S3−Leitlinie zu ambulant erworbener Pneumonie und tiefen Atemwegsinfektionen

63 Pages·2005·2.12 MB·German

S3−Leitlinie zu ambulant erworbener Pneumonie
und tiefen Atemwegsinfektionen
S3−LeitliniederPaul−Ehrlich−GesellschaftfürChemotherapie,derDeutschen
GesellschaftfürPneumologie,derDeutschenGesellschaftfürInfektiologie
undvomKompetenznetzwerkCAPNETZzuEpidemiologie,Diagnostik,
G.Höffken1,L.Lorenz2,W.Kern3,
antimikrobiellerTherapieundManagementvonerwachsenenPatienten
T.Welte4,T.Bauer,K.Dalhoff,
mitambulanterworbenentiefenAtemwegsinfektionen(akuteBronchitis,
E.Dietrich,S.Ewig,P.Gastmeier,
akuteExazerbationeinerchronischenBronchitis,Influenzaundandere
B.Grabein,E.Halle,M.Kolditz,
R.Marre,H.Sitter respiratorischeVirusinfektionen)sowieambulanterworbenerPneumonie
S3−guidelineonAmbulantAcquiredPneumoniaandDeepAirwayInfections. s.
e
GSoucidieetlyin,ethseofGtehremPaanuSl−oEchireltiychf−oSroIcnifeetcytfioolroCghyeamnodththeeraCpoym,tpheeteGnecremNaentRweosrpkirCaAtoPr−y Leitlin s Verlag
NETZGermanyfortheEpidemiology,Diagnosis,AntimicrobialTherapyand ie de
g
ManagementofCommunity−AcquiredPneumoniaandLower un
m
RespiratoryTractInfectionsinAdults m
sti
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Z
mit
Inhalt Seite Inhalt Seite ur
n
g
1 StrukturderLeitlinie e6 6 MikrobiologischeDiagnostik e13 un
g
1.1 Vorwort e6 6.1 DiagnostikschnellwachsenderBakterien e13 älti
1.2 ZielederLeitlinie e7 6.2 DiagnostikspeziellerErreger e14 elf
1.3 ErstellungderLeitlinie e7 6.2.1 DiagnostikvonLegionellapneumophila e14 ervi
1.3.1 Literaturrecherche e7 6.2.2 DiagnostikvonMycoplasmapneumoniae e15 n. V
1.3.2 FormulierungderEmpfehlungen e8 6.2.3 DiagnostikvonChlamydophilapneumoniae e15 e
d
1.4 Finanzierung e8 6.2.4 DiagnostikrespiratorischerViren e16 ela
1.5 Implementierung/Publikation e8 7 AntiinfektivazurBehandlungtieferAtemwegsinfektionen e16 erg
1.6 PlanmäßigeÜberarbeitung e8 7.1 Betalaktamantibiotika e16 nt
u
1.7 Prozessqualität e8 7.1.1 oraleBasispenicilline:PenicillinVundAmoxicillin e17 er
1.8 EvaluationderLeitlinie e9 7.1.2 ParenteraleBasispenicilline:PenicillinGundAmpicillin e17 e1 h h
c
u
2 Definitionen e9 7.1.3 Aminopenicillin−Betalaktamaseinhibitor−Kombinationen e17 a
br
3 EpidemiologieundsozialmedizinischeBedeutung e9 7.1.4 Oralcephalosporine e17 e
G
4 Erregerspektrum e10 7.1.5 ParenteraleCephalosporine e17 n
e
5 Resistenzsituation e11 7.1.6 Ertapenem e18 h
c
5.1 ResistenzsituationbeiStreptococcuspneumoniae e11 7.1.7 PseudomonaswirksameBetalaktame e18 nli
ö
5.1.1 ResistenzgegenüberPenicillinG e11 7.2 Tetracycline:Doxycyclin e19 ers
5.1.2 ResistenzgegenüberMakroliden e11 7.3 Makrolide/Azalide/Ketolide e19 m p
5.1.3 ResistenzgegenüberFluorchinolonen e12 7.3.1 MakrolideundAzalide e19 u
z
5.1.4 ResistenzgegenüberTetracyclinen e12 7.3.2 Ketolide:Telithromycin e20 e
d
5.2 ResistenzsituationbeiHaemophilusinfluenzae e12 7.4 Lincosamide:Clindamycin e20 ur
w
5.3 ResistenzsituationbeiMoraxellacatarrhalis e12 7.5 Fluorchinolone e20 nt
e
5.4 ResistenzsituationbeiEnterobacteriaceaeundPseudomonas e12 7.5.1 LevofloxacinundMoxifloxacin e20 m
aeruginosa 7.5.2 Ciprofloxacin e21 ku
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D
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Institutsangaben
1SprecherfürdiePaul−Ehrlich−GesellschaftfürChemotherapiee.V.(federführend)
2SprecherfürdieDeutscheGesellschaftfürPneumologiee.V.
3SprecherfürdieDeutscheGesellschaftfürInfektiologiee.V.
4SprecherfürdasKompetenz−NetzwerkCAPNETZDeutschlande.V.
Korrespondenzadresse
Prof.Dr.med.G.Höffken¥UniversitätsklinikumCarlGustavCarusDresden¥MedizinischeKlinikI¥
Fetscherstr.74¥01307Dresden¥E−mail:gert.hoeffken@uniklinikum−dresden.de¥
E−mail:prof.hoeffken@fachkrankenhaus−coswig.de
Bibliografie
Pneumologie2005;59:e1±e63(cid:23)GeorgThiemeVerlagKGStuttgart¥NewYork
DOI10.1055/s−2005−870988
ISSN0934−8387
Inhalt Seite Inhalt Seite
7.6 Oxazolidinone:Linezolid e21 14 ManagementderschwerenambulanterworbenenPneumonie e40
7.7 InfluenzaviruswirksameVirustatika e21 (sCAP)
8 SymptomatikundBefundebeitiefenAtemwegsinfektionen e22 14.1 Erregerspektrumderschwerenambulanterworbenen e41
Pneumonie(sCAP)
8.1 Symptomatik e22
14.2 DiagnostikbeischwererambulanterworbenerPneumonie e41
8.2 Untersuchung e22
(sCAP)
9 BehandlungNon−CAP:akuteBronchitis,Influenzavirus− e24
14.3 TherapiederschwerenambulanterworbenenPneumonie e42
Infektion,andererespiratorischeVirusinfektionen
(sCAP)
9.1 AkuteBronchitis e24
15 TherapieversagenbeiCAP e44
9.2 Influenzavirus−Infektion e24
15.1 HäufigkeitundUrsachendesTherapieversagens e44
9.3 AndererespiratorischeVirusinfektionen e24
15.2 DiagnostischesVorgehen e44
10 AkuteExazerbationderCOPD(AECB) e25
15.3 AntibiotikatherapiebeiTherapieversagen e45 s.
Leitlin 111000...123 DÄKlteiinfoiinlsocitghiioeenSddyemerrApAEtEoCCmBBatikderAECB eee222555 111666..12BePAslseopunirrdaaeteirroegnuVsspesnrleauumfsofonriemenderCAP eee444556 s Verlage
ie 1100..45 MIndikirkoabtiioonlozguisrcahnetiDmiaikgrnoobsietilkledneTrhAeErCapBiebeiAECB ee2255 1166..34 RLuentegnetnioanbsspzensesumonie ee4466 ung de
10.6 AuswahlderantimikrobiellenTherapiebeiAECB e27 m
16.5 Pseudo−TherapieversagerdurchnichtinfektiöseLungenerkran− e47 m
10.7 VerlaufderantimikrobiellenTherapiebeiAECB e29 kungen,dieinitialwieeinePneumonieimponieren sti
11 RisikostratifizierungderCAP e29 17 BesonderheitenderTherapiederCAPbeibekanntem e47 Zu
11.1 EntscheidungzurstationärenEinweisung e29 Erreger mit
11.2 EntscheidungzurAufnahmeaufeineIntensivstation(ITS),Inter− e30 17.1 Legionellen e47 ur
mediärstationbzw.StationmitintensivierterÜberwachung 17.2 ChlamydienundMykoplasmen e47 g n
12 AmbulantesManagementderCAP e31 17.3 Ambulanterworbenermethicillin−resistenterStaphylococcus e48 un
g
12.1 CAPbeiambulantenPatientenohneRisikofaktoren e32 aureus älti
12.1.1 ErregerspektrumbeiambulantenCAP−PatientenohneRisiko− e32 17.4 Pseudomonasaeruginosa e48 elf
faktoren 17.5 Coxiellaburnetii e48 ervi
12.1.2 DiagnostikbeiambulantenPatientenohneRisikofaktoren e32 18 PräventionderCAP e49 V
12.1.3 TherapiebeiambulantenCAP−PatientenohneRisikofaktoren e32 18.1 Influenzavirus−Impfung e49 en.
d
12.1.4 VerlaufbeiambulantenCAP−PatientenohneRisikofaktoren e33 18.2 Pneumokokken−Impfung e49 ela
12.2 CAPbeiambulantenPatientenmitRisikofaktoren e33 18.3 SonstigepräventiveMaßnahmen e50 erg
12.2.1 ErregerspektrumbeiambulantenCAP−PatientenmitRisiko− e33 19 PharmakoökonomischeBewertungderEvidenzlagezurCAP e50 nt
faktoren 20 Anhang e51 eru
e2 12.2.2 DiagnostikbeiambulantenCAP−PatientenmitRisikofaktoren e33 20.1 AutorenderLeitlinie e51 h h
12.2.3 TherapiebeiambulantenCAP−PatientenmitRisikofaktoren e33 20.2 ZurKonsensuskonferenzeingeladeneundvertretene*Fachge− e52 auc
12.2.4 VerlaufbeiambulantenCAP−PatientenmitRisikofaktoren e34 sellschaftenundEinrichtungen br
e
13 ManagementbeihospitalisiertenCAP−Patienten e34 20.3 TeilnehmerderKonsensuskonferenz e52 G
n
13.1 ErregerspektrumbeihospitalisiertenCAP−Patienten e34 20.4 (cid:185)Pneumoniaseverityindex“ e53 e
h
13.2 DiagnostikbeihospitalisiertenCAP−Patienten e35 20.5 Abkürzungsverzeichnis e53 nlic
13.3 TherapiebeihospitalisiertenCAP−Patienten e35 21 Literaturverzeichnis e54 sö
13.4 VerlaufbeihospitalisiertenCAP−Patienten e39 er
p
m
u
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e
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Zusammenfassung Epidemiologie nt
Die CAP ist eine der häufigsten registrierten Infektionserkran− me
Definition kungen weltweit. Zahlen zu Häufigkeit und Sterblichkeit in ku
o
Inhalt der Leitlinie ist die Epidemiologie, Diagnostik, Therapie Deutschlandsindunzureichend.NachneuerenUntersuchungen D
s
und das Management von akuten tiefen Atemwegsinfektionen kannvoneinerGesamtletalitätvonannähernd11%ausgegangen se
e
(akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bron− werden(Kap.3). Di
chitis, akute virale Atemwegsinfektionen durch Influenza− und
Non−Influenzaviren) mit Schwerpunkt der ambulant erworbe− Erregerspektrum
nenPneumonie(CAP±englisch:community−acquiredpneumo− DasErregerspektrumderCAPweistinAbhängigkeitregionaler,
nia),definiertalseineakutemikrobielleInfektiondesLungenpa− saisonaler, epidemiologischer und demographischer Faktoren
renchyms, des erwachsenen Patienten ohne Abwehrschwäche großeVariationenauf,diedurchklinischeundpathophysiologi−
undunterAusschlusseinerimKrankenhausbzw.innerhalbder scheParameterzusätzlichmodifiziertwerden.DiemeistenStu−
ersten vier Wochen nach Entlassung erworbenen Pneumonie. dien stimmen darin überein, dass S. pneumoniae der häufigste
EbenfallsausgenommensindterminalkrankePatienten,beide− Erreger ist, gefolgt von M. pneumoniae, H. influenzae sowie C.
nendiePneumonieeineerwartetetödlicheErkrankungdarstellt, pneumoniae.BeieinemTeilderPatientenliegteinepolymikro−
sowiePatientenmitbehandlungsbedürftigerTuberkulose(Kap. bielleInfektion(z.B.InfluenzavirusplusS.aureus)vor(Kap.4).
2).
HöffkenGetal.S3−LeitliniezuambulanterworbenerPneumonieº Pneumologie2005;59:e1±e63
ErregerspezifischeVariable steht.Bei Hochrisikopatienten und bei schwerem Verlauf kann
InderRegelistdieAntibiotika−TherapiederCAPempirisch.Fak− dieGabeeinesgeeignetenVirustatikumserwogenwerden(Kap.
torenwie Grunderkrankung, Alter, Antibiotika−Vortherapie u.a. 9)(EmpfehlungsgradD).
sind mit einem gehäuften Auftreten bestimmter Erreger bzw.
mit einem besonderen Erregerspektrum assoziiert, die bei der BeianderenakutenrespiratorischenVirusinfektionendertiefen
Auswahl geeigneter Antibiotika berücksichtigt werden sollten. AtemwegestehenfürErwachsenekeineantiviralenSubstanzen
DieSpezifitätdieserAssoziationistgering.Austherapeutischen zurVerfügung(Kapitel9).
AspektenistdieDefinitionvonRisikofaktorenfüreinePneumo−
niedurchP.aeruginosavonklinischerBedeutungundzielführend AkuteExazerbationderchronischenBronchitis(AECB)
fürdieBehandlungderCAP−PatientenimKrankenhaus(Kap.4). HäufigeUrsachenvonExazerbationensindwahrscheinlichvirale
und/oderbakterielleAtemwegsinfektionen.Inca.30%derFälle
Resistenz kannjedochdieUrsachenichtidentifiziertwerden.Diehäufigs−
AntibiotikaresistenzenhabenindenletztenJahrenbeidenklas− tenbakteriellenErregersindH.influenzae,S.pneumoniae,M.ca−
s.
smaiusoccnhhieawneeEoltrdwreeergietHrz.nuingvfeolnnuoetnmizemafeeennsAo.wtIneomDhwleueintgsscDihnelfauenktstdciohsnlpaeinenldtw,dEiieuerSPo.eppnaniceaiulls−− tEainrrehamliisk,rEonbtieorloobgaicstcehreiaScepauetuumndunP.tearesruucghinuonsga.wird nur bei Pa− Leitlin s Verlage
lin−Resistenz der Pneumokokken zur Zeit eine untergeordnete tientenmitschweremVerlauf,mithäufigen(>2Exazerbationen ie de
g
Rolle.DieMakrolidresistenzderPneumokokkenhatbeirespira− proJahr)oderbeiVerdachtaufmultiresistenteErregerempfoh− n
u
m
torischenInfektionenvermutlicheinehöhereklinischeRelevanz, len(Kap.10.4)(EmpfehlungsgradC).
m
eineendgültigeBewertungistderzeitnichtmöglich.Infektiolo− sti
u
gische Überwachungs− und Verlaufsuntersuchungen sind not− DieAntibiotikatherapiebeiAECBistungeklärt.Siewirdempfoh− Z
wendig, um die Bedeutung der Resistenzentwicklung abschät− lenbeiPatientenmiteinerTyp−I−ExazerbationnachdenAntho− mit
zenzukönnen(Kap.5). nisen−Kriterienbeimittelschwererbzw.schwererchronisch−ob− nur
g
struktiverLungenerkrankung(COPD)sowiebeiAECB−Patienten n
u
MikrobiologischeDiagnostik mit der NotwendigkeiteinerRespiratortherapie(Empfehlungs− ältig
AusmaßundIntensitätderDiagnostikbzw.Ausbeuteundklini− gradB).SiewirderwogenbeiPatientenallerSchweregradeder elf
sche Relevanz mikrobiologischer Befunde orientieren sich am COPDmithäufigenExazerbationen(>4/Jahr)undmitrelevanter vi
er
klinischenSchweregradderCAP.DieDatenbestimmendieloka− kardialerKomorbidität(EmpfehlungsgradD). V
n.
le Kleinraumepidemiologie und bilden zusammen mit überre− e
d
gional aus epidemiologischen Studien erhobenenBefunden die Für Patienten mit einer Indikation zur Antibiotikatherapie und ela
g
BasiszurrationalenFormulierungempirischerTherapieempfeh− einerleichtenbismittelschwerenEinschränkungderFEV1(50% er
lungen.DieDurchführungvonepidemiologischenUntersuchun− bis 80%desSolls) isteinAminopenicillin ohne Betalaktamase− unt
genwirddringendempfohlen(Kap.6). inhibitordasMittelderWahl.AlternativensindMakrolideund e3 h her
Doxycyclin(EmpfehlungsgradC). c
u
KlinischeSymptomeundBefundeeinertiefenAtemwegs− bra
infektion Für Patienten mit einer Indikation zur Antibiotikatherapie und Ge
EsgibtkeineSymptom−bzw.Befundkonstellationmiteineraus− mit schwerer Einschränkung der Lungenfunktion (FEV1<50% en
h
reichenden Aussagekraft, um die Diagnose CAP klinisch stellen desSolls)ohneRisikofaktorenfüreineInfektiondurchP.aerugi− c
nli
zu können. Der Anfertigung einer Röntgenthorax−Aufnahme nosawirdeinAminopenicillinmitBetalaktamaseinhibitoroder ö
s
kommtbeieinemlokalisiertenAuskultationsbefund,beiVorlie− ein pneumokokkenwirksames Fluorchinolon empfohlen (Emp− er
p
genvonBegleiterkrankungenbzw.Vitalfunktionsstörungenoder fehlungsgradC). m
u
ausdifferenzialdiagnostischenundklinischenErwägungeneine e z
d
wichtige Steuerungsfunktion zur Differenzierung von zwei Für Patienten mit einer Indikation zur Antibiotikatherapie mit ur
w
Krankheitsentitäten zu: Vorliegen einer CAP bzw. einer akuten RisikofaktorenfürdasVorliegeneinerInfektiondurchP.aerugi− nt
tiefenAtemwegsinfektion(Non−CAP).BeiPatientenmitNon−CAP nosaoderfürPatienten,dieaufeinerIntensivstationbehandelt me
werdenfolgendeErkrankungenunterschieden:akuteBronchitis, oderbeatmetwerden,wirdeinAcylureidopenicillinpluseinBe− ku
o
akuteExazerbationeinerchronischenBronchitissowieInfluen− talaktamaseinhibitor,einpseudomonaswirksamesCarbapenem, D
s
zavirus−Infektion(Kap.8)(EmpfehlungsgradB). einpseudomonaswirksamesCephalosporinodereinpseudomo− se
e
naswirksames Fluorchinolon empfohlen (Kap. 10.6) (Empfeh− Di
ManagementbeiakutentiefenAtemwegsinfektionen lungsgradC).
BeiPatientenmitakuterBronchitisohnechronischobstruktive
Lungenerkrankung sollte symptomatisch ohne antimikrobielle DieTherapiedauersolltezwischen7und10Tagenbetragen,für
Substanzenbehandeltwerden(Kap.9)(EmpfehlungsgradA). neuere Substanzen sind kürzere Therapiezeiten möglich (Kap.
10.7)(EmpfehlungsgradC).
BeiVorliegeneinerInfluenzavirus−InfektionsindantiviraleSub−
stanzennichtgenerellzuempfehlen,dadieDiagnosenurbeiei− ManagementderCAP
ner aktuellen Influenzaepidemie mit ausreichender Sicherheit DasManagementderCAPumfasstdieEinschätzungdesindivi−
klinischzustellenistunddennichtunbeträchtlichenTherapie− duellenRisikoseinesPatientenfürkrankheitsbedingteKompli−
kosten und der Möglichkeit einer Resistenzselektion eine Ver− kationenundderPneumonie−assoziierteSterblichkeit,dieBeur−
kürzungderKrankheitsdauerumhöchstens1,5Tagegegenüber− teilungseinersozialenSituation,dieErfassungindividuellerRisi−
HöffkenGetal.S3−LeitliniezuambulanterworbenerPneumonieº Pneumologie2005;59:1±63
kofaktorenfürbestimmteErregerbzw.Erregerspektren,dieAn− Oxygenierung,einerstabilenKreislaufsituationundeinersiche−
tibiotikatherapie, die Festsetzung von Verlaufsuntersuchungen ren Medikamenteneinnahme und −resorption sind Vorausset−
undderDauerderTherapie,dieBestimmungdernotwendigen zungenfüreineambulanteTherapie.ImZweifelsfallsollteeine
Dauer des Krankenhausaufenthaltes sowie das Vorgehen bei kurzfristige Hospitalisierung erwogen werden. Eine klinische
TherapieversagenundbeibesonderenVerlaufsformen. ÜberprüfungdesTherapieerfolgesnach48histnotwendig(Kap.
12.2.4)(EmpfehlungsgradA).
Krankenhauseinweisung
Die Krankenhauseinweisung beruht auf dem klinischen Urteil ManagementderCAPimKrankenhaus
desArztes.DieseEntscheidungkannobjektiviertwerdendurch Hospitalisierte CAP−Patienten werden in zwei Risikogruppen
dieVerwendungdesCRB−65−IndexfürdiePraxisunddesCURB− eingeteilt:ohneundmitRisikofüreineInfektiondurchP.aerugi−
Index in der Notaufnahme eines Krankenhauses. Bei einem nosa,dadieserFaktordieTherapieentscheidungwesentlichbe−
CRB−65−bzw.CURB−Indexüber0solltedieNotwendigkeiteiner einflusst. Risikofaktoren für das Auftreten von Pneumonien
Einweisungerwogenwerden(Kap.11.1)(EmpfehlungsgradB). durch P. aeruginosa sind pulmonale Komorbidität, stationärer
s.
Leitlin EInnttesrcmheeiddiuänrsgtaztuiornAubfznwa.hSmtaetiaounfmeiinteinIntetnensisviivesrttaetrioÜnb(eIrT−S), AAonusp.feiDrnaattshioagnllte,iBcinhrezidetiestpnigeekletVrtuzotmrelin−eAgn3et0nibmTioaetgihkernaet,rheGerrlRuapiksioiekkooofrdatekikrtooMirdeatnhlneeurrathrpöitihei−t, s Verlage
ie wachung zusätzlich die Wahrscheinlichkeit einer Infektion durch diesen de
g
WesentlichfürdieEntscheidungzueinerintensiviertenÜberwa− Erreger(Kap.4,Kap.13)(EmpfehlungsgradB). n
u
m
chung(ITS,IntermediärstationoderähnlicheEinrichtungen)ist
m
dieklinischeEinschätzungdurchdenbehandelndenArzt,modi− DieDiagnostikbeihospitalisiertenCAP−Patientenumfasstneben sti
u
fiziert durch lokale strukturelle Gegebenheiten. Zur Unterstüt− derAnamneseundderkörperlichenUntersuchungdiekonven− Z
zung und Absicherung dieser Entscheidung wird die Verwen− tionelleRöntgenaufnahmedesThoraxinzweiEbenen,laborche− mit
dungdesmodifiziertenATS−Scores,evtl.desCURB−Scoresemp− mische und Blutbilduntersuchungen mit Differenzialblutbild nur
g
fohlen(Kap.11.2)(EmpfehlungsgradB). (EmpfehlungsgradA),BestimmungdesC−reaktivenProteinsim n
u
Serum zur differenzialdiagnostischen Abklärung von nichtin− ältig
AmbulantesManagementderCAP(aCAP) fektiösen pulmonalen Infiltraten und zur Verlaufsbeurteilung elf
CAP−Patienten, bei denen eine Behandlung ambulant durchge− des Krankheitsbildes (Empfehlungsgrad C) sowie die Analyse vi
er
führtwird,werdeninzweiGruppenohneundmitRisikofaktoren derarteriellenoderkapillärenBlutgasebzw.derSauerstoffsätti− V
n.
wie Krankenhausvorbehandlung, Antibiotika−Vortherapie, Be− gung(EmpfehlungsgradA)(Kap.13.2). e
d
gleiterkrankungenundhöheresAltereingeteilt,dadieseFakto− ela
g
renEinflussaufdieÄtiologieunddasdiagnostischeundthera− EineantimikrobielleTherapiesollteinnerhalbderersten8Stun− er
peutischeVorgehenbesitzen(Kap.12)(EmpfehlungsgradA). den nach stationärer Aufnahme eingeleitet werden. Diagnosti− unt
e4 sche Maßnahmen dürfen den Therapiebeginn nicht verzögern h her
DieDiagnostikbeiaCAP−Patientensolltesichaufeinegründliche (Kap.13.3)(EmpfehlungsgradB). c
u
klinische Untersuchung, Anfertigen einer Röntgenthorax−Auf− bra
nahme und einer Laboruntersuchung zur Erfassung wichtiger Als Gesamttherapiedauer werden 7±10 Tage empfohlen. Bei Ge
biologischerParameterbegrenzen.EinemikrobiologischeDiag− nachgewiesener Infektion durch P. aeruginosa sollte dieThera− en
h
nostikwirdnichtempfohlen.BeiaCAP−PatientenmitRisikofak− piedauer8±15Tagebetragen(Kap.13.2)(EmpfehlungsgradA). c
nli
torensolltedieLabordiagnostikentsprechendderRisikokonstel− ö
s
lationerweitertundeinemikrobiologischeDiagnostik(z.B.aus AlsgesicherteadjuvanteBehandlungsmaßnahmenbeihospitali− er
p
Sputum)erwogenwerden(Kap.12.1.2)(EmpfehlungsgradB). sierten CAP−Patienten gelten eine Thromboseprophylaxe und m
u
eine frühzeitige Mobilisierung und Atemtherapie; empfohlen e z
d
AlsTherapiederWahlfürdieunkomplizierteaCAPimambulan− wirdzusätzlichdieVerabreichungvonSauerstoffbeiPatienten ur
w
tenBereichbeiPatientenohneRisikofaktorenwirdeineMono− mitarteriellerHypoxämie(Kap.13.3)(EmpfehlungsgradA). nt
therapie mit einem hochdosierten Aminopenicillinpräparat, al− me
ternativeinneueresMakrolidoderDoxycyclinempfohlen.Fluor− KriterienzurEntlassungvonCAP−PatientennachklinischerSta− ku
o
chinolone werden bei dieser Patientengruppe nicht empfohlen bilisierungsindkonstantstabileVitalzeichen,Fähigkeitzurora− D
s
(Kap.12.1.3)(EmpfehlungsgradA). lenNahrungsaufnahme,sichereoraleMedikamenteneinnahme, se
e
normalerBewusstseinszustandsowiedasFehlenandererklini− Di
Als Therapie der Wahl fürdie komplizierte aCAP bei Patienten scher oder psychosozialer Gründe für eine stationäre Behand−
mitRisikofaktorenwirdeineMonotherapiemiteinemhochdo− lung.ZurBeurteilungdesklinischenZustandeswirdeinekurz−
sierten Aminopenicillin/Betalaktamaseinhibitor, alternativ mit fristigeklinischeVerlaufskontrolle3bis7TagenachEntlassung
pneumokokkenwirksamenFluorchinolonenempfohlen.BeiVer− empfohlen(Kap.13.4)(EmpfehlungsgradB).
dachtaufeineInfektiondurchMykoplasmen,Chlamydienoder
LegionellenkannaucheineKombinationstherapieinFormeiner EineradiologischeAbschlussuntersuchung4bis6Wochennach
Betalaktam−Makrolid−Kombination durchgeführt werden (Kap. Ende der Antibiotika−Therapie sollte insbesondere bei aktiven
12.2.3)(EmpfehlungsgradA). Rauchern, älteren Patienten (>65 Jahre) bzw. Patienten mit
schweren Begleiterkrankungen zum Ausschluss von nichtin−
EinegutehäuslicheVersorgungundengmaschigeÜberwachung fektiösen Lungeninfiltraten (z.B. Bronchialkarzinom) erwogen
der aCAP−Patienten, die Gewährleistung einer ausreichenden werden(Kap.13.4)(EmpfehlungsgradB).
HöffkenGetal.S3−LeitliniezuambulanterworbenerPneumonieº Pneumologie2005;59:e1±e63
ManagementderCAPimKrankenhausaufeiner DadasRisikoeinesungünstigenAusgangsdurcheineinadäquate
Normalstation(hCAP) Therapie wegen Vorliegen einer Resistenz bei sCAP besonders
DieklinischeBedeutungmikrobiologischerUntersuchungenbei hochist,sCAP−PatientenuntereinerMonotherapieineinzelnen
hCAP−Patienten auf einer Normalstation hinsichtlichTherapie− StudieneinehöhereLetalitätaufwiesen,sowiezurErfassungdes
entscheidungbzw.Prognoseistungesichert.Empfohlenwerden breiten bakteriellen Erregerspektrums der sCAP, sollte grund−
dieEntnahmevonzweiBlutkulturen(EmpfehlungsgradB),eine sätzlichandemAnfangder90er−Jahreentwickeltenundhäufig
diagnostische Pleurapunktion(EmpfehlungsgradB),dieDurch− evaluiertenKonzeptderKombinationvonBetalaktamantibiotika
führungdesL.pneumophila−AntigentestausUrin(Empfehlungs− mitNicht−Betalaktamantibiotikafestgehaltenwerden(Empfeh−
grad B) bei allen Patienten dieser Risikogruppe mit erhöhter lungsgradB).
Wahrscheinlichkeit für eine Legionelleninfektion sowie eine
mikrobiologische Sputumuntersuchung bei nicht antibakteriell Bei sCAP ohne Risiko für eine Infektion mit P. aeruginosa wird
vorbehandeltem Patienten mit purulentem Sputum und Ge− eine Kombinationstherapie mit einem Breitspektrum−Betalak−
währleistung der notwendigen logistischen Voraussetzungen tamantibiotikumundeinemMakrolidempfohlen.DieMonothe−
s.
(BEemihpCfeAhPl−uPnagtsiegnratednBo)h(KnaepR.i1s3ik.2o).füreineInfektionmitP.aerugi− reainpeiemmögitlicehineeAmlteprnnaetuivmeo(kKoakpk.e1n4w.3i)r(kEsmampfeenhluFlnugosrgcrhaidnoBl)o.n ist Leitlin s Verlage
nosawirdtrotzdesgeringenEvidenzniveauseineKombinations− BeiPatientenmitRisikofüreineInfektionmitP.aeruginosawird ie de
g
therapiebestehendauseinemnichtpseudomonasaktivenBeta− zueinerKombinationstherapiebestehendauseinempseudomo− n
u
m
laktamantibiotikumplus einem Makrolidempfohlen. Eine Mo− naswirksamenBetalaktamantibiotikumundeinemMakrolidge−
m
notherapie mit einem Betalaktamantibiotikum ist ebenfalls raten.DieKombinationauseinempseudomonaswirksamenBe− sti
u
möglich. Eine Alternative stellt eine Therapie mit pneumokok− talaktamantibiotikum mit einem pseudomonaswirksamen Flu− Z
kenwirksamenFluorchinolonendar(Kap.1.3)(Empfehlungsgrad orchinolonisteinemöglicheAlternative,zuderjedochkeineDa− mit
A). ten aus klinischen Studienvorliegen(Kap.14.3) (Empfehlungs− nur
g
gradB). n
u
BeihCAP−PatientenmitRisikofüreineInfektionmitP.aerugino− ältig
sawirdeineKombinationstherapieauseinempseudomonasak− Therapieversagen elf
tiven Betalaktamantibiotikum in Kombination mit einem Ma− In10bis25%allerPatientenmithospitalisierterCAPkanneszu vi
er
krolidodereineTherapiemiteinempseudomonasaktivenFluor− einem primären oder sekundären Therapieversagen kommen, V
n.
chinolonempfohlen.EineMonotherapiemiteinempseudomo− wobeiannähernd10%derPatienteneineprogredientePneumo− e
d
nasaktiven Betalaktamantibiotikum ist ebenfalls möglich (Kap. nieentwickeln.DiemöglichenUrsachen füreinTherapieversa− ela
g
13.2)(EmpfehlungsgradA). genbeinhalteninfektiöseundnicht−infektiöseUrsachen.Auskli− er
nischer Sicht ist die Unterteilung des primärenTherapieversa− unt
IndenerstenTagenimKrankenhaussolltedieVerabreichungder gensindieprogredientePneumonieunddieklinischundradio− e5 h her
Antibiotikaparenteralerfolgen.Ausnahmenbestehen±jenach logischpersistierendeVerlaufsformsinnvoll. c
u
klinischerKonstellation±fürFluorchinoloneaufgrundihrerho− bra
henoralenBioverfügbarkeitsowiefürdieoraleGabevonMakro− Das diagnostische Vorgehen bei Therapieversagen ist komplex Ge
lidenimRahmeneinerKombinationstherapiemitgleichzeitiger undbeinhaltetnebeneinergründlichenAnamnese,körperlichen en
h
parenteraler Verabreichung der Betalaktamantibiotika (Kap. Untersuchung, Berücksichtigung epidemiologischer Daten, c
nli
13.2)(EmpfehlungsgradB). ÜberprüfungderbisherigenAntibiotikaauswahlund−dosierung ö
s
denAusschlussnichtinfektiologischerUrsachendurchgeeignete er
p
BeieinerparenteralenInitialtherapiesollteeinefrüheTherapie− bildgebendeVerfahrenbzw.denAusschlussvonextrapulmona− m
u
umstellung auf eine orale Therapie angestrebt werden (Kap. lenInfektionen.ImEinzelfallkönnenmikrobiologischeUntersu− e z
d
13.2)(EmpfehlungsgradA). chungen auf Bakterien und Resistenz aus Sputum, Tracheal− ur
w
sekret,bronchoalveolärerLavage,Blut,Urin,Pleurapunktatbzw. nt
ManagementderCAPimKrankenhausaufeinerIntensiv− Lungenbiopsatnotwendigwerden±inAbhängigkeitvonderkli− me
station,Intermediärstationbzw.unterintensivierter nischenKonstellationauchaufselteneErregerwieMykobakte− ku
o
Überwachung(sCAP) rienundPilze(EmpfehlungsgradB). D
s
Der mikrobiologischen Diagnostik kommt bei sCAP−Patienten se
e
eine größere Bedeutung zu als bei hCAP−Patienten, da sowohl AlsTherapieoptionenbeiTherapieversagenkommeninAbhän− Di
diediagnostischeAusbeutealsauchdieklinischeRelevanzhöher gigkeitvonderKlinikeineUmstellungaufeineAntibiotikathera−
ist. piegemäßdenEmpfehlungenderFachgesellschaftenimFalleei−
nernichtLeitlinien−gerechteninitialenkalkuliertenBehandlung,
FolgendemikrobiologischeDiagnostikwirdempfohlen:Blutkul− die Überprüfung der Antibiotikatherapie auf bestehende Erre−
turen,SputumoderTrachealsekret,Pleurapunktion,L.pneumo− gerlücken im antimikrobiellen Spektrum, eine parenteraleVer−
phila−Antigentest(Serogruppe1)ausUrin,Bronchoskopie(BAL, abreichung bzw. eine Kombinationstherapie in Betracht. Eine
geschützte Bürste) besonders bei Verdacht auf Vorliegen eines Wirksamkeit gegen S. pneumoniae sollte auf jeden Fall auch
seltenenErregerssowiezumAusschlusseinerBronchusstenose. nach der Umstellung beibehalten und Antibiotika−Kombinatio−
EineVerbesserungderPrognosedersCAPdurchroutinemäßige nen mit einem breiten antimikrobiellen Spektrum unter Ein−
bronchoskopischeDiagnostikkonntebisjetztnichtnachgewie− schlussvonP.aeruginosa,S.aureus(MRSA),Legionellaspp.und
senwerden(Kap.14.2)(EmpfehlungsgradB). Anaerobiernverabreichtwerden(Kap.15)(EmpfehlungsgradB).
HöffkenGetal.S3−LeitliniezuambulanterworbenerPneumonieº Pneumologie2005;59:1±63
Pleuraerguss Pneumokokken−Pneumonie bei geimpften Personen>55 Jahre
DerparapneumonischePleuraergussistnichtausreichendsyste− konntedemonstriertwerden,wenngleichdieAussagekrafthin−
matischerforscht.FolgendeOptionenjenachGrößedesErgusses sichtlich des präventiven Effektes der Pneumokokken−Impfung
undVorliegenvonKomplikationenstehenzurVerfügung:Keine inderälterenPopulationgeringist(Kap.18.2).
Intervention, Entlastungspunktion, Anlage einer Thoraxsaug−
drainage ohne lokale Fibrinolyse, Anlage einerThoraxsaugdrai− Es wird in Übereinstimmung mit der STIKO eine regelmäßige
nage mit lokaler Fibrinolyse, Video−assistierte Thorakoskopie Pneumokokkenschutzimpfung für alle Personen mit einem er−
mit postinterventioneller Thoraxsaugdrainage sowie chirurgi− höhten Risiko für eine Pneumokokkenerkrankung empfohlen
sche Exploration (Thorakotomie mit oder ohne Dekortikation (Kap.18.2)(EmpfehlungsgradA).
bzw.Rippenresektion)(Kap.16.1).
Die Kombinationsimpfung gegen Influenza/Pneumokokken
Aspirationspneumonie führt zu einer Verminderung der Hospitalisierungssrate auf−
Die Aspiration stellt einen Risikofaktor für Enterobacteriaceae grund einer Influenzavirus−Infektion, einer Pneumonie, einer
s.
Leitlin dgbeeanir,dsmeorudAsasss.psDieraainteieoinkneaslpkänuteilouielmorgtoeisnTciheheenriaRcpohiltelegdrviueonsnedsEaärntrazeelgirceohrbbeaenursüBgcaekkssctiehcrlhioetsin−− PsRcnehdeeuunmktPoionkneoukdmkeeornk−LoPekntkaeeluintmä−tIonnbfeieekitsieoonnwt.sipeErbeeecinnhseeorndkinogvneanismtievpeefntinebneakdPteeeurrstioläinmcheine− s Verlage
ie senistunddieüberwiegendeAnzahlderAnaerobierBetalakta− nachgewiesenwerden(Kap.18.2). de
g
mase produzieren, sollte ein Betalaktam−Antibiotikum mit ei− n
u
m
nemBetalaktamaseinhibitorkombiniertwerden.Alternativkön− Eine regelmäßige Influenza− und Pneumokokken−Impfung bei
m
neneineKombinationauseinemCephalosporinmitClindamy− Risikopersonen wird empfohlen (Kap. 18.2) (Empfehlungsgrad sti
u
cin,dasFluorchinolonMoxifloxacinodereinCarbapenemeinge− A). Z
setztwerden(Kap.16.2)(EmpfehlungsgradD). mit
InhalativesZigarettenrauchenistalsRisikofaktorbekannt.Auf− nur
g
Lungenabszess gebendesRauchenssolltedaherangestrebtwerden(Kap.18.3) n
u
BakteriensinddiehäufigstenErregervonLungenabszessen.An− (EmpfehlungsgradA). ältig
dereÄtiologienwiePilze(z.B.nekrotisierendeAspergillose)und elf
Echinococcus spp. müssen jedoch in Betracht gezogen werden. Pharmakoökonomie vi
er
BakterielleMischinfektionenüberwiegen,undin20±90%wer− DieaktuellvorhandenenpharmakoökonomischenUntersuchun− V
n.
denobligateAnaerobiernachgewiesen. genkönnendieErstellungeinerEmpfehlungnurbedingtunter− e
d
stützen,danureinekleineMengerelevanterTherapieszenarien ela
g
DieBronchoskopieistbeiVerdachtaufLungenabszessunerläss− abgebildet werden, kaum Head−to−Head−Vergleiche von in er
lich, um eine bronchiale Obstruktion auszuschließen und ggf. DeutschlandkonkurrierendenTherapienvorliegen,dieTherapie− unt
e6 auch zu beseitigen. Eine Ableitung des Sekretes ist notwendig. bedingungennichtaufdeutsche Verhältnisseübertragbarsind, h her
DieDurchführungeinesCT−Thorax,umLokalisationundGröße dieuntersuchtenPatientengruppen keinevalidenSchlussfolge− c
u
desAbszessesundseineNähezuangrenzendenStrukturenbeur− rungenfürdie Praxiszulassen oderdie gewählteMethodik in− bra
teilenzukönnen,wirdempfohlen(EmpfehlungsgradC). transparentoder imSinne desAuftraggebers der Studie ausge− Ge
richtetist(Kap.19). en
h
ZurTherapiedesLungenabszesseswirdeinAminopenicillinzu− c
nli
sammenmiteinemBetalaktamasehemmerbzw.dieKombinati− PlanmäßigeÜberarbeitung ö
s
on eines Cephalosporins der Gruppe 2 oder 3 mit Clindamycin DieLeitliniehateineGültigkeitbis31.12.2008.Beineuen,rele− er
p
empfohlen(Kap.16.4)(EmpfehlungsgradB). vanten und anerkannten Erkenntnissen, die im Gegensatz zu m
u
Aussagen der Leitlinie stehen, sind umgehende Berichtigungen e z
d
PräventionderCAP indenFachzeitschriftenvorgesehen. ur
w
StudienundMetaanalysenzeigeneineausreichendeSchutzwir− nt
kung der Influenza−Vakzine für respiratorische Erkrankungen, me
für Pneumonien, für Hospitalisation und für einen tödlichen 1 StrukturderLeitlinie ku
o
Ausgang.DieabsoluteRisikoreduktionistdabeizwei−bisfünf− D
s
malhöherbeiHochrisiko−GruppenalsbeigesundenälterenPer− 1.1 Vorwort se
e
sonen(Kap.18.1). DiePaul−Ehrlich−GesellschaftfürChemotherapiee.V.(PEG),die Di
DeutscheGesellschaftfürPneumologiee.V.(DGP),dieDeutsche
EswirdinÜbereinstimmungmitderSTIKOeinejährlicheInflu− Gesellschaft für Infektiologie e.V. (DGI) sowie das Kompetenz−
enza−ImpfungenimHerbstfürallePersonenmiteinemerhöhten NetzwerkCAPNETZDeutschlandhabenvereinbart,einegemein−
Risiko für Influenza−Komplikationen empfohlen (Kap. 18.1) same Leitlinie über (cid:185)Ambulant erworbene Pneumonie/tiefe
(EmpfehlungsgradA). Atemwegsinfektionen“zuformulieren.HierzuwurdeeineLeitli−
nien−Arbeitsgruppe gegründet, die sich aus Vertretern der drei
Studien zeigen, dass der 23−valente kapsuläre Pneumokokken− beteiligtenFachgesellschaftensowiejeeinemVertretervonCAP−
Polysaccharid−Impfstoff wirksam bakteriämische Pneumokok− NETZundderArbeitsgemeinschaftWissenschaftlicherMedizini−
ken−PneumonienbeijungengesundenErwachsenenundinvasi− scher Fachgesellschaften (AWMF) zusammensetzte (vergl. An−
ve Pneumokokkenerkrankungen durch resistente Erreger ver− hang Teilnehmer der Arbeitsgruppe). Fachlich repräsentierten
hindert. Auch eine Reduktion des Risikos für eine gesicherte dieMitgliederdieDisziplinenPneumologie,Infektiologie,Klini−
HöffkenGetal.S3−LeitliniezuambulanterworbenerPneumonieº Pneumologie2005;59:e1±e63
sche Mikrobiologie, Epidemiologie, Pharmakoökonomie sowie
InternistischeIntensivmedizin. Tab.1 Drei−Stufen−KonzeptderLeitlinienentwicklungderAWMF
1.2 ZielederLeitlinie 1.Stufe(S1): Einerepräsentativzusammengesetzte
ZieldieserS3−LeitlinieistdieEtablierungvonStandardsinDiag− Expertengruppe ExpertengruppederWissenschaftlichen
MedizinischenFachgesellschaftenerarbeitet
nostikundTherapievonambulanterworbenenPneumonien/tie−
imformellenKonsenseineLeitlinie,dievom
fenAtemwegsinfektionenzumrationalenEinsatzderantimikro− VorstandderFachgesellschaftverabschiedet
biellenSubstanzen,zurReduktiondesGebrauchsvonAntibioti− wird.
kabeifehlenderIndikationundzurVermeidungeinesextensi− 2.Stufe(S2): VorhandeneLeitlinienderStufe1werdenin
FormaleKonsensusfindung einemderbewährtenformalenKonsensus−
ven Einsatzes von Antibiotika bzw. eines einseitigen Einsatzes
verfahrenberatenundalsLeitlinienderStufe
vonbestimmtenAntibiotikaklassenunddamitdieVermeidung 2verabschiedet.FormaleKonsensusfin−
derEntwicklungvonResistenzen.Diesbeinhalteteinekritische dungsmethodensindnominalerGruppen−
prozess,DelphimethodeundKonsensus−
Würdigung der klinischen, radiologischen und mikrobiologi−
konferenz.SieenthalteneineDiskussionder s.
skticomhsetikrnartoDibfiiaizegilenlerounsntTigkhu,eenriadnpdeieitermaEnmitsppdfaeermhelnuZtneiegSle,taiendienierenrniesbiinketosetaimlduaönpggtliiuecrhntedennRBaisnei−−− EFMüveirdtdheionedzDifküuerrrcndhifheüilvhferreuraincbghs.cishtieddieetMenitaSrtbaeteitmvoennts. Leitlin s Verlage
handlungserfolginVerbindungmiteinemaufWirtschaftlichkeit 3.Stufe(S3): DerformaleKonsensusprozesswirddurch ie de
LeitliniemitallenElementen folgendesystematischeElementeerweitert: g
ausgerichtetenManagementderPatientenzuermöglichen.Die systematischerErstellung ± LogischeAnalyse(klinischerAlgorithmus) un
Erstellung erfolgte nach den Kriterien der Arbeitsgemeinschaft ± Evidenz−basierteMedizin m
m
Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften e.V. ±± EOnuttsccohmeied−uAnngaslaynsea.lyse usti
(AWMF) für die Entwicklung einer S3−Leitlinie, um eine nach Z
Evidenz−basierten Kriterien orientierte, hochwertige medizini− mit
scheVersorgungundgutesärztlichesHandelnimManagement nur
g
ambulant erworbener tiefer Atemwegsinfektionen zu ermögli− richtungen und Organisationen (Universitätsklinika, For− n
u
chensowieummedizinischeEntscheidungenindiesemKontext schungseinrichtungen, pharmazeutische Industrie) durchge− ältig
aufeinerationaleBasiszustellen. führt. Die infrage kommende Literatur wurde systematisch ge− elf
sammelt, gesichtet und nach einem einheitlichen Klassifikati− vi
er
DieLeitliniesolldembehandelndenArzteinerationaleundevi− onsschemabewertet. V
n.
denzbasierteHandlungsanweisung geben,umeine ausreichen− e
d
de,angemesseneundwirtschaftlicheTherapiedieserErkrankun− FolgendeSuchwörter(deutschundenglisch)wurdenverwendet ela
g
gensicherzustellen.DieLeitliniefokussiertden(cid:185)Standard“−Pa− (Auswahl durch die einzelnen Autoren): (1) community−acqui− er
tientenundkanndahernichtaufalleMöglichkeitenundspezifi− red pneumonia, (2) lower respiratory tract infection (3) acute unt
schen Fragen eine Antwort geben; sie ist als eine strukturierte exacerbation of chronic obstructive bronchitis/COPD, (4) influ− e7 h her
Matrix zu verstehen, unter deren Zuhilfenahme medizinische enza;dieTiteldieserPublikationenwurdensystematischauffol− c
u
ProblemeundFragensachgerechtgelöstwerdenkönnen. gendeZusatzbegriffeuntersucht:epidemiology,riskfactors,di− bra
agnosis, microbiologic diagnostic procedures, microbiological Ge
Siewendet sich analle niedergelassenen undamKrankenhaus diagnosis, etiology, bacteriology, serodiagnosis, antigen detec− en
h
tätigenÄrzte,anKrankenpflegekräftesowieanMitarbeitervon tion,bloodculture,sputum,bronchoalveolarlavage,S.pneumo− c
nli
Organisationen, die im Bereich des Gesundheitswesens tätig niae, H. influenzae, L. pneumophila, M. pneumoniae, Chlamydia ö
s
sind bzw. in direkter oder indirekter Weise in die Behandlung bzw.C.pneumoniae,M.catarrhalis,P.aeruginosa,S.aureus,Entero− er
p
undBetreuungvonPatientenmitakutenAtemwegsinfektionen bacteriaceae,InfluenzaVirus,RespiratorySyncytialVirus,SARS, m
u
eingebundensind. resistance,penicillinresistance,macrolideresistance,fluoroqui− e z
d
noloneresistance,doxycyclinresistance,legionellaurinaryanti− ur
w
1.3 ErstellungderLeitlinie gen, pneumoccal urinaryantigen, molecularbiological diagnos− nt
DieEntwicklungderLeitliniewurdeinzweiStufendurchgeführt. tics, treatment, management, outpatient or in−hospital treat− me
Das Resultat des Entwicklungsprozesses ist eine Leitlinie der ment,intensivecare,criticalcare,mechanicalventilation,respi− ku
o
Stufe 3 im Kontext des Drei−Stufen−Konzeptes der Arbeitsge− ratoryfailure,sepsis,abscessformation,pleuraleffusion,pleural D
s
meinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaf− empyema,antibiotictreatment,oralantibiotictherapy,intrave− se
e
tene.V.(s.Tab.1).KernpunktisteinkombinierterformalerKon− nous antibiotic therapy, improvement, stability, discharge, dis− Di
sensusfindungsprozess aus nominalem Gruppen− und Konsen− chargecriteria,resistance,outcome.Desweiterenwurdedieje−
susprozess,dermultidisziplinärausgerichtetwar. weilszitierteLiteraturindenPublikationenberücksichtigt.Ins−
gesamtwurdenvondeneinzelnenAutorenzwischen1215und
1.3.1 Literaturrecherche 1349Abstracts(Minimal−undMaximalangaben)undzwischen
NachAuswahlundDefinitiondesLeitlinienthemasundGliede− 234und548ArtikelimVolltextaufInhaltüberprüft.427Publi−
rungdesArbeitsprogrammeswurdendenAutorenAufgabenbe− kationenwurdenbewertetundimTextzitiert.
reichemiteinemKoreferentenzugeordnet.DieLiteraturrecher−
chewurdemittelsDatenbanken, z.B.CochraneLibrary,DIMDI− DieKlassifizierungderEvidenzunddesEmpfehlungsgradeser−
Literaturdatenbanken−Superbases,Medline,NHS−DatabasePub− folgte nach dem Oxford Centre of Evidence Based Medicine
MedsowiemitdereigenenHandbibliothek,überInternetsuch− (1999) (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp). Tab.2
maschinenundindividuellerSuchebeiinfragekommendenEin− zeigtdasKlassifizierungsschemafürTherapiestudien,fürDiag−
HöffkenGetal.S3−LeitliniezuambulanterworbenerPneumonieº Pneumologie2005;59:1±63
nose−StudienwurdedieentsprechendmodifizierteKlassifikati− dungderpharmazeutischenIndustrieindenProzessderLeitlini−
on des Oxford Centre of Evidence Based Medicine verwendet. enentwicklungwurdevonderKonsensuskonferenznichtbefür−
DieLiteraturwurdevonjedemAutorbewertetundmitdemKo− wortet.NachÜberprüfungundBegutachtungderLeitliniedurch
referenten abgeglichen. Sie wurde gleichzeitig durch ein Mit− die federführenden Fachgesellschaften wurde die Leitlinie von
glied der Leitlinien−Arbeitsgruppe verblindet bewertet und ab− denVorständenderdreiFachgesellschaftenalsoffizielleVerlaut−
schließendmitderBewertungderAutorenverglichen.BeiDis− barungautorisiert.
krepanzenwurde ein Konsens innerhalb der Arbeitsgruppe er−
zielt. Die Leitlinien−Erstellung wurde am 27.02.2003 begonnen und
am27.06.2005formalabgeschlossen.
1.4 Finanzierung
Tab.2 Klassifizierung der Evidenz: Evidenzlevel (1±5) und Emp−
DieFinanzierungderLeitlinien−Erstellungerfolgteüberdiebe−
fehlungsgrade (A±D) nach Oxford Centre of Evidence
teiligten Fachgesellschaften und die CAPNETZ−Stiftung sowie
BasedMedicine(1999)[6](5) s.
Leitlin Egmrapdfehlungs− Egvraiddenz− Beschreibung dsechuhrraecfnhtalVimcehtrelkincahuV,feeerliianngee.rAVKleluregrMzüvtieutgrnslgiieodneerfdroedlrgetrLeeAirntbliicenhiitets.gaRrnuepiespienekeoansrbtweeniistesuetnennd− s Verlage
ie anderweitige Auslagen wurden entsprechend dem Bundes− de
g
A 1a EvidenzdurchsystematischesReview Dienstreisegesetzbzw.nachdenimHochschulbereichüblichen n
u
randomisierterkontrollierterStudien(RCT) Richtlinienabgerechnet.ThemenundInhaltederLeitliniewur− m
m
1b EvidenzdurcheinegeeignetgeplanteRCT deninkeinerWeisebeeinflusst.UmeinegrößtmöglicheUnab− sti
1c Alle−oder−Keiner−Prinzip hängigkeitzuerreichen,wurdeausdrücklichaufeineFinanzie− Zu
B 2a EvidenzdurchsystematischesReviewgut rungdurchdiepharmazeutischeIndustrieverzichtet. mit
geplanterKohortenstudien ur
2b EvidenzdurcheinegutgeplanteKohorten− g n
studie/RCTmäßigerQualität(z.B.<80% 1.5 Implementierung/Publikation n
u
2c EFovildloewn−zudpu)rchOutcome−Research−Studien DinifeekLetiiotlninenie“(cid:185)wAmirdbuilnandte−nerwFaocrhbzeenitescPhnreiuftmenondieer/tdierfeeiAbteetmeiwligetgesn− elfältig
3a EvidenzdurchsystematischesReviewgut Fachgesellschaften, (cid:185)Chemotherapie−Journal“, (cid:185)Pneumologie“ vi
geplanterFall−Kontrollstudien er
und (cid:185)Infection“ der Fachöffentlichkeit zur Kenntnis gebracht. V
3b EvidenzdurcheineFall−Kontrollstudie n.
Eine Kurzversionwird über einenwissenschaftlichen Verlag in e
C 4 EvidenzdurchFallserien/Kohorten−undFall− d
KontrollstudienmäßigerQualität den Handel kommen. Eine englische Version und Publikation ela
g
D 5 ExpertenmeinungohneexplizitekritischeBe− wirdangestrebt,umdenwissenschaftlichenDialogmitdeneu− er
wertungoderbasierendaufphysiologischen ropäischen Fachgesellschaften zu gewährleisten. Die Leitlinie unt
e8 M(cid:185)fiorsdtepllreinn,ciLpalbeos“rforschungsresultatenoder wird im Internet auf den Seiten der AWMF (http://awmf.org) h her
einsehbarsein. c
u
a
br
1.6 PlanmäßigeÜberarbeitung Ge
1.3.2 FormulierungderEmpfehlungen DieLeitliniehateineGültigkeitbis31.12.2008.Beineuen,rele− en
h
Nach demSchreibender ManuskripteundKorrekturdurchdie vanten und anerkannten Erkenntnissen, die im Gegensatz zu c
nli
KoreferentenwurdensiedurchdieLeitlinien−Arbeitsgruppege− Aussagen der Leitlinie stehen, sind umgehende Berichtigungen ö
s
meinsamüberarbeitetundnachMehrheitsentscheidungakzep− indenFachzeitschriftenvorgesehen. er
p
tiert. Dieses Manuskript (vorläufige Leitlinie) wurde in einer m
u
Konsensuskonferenz,dieinBerlinvom19.01.bis20.01.2005ab− 1.7 Prozessqualität e z
d
gehalten wurde, überarbeitet, verändert und ergänzt. Die rele− UntersuchungenüberdieBedeutungvonLeitlinieninderMedi− ur
w
vanteLiteraturwurdedenTeilnehmernderKonsensuskonferenz zinweisendaraufhin,dassdieImplementierungvonLeitlinien nt
vordem Treffenzusammen mitdemvorbereiteten Manuskript die Prognose der Patienten verbessern kann [1] (2b), [2] (2b). me
zur Verfügung gestellt. Zur Konsensus−Konferenz wurden die StudienzurKosteneffektivitätvonLeitlinieninderBehandlung ku
o
im Anhang (s. Anhang 20.2) aufgeführten Fachgesellschaften von Pneumonien zeigen unterschiedliche Effekte. In Abhängig− D
s
bzw.Einrichtungeneingeladen.MitgliederderKonsensuskonfe− keitvonAlterundGrunderkrankungenundlogistischenBedin− se
e
renzwarenExperten auf den Gebietender Infektiologie, Pneu− gungenvorImplementierung sind sowohl Kosteneinsparungen Di
mologie, Intensivmedizin, Anästhesiologie, Pharmakologie, alsauchKostensteigerungenbeiLeitlinien−orientierterBehand−
Mikrobiologie, antibakteriellen Chemotherapie, Epidemiologie, lung beschriebenworden [1] (2b), [3] (2c). Günstig beeinflusst
Pharmakoökonomie sowie Qualitätsmanagement. Jede Fachge− wurden Endpunkte wie Dauer des stationären Aufenthaltes,
sellschaftkonnte2Sachverständigebenennen.DieLeitliniewur− Häufigkeit parenteraler Antibiotikagaben, Dauer parenteraler
denachÄnderungenundErgänzungendurchdieKonferenznach Antibiotikagabenbzw.RateanBehandlungsfehlernundLetalität
einemnominalenGruppenprozess,derdurchdenVertreterder [1](2b),[4](2b),[5](2b).DieseeignensichdaheralsQualitäts−
AWMFgeleitetwurde,angenommen. indikatoren für Outcome−Analysen. Nach Einführung und Ein−
satzindertäglichenPraxiswirdeinpositiver,kosteneinsparen−
NachÜberarbeitungdesManuskripteswurdedieFassunginei− derEffektderLeitlinieaufdieHospitalisierungsratevonPatien−
nemsichanschließendenDelphi−VerfahrenvondenMitgliedern tenmittiefenAtemwegsinfektionen,aufdieDauerderstationä−
derKonsensuskoferenzmehrheitlichangenommen.EineEinbin−
HöffkenGetal.S3−LeitliniezuambulanterworbenerPneumonieº Pneumologie2005;59:e1±e63
renBehandlungsowieaufLetalitätundMortalitätimweiteren minalkrankePatienten,beidenendiePneumonieeineerwartete
Verlauferwartet. tödlicheErkrankungdarstellt,sowiePatientenmitbehandlungs−
bedürftigerTuberkulose.
1.8 EvaluationderLeitlinie
DaeineLeitlinieformalalsTheseaufzufassenist,isteineEvalua−
tionderLeitlinieineinemangemessenenZeitraumgeplant.Als 3 EpidemiologieundsozialmedizinischeBedeutung
wissenschaftlicher und organisatorischer Rahmen erscheinen
zumBeispieldasKompetenzzentrumCAPNETZoderdieBundes− DieCAPistdiehäufigsteregistrierteInfektionserkrankungwelt−
geschäftsstellefürQualitätssicherungmitderexternenverglei− weit[12](5).AufgrundderfehlendenMeldepflichtsindepide−
chenden Qualitätssicherung nach ß137 SGB V hierzu geeignet. miologischeDatenausDeutschlandunzureichend.Dasstatisti−
MöglicheQualitätsindikatorensindz.B.MortalitätinAbhängig− scheBundesamtgabfür2000insgesamt244844Patientenan,
keitderSchwerederErkrankung,DauerdesstationärenAufent− die mit der Hauptdiagnose Pneumonie in deutschen Kranken−
haltes bzw. Wiederaufnahmerate in Relation zur Adhärenz der häusern behandelt wurden [13] (4). Dies beinhaltet allerdings
s.
uustnnatdnezrÄesnundc.EheritnuennkgoMniakmnreaVtgeeesrmoEervdnantlusutanrtagitosevngesirkehonanalztneenpdtieawnvitorirdmliviekogrneonebdiineeellLreeeritiSgliuennbies− sIsnotefwellkoethnioldniümernfKt,erwnao.nUbkeneinblheekatauzntsenerterwisjeto,drwboeciehnevdiweielieeüCbaAemPrw−bFuiäellaglneetnadmenebtZsutalaahnnldtdebanere−− Leitlin s Verlage
hierfürgegründetenArbeitsgruppeerarbeitet. handelt und wie viele Patienten stationär aufgenommen wur− ie de
g
den.AmerikanischeStudienzeigten,dassjedezweiteCAPambu− n
u
m
lantbehandelbarist[14](1b).CAPgehtmiteinerbeachtlichen
m
2 Definitionen Letalitäteinher. In den USA stellt diese Erkrankung die sechst− sti
u
häufigsteTodesursachedar,wobeieineSteigerungvon0,5±1% Z
SchwerpunktderLeitlinieistdieEpidemiologie,Diagnostik,The− jährlich zu verzeichnen ist [15] (5). Gründe hierfür sind einer− mit
rapieunddasManagementderambulanterworbenenPneumo− seits die veränderte Bevölkerungsdemografie mit Steigerung nur
g
nie (CAP ± englisch: community−acquired pneumonia) des er− der Lebenserwartung und andererseits die bessere Therapie n
u
wachsenenPatienten,definiertalseineakutemikrobielleInfek− chronischerErkrankungen. ältig
tiondesLungenparenchymsundangrenzenderOrgane.DerAus− elf
druck(cid:185)ambulanterworben“grenztsichvoneinerimKranken− BeiälterenPatientenmitBegleiterkrankungentrittCAPhäufiger vi
er
hauserworbenenPneumonieinderWeiseab,dassdieInfektion auf [16] (4). Während die Letalität an CAP im ambulanten Be− V
n.
imprivatenoderberuflichenUmfeld(cid:185)zuHause“erworbenwur− reichmitknapp1%geringist,kannsiebeihospitalisiertenPa− e
d
de,währendsichdieklinischeSymptomatikbeiVorliegeneiner tienten bis auf 20% ansteigen [17] (2a). In Deutschland weist ela
g
nosokomialerworbenenPneumonienachstationärerAufnahme dasstatistischeBundesamtfür2002über19000Todesfällein− er
imKrankenhausentwickelthabenmuss[7](5).Pneumonien,die folgeeinerPneumonieauf,wobeidieseZahlaufgrundunzuver− unt
nach stationärer Entlassung auftreten, werden auch als ambu− lässigerAngabeninTotenscheinenwahrscheinlichzuniedrigist e9 h her
lant erworben definiert, wobei diese Unterscheidung unscharf [18](4).CAPNETZzeigtinerstenErgebnisseneinedurchschnitt− c
u
ist. Daher werden alle Patienten, die innerhalb der ersten vier licheLetalitätum11%[19](4).InsgesamtwurdeninCAPNETZal− bra
Wochen nach stationärer Entlassung eine Pneumonie entwi− lerdingsdeutlichmehrstationärealsambulantePatientenunter− Ge
ckeln,indieserLeitlinienichtberücksichtigt[8](5),[9](2c).Die sucht, was zu einer Überschätzung der mittleren Sterblichkeit en
h
LeitliniegilthingegenfürPatientenmitCAPinAlten−undPflege− führendürfte. c
nli
einrichtungen.DieBesonderheitendieserPatientengruppewer− ö
s
den durch Einbeziehung von Alter und Grunderkrankung be− DiesozialmedizinischeundökonomischeBedeutungderakuten er
p
rücksichtigt. Exazerbation (AECB) einer chronisch obstruktiven Lungener− m
u
krankung (englisch: (cid:185)chronic obstructive pulmonary disease“, e z
d
Da in der Praxis nicht routinemäßig eine Differenzierung zwi− COPD) dürfte die der CAP nochmals deutlich übersteigen.Ver− ur
w
schen akutertiefer Atemwegsinfektion und Pneumonie erfolgt, lässliche epidemiologische Daten zur COPD und AECB aus nt
wurdedie Leitlinie auf akuteInfektionen im Bereichdertiefen Deutschlandliegennichtvor.Hierfürverantwortlichsindvoral− me
Atemwege mit Betonung der antimikrobiellen Therapie erwei− lem unterschiedliche Definitionen der COPD und insbesondere ku
o
tert.FürallenichtinfektiologischenAspektewirdaufdieLeitlinie derAECBinderLiteratur.ZudemistvoneinerhohenDunkelzif− D
s
derDeutschenAtemwegsligaundderDeutschenGesellschaftfür fervonPatienten,dienochnichtdiagnostiziertwurden,auszu− se
e
Pneumologie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit gehen.SchätzungennenneneinePrävalenzderdiagnostizierten Di
chronisch−obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem ver− und behandelten COPD in Deutschland von 1±3%, die durch−
wiesen[10](5). schnittlicheAnzahlanExazerbationenwurdeineineraktuellen
Erhebung aus Deutschland in Abhängigkeit von der Definition
DieLeitlinie bezieht sichauf Patienten ohneAbwehrschwäche. der AECB, jedoch unabhängig vom COPD−Schweregrad, mit
Patientenmit primärenoder sekundärenImmundefektennach 1±2,7proPatientundJahrangegeben[20](4).
Organtransplantation, mit Neutropenie<1,0/nl, HIV−Infektion,
hämatologischenSystemerkrankungenbzw.untermedikamen−
töser Immunsuppression sind ausdrücklich ausgenommen. Es
wirdaufdieEmpfehlungenderDeutschenGesellschaftfürPneu−
mologiesowiederDeutschenGesellschaftfürHämatologieund
Onkologieverwiesen[11](5).Ebenfallsausgenommensindter−
HöffkenGetal.S3−LeitliniezuambulanterworbenerPneumonieº Pneumologie2005;59:1±63
4 Erregerspektrum
Tab.4 ZusammenhangzwischenErregerspektrumundanamnes−
DasErregerspektrumderCAPweisterheblicheVariationenauf, tischenAngaben
die auf geografische Unterschiede sowie auf Unterschiede hin−
sichtlichderuntersuchtenPatientenpopulationen(Alter,Begleit− ± Antibiotika−Vortherapie:EineAntibiotika−VortherapieprädisponiertzuIn−
erkrankungen,ArtderhäuslichenUnterbringung),Einsatzdiag− fektionendurchresistenteErreger[39](2c)
nostischerVerfahrenbzw.SchweregradundOrtderBehandlung ± Reiseanamnese:BeiReiseanamneseinLändermithoherLegionellose−
Prävalenzund/oderExpositiongegenüberWasserausspeziellenAufberei−
zurückzuführensind.InderTab.3sinddierelativenHäufigkei−
tungsanlagenisteineInfektiondurchLegionellaspp.differenzialdiagnos−
tenderwichtigstenCAP−Erregeraufgeführt.Diemeistenpubli− tischzuberücksichtigen[40](4).
ziertenDatenzurÄtiologiederCAPwurdeninUntersuchungen ± Alter:BeiälterenPatientenüber65Jahrenwerdenvermehrtgramnegative
Erregergefunden,wobeidieseAssoziationnichtkonstantinallenUnter−
indenUSA[21](4),Großbritannien[22](2c)undSpanien[23]
suchungenbeobachtetwird[31](4),[41](2c),[42](5),[43](2c).Es
(2c) erhoben; es handelte sich überwiegend um stationäre Pa− konntebishernichtüberzeugendgezeigtwerden,obdasAltereinen
tienten.AuchwennsichdabeiinTeilbereichennationaleBeson− unabhängigenRisikofaktorfürdieseErregerdarstelltoderobdieKo−
Leitlin dSte.eprEhnreeruietgmeenor.nzieBaiegeie(jn2ü,5ni±sgte4dr5ei%enGaPlraluetnriedgntetesenincdhekenorzmteimnnFtaälMllelen.)pLinsäetnuddmeerronwniäiachehnteliiigcnshe−. ± AfgPaaelkttnetieeonnr−HetuenonnsKdpaoiPtumafslleoiesgraibnetieeidomiinntärPhitcfihueletrngufdüenrhAgaeenuintmsibsb/cizAohwltltia.ekgKarsg−rhVaeenobikrembenendihshtasainvunedsdrvl.umonrebghebrhtzawmn.ditvluoInnrfagen:kgBteieoginaenn− s Verlages.
ie nennenswerte Bedeutung zu. Die Prävalenz von C. pneumoniae durchEnterobacteriacaeaeundS.aureussowiemitAspirationspneumonien de
zurechnen[24](2c).DieseAssoziationwurdebishernurinUntersuchungen g
undLegionellaspp.bleibtdagegenunklar.DerGrundfürdieun− n
indenUSAgefunden. u
m
terschiedlichenErgebnisseliegtinersterLiniedarinbegründet,
± chronischeLungenerkrankungen:BeistrukturellenLungenerkrankungen m
dasseinGoldstandardfürdieChlamydien−Diagnostikfehlt.Ähn− wiechronisch−obstruktiverBronchitissindvermehrtInfektionendurch sti
u
lichediagnostische ProblemebestehenbeiLegionelleninfektio− H.influenzaeundbeifortgeschrittenerErkrankungderCOPD,Muko− Z
nen. Hier haben sich die diagnostischen Möglichkeiten durch viszidoseoderBronchiektasenS.aureusundP.aeruginosazuberücksich− mit
die Einführung des Legionellenantigentests im Urin verbessert. ± Ttiigeerkno[n4t4a]k(t4e):,B[e4i5K]o(2ncta).ktenzuVögelnistC.psittaci,beiKontaktzu g nur
DasAuftretenvonLegionellosenweisterheblicheregionaleUn− SchafenC.burnetiizuberücksichtigen[46](5). n
u
terschiedeauf. ± Sthteerroaipdi−eVvoornthmerianpdiees:tBeenisP1a0tiemngte/dnPmreitdeniinsoerlovnoärqbueisvtaelheenntdüebnerSeteinroeidD−auer ältig
vonmindestensvierWochenisteingehäuftesAuftretenvonP.aeruginosa vielf
undLegionellaspp.beschriebenworden[36](2c),[47](5).Dasgleiche er
trifftfürPatientenmitstrukturellenLungenerkrankungen(COPD, V
Tab.3 Häufigkeit von Erregern der ambulant erworbenen Pneu− Bronchiektasen,Mukoviszidose)undstationäremAufenthaltinden n.
e
monieinEuropa(unterschiedlicheStichproben,Mittelwert letzten30Tagen(mehrals2Tage)zu[48](2c). d
a
mitMinimal−undMaximalwertin%) el
g
er
nt
Erreger ambulant hospitalisiert/ hospitalisiert/ u
e10 [(247),][(249)],[(248),] N[3o1r]m(4a)l,st[a3t2i]on(2c), I[n2t3e]n(s2icv)s,ta[3ti6o]n EkorrfeagketorsrpenekftürruImnfeekxetimonpelanrdisucrhchdaPr.gaeesrtuegllitn.oTsaaba.u5f.listetdieRisi− ch her
[30](4) [33](2c),[34](4), (2c),[37](4),[38] u
a
[35](3b),[23](2c) (2b) br
Ein Überblick über das Erregerspektrum der anderen in dieser Ge
S.pneumoniae 38(30±49) 27(15±48) 28(20±31) LeitliniebehandeltentiefenAtemwegsinfektionenistindenein− en
h
M.pneumoniae 8(n.g.±13) 5(2±9) 2(n.g.±3) zelnenKapitelnangeführt. nlic
H.influenzae 13(4±22) 6(n.g.±7) 7(n.g.±10) sö
C.pneumoniae 21(n.g.±32) 11(n.g.±17) 4(n.g.±7) per
S.aureus 1,5(n.g.±2) 3(n.g.±4) 9(n.g.±22) m
u
Enterobacteriaceae 0 4(1±8) 9(2±18) Tab.5 RPsiseiukdoofamkotonraesnaefrüurgidnaossaA[u2f3tr]e(t2ecn),v[2o4n]P(2nce)u,m[3o6n]ie(2nc)d,u[4rc7h] de z
P.aeruginosa 1 3(n.g.±4) 4(n.g.5) (5),[48](2c),[49](4),[50](2c),[51](4) ur
w
Legionellaspp. 0 5(2±8) 12(n.g.±23) nt
C.burnetii 1 4(n.g.±11) 7 e
± pulmonaleKomorbidität(strukturellechronischeErkrankungenwieCOPD m
Resp.Viren 17(n.g.±35) 12(n.g.±23) 3(n.g.±6) u
imGOLD−StadiumIV,Bronchiektasen,Mukoviszidose)(OR2.8)* k
o
ungeklärt 50(40±66) 41(25±58) 45(34±57) ± stationärerAufenthaltindenletzten30Tagen,längerals2Tage,allerdings s D
nichtindenletzten7TagenvorBeginnderakutenPneumonieepisode(OR e
s
n.g.=nichtgefunden 3.5)* e
Di
± Glukokortikoidtherapie(mindestens10mgPrednisonäquivalentübermin−
destens4Wochen)(OR1.9)
MitzunehmendemAlternehmenEnterobacteriacaeaeundP.ae− ± Aspiration(OR2.3)
ruginosaalsUrsachevonCAPzu[24](2c).DerNachweisdieser ± Breitspektrum−Antibiotikatherapieübermehrals7Tageinnerhalbdesletz−
ErregeristmiteinerhohenLetalitätassoziiert[22](2c),[25](2c). tenMonats
Eskonntebisherallerdingsnichtgezeigtwerden,obdasAlterein ± Malnutrition
unabhängigerRisikofaktorfürdieseErregerist,oderobKofakto−
*IneinerMultivariatanalysewarendasVorliegeneinerpulmonalenKomorbi−
renwieBegleiterkrankungenodervorausgegangeneAntibiotika− ditätsowieeinevorangegangeneHospitalisierungunabhängigePrädiktoren
therapien bzw. Krankenhausaufenthalte hierfür ausschlagge− füreineInfektiondurchP.aeruginosaundsinddaherfüreinedifferenzial−
therapeutischeEntscheidungvonwesentlicherBedeutung.Zusätzlichsteigt
bendsind.AuchdieRollevonAnaerobiernalsPneumonieerreger
mitderAnzahldereinzelnenRisikofaktorendieWahrscheinlichkeitfürdas
ist umstritten[26] (5).In der Tab.4istder Einfluss demografi− VorliegeneinerInfektiondurchgramnegativeBakterien(Enterobacteriaceae
scher,epidemiologischerundklinischerKonstellationenaufdas undP.aeruginosa)(VorliegeneinesRisikofaktors:9,6%;Vorliegenvon(cid:179)3Ri−
sikofaktoren:50%)[48](2c).
HöffkenGetal.S3−LeitliniezuambulanterworbenerPneumonieº Pneumologie2005;59:e1±e63