Table Of ContentPALS
PROVIDER MANUAL
Editors PALS Subcommittee 2006-2007
Mark Ralston, MD Arno L. Zaritsky, MD, Chair
Oversight Editor Stephen M. Schexnayder, MD, Immediate Past
Mary Fran Hazinski, RN, MSN Chair, 2005-2006
Senior Science Editor Robert A. Berg, MD
Arno L. Zaritsky, MD Douglas S. Diekema, MD
Stephen M. Schexnayder, MD Diana G. Fendya, RN, MSN
Monica E. Kleinman, MD Mary Jo Grant, RN, PNR PhD
George W. Hatch, Jr, EdD, EMT-P
Special Contributors Monica E. Kleinman, MD
Lester Proctor, MD
Louis Gonzales, NREMT-P, Senior Oversight Editor Faiqa A. Qureshi, MD
Brenda Drummonds, PALS Writer Ricardo A. Samson, MD
Ulrik Christensen, MD Elise W. van der Jagt, MD, MPH
Frank Doto, MS, Senior Oversight Editor Dianne L. Atkins, MD
Alan J. Schwartz, MD Marc D. Berg, MD
Allan R. de Caen, MD
American Academy of Pediatrics Reviewers Michael J. Gerardi, MD
Jeffrey Perlman, MD
Susan Fuchs, MD L. R. "Tres" Scherer III, MD, HSc
Wendy Simon, MA Wendy Simon, MA
Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006
PALS Subcommittee 2005-2006
Arno L. Zaritsky, MD, Chair
Stephen M. Schexnayder, MD, Immediate Past Chair, 2004-2005
Robert A. Berg, MD
Douglas S. Diekema, MD
Diana G. Fendya, RN, MSN
Mary Jo Grant, RN, PNP, PhD
George W. Hatch, Jr, EdD, EMT-P
Monica E. Kleinman, MD
Lester Proctor, MD
Faiqa A. Qureshi, MD
Ricardo A. Samson, MD
Elise W. van der Jagt, MD, MPH
Dianne L. Atkins, MD
Marc D. Berg, MD
Allan R. de Caen, MD
Jeffrey Perlman, MD
Melinda Fiedor, MD, HSc
Michael J. Gerardi, MD
Dianne Molsberry, RN-C, BSN, MA
L R. "Tres" Scherer III, MD, HSc
Wendy Simon, MA
Mark Terry, EMT-P
Michael G. Tunik, MD
Content Experts
Anthony Busti, PharmD
David Gilmore, MD
Robert W. Hickey, MD
Vinay Nadkarni, MD
Anthony J. Scalzo, MD
Medical Illustrators
Anne Jorunn Johnsen
Pierce Goetz
Перевод (неофициальный)
Карбовский П.В.
- 3 -
Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006
Оглавление
Глава 1:
Оценка состояния ребенка 7
Обзор главы 7
Подход к оценке состояния ребенка 8
Оценка общего вида ребенка 10
Первичная оценка состояния 11
Угрожающие жизни состояния 25
Исследования второго порядка 26
Исследования третьего порядка 27
Список литературы 31
Глава 2:
Диагностика респираторного дистресса и дыхательной недостаточности 33
Обзор главы 33
Нарушения оксигенации и вентиляции при поражении органов дыхания 33
Физиология дыхания при поражении органов дыхания 36
Распределение нарушений дыхания по тяжести 39
Классификация нарушений дыхания по виду 40
Список литературы 42
Глава 3:
Лечение респираторного дистресса и дыхательной недостаточности 43
Обзор главы 43
Первая помощь при респираторном дистрессе и дыхательной недостаточности 43
Лечение обструкции верхних дыхательных путей 44
Особенности лечения обструкции верхних дыхательных путей в зависимости от этиологии 45
Лечение обструкции нижних дыхательных путей 47
Особенности лечения обструкции нижних дыхательных путей в зависимости от этиологии 48
Лечение при паренхиматозных заболеваниях легких 51
Особенности лечения паренхиматозных заболеваний легких в зависимости от этиологии 51
Лечение при нарушении регуляции дыхания 54
Список литературы 55
Глава 4:
Диагностика шока 57
Обзор главы 57
Физиология шока 59
Стадии шока в зависимости от уровня артериального давления 61
Классификация шока по типу 64
Гиповолемический шок 64
Распределительный шок 65
Септический шок 67
Анафилактический шок 69
Нейрогенный шок 69
Кардиогенный шок 70
Обструктивный шок 72
Список литературы 74
Глава 5:
Лечение шока 75
Обзор главы 75
Задачи при лечении шока 75
Базовые принципы лечения шока 75
Общее лечение при шоке 78
Квалифицированные лечебные мероприятия при шоке 83
Инфузионная терапия 84
Глюкоза 87
Лечение отдельных типов шока 88
Лечение гиповолемического шока 88
Лечение распределительного шока 92
Лечение септического шока 92
- 4 -
Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006
Лечение анафилактического шока 96
Лечение нейрогенного шока 97
Лечение кардиогенного шока 98
Лечение обструктивного шока 100
Список литературы 101
Глава 6:
Диагностика и лечение брадиаритмий и тахиаритмий 103
Обзор главы 103
Брадиаритмии 103
Диагностика брадиаритмий 104
Лечение брадиаритмий: Алгоритм лечения брадикардии с пульсом у детей 109
Тахиаритмии 113
Синусовая тахикардия 114
Наджелудочковая тахикардия 114
Сравнение синусовой и наджелудочковой тахикардии 117
Трепетание предсердий 117
Желудочковая тахикардия 118
Лечение тахиаритмий 119
Неотложные мероприятия 120
Лекарственная терапия 122
Резюме 124
Алгоритм лечения тахикардии с адекватной перфузией у детей 124
Алгоритм лечения тахикардии с пульсом и плохой перфузией у детей 127
Список литературы 130
Глава 7:
Диагностика и лечение остановки кровообращения 134
Обзор главы 134
Развитие остановки сердца 134
Причины остановки сердца 136
Диагностика остановки сердца 137
Лечение при остановке кровообращения 140
Базовые реанимационные мероприятия (BLS) 141
Квалифицированные реанимационные мероприятия при остановке кровообращения (ALS) 143
Алгоритм лечения остановки кровообращения у детей 146
Остановка кровообращения у детей: особые обстоятельства 157
Социальные и этические вопросы при проведении реанимации 161
Прогнозирование исхода после остановки кровообращения 162
Список литературы 163
Глава 8:
Лечение в постреанимационном периоде 167
Обзор главы 167
Лечение в постреанимационном периоде 167
Дыхательная система 168
Сердечно-сосудистая система 171
PALS Алгоритм лечения шока в постреанимационном периоде 174
Назначение жидкости поддержания 177
Нервная система 178
Мочевыделительная система 180
Желудочно-кишечный тракт 182
Кроветворная система 183
Транспортировка пациентов в постреанимационном периоде 184
Вид транспорта и состав транспортной бригады 187
Список литературы 189
Глава 9:
Фармакология 191
Обзор главы 191
Аденозин 192
Адреналин 193
Альбумин 195
- 5 -
Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006
Альбутерол (Сальбутамол) 196
Алпростадил (Простагландин E ) 197
1
Амиодарон 198
Амринон 199
Атропин 200
Гидрокортизон 202
Глюкоза 203
Дексаметазон 204
Дифенгидрамин (Димедрол) 205
Добутамин 206
Дофамин 207
Ипратропия бромид (Атровент) 208
Кальция хлорид 209
Кислород 210
Лидокаин 211
Магния сульфат 212
Метилпреднизолон 213
Милринон 214
Налоксон 215
Натрия бикарбонат 216
Нитроглицерин 217
Нитропруссид 218
Норадреналин 219
Прокаинамид 220
Тербуталин 221
Фуросемид 222
Приложение: Изменения в PALS Provider Manual на основании рекомендаций AHA по СЛР и
неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 года, опубликованные
для использования до выхода в 2011 году новой редакции PALS Provider Manual 223
Список сокращений 227
- 6 -
Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006
Глава 1. Оценка состояния ребенка
Обзор главы
Введение
Особенностью курсов PALS является систематизация знаний по оценке состояния и лечению детей с
тяжелыми заболеваниями или травмой. В прошлом учебные программы по реанимации в педиатрии
использовали различную терминологию для обозначения подходов к обследованию и лечению детей.
Различия терминов и методик вызывали путаницу и осложняли преподавание, что мешало общей цели
всех обучающих программ – совершенствованию диагностики и результатов лечения у детей с
тяжелыми заболеваниями и травмой. В настоящее время терминология согласована, а подходы к
диагностике и лечению в детской реаниматологии стандартизированы.
Стандартизированный подход к оценке состояния ребенка
Рекомендуемый алгоритм исследования для всех курсов PALS состоит из оценки общего вида ребенка
(быстрое аудиовизуальное обследование, «pediatric assessment triangle»), первичной оценки состояния,
исследований второго и третьего порядка. Надеемся, что этот стандартизированный подход к оценке
состояния ребенка облегчит обучение и взаимодействие среди медицинских работников, улучшит
результаты лечения детей с тяжелыми заболеваниями и травмой.
Следование установленному стандарту при оценке состояния позволит вам распознать симптомы
респираторного дистресса, дыхательной недостаточности, шока и провести мероприятия по спасению
жизни. При отсутствии адекватного лечения, состояние детей с дыхательной недостаточностью или
шоком может быстро ухудшаться с развитием сердечно-легочной недостаточности, приводящей к
остановке сердца (Рисунок 1).
Рисунок 1. Пути развития остановки сердца у детей.
Первичные нарушения
Дыхательные Гемодинамические Внезапные кардиальные
(Аритмия)
Респираторный
дистресс
Шок
Дыхательная недостаточность
Сердечно-легочная недостаточность
Остановка сердца
Обратите внимание, что первичное нарушение дыхания может прогрессировать к дыхательной
недостаточности не только с проявлениями респираторного дистресса, но и при их отсутствии.
Респираторный дистресс развивается, когда ребенок не может поддерживать проходимость
дыхательных путей или же респираторное усилие недостаточно, и обычно ассоциирован с угнетением
сознания. Внезапная остановка сердечной деятельности у детей распространена меньше чем у
взрослых и обычно является следствием аритмий, таких как фибрилляция желудочков или
желудочковая тахикардия.
- 7 -
Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006
Своевременная помощь предотвращает остановку сердца
Остановка сердца, также определяемая как остановка сердечной деятельности и дыхания, это
отсутствие эффективной механической активности сердца. Это состояние характеризуется отсутствием
сознания, остановкой дыхания и отсутствием пульса на центральных артериях. В большинстве случаев к
остановке сердца у детей и младенцев приводит прогрессирующая дыхательная недостаточность или
шок, или то и другое. Внезапная остановка сердца (то есть с внезапным коллапсом) в педиатрической
практике встречается реже и является следствием аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая
тахикардия).
Даже если реанимационные мероприятия после остановки сердца проводятся в оптимальных условиях,
результат в большинстве случаев плохой. При развитии остановки сердца во внебольничных условиях
выживают и выписываются из стационаров только от 5% до 12% детей. Для детей, перенесших
остановку сердца в больнице, этот результат лучше, однако составляет только 27% [1]. Поэтому важно
научиться проводить оценку состояния ребенка и интерпретировать полученные результаты, чтобы
распознать симптомы дыхательной недостаточности и шока прежде, чем они вызовут остановку сердца.
Своевременное лечение детей с тяжелым заболеванием или травмой – ключ к предотвращению
остановки сердца и спасению жизни.
Важные замечания
Этим символом обозначены важные замечания и идеи, многие из которых были предоставлены
членами Подкомитета по реанимации в педиатрии (Subcommittee on Pediatric Resuscitation) и
являются результатом многолетних исследований и опыта в области детской реаниматологии.
Подход к оценке состояния ребенка
Введение
Для оценки состояния и лечения ребенка с тяжелым заболеванием или травмой используйте алгоритм
«оценка – классификация – решение – действие». Начальная и повторные оценки состояния позволят
вам вовремя провести адекватное лечение или выполнить необходимое вмешательство на любом
этапе. В зависимости от информации, собранной во время оценки состояния, вы классифицируете
клиническое состояние ребенка по типу и тяжести, решаете, что необходимо выполнить, и действуете,
осуществляя адекватное лечение. Затем вы проводите повторную оценку состояния и повторяете
алгоритм (Рисунок 2).
Рисунок 2. «Оценка - классификация - решение - действие».
Если на каком-нибудь этапе вы идентифицируете опасную для жизни проблему, немедленно начните
реанимационные мероприятия и запросите помощь, обратившись в службу неотложной помощи.
- 8 -
Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006
Оценка состояния
Оценка состояния ребенка производится в определенной последовательности и состоит из четырех
частей. Оценка общего вида ребенка – это быстрое начальное аудиовизуальное обследование [2]. Его
иллюстрирует «pediatric assessment triangle». Далее следует первичная оценка состояния. В
зависимости от тяжести состояния ребенка и доступных ресурсов оценка состояния может быть
продолжена исследованиями второго и третьего порядка.
Клиническое исследование Краткое описание
Оценка общего вида ребенка («pediatric Быстрое аудиовизуальное обследование – оценивается
assessment triangle») внешний вид ребенка, работа дыхания, кровообращение.
Выполняется в течение первых нескольких секунд при
обнаружении пострадавшего.
Первичная оценка состояния Быстрая оценка по алгоритму «ABCDE». Этот этап
включает оценку жизненно важных функций и
пульсоксиметрию.
Исследования второго порядка Выяснение истории заболевания с использованием
алгоритма «SAMPLE» и полное физикальное обследование
«от макушки до пяток».
Исследования третьего порядка Лабораторные, рентгенологические и другие
дополнительные тесты, помогающие установлению
диагноза и лечению.
Важно: во внебольничных условиях всегда оцените место происшествия прежде, чем вы осмотрите
пациента.
Классификация
Распределение клинических состояний по типу и тяжести:
Тип Тяжесть
Дыхание Обструкция верхних дыхательных путей Респираторный дистресс
Обструкция нижних дыхательных путей Дыхательная недостаточность
Паренхиматозные болезни легких
Нарушение регуляции дыхания
Кровообращение Гиповолемический шок Компенсированный шок
Распределительный шок Гипотензивный шок
Кардиогенный шок
Обструктивный шок
Клиническое состояние может представлять собой комбинацию дыхательных и сердечно-сосудистых
нарушений. При ухудшении состояния ребенка с тяжелым заболеванием или травмой нарушения одного
типа могут вызывать другие. Отметим, что в начале оценки состояния вы можете быть неуверенны в
типе нарушений или их тяжести или в том и другом. Приведенная классификация поможет вам выбрать
правильное решение. О том, как распознать и лечить эти состояния подробно обсуждается далее в этой
книге.
Принятие решения
Решайте что делать, основываясь на результатах оценки состояния и классификации клинических
состояний. Характер действий будет зависеть от вашей специализации.
Действие
Начальные лечебные мероприятия должны соответствовать типу и тяжести клинического состояния.
Действия могут быть простыми, такими как укладка ребенка для защиты дыхательных путей или
назначение кислорода.
Вашими действиями могут быть:
Сообщение в службу неотложной помощи
Начало сердечно-легочной реанимации (СЛР)
Получение монитора/дефибриллятора
Подключение пациента к монитору и пульсоксиметру
Подача кислорода
Начало лечения (например, лечение с помощью небулайзера, внутривенное введение жидкостей)
- 9 -
Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006
Передача лечения
Если вы планируете передать лечение ребенка другому специалисту, важно продолжать
реанимационные мероприятия пока другие спасатели не будут готовы начать оказывать помощь. После
прибытия помощи подготовьте отчет о том, что произошло, и что было сделано вами и остальными.
Повторная оценка
Алгоритм «оценка – классификация – решение – действие» является непрерывным. Проведите
повторную оценку состояния пациента после выполнения назначения. Например, повторная оценка
после назначения кислорода. Облегчилось ли дыхание? Есть ли улучшение цвета кожных покровов и
психического состояния? После выполнения болюса жидкости ребенку с гиповолемическим шоком.
Улучшилась ли перфузия? Нужен ли еще один болюс?
Помните о повторении цикла «оценка – классификация – решение – действие» во время проведения
реанимационных мероприятий
Оценка общего вида ребенка
Оценка общего вида ребенка
Оценка общего вида ребенка («pediatric assessment triangle, PAT») это быстрое аудиовизуальное
обследование ребенка с тяжелым заболеванием или травмой, которое интуитивно выполняется
опытным медицинским работником в первые секунды после обнаружения пациента. Вы должны быстро
обработать визуальную и звуковую информацию, проводя одновременную оценку внешнего вида
ребенка, работы дыхания и кровообращения по алгоритму, представленному в следующей таблице.
«PAT» Общее обследование
Внешний вид Мышечный тонус, реакция на обращение и утешение, выражение
лица/взгляд, речь/крик
Работа дыхания Увеличение работы дыхания (например, раздувание крыльев носа,
втяжения), слабость или отсутствие попыток вдоха, ненормальные звуки
(например, хрип, экспираторное хрюканье, свистящее дыхание)
Кровообращение Ненормальный цвет кожи (например, бледность или мраморность),
кровотечение
Снижение реакции на окружающее, слабость речи или крика, страдальческое выражение лица/поникший
взгляд, снижение мышечного тонуса обычно указывают на серьезность заболевания или травмы.
Нарушения работы дыхания проявляются использованием вспомогательной мускулатуры, необычными
звуками при дыхании или патологическим типом дыхания. Бледность, «мраморность», цианоз, серый
цвет кожных покровов предполагает плохую перфузию, снижение оксигенации или то и другое.
Гиперемия указывает на лихорадку или интоксикацию. Избыточное потоотделение предполагает
тяжелое расстройство, которое может быть связано с сердечно-сосудистой патологией или
гипертермией.
Определение угрозы для жизни
Основываясь на полученных ключевых данных, определите, является ли это состояние:
Опасным для жизни
Не опасным для жизни
Если состояние опасно для жизни, начните реанимационные мероприятия и вызовите службу
неотложной помощи. Если состояние не опасно для жизни, продолжите систематическую оценку
пациента. (Смотрите «Угрожающие жизни состояния» ниже в этой главе).
В некоторых случаях внешний вид ребенка может казаться нормальным, при этом есть скрытая
угрожающая жизни проблема. Например, ребенок, проглотивший токсин, эффект которого еще
не проявился, или жертва травмы с внутренним кровотечением, когда артериальное давление
временно поддерживается увеличением частоты сердечных сокращений и системного
сосудистого сопротивления [2].
- 10 -
