NOTE AIFA 2004 1

63 Pages·2004·0.53 MB·Italian

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NOTE AIFA 2004
NOTA 1 La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti:
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Gastroprotettori: n per la prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointe-
stinale superiore:
• misoprostolo
• in trattamento cronico con FANS non selettivi (non con COXIB)
• esomeprazolo
• in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi.
• lansoprazolo
• omeprazolo
purchè sussista una delle seguenti condizioni di rischio:
• pantoprazolo
• storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non
• rabeprazolo
guarita con terapia eradicante;
• concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici;
• oltre 75 anni di età.
Gli inibitori di pompa, fatte salve le indicazioni della nota 48, ed il mi-
soprostolo non sono rimborsati quando prescritti in associazione con i
COXIB.
Motivazioni e criteri Misoprostolo rabilità scarsa (dispepsia, dolore addo-
applicativi L’efficacia del misoprostolo nel ri- minale, diarrea) e nel trial MUCOSA
durre l’incidenza delle complicanze (2) i pazienti che sospendevano il trat-
È noto come il trattamento cronico gravi (emorragie, perforazioni e ostru- tamento per disturbi gastrointestinali
con i FANS possa determinare un au- zione pilorica) della gastropatia da erano più numerosi fra quelli trattati
mentato rischio di ulcera peptica e delle FANS è stata dimostrata in uno studio con misoprostolo più FANS (27,4%)
sue complicanze gravi (emorragia, (MUCOSA trial) di grandi dimensioni che fra quelli trattati con FANS più
perforazione, ostruzione). Il rischio di (8853 pazienti) che ha documentato placebo (20,1% p < 0,001).
ospedalizzazione per una complicanza una riduzione del 40% di dette com-
grave è stimato fra l’1 e il 2% per anno, e plicanze rispetto al placebo (2). Una Inibitori della pompa protonica
aumenta fino a 4-5 volte nelle categorie metanalisi di 24 studi che ha valutato Numerosi studi hanno dimostrato
a rischio sopra specificate; il rischio è par- l’efficacia del misoprostolo, non in che nei soggetti trattati con FANS, dosi
ticolarmente elevato se i FANS sono as- base alla riduzione delle complicanze standard di inibitori della pompa pro-
sociati ad anticoagulanti (1). ma solo in base alla riduzione dell’in- tonica riducono significativamente
Data la rilevanza clinica della tossi- cidenza di ulcere gastriche o duode- l’incidenza di ulcere gastriche e duode-
cità gastroduodenale indotta dai FANS, nali diagnosticate endoscopicamente, nali diagnosticate all’endoscopia ri-
numerosi sono stati gli studi che hanno ha confermato detta efficacia (NNT = spetto al placebo (3-6). Due di essi meri-
valutato l’efficacia di una “gastroprote- 8) per prevenire un’ulcera gastrica e tano particolare attenzione. Nel primo
zione” utilizzando gli analoghi delle (NNT = 30) per prevenire un’ulcera l’omeprazolo è stato confrontato con
prostaglandine (misoprostolo) e gli anti duodenale. ranitidina (7) e, nel secondo, con miso-
secretivi (inibitori di pompa e H2 –anta- Il misoprostolo somministrato prostolo (8) in due trial con uguale di-
gonisti). alla dose di 800 µg ha però una tolle- segno sperimentale. In tutti e due gli
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studi (trial ASTRONAUT e OMNIUM) La superiore efficacia dell’inibi- mancanza di dati relativi a questi pa-
venivano studiati soggetti che a seguito tore di pompa rispetto a misoprostolo zienti, se si estrapola ad essi l’au-
1
della terapia con FANS presentavano e a dosi usuali di H2 bloccanti nel pre- mento di emorragie o ulcere da FANS
una ulcera peptica o almeno 10 ero- venire le ulcere da FANS potrebbe cioè nei soggetti a rischio (4-5 volte quello
sioni gastriche o duodenali. Ognuno essere in parte solo apparente e do- di base), la gastroprotezione nei sog-
dei due trial esaminava due fasi: a) la vuta a una diversa distribuzione dei getti a rischio emorragico trattati
guarigione delle lesioni da FANS già pazienti con infezione nella popola- “long-term” con ASA potrebbe essere
presenti; e b) la prevenzione della ri- zione studiata (10-12). giustificata specie in presenza dei fat-
comparsa delle lesioni durante ritratta- L’importanza dell’infezione da Hp tori di rischio più rilevanti (emorragia
mento con i FANS. In entrambe le fasi la nella strategia di prevenzione del san- pregressa e pazienti in trattamento
terapia con l’omeprazolo si è dimo- guinamento gastrico causato dai FANS con anticoagulanti e cortisonici). Nei
strata più efficace del farmaco di con- tradizionali e dall’ASA a basso do- pazienti con infezione da Hp risulta
fronto (rispettivamente, ranitidina e saggio è dimostrato da uno studio re- indicata l’eradicazione (13). Non è in-
misoprostolo) sia nel guarire le ulcere cente che ha rilevato come nei pa- vece appropriato l’uso di prepara-
sia nel prevenire le recidive. zienti con infezione da Hpe una storia zioni “gastroprotette” o tamponate di
Detti risultati vanno però valutati di sanguinamento gastrico, l’eradica- ASA, che hanno un rischio emorra-
con prudenza in quanto entrambi gli zione dell’infezione da Hprisulti equi- gico non differente da quello dell’ASA
studi presentano limiti metodologici valente all’omeprazolo nel prevenire standard (15).
rilevanti quali: 1) la dimostrazione di una recidiva del sanguinamento ga- Gli H2-inibitori non sono stati in-
maggiore efficacia è basata su para- strico nei pazienti che assumono ASA clusi tra i farmaci indicati per la pre-
metri surrogati, infatti gli studi hanno a basse dosi (probabilità di recidiva del venzione e il trattamento del danno
utilizzato come end-point terapeutico sanguinamento a sei mesi 1,9% con gastrointestinale da FANS perché in
la riduzione del numero di ulcere en- eradicazione e 0,9% con omeprazolo). dosi standard non riducono significa-
doscopiche e dei sintomi dispeptici e Mentre nei pazienti che assumono na- tivamente l’incidenza delle ulcere ga-
non delle complicanze gravi, che sono prossene, al posto dell’ASA, a basse striche (3), che sono le più frequenti
il parametro clinico più rilevante cui dosi l’inibitore di pompa risulta più ef- fra quelle da FANS (16), anche se
mira la profilassi farmacologica: non è ficace della semplice eradicazione hanno efficacia pressoché uguale a
cioè la stessa cosa prevenire un’ulcera (probabilità di recidiva del sanguina- quella del misoprostolo sulle ulcere
visibile alla endoscopia routinaria in mento a 6 mesi: 18,8% con l’eradica- duodenali. Una revisione non siste-
uno studio clinico e prevenire una com- zione e 4,4% con omeprazolo) (13). matica del danno gastrointestinale da
plicanza grave - emorragia, perfora- Nei pazienti con storia di sangui- FANS non raccomanda gli H2-inibi-
zione, ostruzione; 2) le dosi utilizzate namento gastrico e che devono con- tori per la prevenzione dei danni ga-
con i farmaci di riferimento (400 µg/d tinuare una profilassi secondaria con strointestinali da FANS; li ammette
per il misoprostolo e 300 µg/d per la ra- ASA a basse dosi l’eradicazione del- per la terapia delle ulcere, previa so-
nitidina) sono probabilmente inade- l’infezione probabilmente si pone spensione dei FANS, ma non se si se-
guate; infine, 3) è mancata soprattutto perciò come la strategia profilattica guitano i FANS (17). I dati clinici citati
un’attenta considerazione alla pre- più conveniente della somministra- non possono essere applicati ai
senza o meno nei pazienti trattati di zione di un inibitore di pompa. Non COXIB.
una infezione da Hp.Lo stato di porta- è chiaro se l’eradicazione vada co- Va segnalato come, in uno studio
tore o meno di una tale infezione può, munque eseguita in tutti i pazienti in pazienti con storia di sanguina-
infatti, avere grande rilevanza. Una re- infetti che fanno uso cronico di FANS mento gastrico recente, il trattamento
cente metanalisi condotta su 16 studi tradizionali. per sei mesi con omeprazolo più di-
dimostra, infatti, in modo convin- Una metanalisi recente ha dimo- clofenac si sia dimostrato egualmente
cente come sia l’infezione da Hp sia strato che il rischio emorragico da efficace rispetto al celecoxib nel pre-
l’impiego di FANS tradizionali pos- ASA impiegato come antiaggregante venire la ricorrenza del sanguina-
sano aumentare il rischio di causare è assai basso (una emorragia ogni 117 mento gastrico (18).
una ulcera peptica o un sanguina- pazienti trattati con 50-162 µg/die di Al momento non vi sono ulteriori
mento gastrico in modo indipen- ASA per una durata media di 28 mesi) dati sulla letteratura scientifica inter-
dente, avendo un effetto sinergico nel- (14). Pertanto, una gastroprotezione nazionale che documentino un’effi-
l’aggravare il rischio di ulcera peptica e farmacologica generalizzata non è cacia nella gastroprotezione con mi-
sanguinamento quando entrambi i giustificata. I trial considerati nella soprostolo e/o inibitori della pompa
fattori di rischio sono presenti nello metanalisi escludevano però i pa- protonica nei confronti del danno ga-
stesso paziente (9). zienti ad alto rischio emorragico. In strointestinale da COXIB.
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ANNO XI N. 3-4 2004
ESOMEPRAZOLO
n AXAGON 14CPR GASTR 20 mg BLIST; n ESOPRAL 14CPR GASTR 20 mg BLIST; n LUCEN 14CPR GASTR 20 mg BLIST; n NEXIUM 14CPR 1
GASTR 20 mg BLIST; n AXAGON 14CPR GASTR 40 mg BLIST; n ESOPRAL 14CPR GASTR 40 mg BLIST; n LUCEN 14CPR GASTR 40 mg
BLIST; n NEXIUM 14CPR GASTR 40 mg BLIST
LANSOPRAZOLO
n LANSOX 15 14CPS 15 mg; n LANSOX 14CPR ORODISP 15 mg; n LIMPIDEX 15 14CPS 15 mg; n LIMPIDEX 14CPR ORODISP 15 mg;
n ZOTON 15 14CPS 15 mg; n ZOTON 14CPR OROD 15 mg; n LANSOX 30 14CPS 30 mg; n LANSOX 14CPR ORODISP 30 mg;
n LIMPIDEX 30 14CPS 30 mg; n LIMPIDEX 14CPR ORODISP 30 mg; n ZOTON 30 14CPS 30 mg; n ZOTON 14CPR OROD 30 mg
MISOPROSTOLO
n CYTOTEC 50CPR 200MCG; n MISODEX 200 50CPR 200MCG
OMEPRAZOLO
n ANTRA 14CPS 10 mg R.M.; n LOSEC 14CPS 10 mg R.M.; n MEPRAL 14CPS 10 mg R.M.; n OMEPRAZEN 14CPS 10 mg R.M.; n ANTRA
14CPS 20 mg R.M.; n LOSEC 14CPS 20 mg R.M.; n MEPRAL 14CPS 20 mg R.M.; n OMEPRAZEN 14CPS 20 mg R.M.
PANTOPRAZOLO
n PANTECTA 14CPR GASTR 20 mg FL; n PANTOPAN 14CPR GASTR 20 mg FL; n PANTORC 14CPR GASTR 20 mg FL; n PEPTAZOL 14CPR
GASTR 20 mg FL; n PANTECTA 14CPR GASTR 20 mg; n PANTOPAN 14CPR GASTR 20 mg; n PANTORC 14CPR GASTR 20 mg; n PEPTAZOL
14CPR GASTR 20 mg; n PANTECTA 14CPR GASTR 40 mg BLIST; n PANTOPAN 14CPR GASTR 40 mg BLIST; n PANTORC 14CPR GASTR 40
mg BLIST; n PEPTAZOL 14CPR GASTR40 mg BLIST
RABEPRAZOLO
n PARIET 14CPR GASTR 10 mg; n PARIET 14CPR GASTR 20 mg AL/AL
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NOTE AIFA 2004
NOTA 2 La prescrizione nelle epatopatie croniche colestatiche a carico
2
del SSN è limitata ai pazienti affetti da:
Acidi biliari:
n cirrosi biliare primitiva;
• ac. chenoursodesossicolico
n colangite sclerosante primitiva;
• ac. tauroursodesossicolico
n colestasi associata alla fibrosi cistica o intraepatica familiare;
• ac. ursodesossicolico
n calcolosi colesterinica.
La prescrizione di acidi biliari non è rimborsata dal SSN per il trat-
tamento della semplice dispepsia. Il trattamento con acidi biliari non è
rimborsato nei pazienti con epatite cronica virale ed in quelli con coliche
ravvicinate o gravi per i quali è indicata la colecistectomia.
Motivazioni e criteri cido ursodesossicolico è stato recente- frammenti di calcoli post-litotripsia.
applicativi mente approvato per la terapia di Nella colelitiasi, la terapia con sali
questa malattia dalla Food and Drug biliari ottiene la dissoluzione dei calcoli
Le prime tre indicazioni si riferi- Administration), sono meno chiare solo in una parte dei pazienti, variabile
scono a epatopatie croniche nelle ma non inesistenti per le altre epato- in relazione a fattori diversi (dimen-
quali modificazioni quali-quantita- patie colestatiche in nota (5-7). Le spe- sioni dei calcoli, funzionalità della cole-
tive della funzione biligenetica hanno rimentazioni controllate e randomiz- cisti, ecc.); è seguita frequentemente
un ruolo patogenetico molto impor- zate hanno invece dimostrato che l’a- dalla formazione di nuovi calcoli (50-
tante, determinando alterazioni ana- cido ursodesossicolico non è efficace 60% a 5 anni) (11); non trova indica-
tomiche e funzionali del fegato (epa- nelle epatiti croniche virali, nelle quali zione nei pazienti con coliche ravvici-
topatie colestatiche). L’impiego degli non favorisce l’eliminazione dell’RNA nate o severe, per i quali è necessaria la
acidi urso- e taurourso-desossicolico del virus C e non migliora le lesioni colecistectomia. Bisogna anche consi-
nelle epatopatie croniche colestatiche istologiche (5,8-10). derare che l’alternativa chirurgica, la-
è limitato a quelle per le quali si tro- La calcolosi colesterinica poten- paroscopica o con minilaparotomia, è
vano in letteratura evidenze di effi- zialmente trattabile con acidi biliari è risolutiva e a basso rischio. Si ritiene op-
cacia terapeutica in termini di miglio- caratterizzata da calcoli singoli o mul- portuno limitare l’uso dei sali biliari ai
ramenti anatomici, clinici e di soprav- tipli (diametro uguale o inferiore a 1 pazienti con caratteristiche definite
vivenza significativi o, nel caso di ma- cm), radiotrasparenti, con colecisti “ottimali” per la dissoluzione dei cal-
lattie prive di altre terapie utili, anche funzionante, pazienti non obesi con coli, che raggiunge in questi casi per-
marginali. Tali evidenze, non uni- sintomatologia modesta (coliche non centuali fra il 48% e il 60% (12). Le ca-
voche (1) ma nettamente prevalenti molto frequenti o severe). Altra indi- ratteristiche sopra ricordate sono pre-
(2-5) per la cirrosi biliare primitiva (l’a- cazione è la presenza in colecisti di senti in circa il 15% dei pazienti (11).
ACIDO CHENOURSODESOSSICOLICO
n BILENOR 30CPS 250 mg
ACIDO TAUROURSODESOSSICOLICO
n TAURO MITE 20CPS 150 mg; n TUDCABIL MITE 20CPS 150 mg; n TAURO 20CPS 250 mg; n TUDCABIL 20CPS 250 mg;
ACIDO URSODESOSSICOLICO
n URSOBIL SCIR FL 200 ml; n ACIDO URSOD.M.G.MERCK GENERICS 20CPR 150 mg [G]; n BILIEPAR 20CPS 150 mg [G]; n DESOXIL
20CPR 150 mg [G]; n DEURSIL 20CPS 150 mg [G]; n FRAURS 20CPS 150 mg [G]; n LITURSOL 20CPR 150 mg [G]; n URDES 20CPR 150
mg [G]; n URSACOL 20CPR 150 mg [G]; n URSOBIL 20CPS 150 mg [G]; n URSOFALK 20CPS 150 mg [G]; n URSOFLOR 20CPS 150 mg
[G]; n URSOLISIN 20CPS 150 mg [G]; n URSODAMOR 20CPR 150 mg [G]; n URSOBIL 40CPS 150 mg; n DEURSIL RR MITE 20CPS 225
mg [G]; n URDES CD 20CPR RIV GASTR 225 mg [G]; n URSILON RETARD 20CPS 225 mg [G]; n URSOBIL 20CPS 250 mg; n URSOBIL
30CPS 250 mg; n ACIDO URSOD. DOROM 20CPS 300 mg – DOROM Srl[G]; n ACIDO URSOD.EG 20CPS 300 mg – EG SpA[G]; n ACIDO
URSOD.M.G.20CPR 300 mg – MERCK GENERICS ITALIA SpA [G]; n ACIDO URSOD.PLIVA 20CPS 300 mg – PLIVA PHARMA SpA [G];
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n ACIDO URSOD.RAT.20CPR 300 mg – RATIOPHARM ITALIA Srl [G]; n ACIDO URSOD.TEVA 20CPS 300 mg – TEVA PHARMA ITALIA Srl[G];
2
n BILIEPAR 20CPS 300 mg [G]; n DESOCOL 20CPS 300 mg [G]; n DESOXIL 20CPR 300 mg [G]; n DEURSIL 20CPS 300 mg [G]; n DIS-
SOLURSIL 20CPS 300 mg [G]; n FRAURS 20CPS 300 mg [G]; n LITOFF 20CPR DIV 300 mg [G]; n LITURSOL 20CPR 300 mg [G]; n URDES
20CPR 300 mg [G]; n URSACOL 20CPR 300 mg [G]; n URSILON 20CPS 300 mg [G]; n URSOBIL 20CPR 300 mg [G]; n URSODIOL 20CPS
300 mg [G]; n URSOFALK 20CPS 300 mg [G]; n URSOFLOR 20CPS 300 mg [G]; n URSOLAC 20CPS 300 mg [G]; n URSOLISIN 20CPS
300 mg [G]; n URSOPROGE 20CPS 300 mg [G]; n URSODAMOR 20CPR 300 mg [G]; n COLEDOS 30CPS 300 mg; n ACIDO
URSOD.DOROM 20CPS450 mg R – DOROM Srl[G]; n ACIDO URSOD.EG 20CPR 450 mg R.P – EG SpA[G]; n ACIDO URSOD.PL.20CPS 450
mg RP – PLIVA PHARMA SpA[G]; n ACIDO URSOD.RAT.20CPR 450 mg R – RATIOPHARM ITALIA Srl[G]; n ACIDO URSOD.TEVA 20CPS450
mg RM – TEVA PHARMA ITALIA Srl[G]; n BILIEPAR 20CPS 450 mg R.C. [G]; n DESOXIL RC 20CPR 450 mg [G]; n DEURSIL RR 20CPS 450
mg [G]; n DISSOLURSIL 20CPS 450 mg R.P. [G]; n LENTORSIL 20CPS 450 mg RETARD [G]; n LITOFF RETARD 20CPR 450 mg [G]; n LI-
TURSOL 20CPS 450 mg R.P. [G]; n URDES CD 20CPR RIV 450 mg [G]; n URSILON RETARD 20CPS 450 mg [G]; n URSOBIL HT 20CPS 450
mg R.C. [G]; n URSODIOL 20CPS 450 mg R.C. [G]; n URSOFALK 450 S.R.20CPS 450 mg [G]; n URSOFLOR R 20CPR 450 mg C.R. [G];
n URSOLAC 20CPS 450 mg C.R. [G]
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NOTA 5 La prescrizione a carico del SSN è consentita nei pazienti in una
5
delle seguenti condizioni comportanti maldigestione e malas-
sorbimento di grassi e proteine:
Enzimi pancreatici:
• pancrelipasi
n insufficienza pancreatica esocrina conseguente a pancreatite cronica;
n pancreasectomia;
n neoplasie del pancreas;
n fibrosi cistica.
La prescrizione di enzimi pancreatici non è rimborsata dal SSN per il
trattamento della semplice dispepsia.
Motivazioni e criteri lattie del pancreas con maldige- pasti e con bevande non calde. At-
applicativi stione e malassorbimento di grassi e tualmente le preparazioni disponibili
proteine. sono “gastroprotette” per cui non
La supplementazione orale con L’acidità gastrica ed il calore serve associare alla supplemen-
enzimi pancreatici si rende neces- possono inattivare le preparazioni tazione di enzimi pancreatici anche
saria per compensare la ridotta o as- contenenti enzimi pancreatici, che inibitori della secrezione acida ga-
sente secrezione causata da varie ma- dovrebbero essere assunti durante i strica o antiacidi.
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La posologia è regolata sulla base stitutiva con gli enzimi pancreatici. se trattenuti in cavità orale. Possono
del numero di scariche alvine, la con- Gli enzimi pancreatici possono anche causare nausea, vomito, gon-
5
sistenza e la quantità delle feci riferite provocare irritazione perianale, se as- fiore addominale e, raramente, iperu-
dal paziente che assume la terapia so- sunti in dosaggio eccessivo e periorale ricemia ed iperuricosuria.
PANCRELIPASI
n CREON 10000 100CPS 150 mg; n PANCREX 100CPS 340 mg
NOTA 8 La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico
8
di strutture specialistiche delle Aziende Sanitarie, è limitata alle
seguenti condizioni:
• levocarnitina
n carenza primaria di carnitina;
n carenza di carnitina secondaria a trattamento dialitico.
La prescrizione di levocarnitina non è rimborsata dal SSN per altre
indicazioni autorizzate.
Motivazioni e criteri µmol/L nell’età adulta (1); nella pra- levocarnitina per via endovenosa a
applicativi tica clinica viene posta diagnosi di ca- fine dialisi. La levocarnitina può per-
renza primaria per livelli ematici infe- tanto essere usata in regime ospeda-
La carnitina è un costituente essen- riori a 2 µmol/L o per concentrazioni liero anche domiciliare, quando sia
ziale dell’organismo e svolge un ruolo tissutali minori del 10-20% rispetto ai stato ottimizzato l’apporto di ferro,
di rilievo nel metabolismo energetico valori normali (2,3). per ridurre la posologia dell’eritro-
a livello mitocondriale; il SSN garan- Una carenza secondaria può verifi- poietina e per migliorare l’insuffi-
tisce pertanto la gratuità dell’eroga- carsi durante trattamento dialitico. ciente risposta alla terapia con eritro-
zione per coloro che hanno carenza Sono state pubblicate 3 ricerche (4-6) poietina che si verifica in alcuni pa-
primaria di carnitina, evidenziata me- (anche se condotte su un numero li- zienti. Il trattamento con levocarni-
diante dosaggio della carnitina nel mitato di pazienti), in cui è stata di- tina dovrebbe essere sospeso se, dopo
plasma o in biopsie muscolari. I valori mostrata la possibilità di ridurre la po- 4 mesi di terapia, non sia stato possi-
normali di carnitina nel plasma sono sologia dell’eritropoietina in circa il bile dimostrare una riduzione della
di circa 25 µmol/L nell’infanzia e di 54 50% dei casi trattati con 1 grammo di posologia dell’eritropoietina.
LEVOCARNITINA
n CARNITENE OS 10FL 2G MONOD; n MIOTONAL OS 10FL MONOD 2G
Bibliografia 3. Famularo G et al. Carnitine deficency: pri- anemia in hemodialyzed patients treated
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ANNO XI N. 3-4 2004
NOTA 9 La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti con-
9
dizioni:
Antiaggreganti:
n in associazione all’ASA a basse dosi, in pazienti sottoposti ad an-
• ticlopidina
gioplastica coronarica con impianto di stent, per il mese successivo
all’intervento;
n in alternativa all’ASA, in pazienti che non possano assumere ASA per
pregresse manifestazioni da ipersensibilità, recidiva di eventi ischemici
cerebrali durante terapia con ASA o ulcera gastroduodenale;
n nel trattamento della trombosi della vena centrale della retina.
Nei casi che non rispondono alle condizioni sopra citate la terapia di
scelta è quella con ASA a basse dosi.
Motivazioni e criteri la ticlopidina per coloro che non pos- precoci. Solo lo 0,5% dei pazienti as-
applicativi sono assumere l’ASA per vari motivi. segnati alla terapia aspirina+ticlopi-
Prima che la ticlopidina fosse di- dina raggiungeva l’end-point com-
È stato dimostrato che l’associa- sponibile, la trombosi subacuta di posito primario a 30 giorni di morte,
zione tra ticlopidina e ASA è più effi- stent, spesso provocando eventi car- trombosi angiografica, rivascolariz-
cace della sola aspirina o della terapia diaci maggiori, era riportata in 3,5- zazione della lesione trattata, o in-
anticoagulante orale nel prevenire la 8,6% dei pazienti. In pazienti ad alto farto miocardio rispetto a 3,6% dei
ristenosi delle angioplastiche coro- rischio con impianto di stent Palmaz- pazienti assegnati alla sola aspirina e
nariche a cui è stato applicato uno Schatz, il trattamento con ticlopi- il 2,7% dei pazienti assegnati a aspi-
stent (1,2). dina+aspirina ha ridotto gli end-point rina+warfarin. I risultati dello studio
La ticlopidina esercita un’azione cardiaci primari (end-point composto suggeriscono che il pretrattamento
antiaggregante (con meccanismo di morte cardiaca, infarto miocar- di 24 ore con ticlopidina permette
differente da quello dell’ASA) che si diaco, bypass coronario e angiopla- una più efficace inibizione dell’atti-
manifesta nella riduzione di eventi stica ripetuta) dal 6,2% (terapia anti- vazione piastrinica rispetto alla più
ischemici in gruppi di pazienti affetti coagulante standard) all’1,6% (9). breve durata di trattamento (10).
da patologia vascolare in vari di- L’occlusione degli stent si verifica nel Una grave leucopenia, spesso reversi-
stretti arteriosi. Dal momento che la 5,4% nel gruppo ricevente terapia an- bile all’interruzione del trattamento,
documentazione scientifica a favore ticoagulante e nello 0,8% del gruppo è la complicanza principale (circa
dell’ASA continua ad essere prepon- ricevente terapia antiaggregante. dell’1% dei pazienti) del trattamento
derante (3,4) rispetto a quella della ti- Gli effetti favorevoli della ticlopi- con ticlopidina (11). Si può verificare
clopidina e che, alla luce delle indi- dina erano confermati dallo studio anche la porpora trombotica trom-
cazioni proposte nelle principali STARS (Stent Antithrombotic Re- bocitopenica (11).
linee-guida internazionali (5,8), il gimen Study), che ha confrontato Il rischio di alterazioni ematolo-
rapporto costo-beneficio è decisa- l’effetto dell’aspirina (325 mg al dì), giche anche gravi, leucopenia e/o
mente a favore dell’ASA, è preferibile la combinazione di aspirina (325 mg piastrinopenia, rende indispensabile
prescrivere l’ASA a basse dosi a tutti i al dì) più ticlopidina (500 mg al dì per nei pazienti trattati con ticlopidina
pazienti per i quali è indicato un trat- un mese), e di aspirina (325 mg al dì) un monitoraggio periodico dell’e-
tamento antiaggregante, riservando più warfarin sugli eventi ischemici mocromo citometrico.
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NOTE AIFA 2004
TICLOPIDINA
9 n TICLOPIDINA HEXAN 30CPR 250 mg – HEXAN SpA [G]; n ANAGREGAL 30CPR RIV 250 mg [G]; n ANTIGREG 30CPR 250 mg [G];
n APLAKET 30CONF 250 mg [G]; n CLOX 30CPR 250 mg [G]; n FLUILAST 30CPR RIV 250 mg [G]; n FLUPID 30CPR RIV 250 mg [G];
n FLUXIDIN 30CPR RIV 250 mg [G]; n KLODIN 30CPR 250 mg [G]; n OPTERON 30CPR RIV 250 mg [G]; n TICLODONE 30CPR RIV 250 mg
[G]; n TICLOPIDINA BIG 30CPR RIV250 mg – BENEDETTI SpA [G]; n TICLOPIDINA DOC 30CPR 250 mg – DOC GENERICI Srl [G];
n TICLOPIDINA DOROM 30CPR 250 mg – DOROM Srl [G]; n TICLOPIDINA EG 30CPR RIV 250 mg – EG SpA [G]; n TICLOPIDINA
M.G.30CPR 250 mg – MERCK GENERICS ITALIA SpA[G]; n TICLOPIDINA PLIVA 30CPR 250 mg – PLIVA PHARMA SpA[G]; n TICLOPIDINA
RATIO.30CPR 250 mg – RATIOPHARM ITALIA Srl[G]; n TICLOPIDINA RK 30CPR 250 mg – ERREKAPPA EUROTERAPICI SpA[G]; n TICLO-
PIDINA SANWIN 30CPR 250 mg – SANWIN Srl[G]; n TICLOPIDINA TEVA 30CPR RIV250M – TEVA PHARMA ITALIA Srl[G]; n TICLOPIDINA
UNION 30CPR 250 mg – UNION HEALTH Srl[G]; n TICLOPROGE 30CPR 250 mg [G]; n TIKLID 30CPR 250 mg [G]
Bibliografia gories of patients. BMJ 1994;308:81-106. prophylaxis for vascular disease in primary
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longed antiplatelet therapy in varius cate- deline on the use of aspirin as secondary 1991;337:774-6.
NOTA 9 bis La prescrizione a carico del SSN su diagnosi e piano terapeutico,
9
della durata di 6 mesi prolungabile fino a 12 mesi, dei centri spe-
bis
cializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuati dalle
Antiaggreganti:
Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano è limitata
• clopidogrel ai pazienti con:
n sindromi coronariche acute senza innalzamento del tratto ST
(angina instabile o infarto del miocardio senza onda Q) in asso-
ciazione con ASA a basse dosi.
La prescrizione di clopidogrel non è rimborsata dal SSN per altre indi-
cazioni autorizzate.
Motivazioni e criteri piastrinica inibendo il rilascio dei mento di 75 mg /die (1,2). Dosi più
applicativi composti contenuti nei granuli densi elevate non determinano maggiore
piastrinici (Ca++, 5Ht e nuovo ADP) e attività.
Clopidogrel è un antiaggregante di quelli contenuti nei granuli α(fibri- Lo studio CURE (Clopidogrel in
piastrinico della classe delle tienopiri- nogeno e trombospondina). Unstable angina to prevent Recurrent
midine (come la ticlopidina). L’effetto antiaggregante di clopi- Events) (3,4) ha valutato l’efficacia e la
Il meccanismo d’azione, diverso dogrel dipende dalla concentrazione sicurezza di clopidogrel associato al-
da quello dell’acido acetilsalicilico, si ematica: una significativa inibizione l’aspirina in pazienti con sindromi co-
esplica in quanto il suo metabolita at- della aggregazione piastrinica si ot- ronariche acute senza sopraslivella-
tivo si lega irreversibilmente al recet- tiene dopo un carico di 300 mg se- mento del tratto ST, che presentano
tore per ADP presente sulla superficie guito da un dosaggio di manteni- un’elevata incidenza di eventi vasco-
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lari gravi. Un totale di 12.562 pazienti, trattato con clopidogrel l’incidenza di ridotti in modo significativo. Si tratta
con comparsa di sintomi entro 24 ore, sanguinamenti maggiori è stata del di vantaggi essenziali per migliorare in
9
sono stati randomizzati a ricevere clo- 3,7% contro il 2,7% del gruppo pla- modo decisivo la terapia delle sin-
bis
pidogrel (dosaggio di carico: 300 mg, cebo. Il sanguinamento grave, con pe- dromi coronariche acute che ogni
seguiti da dosaggio di mantenimento: ricolo per la vita, si è avuto nel 2,2% anno, in Italia, costringono al ricovero
75 mg/die: n = 6.259) o placebo (n = versus 1,8%, l’ictus emorragico nello 80 mila persone. I risultati del CURE
6.303), oltre all’aspirina per 3-12 0,1%, versus 0,1%, rispettivamente. sono applicabili a tutti i pazienti, uo-
mesi. L’end-point primario (morte per L’antiaggregante piastrinico clopido- mini e donne di qualsiasi età, qua-
cause cardiovascolari, infarto del mio- grel si è mostrato efficace nei pazienti lunque sia la terapia che stanno se-
cardio non fatale, ictus) è stato rag- con sindromi coronariche acute senza guendo in quel momento (4,5).
giunto nel 9,3% dei pazienti del sopraslivellamento ST con accettabile Il farmaco può indurre rari casi di
gruppo clopidogrel e nell’11,4% nel profilo di sicurezza. trombocitopenia e/o leucopenia
gruppo placebo. L’end-point secon- I risultati indicano che con l’ag- (2,5%), talora grave (0,8%), ma l’effetto
dario (ischemia refrattaria) si è presen- giunta di clopidogrel alla terapia stan- collaterale più temibile è rappresentato
tato nel 16,5% dei pazienti nel gruppo dard, dopo 9-12 mesi di trattamento, si da episodi di sanguinamento talora
clopidogrel e nel 18,8% dei pazienti ottiene una diminuzione di mortalità anche gravi e richiedenti trattamenti
del gruppo placebo. L’incidenza in cardiovascolare, infarto e ictus pari a salvavita o trasfusionali.
ospedale di grave ischemia, ischemia un quinto. Anche gli episodi di Particolare attenzione va riservata
refrattaria, insufficienza cardiaca, ri- ischemia ricorrente e quelli di scom- al trattamento di pazienti ad alto ri-
vascolarizzazione è risultata più bassa penso cardiaco, successivi alla sin- schio emorragico (pregressa ulcera
nel gruppo clopidogrel. Nel gruppo drome coronarica acuta, sono risultati peptica, varici esofagee).
CLOPIDOGREL
n ISCOVER 28CPR RIV 75 mg; n PLAVIX 28CPR RIV 75 mg
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NOTE AIFA 2004
NOTA 10 La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti con:
10
• acido folico n anemie megaloblastiche dovute a carenza di vitamina B12 e/o di folati.
• cianocobalamina
La prescrizione di acido folico e vitamina B12 non è rimborsata dal
• idrossicobalamina SSN per altre indicazioni autorizzate.
ACIDO FOLICO
n FOLINA 20CPS 5 mg; n FOLINA IM 5F 2 ml 15 mg
CIANOCOBALAMINA
n DOBETIN OS GTT 15 ml 20MCG/ ml; n DOBETIN 1000 5F 1 ml 1000MCG; n ERITROVIT B12 IM 5F 1000MCG
IDROSSICOBALAMINA
n NEOCYTAMEN IM IV OS 6F 1000MCG
NOTA 11 La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti
11
condizioni:
• acido folinico e
n recupero (rescue) dopo terapia con antagonisti dell’acido dii-
suoi analoghi
drofolico;
n chemioterapia antinfettiva di associazione con pirimetamina.
La prescrizione di acido folinico e dei suoi analoghi non è rimborsata
dal SSN per altre indicazioni autorizzate.
Motivazioni e criteri a) nelle forme orali ed in quelle diidrofolato reduttasi;
applicativi iniettabili per uso ospedaliero, per b) nelle forme iniettabili per uso
contrastare la tossicità a livello del mi- ospedaliero, in associazione a 5FU,
L’erogazione di acido folinico a dollo emopoietico, della mucosa ga- per modularne l’efficacia terapeutica.
totale carico del SSN è consentita strointestinale e della cute dopo som- L’utilizzo del farmaco per altre in-
nelle seguenti formulazioni ed indi- ministrazione a scopo antitumorale dicazioni non ha motivazioni ai fini
cazioni: del metotrexato, antagonista della dell’ammissione alla rimborsabilità.
CALCIO FOLINATO
n SANIFOLIN IM EV FL 50 mg
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