Table Of ContentBartosz Grabski
Podstawy badania
psychiatrycznego
dla studentów, lekarzy,
psychologów i psychoterapeutów
Wydawnictwo
Uniwersytetu
Jagiellońskiego
Spis treści
Przedmowa................................................................................................................ 9
Wstęp....................................................................................................................... 13
Budowanie relacji lekarz-pacjent............................................................................ 17
Informacyjna wartość uczuć klinicysty................................................................... 33
Postawy klinicysty podczas badania stanu psychicznego w zależności
od dominującego obrazu klinicznego - podstawowe wskazówki...................... 37
Uproszczony podział i lista objawów zaburzeń psychicznych do celów
praktycznych, czyli co oceniamy podczas podstawowego badania
stanu psychicznego............................................................................................ 41
Zaburzenia emocji i ekspresji emocji...................................................................... 43
Zaburzenia napędu psychoruchowego (motywacji)................................................ 61
Zaburzenia myślenia................................................................................................ 67
Podział zaburzeń myślenia................................................................................ 68
Urojenia............................................................................................................. 69
Podstawowe cechy urojeń............................................................................ 69
Urojenia a inne zaburzenia treści myślenia................................................. 69
Badanie stopnia usztywnienia i podatności na korektę sądów
urojeniowych.......................................................................................... 70
Postępowanie diagnostyczne w przypadku urojeń, w których treść
jest zgodna z prawdą.............................................................................. 70
Podziały urojeń............................................................................................ 72
Zaburzenia spostrzegania.................................................................................... 111
, Myśli samobójcze i tendencje samobójcze................................................................ 123
^4- Zaburzenia orientacji, zaburzenia uwagi, zaburzenia pamięci............................... 129
Podstawowe pytania dotyczące seksualności........................................................ 139
Uwagi końcowe..................................................................................................... 143
Aneks..................................................................................................................... 145
1. Uproszczony schemat badania stanu psychicznego..................................... 145
2. Szablony badania stanu psychicznego......................................................... 149
8
3. Uproszczony schemat wywiadu................................................................ 153
eści 4. Wywiad obiektywny.................................................................................... 154
pis tr Bibliografia............................................................................................................ 155
S
Indeks objawów.................................................................................................. 157
Wykaz tabel i diagramów................................................................................... 161
O Autorze................................................................................................. 163
Budowanie relacji lekarz-pacjent
Badanie stanu psychicznego odbywa się w ramach szczególnej relacji między
ludzkiej, jaką jest relacja lekarz-pacjent1. Nie sposób w związku z tym zająć
się jedynie techniczną stroną badania bez opisu wybranych podstaw tego
ważnego kontekstu, który będzie wpływał na treść uzyskanych danych i ich
jakość.
Badanie stanu psychicznego służy konkretnemu celowi. Najczęściej tym celem
jest leczenie. Powinno być skuteczne i przy tym jak najmniej obciążające dla
chorego. Trafne rozpoznanie oraz wykorzystanie wszystkich możliwości od
działywań terapeutycznych stanowią tego niezbędny warunek.
To, co dzieje się w kontakcie lekarza z pacjentem, będzie wpływać na jego
chęć do dzielenia się najbardziej intymnymi przeżyciami, a tym samym na
uzyskiwane w badaniu pacjenta informacje. Dodatkowo należy pamiętać
o wartości leczniczej samej relacji lekarza z pacjentem, której nie sposób
przecenić. Zagadnienie to podejmowano wielokrotnie w rozważaniach teo
retycznych oraz badaniach empirycznych (Czabała, 2009).
Oprócz wspomnianej bezpośredniej mocy terapeutycznej dobrze funkcjo
nująca relacja lekarza i pacjenta2 poprawia współpracę chorego w procesie
leczenia i zapobiega zaniechaniu leczenia3 przez pacjenta.
Ze względu na szkoleniowy i kompendialny charakter niniejszej publikacji
umieszczam poniżej w zwięzłej formie kilka wskazówek dotyczących relacji
klinicysty z pacjentem, które osobiście uważam za istotne i pomocne w pra
cy klinicznej już na etapie wstępnej diagnostyki i wywiadu4. Fundamentalne
1 Ilekroć będzie mowa o relacji lekarz-pacjent, będzie to dotyczyć także relacji pacjenta
z innym klinicystą, np. psychologiem klinicznym, psychoterapeutą.
2 Nazywana czasami szerzej przymierzem terapeutycznym. W takim ujęciu jest ona czymś
więcej niż tylko specyficznym stosunkiem lekarza do pacjenta i uwzględnia także aktywny
udział pacjenta w procesie leczenia. Zob. Czabała, 2009.
5 Ang. drop-out.
4 Tym bardziej że samo badanie stanu psychicznego może mieć już pewne działanie tera
peutyczne. Dodatkowo poczucie bezpieczeństwa zbudowane na etapie badania daje pacjento
wi nadzieję, że leczenie także będzie niezagrażające.
18
znaczenie właściwej postawy, jaka powinna charakteryzować psychiatrę lub
innego klinicystę w kontakcie z osobą ciepiącą na zaburzenia psychiczne,
nt
acje uzasadnia wprowadzenie tej ważnej tematyki nawet w tak „technicznej”
arz-p z zamierzenia publikacji.
ek Czytelników zainteresowanych poszerzaniem swoich kompetencji i dalszą
acji l refleksją nad tematem odsyłam do ważnych prac profesora Antoniego Kę
el
e r pińskiego (Kępiński, 2013), wybitnego przedstawiciela krakowskiej szko
ni
wa ły psychiatrii, oraz innych autorów (Yalom, 2003; Czabała, 2009; Grabski,
o
ud 2010).
B
Swoje wskazówki zebrałem w formie sugerowanych przeze mnie sposo
bów bycia z pacjentem, oznaczonych jako: „Bądź”; wskazanych zachowań:
„To czyń” i zachowań w mojej opinii nieterapeutycznych i nieefektywnych,
zgrupowanych pod hasłem: „Unikaj”. Następnie dołączyłem podstawowe
uwagi na temat roli emocji klinicysty w formalnym (nozologicznym) pro
cesie diagnostycznym. Oczywiście uwagi te w żaden sposób nie wyczerpują
o wiele obszerniejszego i bardziej złożonego tematu, jakim jest analiza emo
cji klinicysty w procesie konceptualizacji psychoterapeutycznej i samym
procesie psychoterapii. Na koniec podałem podstawowe zasady zachowania
się w trakcie badania i kontaktu z pacjentem z problemami z wybranych
obszarów klinicznych.
► BĄDŹ
1. Kulturalny
• W kontakcie z każdym pacjentem obowiązują przyjęte w danym krę
gu kulturowym formy i zasady tzw. kulturalnego zachowania; cho
roba psychiczna pacjenta nie jest czynnikiem w jakikolwiek sposób
znoszącym tę podstawową regułę.
• Przykłady:
o Opuszczając pokój pacjenta, z którym nawiązanie werbalnego
kontaktu ze względu na występujące objawy było niemożliwe (np.
mutyzm, osłupienie katatoniczne, autyzm i skrajne wycofanie, za
absorbowanie światem wewnętrznych przeżyć psychotycznych,
takich jak nasłuchiwanie i prowadzenie dialogu z halucynowany-
mi głosami), pożegnaj się, mówiąc: „Do widzenia!”
o Przepuść starszego wiekiem pacjenta przodem, gdy zamierzasz
wyjść razem z nim z pomieszczenia (jeśli oczywiście względy bez
pieczeństwa pacjenta na to pozwalają).
19
2. Miły, życzliwy i serdeczny5
• Żadna z tych postaw nie odbiera lekarzowi psychiatrze koniecznej
nt
do wykonywania jego zawodu powagi i szacunku ze strony pacjenta, acje
natomiast ważne jest, by tych postaw mógł spodziewać się po lekarzu arz-p
pacjent. Postawy te neutralizują lęk i obawy przed spotkaniem z leka ek
rzem, budują zaufanie. acji l
el
• Przykłady: e r
ni
o Jeśli przyjęty na oddział pacjent pyta o pory posiłków, a znasz wa
o
odpowiedź, udziel jej, nie odsyłaj zdawkowo pacjenta do dyżurki ud
B
pielęgniarskiej.
o Jeśli zauważasz pozytywne zmiany dokonane przez pacjenta, do
tyczące przykładowo wyglądu, ubioru, a wynikające ze stanu psy-
chopatologicznego (np. urojenia erotyczne, prześladowcze, ksobne
obejmujące osobę lekarza) lub uwarunkowań osobowościowych
(np. nadmierna tendencja do erotyzacji kontaktu), względy nie
stanowią potencjalnego przeciwwskazania, zauważ to, np. „Bar
dzo dobrze Pani dziś wygląda, mam wrażenie, że czuje się Pani
dzisiaj nieco lepiej. Czy tak?”.
3. Autentyczny
• Unikaj tzw. błędu maski6. Nie odgrywaj przed pacjentem stanów
emocjonalnych, których nie przeżywasz, nie prezentuj postaw, które
nie są Ci bliskie, zachowaj jednak swoje trudności i sprawy dla siebie.
Czas spotkania z pacjentem jest czasem poświęconym jego zdrowiu
i jego sprawom, co wynika z ról społecznych, w których obsadzeni są
uczestnicy spotkania.
• Przykłady:
o Na zauważone przez pacjenta zmęczenie lekarza: „Pan Doktor
dzisiaj taki zmęczony”, lekarz może szczerze odpowiedzieć: „Tak,
faktycznie ostatnio miałem dość dużo pracy”, nie absorbując dalej
pacjenta szczegółami dotyczącymi swojego zmęczenia i wzmożonej
aktywności, zamiast stwierdzać: „Ależ skąd, mam się świetnie!”.
o Gdy pacjent pyta: „Pan Doktor się mnie boi?”, lekarz zamiast za
przeczać: „Nie, nic z tych rzeczy, dlaczego Pan tak pomyślał?”,
może powiedzieć: „Tak, faktycznie, Pana zachowanie i to, co Pan
5 Postawy te nie powinny mieć oczywiście wymuszonego i sztywnego charakteru; nie na
leży ich mylić z nadmiernym „ugrzecznieniem”. Ważne, aby nie były też elementem zbytniego
„skracania” dystansu w relacji lekarz-pacjent i nie naruszały bezpieczeństwa pacjenta wynika
jącego z poszanowania granic w tej relacji.
6 Profesor Antoni Kępiński wyróżnia! trzy podstawowe błędy popełniane przez klinicy
stów, utrudniające poznanie pacjenta i budowanie z nim relacji: błąd maski, błąd sędziego,
błąd uprzedmiotowienia (Kępiński, 2013). Błędy te opisałem w dalszej części tekstu.
o
mówi, budzą moje obawy. Mam poczucie, że jest Pan bardzo zde
nerwowany, że coś bardzo Pana złości lub niepokoi. Czy możemy
o tym szczerze porozmawiać?”.
o Gdy pacjent zadaje pytanie o to, co lekarz myśli o jego sposobie
Z. myślenia na dany temat (urojeniowym), np. „Czy Pan Doktor się
ze mną zgadza?” lekarz zamiast powiedzieć: „Oczywiście, myślę,
że ma Pan rację”, powinien raczej odpowiedzieć: „Rozumiem, że
taki sposób widzenia jest Panu bliski i najlepiej wyjaśnia Panu za
istniałą sytuację, jednak patrząc z mojej perspektywy, a chciałbym
być po prostu z Panem szczery, rozumiem to inaczej i zastanawiam
się, czy może być tak, że przynajmniej część z tego, co Pan myśli
(przeżywa), nie jest wynikiem choroby, z którą się zmagamy”.
‘ 4. Zainteresowany i zaciekawiony
• Każdy pacjent jest inny. Jest ciekawy jako niepowtarzalny człowiek
i jest ciekawy jako kolejna nauka, której lekarzowi udziela rzeczywi
stość kliniczna.
• Postawa zaciekawienia i pokory może skutecznie przeciwdziałać tzw.
wypaleniu zawodowemu.
• Przykłady:
o Postawa ta znajduje wyraz np. w autentycznych pytaniach i stwier
dzeniach lekarza: „To bardzo ważne, co Pani mówi. Co ma Pani
przez to na myśli?”, „Co to dla Pani znaczy?”, „Czy mogłaby Pani
powiedzieć coś więcej na ten temat?”, „Czy moglibyśmy wspólnie
przyglądnąć się tej sprawie?”, „Bardzo chciałbym zrozumieć, co
Pani myśli na temat tego, co się z Panią stało i co Pani wtedy czuła”,
o Wiele sytuacji i dylematów w życiu człowieka ma charakter uni
wersalny (np. czy położyć nacisk na rozwój kariery zawodowej,
czy życie rodzinne; czy za wszelką cenę trwać w związku z drugim
człowiekiem, czy zdecydować się odejść, gdy partnerów dzieli zbyt
wiele) i każdy człowiek wybiera własny, często niepowtarzalny
sposób ich rozwiązania oraz indywidualnie je przeżywa. Świado
mość tego uniwersalizmu i niepowtarzalności zarazem może być
bardzo inspirująca.
5. Współczujący i współodczuwający
• Współczucie i współodczuwanie chroni nas przed postawami i za
chowaniami, które mogą być raniące dla pacjenta, ułatwia także to
warzyszenie pacjentowi w tym, co aktualnie przeżywa7.
7 Rogers uważał empatię za jeden z trzech, poza bezwarunkową akceptacją i autentyzmem,
niezbędnych i wystarczających warunków skuteczności psychoterapii (Czabała, 2009, s. 53;
Yalom, 2003; Thorne, 2006).
21
• Pamiętaj jednak, aby nie otaczać pacjenta nadmierną opieką i aby pa
cjent nie czuł się Twoją troską zbyt obciążony.
nt
• Przykłady: acje
o Lekarz potrafi zrozumieć i poczuć, jaki ogrom cierpienia stoi za arz-p
doznawanymi przez pacjenta urojeniami i zdezorganizowanym ek
zachowaniem, nawet jeśli treść oraz struktura tych urojeń i po acji i
el
ziom zdezorganizowania zachowania pozostają dla niego niezro e r
ni
zumiałe, mało komunikatywne. wa
o
o Postawa ta znajduje wyraz np. w autentycznych pytaniach i stwier ud
B
dzeniach lekarza: „Rozumiem, jak to musi być trudne dla Pana,
postaram się Panu w tym towarzyszyć i wspólnie szukać rozwią
zań”; „Widzę, że czuje Pan duży niepokój, rozumiem, że jest Panu
bardzo ciężko. Spróbujemy poradzić sobie z tym niepokojem, aby
dało się go wytrzymać!”; „Wiem, jaki ból i bezradność przynosi
depresja. Wiem, że to, co w niej najgorsze, to fakt, że utrudnia
uwierzenie, iż sytuacja może się poprawić, że zabiera nadzieję.
Chciałbym, aby Pani wiedziała, że to rozumiem i że istnieje wiele
możliwości skutecznego działania. Dołożę wszelkich starań, aby
Pani pomóc. Bardzo proszę o trochę cierpliwości, choć wiem i czu-
ję, jak Pani cierpi. Kiedyś już doświadczyła Pani depresji i tego, że
można z niej wyjść. Potrzebujemy teraz trochę czasu”.
6. Przeżywaj i przejawiaj szacunek do pacjenta.
• To z szacunku do pacjenta płyną opisane w tym rozdziale postawy
i zachowania.
• Ważne jest, aby u podstaw okazywania szacunku pacjentowi lekarz
autentycznie go doświadczał. Jeśli masz z tym trudność, poddaj tę
sytuację pogłębionej refleksji.
• Przykład:
o Lekarz myśli o pacjencie jak o drugim człowieku, a nie kolejnym
„przypadku” czy „rozpoznaniu”. Przeżywając i doświadczając pa
cjenta jak drugiego człowieka wraz z całym bogactwem jego oso
bowości, kształtuje odpowiednie postawy i zachowania opisane
w tym rozdziale.
22
> TO CZYŃ
nt
acje 1. Uśmiechaj się zawsze wtedy, gdy to, jak czuje się Twój pacjent i jak Ty się
arz-p czujesz, na to pozwala.
ek • Przykład:
acji l o Lekarz odpowiada serdecznym uśmiechem, gdy czyni to pacjent,
el
e r nie chowając się za maską profesjonalizmu.
ni
a
ow 2. Słuchaj, obserwuj i bądź uważny.
d
u
B • Słuchaj tego, co dosłownie mówi pacjent, o konkretnych faktach, do
świadczeniach, emocjach. Możesz wtedy bardziej podmiotowo od
nosić się do tego, co pacjent decyduje się powiedzieć.
• Zwracaj uwagę, z czym pacjent ma trudność, czego nie mówi wprost,
o czym potencjalnie boi się powiedzieć. Pomagaj pacjentowi dobrać
odpowiednie słowa czy formę tego, o czym chce poinformować le
karza.
• Bądź ostrożny w pochopnym interpretowaniu ukrytych treści, symbo
licznych motywów. Na to w miarę potrzeby może przyjść czas później.
• Pamiętaj o prymacie „realności” nad tym, „co może być lub też być
zupełnie inaczej”!
• Zwracaj uwagę na tzw. język ciała, na spójność lub jej brak pomiędzy
warstwą werbalną a pozawerbalną komunikatów wysyłanych przez
pacjenta. Czasami warto taktownie poinformować pacjenta o tym,
co spostrzegasz. Pomoże mu to dowiedzieć się czegoś więcej o sobie
lub zredukować trudności i obawy związane z poruszeniem trudnych
tematów, także tych, które dotyczą spotkania z lekarzem.
• Przykłady:
o Lekarz podsumowuje od czasu do czasu fragmenty wypowiedzi
pacjenta, np. „Rozumiem, że odkąd przeprowadziła się Pani do
nowego domu, zaczęła Pani odczuwać niejasny niepokój, który
czasami osiąga rozmiar paniki, i jest to niezwykle nieprzyjemne
doświadczenie”.
o Lekarz zauważa trudność pacjenta z poinformowaniem o proble
mie z erekcją i pomaga mu poruszyć ten temat oraz znaleźć odpo
wiednie słowo. Pacjent mówi: „No wie Pan, no ostatnio jakoś, no
wie Pan, no te męskie sprawy...”. Lekarz reaguje: „Rozumiem, że
coś zmieniło się w sferze seksualnej, intymnej? Czy pojawiły się
problemy ze wzwodcm (ewentualnie w zależności od zasobu słow
nictwa pacjenta: erekcją, stawaniem, staniem) członka, a może te
problemy są bardziej związane z wytryskiem (orgazmem, szczyto
waniem)?”.
23
o Lekarz zauważa: „Mówił Pan, że minęło już ponad dwa lata, od
kąd rozstał się Pan z żoną, i że to nie ma już dla Pana znacze
nt
nia. Zauważyłem jednak, że poruszenie tego tematu bardzo Pana acje
wzruszyło. Zobaczyłem łzy w Pana oczach. Może warto o tym arz-p
porozmawiać? Może wyjaśnia to w jakimś stopniu Pana obecne ek
samopoczucie?”. acji l
el
3. Edukuj i tłumacz. e r
ni
a
• Pacjent nie ma obowiązku posiadać tej samej wiedzy, co lekarz. w
o
d
• Informacja o chorobie i jej leczeniu jest podstawowym prawem pa Bu
cjenta.
• Psychoedukacja jest często niedocenianym narzędziem terapeutycz
nym. Zanim zaczniesz analizować i interpretować, mądrze edukuj8!
• Przykład:
o Lekarz tłumaczy: „Leki, które Panu proponuję, nie są całkowicie
obojętne dla zdrowia. Oczywiste jest też dla mnie, że naturalną
tendencją większości ludzi jest to, aby leków nie przyjmować,
szczególnie przewlekłe. Chciałbym jednak Panu zaproponować
dłuższą rozmowę o Pana chorobie i jej leczeniu, tak aby bardziej
świadomie mógł Pan podjąć decyzję o dalszym przyjmowa
niu leków oraz rozważyć potencjalne korzyści i straty związane
z leczeniem”, zamiast wypowiadać mniej lub bardziej lakoniczne
oraz zawierające ocenę bądź interpretację stwierdzenie: „Pacjent
przejawia opór”, „Pacjent ma wtórne korzyści z choroby i nie chce
wyjść z roli chorego”, „Pacjent jest nierozsądny, głupi, zbyt prosty
itp”
4. Łagodź lęk.
• Lęk może być destruktywny, trudno się przed nim schronić, utrudnia
skuteczne działanie, utrudnia kontakt z drugim człowiekiem, dez
integruje.
• Przykład:
o Jeśli lekarz w wyniku rozmowy z chorym lub obserwacji chorego
przekonuje się o występowaniu u niego nasilonego lęku, podej
muje konkretne działania mające na celu poznanie jego charak
teru i przyczyny (np. czy lęk jest związany z psychozą, depresją,
zaburzeniem lękowym, stylem osobowości pacjenta lub realną
nasiloną sytuacją stresogenną), równocześnie jednak podejmuje
aktywną próbę zmniejszenia jego natężenia poprzez adekwatne
oddziaływania farmakologiczne (czasami) i psychologiczne (za
wsze). W celu złagodzenia lęku lekarz: wspiera, informuje i edu-
8 Mówiąc krótko: unikaj błędu przedwczesnej interpretacji.
