Le syndrome du compartiment abdominal durant la laparoscopie.

47 Pages·2014·11.1 MB·English

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1150 1850 1947 1977 2010
Le syndrome du compartiment abdominal
durant la laparoscopie.

Comment le minimaliser la pression intra abdominale
et

améliorer l’espace chirurgicale?
Jan Paul Mulier MD PhD
Anaesthesiologist
Sint-Jan Brugge-Oostende, Belgium
Mulier JEPU 2014 Paris
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Recours à une myorelaxation profonde dans
les laparoscopies.
1.  Les chirurgiens ont-ils raison de se plaindre de
l’insuffisance de la relaxation musculaire?
2.  A-t-on besoin d’un bloc neuromusculaire profond
jusqu’à la fin de la procédure pour toutes les
laparoscopies ?
Mulier JEPU 2014 Paris
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La laparoscopie gynécologique possible sans bloc NM?
—  Gynecologic laparoscopy with or without curare?
—  Chassard D Ann Fr Anesth Reanim 1996; 15: 1013
—  A comparison of the effect of two anaesthetic techniques on surgical conditions during
gynaecological laparoscopy
—  Williams MT. Anaesthesia. 2003; 58: 574
—  No supplemental muscle relaxants are required during propofol and remifentanil total
intravenous anesthesia for laparoscopic pelvic surgery.
—  Peak CM J laparoendosc Adv Surg Tech 2009; 19: 33
—  Mais sans curares, plus de PVO et placement des trocards plus
difficile.
—  L’effet sur l’espace de travail n’a jamais été mesuré. Uniquement
demandé au chirurgien s’il pouvait travailler(subjectif).
—  Patients non obèses, travail dans l’espace pelvien, à PIA
relativement élevée.
Mulier JEPU 2014 Paris
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Utilisation de bloquant neuromusculaire est associée
avec une diminution de la frequence des conditions
optimales de la vue chirurgicale,a

w
e
i 30% 27.9%
v

l
a
c
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g
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u
ss
n 20%
ro
o
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ot
pdi
h n
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ic
w
10% P<0.001 placebo vs NMBA

s
t
n
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i 1.7%
t
a
P
% 0%
Placebo NMBA
n=61 n=59
a In a randomized, blinded, placebo-controlled study of 120 patients undergoing radical retropubic prostatectomy, patients
received an infusion of NMBA (n=59) or saline (placebo, n=61) beginning 5 minutes after fascial incision. At 15 minute
intervals, the surgical field was graded from 1 (excellent) to 4 (unacceptable). Patients who were graded as having an
unacceptable surgical field received rescue NMBA.
NMBA=neuromuscular blocking agent.
Mulier JEPU 2014 Paris
1. King M. Anesthesiology. 2000;93:1392–1397.
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Quel espace de travail nécessaire à la chirurgie?
—  Moins de 2 litres n’est jamais assez, plus de 4 litres est
toujours assez.
—  Grande variabilité entre patients
—  Le volume insufflé à 15 mmHg sans bloc NM varie de 0,5 à 10 L.
=> Tous les patients n’ont pas besoin de la même profondeur de
bloc NM
Variability of inflated abdominal volume
10
at 15 mmHg pneumoperitoneum
8 without NMB

r
e
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V

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fl
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2
Mulier JEPU 2014 Paris
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1p6a ti1e7n t 1n8r 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
6
Mais le chirurgien, que veut-il?
Volume et pression >12
mmHg pour le placement des
trocards

Espace de travail (2-> 4 L)
pendant l’opération
Pression faible vs pression élevée
Faible volume vs volume important
Mulier JEPU 2014 Paris
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Exemple: 1,2 L versus 7,2 L
Le NMB maximal ne suffit pas
seul .

NMB nécessaire? Dépendant de la
pression abdominale utilisée?
Mulier JEPU 2014 Paris
Pressure volume loops
8
or
Simplified 3 points measurement
or
Look to max vol at 15
PV0 : 7

E: 1 mmHg/L
Mulier JEPU 2014 Paris
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Preparation de laboratoire
—  Debit et pression monitorage entre
insufflateur et abdomen
—  Insufflation et desufflation lente de
l’abdomen pendant la mesure de la
pression et le volume.
abdominal inflation - deflation
Man 47 y BMI 48 162 kg 183 cm
30
PV0: 7,25 mbar
ar 25 E: 3,57 mbar/liter
b
m 20

n
i 15
e
r
u
s 10
s
e
r 5
p
0
0 1 2 3 4
volume in Liters
Mulier JEPU 2014 Paris
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Compliance (C) et Elastance (E)
C=variation de V/variation de P (C= 1/E)

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Higher insufflation pressures needed
16
14
!
g
H
m 12
m
e Insufficient intra
r 10
u PV0 = 5
s abdominal volume
s
e
r 8
p

al E = 4 mmHg/l
n
mi 6
o
d
b 4
a

a
r
t
n 2
i
0
0 1 2 3
intra abdominal volume Liter!
J Mulier, B Dillemans, M Crombach, C Missant, A Sels
On the abdominal pressure volume relationship.
Mulier JEPU 2014 Paris
The Internet Journal of Anesthesiology. 2009; 21: 1.