Table Of ContentEdición y corrección: Ing. Mayra Valdés Lara
Dulce María León Acosta
Diseño: Alberto Cancio Fors
Ilustración: José Carlos Chateloín Soto
Martha González Arencibia
María Elena Duany Alayo
Ángel García Castañeda
María Elena Cañas González
Lucrecia Arnaiz Pérez
Luis Bestard Cruz
Realización: María Onexis Pino Correa
Sonia Elena Rodríguez García
Zelaida Rodríguez Peña
Emplane: Josefina Téllez Núñez
Santiago Rodríguez García
© Raimundo Llanio Navarro y coautores, 2003
© Sobre la presente edición
© Editorial Ciencias Médicas, 2003
ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa)
ISBN 959-7132-87-5 (Tomo 1)
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle I No. 202, esq. Línea, Vedado,
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono: 55 3375
A mi esposa Flora Villate,
por su ayuda en la elaboración del libro, por su apoyo moral
y sobre todo, por su comprensión, paciencia y sacrificio durante
miles de horas dedicadas a la realización de esta obra.
A los alumnos y médicos, pasados, presentes y futuros, dueños
del porvenir de la medicina, a quienes he dedicado una gran
parte de mi vida.
AUTORES
DR. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito de la Universidad de La
Habana. Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Miem-
bro Titular de la Academia de Ciencias. Especialista de Segundo Grado en
Gastroenterología. Director del Instituto de Gastroenterología. Presidente
de la Sociedad Cubana de Gastroenterología y Endoscopia.
DR. GABRIEL PERDOMO GONZÁLEZ
Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialista
de Segundo Grado en Medicina Interna. Autor del Programa de la asignatu-
ra Introducción a la Clínica. Profesor Principal de Introducción a la Clínica
del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Responsable de
Software Educativo Multimedia de Ciencias Clínicas en el Centro de Ci-
bernética Aplicada a la Medicina (CECAM), La Habana.
DR. ENRIQUE ARÚS SOLER
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular del Instituto Superior de Cien-
cias Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en
Gastroenterología. Investigador Auxiliar. Jefe del Servicio de Gastro-
enterología del Hospital Hermanos Ameijeiras.
DRA. ANAYDA FERNÁNDEZ NARANJO
Profesora Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
Especialista de Segundo Grado en Anatomía Humana. Decana de la Facul-
tad de Ciencias Médicas Julio Trigo.
DR. JOSE ÁNGEL FERNÁNDEZ SACASAS
Decano Fundador de la Facultad Miguel Enríquez. Profesor Titular de
Propedéutica Clínica y Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-
na. Exvicerrector Docente y Presidente del Consejo Científico del mencio-
nado Instituto.
DR. MIGUEL MATARAMA PEÑATE
Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialista
de Segundo Grado en Medicina Interna. Jefe del Departamento de Clínicas
de la Facultad Calixto García. Miembro de la Sociedad Cubana de Medici-
na Interna y de Gastroenterología.
DRA. CONCEPCIÓN CASTELL PÉREZ
Profesora Auxiliar de Reumatología y Medicina Interna. Especialista de
Segundo Grado en Reumatología. Especialista de Primer Grado en Medici-
na Interna. Miembro de la Sociedad Cubana de Reumatología. Miembro de
la PANLAR de Reumatología.
DR. REINALDO MAÑALICH COMA
Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular del Instituto de
Nefrología. Especialista de Segundo Grado en Nefrología. Subdirector de
Investigaciones del mencionado Instituto.
DR. AGUSTÍN MULET PÉREZ
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y
Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología.
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna.
DR. FRANCISCO GÁRCIGA VIDAL
Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialista
de Segundo Grado en Endocrinología. Jefe del Servicio de Endocrinología
del Hospital Manuel Fajardo.
DRA. ARACELY LANTIGUA CRUZ
Doctora en Ciencias Médicas. Profesora Titular de Genética Médica. Espe-
cialista de Segundo Grado en Genética Médica. Jefa del Departamento de
Genética Clínica del Centro de Genética Médica.
DR. JOSÉ I. FERNÁNDEZ MONTEQUÍN
Director del Instituto de Angiología. Investigador Auxiliar. Especialista de
Segundo Grado en Angiología. Presidente de la Sociedad Cubana de
Angiología y Cirugía Vascular.
DRA. MARLENE PÉREZ LORENZO
Profesora Asistente de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Investiga-
dor Agregado. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología.
DR. NEFTALÍ TAQUECHEL TUSIENTE
Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialista
de Primer Grado en Medicina Interna.
NOTA AL LECTOR
En nuestro actual sistema de enseñanza de la medicina, el alumno tiene
la oportunidad de aprender ya desde su primer año, en la asignatura
denominada Introducción a la Medicina General Integral, elementos
generales relacionados con la historia de la medicina, comunicación,
ética, moral, salud, enfermedad, sexualidad, médicos de familia, aten-
ción primaria de salud y programas nacionales de salud, en estrecha
vinculación teórico-práctica con el ámbito donde va a desarrollar su tra-
bajo, una vez egresado.
En el segundo año de la carrera, el estudiante continúa, en su primer
semestre, con las asignaturas preclínicas; pero ya en el segundo semes-
tre de este año se incorpora una nueva asignatura: Introducción a la Clí-
nica, que se imparte en la atención primaria y conjuga los primeros ele-
mentos de la clínica, relacionados con las técnicas de realización del
examen físico en el adulto supuestamente sano, con su práctica y apren-
dizaje en el lugar donde va a desarrollar su actividad profesional, una
vez graduado. Por otra parte, sirve de escalón previo para un mejor y
más rápido aprendizaje de la asignatura Propedéutica Clínica y Semio-
logía Médica, que se imparte en el tercer año de la carrera, en la atención
secundaria.
Pero como la técnica del examen físico de un individuo sin signos de
enfermedad es similar a la de un adulto enfermo y para el estudio de
estas asignaturas se ha venido utilizando el libro Propedéutica clínica y
fisiopatología, no entendíamos necesaria la elaboración de un texto aparte
para Introducción a la Clínica y sí la publicación de una obra que con-
templara por separado el contenido a impartir en ambas asignaturas,
estructurada de manera conexa, que ayudara al aprendizaje del estu-
diante, sin perderse delimitando por sí mismo la frontera entre lo normal
y lo patológico, y a la vez sin repeticiones en el contenido.
Es por ello que esta obra consta de dos secciones: “Introducción a la
Clínica” y “Propedéutica Clínica” propiamente dicha.
La Sección I trata la mayor parte de los contenidos necesarios que
permiten alcanzar el objetivo de la asignatura Introducción a la Clínica
que es lograr en el estudiante las siguientes habilidades:
–Realizar una comunicación individual adecuada para acometer el exa-
men físico, sin incurrir en iatrogenia y cuidando los principios básicos
de la ética médica.
–Realizar un examen físico completo a un individuo adulto sin signos
de enfermedad, aplicando de forma adecuada la metodología, los
procederes clínicos básicos y las técnicas de exploración clínica ne-
cesarias.
–Registrar correctamente los datos recogidos en cada una de las partes
del examen físico.
La Sección “Propedéutica Clínica” se encarga del estudio de los sín-
tomas, signos y síndromes de la semiología general, regional y por sis-
temas, y de señalar sin profundizar, los exámenes paraclínicos más im-
portantes en la comprobación de hallazgos semiológicos y/o etiológicos:
imagenología, endoscopias, exámenes de laboratorio, biopsias,
electrocardiografía, etc.; además, complementar las técnicas del exa-
men físico que se expusieron parcialmente o no se trataron en la Sección
anterior.
Esperamos que la estructura concebida redunde en beneficio del lec-
tor al facilitar el estudio de una materia tan importante y básica en la
formación de un profesional de Ciencias Médicas, que sin su conoci-
miento cabal será imposible lograr un egresado de calidad, competencia
y desempeño óptimos.
LOS AUTORES
PREFACIO
A medida que pasan los años, se produce el impacto de nuevos descu-
brimientos y nuevas tecnologías, que sin duda aportan a las generacio-
nes sucesivas situaciones diferentes a las que existían veinte años antes,
para citar una comparación.
Esto hace que en el momento actual estemos asistiendo a un progresi-
vo e incesante avance en las técnicas de exploración morfológica y fun-
cional, de tal modo, que mediante diversos métodos más o menos
sofisticados y costosos podemos descubrir alteraciones anatómicas de
pequeño tamaño y discretos trastornos de las funciones orgánicas que
hasta hace poco no podíamos precisar.
Si bien ello constituye una verdad indiscutible, dichos avances en los
métodos diagnósticos hacen olvidar con frecuencia (especialmente a las
jóvenes promociones de médicos, impresionados por el avance tecnoló-
gico), que la semiología clásica y, sobre todo, la cuidadosa recogida y
valoración inteligente de los datos de la historia clínica, siguen conser-
vando su valor en la medicina moderna, y esto también constituye una
incuestionable verdad.
La Introducción a la Clínica que trata del hombre y la mujer supues-
tamente sanos y la Propedéutica Clínica, así como la Semiología Médi-
ca, forman parte indivisible de la formación del alumno al terminar su
etapa preclínica en las ciencias básicas y es una herramienta vital para
enfrentar la asistencia de personas enfermas, sea en consulta externa o
en pacientes ingresados. Podríamos decir que estas dos asignaturas cons-
tituyen el eslabón entre las ciencias básicas y las clínicas; es por tanto su
puente de unión y la base sin la cual no puede realizarse el diagnóstico
clínico.
Para que se comprenda mejor la importancia del interrogatorio
(anamnesis) y el examen físico del paciente, señalemos solo tres citas de
los grandes clínicos del pasado.
A modo de anécdota recordemos la respuesta de E. S. Chweninger al
Príncipe Otto von Bismarck, canciller alemán, paciente suyo, quien re-
husó darle la información pedida por falta de tiempo y le ordenó que
prosiguiera su exploración sin preguntarle más cosas: —Vuecencia de-
bería consultar con un veterinario, porque este no pregunta nada a sus
enfermos.
El internista español Gregorio Marañón, al referirse a la importancia
del interrogatorio afirmó que: “el aparato que más había hecho progre-
sar a la medicina era la silla”.
Y el profesor Jiménez Díaz, gloria de la clínica española señalaba
que: “antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación
(lo que constituye el examen físico), el médico debe saber efectuar la
‘escuchación’.”
Invitamos a cualquier médico o especialista a que demuestre qué equi-
po moderno puede sustituir o realizar más diagnósticos que la silla, a
través del interrogatorio.
Pero íntimamente unida a estas consideraciones, debe estar la sensi-
bilidad, la calidad humana y la ética médica.
Los actos médicos han de cumplir siempre dos condiciones básicas
que son la corrección y la bondad .
Un acto es incorrecto cuando no está técnicamente bien realizado. Si
un médico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diag-
nósticos o terapéuticos, decimos que los usa “incorrectamente”.
La incorrección implica siempre falta de suficiencia técnica. Por eso al
médico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de “mal
médico”. Hay malos médicos, como hay también malos carpinteros,
malos conductores de automóviles o malos pintores. Sin embargo, hay
que saber establecer la diferencia entre los malos médicos y los médicos
malos. Los malos médicos no siempre se identifican con los “médicos
malos”.
Mal médico es el que posee una capacidad técnica insuficiente o in-
correcta, en tanto que el médico malo es aquel que la utiliza mal porque
es moralmente malo.
Un buen médico puede ser, a su vez, un médico malo, dado que la
suficiente técnica no implica necesariamente la bondad moral, por lo
que al médico se le deben exigir ambas características. Por ello desde
los tiempos de la antigüedad romana se viene definiendo al médico como
vir bonus medendi peritus, es decir hombre bueno, perito en el arte de
curar.
La pericia en el arte de curar define la “corrección técnica” del ejerci-
cio médico y convierte a quien lo realiza en “buen médico”; la bondad
humana, por su parte, define la “bondad moral” del profesional y hace
de él un “médico bueno”. Son dos factores imprescindibles que se recla-
man mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con el
ejercicio adecuado de la profesión.
No todas las actividades humanas exigen de quien las practica tanta
elevación moral como la medicina. Ello se debe a que los médicos tra-
bajan con lo más preciado que tienen los seres humanos, su vida y su
salud. De ahí la importancia que la ética profesional ha tenido siempre
en medicina, al menos desde los orígenes de la tradición médica en tiempo
de los hipocráticos.
De hecho la ética del Juramento Hipocrático, no ha sido solo el santo
y seña de la moral médica durante 25 siglos, sino también el canon y
guía de todas las demás éticas profesionales.
Las profesiones se diferencian de los oficios en que en estos últimos
basta el control jurídico, es decir, la penalización a posteriori de las
faltas o los delitos. En la profesión médica por el contrario es preciso un
estricto control previo, a priori, precisamente porque lo que está en jue-
go es un valor tan fundamental como la vida humana. Y este control
previo no puede ser más que ético. Por eso la ética nunca puede ser
considerada por el médico como algo externo a su actividad profesio-
nal, sino como un elemento intrínseco y constitutivo suyo.
Por eso: Solo el médico bueno puede ser buen médico
Hace años el más alto dirigente de nuestro país, que siempre se ha
comprometido con la salud de la población dijo que: si en alguna profe-
sión se necesitan además de grandes conocimientos una gran sensibili-
dad humana es en la medicina.
En mi criterio si no es así, no se puede ser un buen médico porque
nunca debe olvidar que: él representa el aliento y la esperanza para ese
débil ser humano que ve quebrantada su salud y lo mínimo que espera
es solidaridad y humanismo.
Estoy convencido de que con la sensibilidad y la ternura se ayuda
muchas veces más a un enfermo que con todos los conocimientos cien-
tíficos.
Esto resume muy bien el pensamiento que ha guiado mi vida y mi
desempeño como médico.
Nuestro objetivo al escribir este libro, ha sido entregar a los alumnos
y médicos una herramienta que le sea útil y quizás indispensable en este
importante campo de la medicina, que como nos expresara el
Dr. Damodar Peña Pentón, ministro de salud pública, debe acompañar-
los “debajo del brazo” durante el ejercicio de su actividad.
Todos los médicos hablamos del Juramento Hipocrático escrito hace
tantos siglos, pero muy pocos han leído o conocen en detalle algunas de
sus versiones y estimamos que es de gran valor señalarlo aquí.
Juramento Hipocrático
Juro
Por Apolo médico y Asclepio y por Hygiea y Panacea y por todos los
dioses y diosas, poniéndolos de jueces, que este mi juramento será cum-
plido hasta donde tengo poder y discernimiento. A aquel que me enseñó
este arte, le estimaré lo mismo que a mis padres; él participará de mi
mantenimiento y si lo desea participará de mis bienes. Consideraré su
descendencia como mis hermanos, enseñándoles este arte sin cobrarles
nada si ellos desean aprenderlo.
Instruiré por precepto, por discurso y en todas las otras formas a los
hijos del que me enseñó a mí y a los discípulos unidos por juramento y
estipulación de acuerdo con la ley médica, y no a otras personas.
Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder y
discernimiento será en beneficio de los enfermos y les apartará del
perjuicio y el error. A nadie daré una droga mortal aun cuando me sea
solicitada, ni daré consejo con ese fin. De la misma manera no daré a
ninguna mujer supositorios destructores; mantendré mi vida y mi arte
alejado de la culpa.
No operaré (ni siquiera por talla) a los calculosos, dejando el camino
a los que trabajan en esa práctica. A cualesquier cosa que entre, iré por
el beneficio de los enfermos, absteniéndome de todo error voluntario y
corrupción, y de lascivia con las mujeres y hombres libres o esclavos.
Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de
ella oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser público, man-
teniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas.
Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de
la vida y el arte sean míos, que sea siempre honrado por todos los
hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro.
