mrt reinvestering

151 Pages·2007·0.48 MB·Swedish

1

Visby lasarett
Röntgenavdelningen

MRT REINVESTERING

INNEHÅLL

1. Bakgrund 2

2. Konsekvensbeskrivning 2
2.1 Utrustning idag
2.2 Undersökningsbehov
2.3 Strålskydd
2.4 Patientperspektiv

3. Kostnader 3
3.1 Anskaffning
3.2 Service, uppgradering
3.3 Ombyggnad, installation
3.4 Personal

4. Lösningsalternativ 3
4.1 Fältstyrka
4.2 Ett eller två system
4.3 Uppgradering

5. Finansieringsalternativ 4

6. Upphandling 4

6. Äskande 4

Bilagor: 1. Konsekvensbeskrivning
2. Strålskydd 118 – EU-kommissionens rapport. Se sid 24 – 27!
3. Nyttokalkyler (exc) för fyra olika alternativ
4. Nyttokalkyler (word), tidigare inlämnade

Röntgenavdelningen
Visby lasarett
621 84 Visby
Fax [phone]
2
1. BAKGRUND

Det föreligger ett reinvesteringsbehov av MRT. Röntgenavdelningen flyttade till nya
lokaler 1994 och i samband med det investerades i ny utrustning på så gott som
samtliga undersökningsrum. Bilddiagnostisk utrustning (idag totalt dator-beroende)
har en genomsnittlig ”livslängd” på c:a 10 år. Detta innebär att vi nu är inne i en
period där vi behöver byta ut stora delar av vår ”maskinpark”. Datortomograf och
skelett-röntgenutrustning är redan upphandlade. Mammografi-utrustning upphandlas
f.n. MRT har legat i investeringsplan för år 2006 men har årligen skjutits upp till nu
2008. I det följande beskrivs behovet av en ny utrustning, konsekvensen av utebliven
investering och kostnadsberäkning för olika alternativ.

2. KONSEKVENSBESKRIVNING

2.1 Utrustning idag
Nuvarande utrustning är 12 år gammal och nuvarande serviceavtal går ut vid årsskiftet
2007-2008. Därefter garanterar leverantören inte längre tillgång till reservdelar.
Risken är då förstås totalt driftstopp vid ev. haveri.

2.2 Undersökningsbehov
Den har en fältstyrka på 0,5 T. Detta ansågs vara fullt tillräckligt för behoven på ett
länssjukhus vid anskaffningen i början av 1990-talet. Utvecklingen på MRT har gått
mycket fort och det är nu en mängd undersökningar upptagna i rutinverksamheten
inom andra landsting vilka vi inte kan utföra på vår utrustning. Se bilaga 1!
Den låga fältstyrkan innebär också långa undersökningstider vilket får konsekvenser
på kapaciteten för maskinen. Se bilaga 1!

2.3 Strålskydd
Det pågår ett intensivt arbete inom radiologin och inom strålskyddsverksamhet att
minska på belastningen mot befolkningen av joniserande strålning (i vårt fall röntgen).
Detta arbete ges uttryck i att nyare röntgenutrustning ger lägre stråldoser än tidigare
och, framför allt, i att man så mycket som möjligt styr över diagnostiken till metoder
som inte innebär joniserande strålning (i vårt fall ultraljud och MRT). Se t.ex. de
undersökningar av hjärnan vi idag gör med datortomografi (röntgen) och som skulle
kunna göras med MR i stället, dessutom med bättre diagnostisk kvalitet. Vi har till
nöds accepterat dessa sakernas tillstånd med den förvissningen att en reinvestering
legat i planen – först för år 2006, sedan skjuten fram till 2008. Vid ev. utebliven
investering 2008 kan det bli nödvändigt att vidta andra åtgärder när det gäller denna
typ av undersökningar om vi ska kunna leva upp till direktiven i EU-kommissionens
rapport ”strålskydd 118”. Se bilaga 1 och 2!

2.4 Patientperspektiv
Kapacitetsproblemen enl. ovan leder till väntetider som nu är i stigande trots att vi
ökat nyttjandegraden av nuvarande maskin under året. Med alltmer ökande efterfrågan
på MRT från våra beställare kommer det att bli omöjligt att ens komma i närheten av
att hålla kraven i vårdgarantin från årsskiftet, ännu mindre i ett längre perspektiv. En
effekt av att vi inte kan klara alla typer av undersökningar är att dessa måste utföras på
som utomlänsvård i stället. Erfarenheten säger att det finns ett stort motstånd till detta
och det får som konsekvens att undersökningarna inte blir gjorda eller att man
använder sämre och mer strålande metoder istället. Den gotländske patienten får alltså
inte diagnostik av den kvalitet som de har rätt att kräva.
Röntgenavdelningen
Visby lasarett
621 84 Visby
Fax [phone]
3

3. KOSTNADER

3.1 Anskaffning
Det finns olika möjliga alternativ för en reinvestering. Dessa redovisas nedan. I stora
drag kan sägas att inköpskostnaden för ett MR-system idag ligger mellan 12 – 16 mkr
beroende på vilka möjligheter man önskar för undersökningspanoramat.
3.2 Service, uppgradering
Det blir sedan årliga kostnader för serviceavtal på runt 500 tkr. Med den snabba
utveckling som sker inom området kan man också förvänta sig betydande kostnader
för uppgraderingar och det finns beräkningar som anger dessa till 5 –10 % av
inköpssumman per år. Den höga nyanskaffningskostnaden och
uppgraderingskostnaderna tillsammans gör att man allvarligt bör överväga
möjligheten av leasing, något som alltfler landsting tillämpar på denna typ av
utrustning.
3.3 Ombyggnad, installation
Därtill kommer kostnader för ombyggnad och installation som krävs för de olika
alternativen. I båda alternativen krävs tillskapande av ett förrum/förberedelserum. En
mycket grov uppskattning ger 3 mkr för ett nytt MR-rum och 1 mkr för ombyggnad av
befintligt rum.
3.4 Personal
Den ökande mängd undersökningar, delvis också med ökande komplexitet som blir
följden av en ny MRT gör att personalstyrkan måste utökas. Behovet blir något olika
för de olika alternativen nedan. Detta redovisas i bilaga 3.

4. LÖSNINGSALTERNATIV

4.1 Fältstyrka
Det finns tre olika typer av MR-utrustningar som kan vara aktuella. Det som idag är
vanligast är maskiner med en fältstyrka på 1,5 T. Det är denna kostnaden ovan avser.
På större centra installeras nu i snabb takt 3 T-maskiner. Det har länge ansetts att
dessa enbart lämpar sig för forskning men de börjar alltmer användas för
rutinundersökningar. Vi befinner oss i en brytningstid mellan 1,5 T och 3 T varför det
kan finnas en risk att man bygger in sig i ett system som blir obsolet relativt snart om
man väljer 1,5 T men detta är fortfarande osäkert. Kostnaden för en 3 T-maskin är
också högre, närmare 20 mkr. Det förefaller klokt att i nuläget förespråka 1,5 T. Det
finns ytterligare ett alternativ, nämligen en utrustning på 1 T som är ”öppen”, d.v.s.
man lägger inte in patienten i en tunnel som i de övriga. Denna ligger dock också
betydligt högre i pris.

4.2 Ett eller två system
Med tanke på den starka utvecklingen mot fler och mer komplicerade MR-
undersökningar vi ser och övergången mot icke strålande utrustning skulle det, om så
är möjligt, vara klokt att redan nu säkerställa kapaciteten genom att behålla den gamla
utrustningen för de undersökningar vi idag kan göra med god kvalitet och investera i
en maskin i tillägg. Då blir investeringen något dyrare med större ombyggnadsbehov.
Det blir också något dyrare drift med kvarvarande serviceavtal för den gamla
maskinen. Uppgradering och utveckling kan dock reserveras för den nya. Det finns
ytterligare en vinst i det att vi inte är lika sårbara för driftsavbrott vilket är ett ständigt
hot mot dagens utrustningar och med tanke på vårt utsatta ”öläge”. Se bilaga 4 för
preciseringar av de olika alternativen!
Röntgenavdelningen
Visby lasarett
621 84 Visby
Fax [phone]
4

4.3 Uppgradering
Ett möjligt alternativ är också uppgradering av nuvarande system till 1,5 T. Rimligtvis
borde ett sådant alternativ vara billigare än nyanskaffning och man slipper
upphandlingsprocessen. Det finns dock andra nackdelar såsom att det inte finns någon
valmöjlighet och att det inte föreligger någon prispress på leverantören varför
kontrollen över prissättningen går oss ur händerna.

5. FINANSIERINGSALTERNATIV

Under kostnader ovan har förts ett resonemang om uppgraderingskostnader. Detta
gäller generellt inom medicinsk teknik och speciellt inom bilddiagnostiken, att
utvecklingen mot nya diagnostiska möjligheter går mycket fort och att tillverkarna av
den diagnostiska utrustningen inser att det inte går att investera i ny utrustning varje
gång utvecklingen går ett steg framåt. Därför utvecklas utrustningen så att det går att
uppgradera allteftersom nya applikationer införs. Det gör att man relativt enkelt kan få
tillgång till de senaste metoderna. Det blir dock kostsamt om man äger utrustningen
och måste betala varje uppgradering. Därför är leasing ett både praktiskt och
(åtminstone relativt) ekonomiskt alternativ. Skillnaden i totalkostnad är inte känd idag.

6. UPPHANDLING

Under 2008 ska Karolinska Universitetssjukhuset upphandla flera MR-system och vi
har ett löfte om att få delta i en gemensam upphandling vilket avsevärt skulle förenkla
och förbilliga upphandlingsprocessen för vår del.

7. ÄSKANDE

Med hänvisning till ovanstående äskas medel för nyinvestering i ett 1,5 T MRT-
system med ombyggnad av ett rum på röntgenavdelningen för denna utrustning.

Konsekvensen av en utebliven investering är endast delvis ekonomisk med ökande
utomlänsvårdskostnader. De största och allvarligaste konsekvenserna är den
eftersläpning vad gäller diagnostisk kvalitet vi utsätter den gotländska befolkningen
för och den uteblivna möjligheten att betydande minska strålbelastningen mot
befolkningen.

Visby 2007-08-28

Svante Walldén
Verksamhetschef

Röntgenavdelningen
Visby lasarett
621 84 Visby
Fax [phone]
Visby lasarett
Röntgenavdelningen

BILAGA 1

KONSEKVENSBESKRIVNING AV UTEBLIVEN FÖRNYELSE AV MR-
KAMERA TILL RÖNTGENAVDELNINGEN

BAKGRUND
V.g. se äskande!
Det finns alltså två kategorier av MR-undersökningar som inte genomförs på Gotland
idag: De som inte kan göras p.g.a. att utrustningen inte har den funktionalitet som
krävs och de som inte kan göras p.g.a. kapacitetsproblem. Ytterligare en kategori kan
läggas till, nämligen de undersökningar vi gör men där vi måste reservera oss för vissa
frågeställningar p.g.a. den suboptimala funktionaliteten.

UNDERSÖKNINGAR EJ GJORDA PGA OTILLRÄCKLIG FUNKTIONALITET

Undersökningar av kärlsystemet, både artärer och vener.
Dessa görs nu med andra metoder, s.k. subtraktionsangiografi och DT-angiografi
vilka båda innebär joniserande strålning och tämligen stora mängder potentiellt
njurskadliga kontrastmedel.
Mängd/kostnad: Svårberäknat i ekonomiska termer. Endast enstaka skickas i nuläget.
Vinsten ligger i stället i bättre kvalitet för patienten och minskad strålning.

Bukundersökningar
Görs inte alls med nuvarande utrustning. Här finns nu MR som förstahandsmetod för
preoperativ utredning av cancer i urogenitalorganen och colon-rectum. Ofta gör vi
utredningen med datortomografi i stället men detta är en sämre metod och det
förekommer att man får göra om utredningen på regionnivå.
Mängd/kostnad: Ber att få återkomma.
I utredningen av cancer i lever-bukspottkörtel är MR numera ibland
förstahandsmetod, ibland kompletterande metod. Dessa patienter undersöks idag på
regionnivå.
Mängd/kostnad: Ber att få återkomma
Tunntarmsundersökning. Görs idag med röntgen i genomlysning eller med
datortomografi innebärande stora stråldoser. Detta är en undersökning som oftast görs
på relativt unga patienter och som ofta får göras många gånger under
sjukdomsförloppet. Det är därför extra viktigt att få tillgång till en metod utan
joniserande strålning.
Mängd/kostnad: Neutralt.
Lymfomutredningar/uppföljningar.
Också en patientgrupp som undersöks ofta och där det är angeläget minimera
röntgendosen.
Mängd/kostnad: Neutralt
Röntgenavdelningen
Visby lasarett
621 84 Visby
Fax [phone]
Neuro-undersökningar
Hjärnan undersöks idag rutinmässigt där sådan möjlighet finnes med s.k. diffusions-
och perfusionssekvenser. Detta används både för utredning av stroke och vid
särskiljande av cancer gentemot varhärdar.
Mängd/kostnad: Ber att få återkomma.
Undersökning av ryggmärgen kan idag göras som ”screening” efter ev. större
förändringar. Findiagnostik av påvisade förändringar är inte optimal, speciellt på barn.
Mängd/kostnad: Ber att få återkomma.

Thoraxorganen
Undersökningar av hjärtat går ej att göra på dagens utrustning. Inte heller kan vi
undersöka lungorna eller mediastinum med de stora kärlen i thorax.
Mängd/kostnad: Ber att få återkomma.

Bröstundersökningar
MR av bröst har utvecklats mycket på senare tid och det finns nu signaler om att MR
kommer att bli obligatorisk som preoperativ undersökning. Det används också alltmer
som komplement till mammografi och ultraljud. Med dagens maskin kan ej bröst
undersökas med acceptabel kvalitet.
Mängd/kostnad: Ber att få återkomma.

UNDERSÖKNINGAR EJ GJORDA PGA KAPACITETSBRIST

Neuro-undersökningar
Ju mer en undersökning har karaktären av ”utesluta allvarlig sjukdom som förklaring
till symtom” desto mer ska man sträva efter att använda metoder som inte ger
strålningsbelastning. Typiska undersökningar av denna karaktär är att undersöka
hjärnan vid huvudvärksutredningar och utredning av diffusa balansproblem. Idag
används datortomografi för dessa då MR-kapaciteten inte är tillfyllest. Även
kvalitetsmässigt är MR att föredra.
Mäng/kostnad: C:a 630 undersökningar/år (beräknat efter 1:a kvartalet 2007)

OBS att ovanstående gäller utebliven investering – inte ett scenario utan MRT på
Gotland. Detta ses som en omöjlighet och har konsekvensbeskrivits tidigare.

Röntgenavdelningen
Visby lasarett
621 84 Visby
Fax [phone]
Sammanfattning 1
4
I det nyligen reviderade direktivet om
medicinsk bestrålning (97/43/Euratom)
fastställs de allmänna principerna för Europeiska kommissionen
strålskydd för personer i samband med 15
medicinsk bestrålning. Direktivet skulle
införlivas i nationell lag senast den 13 maj
2000. Enligt artikel 6.2 i direktivet skall
K
medlemsstaterna säkerställa att H
rekommendationer som gäller kriterier för -2
remittering till medicinsk bestrålning finns 9-0
tillgängliga för remitterande läkare. 0
-4 STRÅLSKYDD 118
0
Denna skrift innehåller riktlinjer som kan 8
användas av alla yrkesverksamma inom -S
V
sjukvården med rätt att remittera patienter -C
till diagnostisk radiologi. Syftet är att
säkerställa att alla undersökningar är väl
motiverade och optimerade.
Riktlinjer för
Som utgångspunkt för utarbetandet har
använts ”Making the best use of a
Department of Clinical Radiology:
remittering till
Guidelines for Doctors”, som är riktlinjer
utgivna 1998 av UK Royal College of
Radiologists. Föreliggande riktlinjer har
antagits av experter som representerar
bilddiagnostik
europeisk radiologi och nuklearmedicin
S
och de kan nu antas av medlemsstaterna T
som modell. R
Å
Riktlinjerna är inte bindande för L
S
medlemsstaterna. De utgör del av ett antal K
tekniska handböcker som har utarbetats Y
för att underlätta genomförandet av D
direktivet om medicinsk bestrålning. Lokala D
variationer kan krävas beroende på 1
sjukvårdspraxis och till buds stående medel. 1
8
Kontinuerlig användning av detta slags
rekommendationer förväntas leda till bättre
klinisk praxis och till en minskning av antalet
remisser för undersökning, och följaktligen
till en minskning av associerad medicinsk
bestrålning.
Pris (exkl. moms) i Luxemburg: 16 EUR
BYRÅN FÖR EUROPEISKA GEMENSKAPERNAS
OFFICIELLA PUBLIKATIONER
L-2985 Luxembourg
ISBN 92-828-9460-6 S
V
9 789289 894609 Se vår bokkatalog:
http://europa.eu.int/comm/environment/pubs/home.htm
Strålskydd 118
Riktlinjer för
remittering till
bilddiagnostik
Antagna av experter inom området för
radiologi och nuklearmedicin i Europa
I samarbete med Royal College of
Radiologists i Storbritannien
Samordnat av
Europeiska kommissionen
2000
De åsikter som framförs i detta dokument
återspeglar inte nödvändigtvis Europeiska
kommissionens åsikter. Varken kommissionen eller
någon person som handlar på kommissionens
vägnar är ansvarig för det bruk som kan göras av
informationen nedan.
En stor mängd övrig information om Europeiska
unionen är tillgänglig på Internet via
Europa-servern (http://europa.eu.int).
Kataloguppgifter finns i slutet av publikationen.
Luxemburg: Byrån för Europeiska gemenskapernas
officiella publikationer, 2001
ISBN 92-828-9460-6
© Europeiska gemenskaperna, 2001
Kopiering tillåten med angivande av källan.
Printed in Italy
TRYCKT PÅICKE KLORBLEKT PAPPER
Förord
Föreliggande riktlinjer för remittering till diagnostisk
radiologi har utarbetats med utgångspunkt i boken
”Making the best use of a Department of Clinical
Radiology: Guidelines for Doctors” som publicerades
1998 av UK Royal College of Radiologists(1). De
har antagits av flera expertgrupper i flera länder.
Kommentarer har även inhämtats från radiologiska
föreningar i medlemsstaterna genom europeiska
sammanslutningar för radiologi och nuklearmedicin.
Europeiska kommissionen samordnade denna
process.
Riktlinjerna kan nu antas som modell i
medlemsstaterna, även om man är medveten om att
ytterligare lokal anpassning kan vara nödvändig på
grund av variationer i praxis och olika föreskrifter
inom hälsovården. Nästa utgåva av dessa riktlinjer för
remitterande läkare kommer att utarbetas av Royal
College of Radiologists (ordförande för arbetsgruppen
är professor Gillian Needham, Aberdeen) i samarbete
med Europeiska kommissionen och olika expertorgan
inom Europeiska gemenskapen. De nya riktlinjerna
kommer att i ännu högre grad vara evidensbaserade
och beakta praxis både i Storbritannien och i övriga
Europa.
I rådets direktiv 1997/43/Euratom(2) fastställs att
medlemsstaterna skall främja att diagnostiska
remitteringskriterier införs och används vid
radiodiagnostiska undersökningar och att vägledning
finns tillgänglig i detta syfte. Föreliggande riktlinjer
kan användas för sådana ändamål. Denna publikation
hade inte varit möjlig utan det arbete som utförts i
den underkommitté som sammanträdde tre gånger
under 1999 och som hade följande sammansättning:
Professor Dr WBecker, Nuclear Medicine, Göttingen,
Tyskland
3