Table Of ContentT. C.
SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
PATOLOJİ BÖLÜMÜ
Klinik Şefi ve Tez Danışmanı: Dr. Deniz Özcan
LARENKS SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOMUNDA COX-2 EKSPRESYONUNUN
ÖNEMİ
UZMANLIK TEZİ
DR. TÜLAY SAYILGAN
İSTANBUL - 2006
1
TEŞEKKÜR
PATOLOJİ UZMANLIK EĞİTİMİM SIRASINDA BİLGİ VE DENEYİMLERİNİ
AKTARAN, BANA HER KONUDA DESTEK VEREN, TEZİMİN HAZIRLANMASINA BÜYÜK
KATKILARI OLAN KLİNİK ŞEFİMİZ UZM. DR. DENİZ ÖZCAN’A, BAŞASİSTANIMIZ UZM.
DR. FERİHA CİNHÜSEYİNOĞLU’NA, DEĞERLİ BİLGİLERİNDEN FAYDALANDIĞIM
PATOLOJİ KLİNİĞİ DOKTORLARINA, BİRLİKTE ÇALIŞMAKTAN MUTLULUK DUYDUĞUM
ASİSTAN DOKTOR ARKADAŞLARIMA, ÖZVERİLİ ÇALIŞMASINDAN DOLAYI
LABORATUAR ÇALIŞANLARIMIZA, TEZİMİN İSTATİSTİKSEL HESAPLAMALARINDAKİ
YARDIMLARINDAN DOLAYI PROF. DR. AHMET DİRİCAN’A, HASTANEMİZ BAŞHEKİMİ
UZM. DR. M. HAYRİ ÖZGÜZEL’E , SEVGİSİ VE DESTEĞİ İLE HER ZAMAN YANIMDA
OLAN EŞİM DR. CEM SAYILGAN’A EN İÇTEN TEŞEKKÜRLERİMİ SUNUYORUM.
DR. TÜLAY SAYILGAN
2
İÇİNDEKİLER:
ÖZET.................................................................................................................................................... 1
GİRİŞ VE AMAÇ................................................................................................................................. 2
GENEL BİLGİLER.............................................................................................................................. 4
SİKLOOKSİJENAZ ENZİMİ (COX-2)..............................................................................................29
MATERYAL METOD..........................................................................................................................36
BULGULAR........................................................................................................................................39
TARTIŞMA..........................................................................................................................................52
SONUÇLAR.........................................................................................................................................60
RESİMLER .........................................................................................................................................61
KAYNAKLAR.....................................................................................................................................67
3
ÖZET:
AMAÇ: Siklooksijenaz (COX) araşidonik asitten prostaglandinlerin sentezinde rol oynayan
bir enzimdir. Başlıca üç izoformu vardır. COX-2 mRNA’sı ve proteininin çeşitli organların malign ve
premalign lezyonlarında arttığı gösterilmiştir. COX-2 inhibitörlerinin kanser önleyici etkileri özellikle
gastrointestinal sistem kanserlerinde gösterilmiştir. Çalışmamızda larenksin skuamöz hücreli
karsinomunda COX-2 proteininin ekspresyonunun varlığını araştırmak ve çeşitli klinikopatolojik
değişkenlerle ilişkisini incelemeyi amaçladık.
MATERYAL - METOD: Çalışmamızda formalinde fikse edilmiş, parafine gömülmüş 55 adet
larenks skuamöz hücreli karsinom tümör bloğuna COX-2 (Abcam, UK; ab 15191 - poliklonal, 1:100)
ile immunohistokimyasal çalışma yapılmıştır.
BULGULAR: COX-2 tüm tümörlü dokularda saptanmıştır (55/55). COX-2 immunboyanması
ile yaş, cins, tümör çapı, invazyon derinliği,tümör lokalizasyonu, iltihabi doku yanıtı, kan ve lenf
damarı invazyonu, perinöral invazyon, boyun disseksiyonundan elde edilen lenf nodlarında metastaz
varlığı ve N evresi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. COX-2 ekspresyonu ile
histolojik grade arasında istatistiksel olarak anlamlı ve ters orantılı ilişki saptandı (p=0,022). Buna
göre iyi differansiye tümörlerde COX-2 ile daha yaygın ve şiddetli boyanma izlenirken, histolojik
grade arttıkça COX-2 ile boyanma oranı azalmaktadır. Multivariat analizde histolojik grade’de artış
ile kıkırdak invazyonu varlığı birlikteliğinin COX-2 immunskorunun istatistiksel olarak anlamlı
prediktörü olduğu saptanmıştır (p=0,002). Grade 3 tümörler kendi içinde karşılaştırıldığında kıkırdak
invazyonu olanların COX-2 immunskoru, invazyon göstermeyenlere göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksektir (p=0,008).
SONUÇLAR: İyi differansiye tümörlerde COX-2 ekspresyonunun daha yüksek çıkması
COX-2’nin larengeal karsinogenezde rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle COX-2
larenks SHK’de terapötik bir hedef olabilir. Buna karşın yüksek grade’li ve kıkırdak invazyonu olan
tümörlerdeki yüksek ekspresyonu ise özellikle az differansiye tümörlerde prognostik bir faktör olarak
kullanılabileceğini göstermektedir. Daha geniş kapsamlı çalışmalarda bu bulguların geçerliliği
incelenmelidir.
4
GİRİŞ VE AMAÇ:
Larenks kanseri başboyun bölgesinde en sık görülen kanserdir. Erişkinlerde tüm kanserlerin
% 2’sini oluşturur (6). Daha genç yaşlarda görülme sıklığı ise % 1 olarak bildirilmiştir (2, 9).
Türkiye’de erkeklerde görülen kanserler arasında 2. sıklıkta yer aldığı ve erkeklerde tüm ölümlerin %
7’sinden sorumlu olduğu belirtilmektedir (11). Larenks kanseri, uygun tanı ve yeterli tedavi
yaklaşımları uygulandığında, baş boyun bölgesinin tedaviye en iyi yanıt veren tümörüdür.
Larenks kanserinde tedaviyi ve tümörün nasıl davranacağı konusundaki düşüncemizi, ‘TNM
evrelemesi’ ile ‘histolojik derecelendirme sistemi’ yönlendirmektedir. Ancak aynı yaş grubu ve
lokalizasyondaki tümörlerde, benzer tedavi girişimleri yapılmasına rağmen farklı sonuçlar alınması, bu
sınıflamaların çok yeterli olmadığını göstermektedir. Bu da araştırmacıları yeni prognostik faktörlerle
ilgili incelemelere yöneltmiştir. Moleküler ve immunohistokimyasal tümör belirleyicileri (marker’lar)
bu faktörler arasında önemli yer tutar (57). Larenks kanserinde prognostik ‘marker’ çalışmalarının
amacı, kanser önleyici tedavilerin geliştirilmesi, tümör ve konakçının biyolojik davranışları ile ilgili
veriler sağlanması, larenks kanserinde sık rastlanan nüks ve sekonder kanserlerin önceden tahmin
edilmesi ve hangi durumlarda ne tipte larenjektomi kararı verileceğini belirleyerek morbiditenin
önlenmesidir (57,62,102).
Bu yeni ‘marker’lar arasında yer alan COX-2, dokularda normal koşullarda ölçülemeyecek
kadar az miktarda bulunan, proinflamatuar ve mitojenik uyarılar ile indüklenen bir enzimdir.
Kolon kanseri başta olmak üzere çok sayıdaki çalışmada baş boyun, akciğer, özofagus, mide,
karaciğer, pankreas, meme, mesane, prostat kanserlerinde preklinik ve klinik çalışmalar ile
prostaglandinlerin ve COX-2 enziminin çeşitli tümörlerin oluşumunda rol oynadığı bildirilmiştir.
COX-2’nin karsinogenez üzerindeki etkileri tam olarak anlaşılamamakla birlikte, anjiyogenezin
artması, kronik inflamasyon ve immunosüpresyon, tümör hücrelerinde apoptozun azalması ve
proliferasyonun artması, tümör hücrelerinde invazyon ve metastaz yeteneğinin artması,
prokarsinojenlerin karsinojenlere çevrilmesi öne sürülen başlıca mekanizmalardır (78).
5
Çeşitli hayvan ve insan çalışmalarında COX-2 inhibitörlerinin Familyal Adenomatöz Polipozis
olgularında kolon kanserini önlediği, polip sayısını düşürdüğü veya komplet regresyona yol açtığı
bildirilmiştir (74). Literatürde larenks SHK’lerinde COX-2 ekspresyonunu araştıran çalışma sayısı
azdır. Larenks kanserinin önlenmesi ve tedavisinde COX-2’nin doğru bir hedef olup olmadığının
belirlenmesi için bu konuda çok sayıda çalışmaya gereksinim vardır.
Çalışmamızda larenks skuamöz hücreli kanserlerinde COX-2 ekspresyonunu
immunohistokimyasal olarak araştırarak, sonuçları klinikopatolojik değişkenlerle karşılaştırmayı
amaçladık.
6
GENEL BİLGİLER:
LARENKSİN ANATOMİSİ:
Solunum borusunun en karışık yapıya sahip parçası larenkstir. Çünkü larenks solunum dışında,
ses oluşturmak gibi karmaşık bir göreve de sahiptir.
Larenks, boynun ön tarafında 3-6. boyun vertebraları yüksekliğinde, dil kökü ile trakea
arasında bulunur. Larenks arkada farenksin alt parçası ile komşudur ve burada farenksin ön duvarını
yapar. Önde ortada yalnızca fasya ve deri ile örtülüdür. Önde ve yanlarda sternohiyoid, sternotiroid,
omohiyoid, tirohiyoid kaslar, damar sinir paketi, sternokleidomastoid kas ve tiroid glandı lobları ile
komşudur. Yukarıda hiyoid kemiğine ligamanlar ve tirohiyoid kas ile bağlıdır. Bundan dolayı larenks
özellikle yutma sırasında hiyoid kemiğin hareketlerini izler. Larenksin en üst kısmını oluşturan epiglot,
mukozal plikalar ve bağ dokusu ile dil köküne komşudur. Larenks aşağıda trakea ile uzanır. Larenksin
üst deliği solunum yolunu daraltabilecek ve gereğinde tamamen kapatabilecek özelliktedir. Bu
mekanizma sesin oluşumu ve yabancı cisimlerin solunum yoluna kaçmaması açısından önemlidir.
Larenksin iskeletini oluşturan kıkırdaklar üçü çift, üçü tek olmak üzere dokuz tanedir. Çift
olanları aritenoid, kuneiformis, kornukulat; tek olanları tiroidea, krikoid ve epiglottur. Epiglot
fenestrasyonlar içeren elastik kıkırdak, diğerleri hyalen tipte kıkırdaktır. Tiroid ve krikoid kıkırdağın
kalsifikasyonu erkekte yirmili yaşlarda, kadında ise erkeğe göre daha geç başlar. Hyalen kıkırdak
kanser yayılımına dirençli olduğundan, tümörler bu tipte kıkırdaklara ancak kalsifikasyon sonrası
yayılabilir.
Vokal ligamanlar önde tiroid kıkırdağı, arkada aritenoid kıkırdakların vokal proseslerine
yapışır.
Larenksin ekstrensek kasları komşu yapılardan köken alarak tiroid, krikoid veya hiyoid
kıkırdaklar üzerine yapışır. Bunlar omohiyoid, sternohiyoid, tirohiyoid kaslar olup çiğneme sırasında
bir bütün halinde hareket ederler.
Larenksin intrensek kasları 5 tanedir: krikotiroid, krikoaritoneides posterior, krikoaritenoides
lateralis, tiroaritenoides kasları çift, aritenoid kas ise tektir. Larenks kaslarının iki önemli görevi vardır:
yabancı cisimlerin solunum yollarına geçişini engellemek ve larenks kıkırdaklarının durumunu
değiştirerek ses plikalarını ses oluşturacak şekle sokmaktır.
Larenksin motor ve duyusal sinirleri n.vagus’tan gelir.
7
Larenks arterlerini süperior ve inferior tiroid arterden alır. Aynı isimli venler arterleri izler (1).
Larenksin lenf damarları iki sistemden oluşur: Mukozal (yüzeyel) ve submukozal (derin)
sistem. Mukozal sistem tüm mukoza boyunca yayılırken submukozal sistem birbirinden bağımsız
kompartmanlara ayrılmıştır. Bu durum kanser metastazlarının aranmasında veya metastaza göre
kanserin larenksin hangi bölgesinde olduğunu saptamak açısından önemlidir.
Gerçek kordun lenfatik kanalları az sayıdadır; bu nedenle glottik karsinomun metastazı
enderdir. Krikotiroid membranı delerek servikal lenfatiklere ulaşır. Supraglottik alan lenfatiklerden
zengindir; tirohiyoid membranı delerek üst servikal ve anterosuperior lenf nodlarına dökülürler.
Piriform sinüslerde de bol lenfatik bulunur. Lateralde derin servikal lenf nodlarına bazen de
paratrakeal lenf nodlarına dökülürler. Subglottik alanın lenf sıvısı prelarengeal, paratrakeal, pretrakeal
ve supraklavikuler lenf nodlarına drene olur (1, 2).
Larenks başlıca üç bölümde incelenir:
1-Supraglottik bölüm:
Epiglotun ucundan gerçek korda kadar uzanır. Epiglot, ventriküler bandlar (yalancı kordlar),
areoepiglottik plikalar, aritenoid kıkırdaklar ve ventriküller bu bölümde yer alır.
2-Glottik bölüm:
Bu bölüm vokal kordlar ve onları önde birleştiren anterior komissürü içine alır.
3-Subglottik bölüm:
Gerçek kordların alt sınırı ile birinci trakea kıkırdağı arasında yer alan bölümdür (2,
3).
LARENKSİN EMBRİYOLOJİSİ:
Bocca ve arkadaşları larenksin, ‘süperior’ ve ‘inferior’ olmak üzere embriyolojik kökenleri
farklı ve lenfatik dolaşımları birbirinden bağımsız olan iki ayrı hemilarenksten oluştuğunu
göstermişlerdir. Supraglottik kısım 3. ve 4. brankiyal arklardan köken alır ve oral kavite ile
orofarenksin gelişimi ile ilişkilidir. Glottis ve subglottis ise akciğer ve trakea ile birlikte 6. arktan
gelişir. Kanser her bir hemilarenkste birbirinden bağımsız gelişir ve kanserin hemilarenksler arasında
yayılımı bu embriyolojik demarkasyon ile sınırlıdır (4).
Larenksin epitelyal döşemesi laringotrakeal tübün kranyal ucunun endoderminden gelişir.
Larenksin kıkırdakları 4. ve 6. faringeal yay çiftlerindeki kıkırdaklardan gelişir. Larengeal kıkırdaklar,
nöral krista hücrelerinden köken alan mezenkimden gelişirler. Larengotrakeal tübün kranyal ucundaki
mezenkim hızla çoğalarak aritenoid şişkinlik çiftlerini meydana getirir.
8
Dile doğru gelişen bu şişkinlikler, yarık şeklindeki (glottis primitiva-ilkel dil), T harfi biçimli
larengeal giriş ve gelişmekte olan larengeal lümeni dar bir yarığa dönüştürür.
Larengeal epitelin hızla çoğalması geçici olarak larengeal lümenin tıkanmasıyla sonuçlanır.
Onuncu haftaya kadar larenks yeniden kanalize olur. Yeniden kanalize olma işlemi sırasında larengeal
ventriküller oluşur.
Bu girintiler plica vocalis-ses tellerini ve plica vestibularis-vestibüler kalıntıları oluşturan
müköz membran kalıntıları ile sınırlanır.
Epiglottis 3. ve 4. faringeal yayların ventral ucunda mezenkim çoğalmasıyla meydana gelen
hipobrankiyal kabartının kaudal kısmından gelişir. Bu kabartının rostral kısmı dilin orta 1/3’lük kısmı
olan faringeal kısmı oluşturur.
Larengeal kaslar farengeal yayların 4. ve 6. çiftlerindeki miyoblastlardan geliştiği için, bu
yayları destekleyen nervus vagusun larengeal dalları ile innerve olurlar. Larenks ve epiglottisin
büyümesi doğumdan sonraki ilk üç yılda hızlıdır. Bu zaman içinde epiglottis yetişkin şeklini kazanır
(5).
LARENKSİN HİSTOLOJİSİ:
Yenidoğanda yapılan çalışmalara göre larenks başlangıçta vokal kord dışındaki alanlarda
silialı epitelle, altıncı ayda yalancı vokal kord skuamöz epitelle döşelidir. Dil ya da epiglotun anterioru
da stratifiye skuamöz epitelle örtülüdür.
Normal larenksin epiteli bölgelere göre stratifiye skuamöz epitel ile respiratuar tip silli epitel
arasında değişir:
Epiglot:
Lingual (ön) yüz……………………...Stratifiye skuamöz
Larengeal (arka) yüz…………………Stratifiye skuamözden respiratuar tipe doğru değişir.
Larenks:
Supraglottik kısım..………………….Respiratuar tip
Glottis …………………………… …Stratifiye skuamöz
İnfraglottik kısım……………………Respiratuar tip
İki tip epitel arasındaki geçiş ya keskin olur veya 1-2 mm’lik bir transizyonel zon içerir.
Sigara içmeyen erişkinlerin yarısında supra ve infraglottik bölgelerde, silialı repiratuar tip epitelin
içinde skuamöz epitel yamaları vardır. Sigara içenlerde larenksin respiratuar epiteli tamamen skuamöz
epitelle yer değiştirebilir.
9
Larenksin çoğu alanında serömüsinöz glandlar bulunur. Bu glandlarda 8 yaşından sonra
onkositik metaplazi başlar.
Gerçek vokal kordların L. propria’sına ‘Reinke alanı’ adı verilir. Bu alan stratifiye skuamöz
epitel ile vokal ligamanlar arasında kalır ve lenfatik içermediği için ödem ve poliplerin en sık geliştiği
bölgedir (3,5).
LARENKS KANSERİ:
İnsidans ve Epidemiyoloji:
Larenks kanseri erişkinlerde tüm kanserlerin % 2’sini oluşturur (6). Erkeklerde bu oran % 2,2,
kadınlarda ise % 0,4’ tür (3). Tüm kanserler arasında erkek/kadın oranı en yüksek olanıdır. Erkek ve
kadın arasındaki görülme oranı, ülkelere göre 4:1 ile 30:1 arasında değişir (7). Son yıllarda kadınlarda
görülme sıklığının artması, kadınlarda sigara kullanımının artmasına ve kadınların da erkekler kadar iş
hayatında toksik maddelere maruz kalmasına bağlanmıştır (8).
Yaşa göre görülme sıklığı, 5–7. dekadlar arasında yoğunlaşmaktadır (2-3). Daha genç yaşlarda
görülme sıklığı ise % 1 olarak bildirilmiştir (2, 9).
Ülkelere göre larenks kanseri görülme sıklığı değişmektedir. 1990’lı yılların verilerine göre en
yüksek insidans yılda 17,1/10.000 ile İspanya’da saptanmış olup Fransa, İtalya, Brezilya, Uruguay 10/
10.0000’in üzerinde insidans ile diğer sık görülen ülkelerdir. Çin, Afrika ülkeleri, doğu Asya,
Avustralya, Yeni Zelanda, Norveç ve İsveç’te insidansın 3/10.0000’ in altında olduğu bildirilmiştir.
Uluslararası Kanser Araştırma Enstitüsü, 2005 yılında dünyada 160.000’i erkek, 22.000’i
kadın olmak üzere 182.000 yeni larenks kanseri olgusu beklendiğini bildirmiştir (10).
Larenks kanserinin Türkiye’deki durumu ile ilgili veriler yeterli değildir. Elçi ve
arkadaşlarının çalışmasında, larenks kanserinin, Türkiye’de erkeklerde görülen kanserler arasında 2.
sıklıkta yer aldığı ve erkeklerde tüm ölümlerin % 7’sinden sorumlu olduğu bildirilmiştir (11). Karakök
ve arkadaşlarının çalışmasında ise larenks kanseri, ülkemizde 3. sıklıkta görülen malign tümör olarak
bildirilmiştir (12).
Larenks malignitelerinin % 85-90’ını skuamöz hücreli karsinom (SHK) oluşturur (2, 3, 13).
Deriden sonra SHK’in en sık görüldüğü bölge larenkstir. Baş boyun skuamöz hücreli kanserlerinin %
26’sını ise larenks SHK’leri oluşturur (14).
10
