden,
anlaşılması zorunlu mekanizmalara sahip bir konudur.
Özellikle anestezi öğrencileri için temel bilgileri
barındıran bir kılavuz olması, ciddi bir şans olacaktır.
En az diğerleri kadar olumlu geri dönüşler alacağım bir
çalışma olmasını temenni ediyor, hepinize
uygulamalarınızda bol şans diliyorum.

Ahmet Emre AZAKLI
Anestezi Teknikeri
www.ahmetemreazakli.com
[email protected]
İnsanda Solunum Sistemi ve İşlevi
Solunum sistemini temel olarak solunum yolları oluşturmaktadır. Bizler
solunum yollarını üst ve alt solunum yolları olarak ikiye ayrılmış şekilde
incelemekteyiz.
Üst solunum yolunu oluşturan yapılar; ağız, burun, farenks ve
larenkstir. Alt solunum yolunu oluşturan yapılar ise; trakea ve
bronşiyal ağaçtır.
Anatomiyi oluşturan bu genel yapılar, kendi içlerinde sistemik olarak
işlevlere sahiptir. Örnek vermek gerekirse, üst solunum yolunun bir
kısmı gastrointestinal sistemle ortak bir alana sahiptir. Bu ortak alana
sahip alan, ağızdan alınan bir materyalin alt solunum yollarına
gitmemesi amacıyla birçok reflekse sahiptir.
Anestezi yönetiminde havayolu yönetiminin önemini gözler önüne seren
temel konulardan birisi de, anestezi altında bu reflekslerin depresyonuyla
birlikte çeşitli sorunların oluşma ihtimalidir.
Üst havayolu anatomisi şekildeki gibidir :

(Şekil Kaynak: www.yogunbakimdergisi.org)
Alt solunum yolları trakeadan başlamaktadır. Erişkin bir insanın trakeası
yaklaşık 10-13 cm’dir. Kapasitesi 30 ml olup, bu anatomik ölü boşluğun
yaklaşık %20’sine ev sahipliği yapmaktadır.
Trakeal ve bronşial anatomi hakkında genel bir bilgiye sahip olunması,
özellikle endotrakeal entübasyon işleminde işe yaramaktadır. Trakea 10-
13 cm’lik mesafe sonunda sağ ve sol ana bronş olmak üzere ikiye
ayrılmaktadır. Yalnız sağ bronş trakeadan 25 derecelik açı ile ayrılırken,
sol bronş 45 derecelik açı çizmektedir. O halde sağ bronş daha diktir. Bu
durumda da tüp gereğinden fazla itildiği vakit, sağ bronşa girecek, tek
taraf havalanamayacaktır. Bu önemli bir detay olup, klinikte en çok
kullanılacak bilgidir.

(Resim Kaynak: www.salihtopcu.com , Prof.Dr.Salih Topçu)
Normal bir erişkinde akciğerler 500 gr’ı kan, 500 gr’ı akciğer dokusu
olmak üzere yaklaşık 1 kg’dır. Göğüs kafesi içerisinde her biri kendi
plevrası tarafından çevrilmiş iki adet akciğer mevcuttur. Temel solunum
kası diyaframdır. Diyafragma, torasik kavite tabanının 1,5-7 cm
azalmasına ve akciğerleri genişlemesine yardım eder. Diyafragmanın bu
hareketlerinin, göğüs volümü değişikliklerinin % 75 gibi büyük bir
kısmına etki ettiği düşünülmektedir.
Bir insanın solunumunda, diyafragma ile birlikte daha az derecede
interkostal kaslar da sorumludur. Bu sorumluluk inspirasyon
eksenindedir, yani ekspirasyon genelde pasiftir. Bu pasifliği, göğüs
kafesinin elastik yapısı desteklemektedir. Tıpkı anestezi altında manuel
ventilasyonda gördüğümüz gibi, verdiğimiz inspirasyonun sonunda
sağlıklı bir solunum işlevinde ekspirasyon otomatik olarak gelmektedir.
Farinkste bulunan kaslar da, yine solunum işlevinde önemli görevlere
sahiptir. Faringeal kasların kasılması, havayolunun kapanmasına neden
olabilir.
Burun, ağız ve farinks üst solunum yolunu oluştururken; görev olarak da
solunan gazı nemlendirme ve filtrelendirme işlevi sağlamaktaydı.
Aşağılara doğru inersek, karşımıza trakeobronşial ağaç (Bkz.Şekil2)
çıkmaktadır.
Bu ağacın temel görevi, gaz akımını alveollere ve alveollerden dışarı
iletmektir. Yani aslında bir başrol gibi düşünebiliriz. İnspirasyon
sırasında alveollerin içinde basınç düşerken(-1mmHg), ekspirasyon
esnasında bu basınç pozitif bir değere(+1mmHg) ulaşır. Sonuç olarak da
hava dışarı atılır.
Genel anatomi ve işlevden anlaşılır kısa bir özet
şeklinde bahsettikten sonra, şimdi de belli terimlerle
fizyolojiyi incelemeye devam edelim:
1. Komplians
Komplians, esnekliği ifade etmektedir.
Örneğin hastanın akciğer kompliansı dediğimiz zaman, akciğerdeki
esneklikten söz ediyoruz demektir.
Akciğerlerin ve toraksın birlikte esnekliğini ifade edeceksek, total
pulmoner esneklik olarak bahsediyoruz. Bunun normal değeri 0,13
L/cmH2O’ dur.
Bir insanda alveol içi basınç 1 cmH2O arttığı zaman, akciğerler 130 ml
genişlemektedir.
Anestezi cephesinden bakacak olursak, hastanın sahip olduğu yandaş
durumlar kompliansı etkileme özelliğine sahiptir. Örneğin akciğer
dokusunda meydana gelmiş bir harabiyet ya da hastanın omuriliğindeki
bir şekil bozukluğu (Kamburluğa neden olacak ve akciğerlerin
kapasitesini azaltacak bir kifoz gibi) doğal olarak esnekliği azaltacaktır.
Anestezi yönetiminde de bu durum göz önünde tutularak pulmoner
yaklaşımlar şekillendirilecektir.
2. Solunum İşi
Daha önceki satırlarda da bahsettiğimiz gibi, bir insanın solunumunda
tüm iş inspiryumdan ibarettir. Ekspiryum pasiftir ve göğüs kafesinin
elastik yapısınca desteklenir. Sonuç olarak, ekspiryum herhangi bir
solunum işi içermez.
İnspiryumdaki solunum işini geniş kaynaklar 3 başlık altında toplarlar:
a-Havayolu direncinin ortadan kalkması
b-Akciğer esnekliğinin yenilmesi ve genişlemesinin sağlanması
c-Akciğer ve toraksın viskozitesinin yenilmesi
Normal bir solunum işini düşünürsek, tüm mesele akciğerlerin
genişlemesidir. Bunu da solunum kasları sağlamaktadır. Şayet derin ve
hızlı bir solunum işi gerçekleşecekse, bu sefer havayolu direncinin
yenilmesi gerekir.
Genel mekanizma bu şekilde işlerken, engelleyici etken olarak karşımıza
pulmoner hastalıklar çıkabilir. Ve pulmoner hastalıklarda, tüm bu işlerin
yükü oldukça artmıştır. Hatta hastada bir obstrüksiyon mevcutsa, tüm
enerjisini havayolu direncini yenmeye harcayacak demektir.
O halde genel bir yorum olarak ;
Normal ve sakin bir solunumda, vücut toplam enerjisinin % 2-3 gibi ufak
bir kısmını kullanırken ; ağır bir pulmoner hastalıkta tüm enerjinin belki
de 3’te 1’lik bir kısmını harcaması gerekecektir. Bunun da anlamı, ağır
pulmoner hastalıkları olan hastalarda postop döneme dair birçok
komplikasyonun meydana gelmesidir.
3. Akciğer Volümü
Akciğer volümü dediğimiz zaman, tek bir orandan söz etmeyiz. Dört ayrı
oran, bu tek başlık altında incelenir. Bu kavramları akılda kalır ve
anlaşılır şekilde açıklamaya çalışalım:
-V = Tidal Volüm:
T
Anestezi uygulamasında primer olarak ayarlanan bir volümdür. Bir
insanın normal bir şekilde nefes alırken ya da verirken kullandığı hava
miktarını tidal volüm olarak tanımlarız. Yani normal bir solunumda
inspire ya da ekspire edilen hava hacmidir. Normal bir erişkinde
ortalama 500 ml kadardır. Tidal volüm, mekanik ventilasyonda
ayarlanırken ortalama 6-8 ml/kg olarak hesaplanır.
-IRV = İnspiratuvar Yedek Volüm:
Yaptığımız tanımlamalarda hep normal bir solunum üzerinden
hesaplama yoluna gitmekteyiz. Kavramda hep inspirasyondan, hem de
bu inspirasyonun yedekliğinden söz edildiğine göre ; normal bir
inspirasyon var, bir de üzerine yedek bir inspirasyon var. O halde bu
yedek inspirasyon, zorlu bir inspiryum yapılarak alınabilir. İşte bu
şekilde normal bir inspiryumun üzerine, zorlu bir inspiryum ile
alınabilen hava miktarı ‘inspiratuvar yedek volüm’dür. Ortalama erişkin
bir insanda 3000 ml kadardır.
-ERV = Ekspiratuvar Yedek Volüm:
Tıpkı inspiratuvar yedek volümdeki mantıkta olduğu gibi, normal bir
ekspiryum sonrasında kişinin zorlu bir ekspirasyonla çıkarabildiği hava
hacmidir. Ortalama 1100 ml kadardır.
-RV = Rezidüel Volüm:
Kişi ne kadar zorlu bir ekspirasyon yapsa da, akciğerinde mutlaka bir
miktar hava kalır ve asla atılamaz. İşte bu havanın hacmi, rezidüel
volümdür. İnsanın akciğerinde ortalama 1200 ml kadar rezidüel volüm
(atılamayan hava hacmi) mevcuttur.
4. Akciğer Kapasiteleri
Akciğerin kapasitesinden söz ederken, az önce tanımladığımız volümleri
birarada değerlendirmemiz gerekecektir.
-İnspiratuvar Kapasite:
Bir insanın inspirasyon kapasitesini değerlendirirken, normal bir
solunumu ile bundan hariç inspire edebileceği maksimum solunumu
toplamak gerekir.
O halde burada; tidal volüm ile inspiratuvar yedek volümün toplamı , bir
insanın inspiratuvar kapasitesini göstermektedir.
V + IRV = İnspiratuvar Kapasite
T
Yaklaşık 3500 ml kadardır.
-Fonksiyonel Rezidüel Kapasite:
Geniş kaynaklarda sıkça anılan bu kavram, anestezi uygulamalarındaki
değişimi nedeniyle özel öneme sahiptir.
FRC, ekspiratuvar yedek volüm ile rezidüel volümün toplamıdır.
FRC = ERV + RV
Tanımsal olarak da, normal bir ekspiryum sonrası akciğerde kalan hava
miktarı olarak açıklanabilir. Normal bir ekspiryum sonrasında, alveol
içindeki basınç atmosfer basıncına eşittir.
-Vital Kapasite:
Zorlu bir inspiryum sonrası, zorlu bir ekspiryumla çıkarılabilen hava
miktarıdır. Yaklaşık değeri 60-70 ml/kg’dır.
Vital Kapasite = IRV + VT + ERV
-Total Akciğer Kapasitesi:
Zorlu bir inspiryum sonrası, akciğerlerde bulunan hava miktarıdır.
Ortalama 5800 ml’dir.
TLC = RV + ERV + VT + IRV
-Kapanma Kapasitesi:
Bir insan, inspirasyon sonrasında pasif bir ekspirasyon yaptıktan sonra ;
küçük havayollarında, altlarda daha fazla olmak üzere bir kapanma
eğilimi mevcuttur.
Kapanmanın başlamasında, rezidüel volüme ulaşana kadar ekspire edilen
volüme kapanma volümü denir. Bu esnada akciğerde bulunan hava
ise, kapanma kapasitesi olarak adlandırılmaktadır.
O halde ;
Kapanma Kapasitesi = Kapanma Volümü + Rezidüel Volüm
Havayollarında kapanma olmamasının temel şartı ; kapanma
kapasitesinin FRC’den büyük olmamasıdır.

(Grafik Kaynak:Prof.Dr.H.Oktay SEYMEN)

5.Ölü Boşluk Kavramı
İnsan her soluk alışverişinde belli bir miktarda havayı soluk yolunda
kullanır. Mevcut bu havanın bir kısmı gaz değişimine katılmaz, yani
ventilasyon etkinliğine bir katkısı olmaz. İşte bu havaya ölü boşluk
havası diyoruz.
Ölü boşluk havasının özelliği, asla alveollere ulaşmamasıdır.
Erişkin genç bir insandaki ölü boşluk volümü ortalama 150 ml’dir.
Bireylerin yaşı ilerledikçe, ölü boşluk volümü de hafif oranda artışa geçer.
Bu volüm, ölü boşluk havasından ziyade alveollere kadar olan alanı da
kapsar. Bu nedenle ventilasyonun bulunmadığı üst havayollarındaki
boşluğa anatomik , perfüze olmayan alveollerdeki boşluğa da alveolar
ölü boşluk denir. Her ikisinin genel adı da fizyolojik ölü boşluktur.
Erişkin bir insanda, ayakta dururken büyük kısmı anatomik olan 2 ml/kg
ölü boşluk mevcuttur.
Endotrakeal entübasyon ölü boşluğu 1/3 oranında azaltırken, maskeler
ve konnektörler (ara bağlantılar) bunu artışa geçirebilir.
Bazı Durumlar ve Ölü Boşluk :
 Ayakta duruş ölü boşluğu artırırken, supin pozisyon azaltır.
 Bir hastanın boynu hiperekstansiyona getirildiğinde ölü boşluk
artarken, fleksiyona getirildiğinde azalır.
 Yaş ilerledikçe ölü boşluk artar.
 Yapay bir havayolunun varlığı , pozitif basınçlı ventilasyon ölü
boşluğu azaltır.
 Farmakolojik olarak bakarsak; antikolinerjiler ölü boşluğu artırır.
 Pulmoner emboli, hipotansiyon ya da amfizem gibi
komplikasyonlar ölü boşluğu artırır.
6.Ventilasyon/Perfüzyon Kavramı
Ventilasyonun anlaşılabilmesi, bazı kavramların birbiriyle
ilişkilendirilmesiyle mümkün olacaktır. Geçmiş satırlarda bahsettiğimiz
tidal volüm kavramı, ventilasyon etkinliği için direk bir ölçüdür.
Bir insanın 1 dakikanın sonunda attığı gazların toplam volümü
ventilasyondur.
Tidal volüm sabit olmak üzere ;
Dakika Ventilasyonu = Sabit Tidal Volüm x Frekans (Solunum Sayısı)
Erişkin bir insanda, ortalama dakika ventilasyonu 5 L/dk’dır.