Handbuch zur Abrechnung von Krankenhausleistungen

206 Pages·2001·8.411 MB·German

by  H. D. Scheinert, C. Straub, T. Riegel (auth.), H. D. Scheinert, C. Straub, T. Riegel, H. Strehlau-Schwoll, K. Schmolling, F. Tschubar, H. Schmitz (eds.)

Handbuch
zur Abrechnung
von Krankenhaus
leistungen
Anleitung
zum
Einsortieren
14. Folgelieferung Dezember 2001
Sehr geehrte Damen und Herren,
mit der 14. Folgelieferung wurden der Abschnitt I-3 in Teil I Ihres Handbuchs
(Qualitätssicherung im Krankenhaus) sowie der dazugehörige Anhang 4 völlig
neu überarbeitet. Neben einer Aktualisierung der Ausführungen zur Qualitäts
sicherung gemäߧ 137 SGB V wurde ein neuer Abschnitt zum freiwilligen Zerti
fizierungsverfahren der KTQ® aufgenommen, das in Kürze in den Routinebetrieb
übergehen wird.
In den Teilen II (Fallpauschalen) und III (Sonderentgelte) wurden darüber hi
naus zahlreiche Aktualisierungen und Klarstellungen in den Kommentierungs
teilen vorgenommen.
Damit Ihnen das Handbuch umgehend als Arbeitsunterlage für Ihre Krankeu
hausabrechnung zur Verfügung steht, bitten wir Sie, die Folgelieferung entspre
chend dieser Anleitung möglichst sofort einzuordnen.
Bitte gehen Sie beim Einordnen der Folgelieferung wie folgt vor:
IJAND I DES HANDBUCHS DIE 14. FOLGELIEFERUNG
Bitte entnehmen Sie: Bitte ordnen Sie ein:
Vor dem Registerblatt zu Tell I:
I
Das Impressum zur 13. FL Das Impressum zur 14. FL
__ _
....._
Teil I - Grundlagen der Abrechnung von Krankenhausleistungen
In den Verzeichnissen zu Teil 1: Die neuen Seiten I -X der Verzeichnisse
Die Seiten I -X zu Teil I (Inhalts-, Abbildungs-und
Abkürzungsverzeichnis)
Im Register I-3: Im Register I-3:
-Erläuterungen zu Kapitel 3 Kapitel3.1: "Verpflichtende Qualitätssiche
-Kapitel4: Qualitätssicherung rung gemäߧ 137 SGB V", Seiten 1-23
Kapitel 3.2: "Das freiwillige Zertifizierungs
verfahren der KTQ®", Seiten 1-10
BAND I DES HANDBUCHS DIE 14. FOLGEUEFERVNG
Bitte entnehmen Sie: Bitte ordnen Sie ein:
Teil II • Abrechnung von Fallpauschalen
Hinter dem Registerblatt Hinter dem Registerblatt
zur FP-Gruppe 9: zur FP~Gruppe 9:
Die "Erläuterungen zur Die aktualisierten "Erläuterungen zur
FP-Gruppe 9", Seiten 1-5 FP-Gruppe 9", Seiten 1-6
FP-Gruppe 9: FP-Gruppe 9:
Jeweils alle Seiten der Jeweils alle Seiten der
"Kommentierung" zu den "Kommentierung" zu den
FP 09.011/09.012 bis FP 09.011/09.012 bis
FP 09.131/09.0132 FP 09.131/09.0132
(insgesamt 26 Blätter) (insgesamt 34 Blätter)
Fallpauschale 16.01, Seiten 3-5 Fallpauschale 16.01, Seiten 3-5
Fallpauschale 16.02, Seite 3/4 Fallpauschale 16.02, Seite 3/4
Hinter dem Registerblatt Hinter dem Registerblatt
zur FP-Gruppe 17: zur FP-Gruppe 17:
Die "Erläuterungen zur Die aktualisierten "Erläuterungen zur
FP-Gruppe 17", Seiten 1-3 FP-Gruppe 17", Seiten 1-4
FP-Gruppe 17: FP-Gruppe 17:
Jeweils alle Seiten der Jeweils alle Seiten der
"Kommentierung" zu den "Kommentierung" zu den
FP 17.011/012/013 FP 17.011/012/013
FP 17.021/022/023 FP 17.021/022/023
FP 17.061/17.062 FP 17.061/17.062
FP 17.071/17.072 FP 17.071/17.072
FP 17.091/17.092 FP 17.091/17.092
FP 17.101/17.102 FP 17.101/17.102
FP 17.111/17.112 FP 17.111/17.112
(insgesamt 16 Blätter) (insgesamt 17 Blätter)
BAND I DES HANDBUCHS DIE 14. FOLGELIEFERUNG
Bitte entnehmen Sie: Bitte ordnen Sie ein:
Teillll -Abrechnung von Sonderentgelten
Sonderentgelt 02.01, Seite 1/2 Sonderentgelt 02.01, Seite 1/2
Sonderentgelt 02.02, Seite 1/2 Sonderentgelt 02.02, Seite 1/2
Sonderentgelt 10.12, Seite 1/2 Sonderentgelt 10.12, Seite 1/2
Anhang A-4 Qualitätssicherung bei FP und SE
Bitte entnehmen Sie den voll Bitte sortieren Sie den neuen Anhang 4 ein:
ständigen Inhalt von Anhang 4:
-Inhaltsübersicht zu Anhang 4 -Inhaltsübersicht zu Anhang 4
-AnhangA4-1 (SSeiten) -Anhang A4-1 (17 Seiten)
-Anhang A4-2 (6 Seiten) -Anhang A4-2 (10 Seiten)
-Anhang A4-3 (10 Seiten)
-Anhang A4-4 (5 Seiten)
Herausgeber:
H. D. Seheinert H. Streblau-Schwoll Für die GEBERA GmbH:
C. Straub K. Schmolling H. Schmitz
T. Riegel E Tschubar
Handbuch
zur Abrechnung
von Krankenhaus
leistungen
Ausgabe Dezember 2001
Springer
II
Geschäftliche Post
bitte ausschließlich an
Springer GmbH & Co.Auslieferungs-Gesellschaft
Kundenservice, z. Hd. von Frau Heike Ziegler
Haberstr. 7, 69126 Heidelberg
Fax: [phone]
Freecall: [phone]
ISBN 978-3-540-42923-4 ISBN 978-3-662-25598-8 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-25598-8
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der
Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der
Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in
Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfäl
tigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzli
chen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965
in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen
unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.
http:// www.springer.de/medizin
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2001
Herstellung: PRO EDIT GmbH, Heidelberg
Redaktion:Anne Borgböhmer, Girondellenstr. 3, 45134 Essen
SPIN 10858227 22/3130/Di
Teil I: Verzeichnisse
Teil I
Grundlagen der Abrechnung von Krankenhausleistungen
Verzeichnisse
Inhaltsverzeichnis ................................................................ I
Abbildungsverzeichnis ........................................................... V
Abkürzungsverzeichnis .......................................................... IX
Literaturverzeichnis ............................................................. XI
1 Grundlagen des aktuellen Krankenhausentgeltsystems
1.1 Einleitung
1.1.1 Überblick ............................................................... 1
1.1.2 Grundüberlegungen zur wirtschaftlichen Sicherung von Krankenhäusern ... 2
1.1.3 Die Umstellung auf die Diagnosenverschlüsselung gemäß ICD-1 0 .......... 4
1.2 Grundlagen der Krankenhausfinanzierung
1.2.1 Gesetzliche Grundlagen ................................................. 1
1.2.1.1 Sozialgesetzbuch V .................................................. 1
1.2.1.2 Bundespflegesatzverordnung 1995 ................................... 5
1.2.2 Aufgaben der Selbstverwaltung .......................................... 8
1.2.2.1. Weiterentwicklung der Kataloge für Fallpauschalen
und Sonderentgelte ................................................. 8
1.2.2.2 Bildung einer Bundesschiedsstelle .................................. 12
1.2.3 Darstellung von Leistungen/Entgeltfarmen im Krankenhaus .............. 14
1.2.3.1 Allgemeine Krankenhausleistungen und deren
Vergütungsformen ................................................. 14
1.2.3.1.1 Fallpauschalen ................................................ 15
1.2.3.1.2 Sonderentgelte ................................................ 18
1.2.3.1.3 Abteilungspflegesätze ......................................... 19
1.2.3.1.4 Teilstationärer Pflegesatz ....................................... 20
1.2.3.1.5 Basispflegesatz ................................................ 21
1.2.3.2 Wahlleistungen .................................................... 21
1.2.3.3 Leistungen nach SGB V ............................................. 22
1.2.3.3.1 Vor-und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus ............ 22
1.2.3.3.2 Ambulantes Operieren im Krankenhaus ......................... 24
1.2.3.4 Belegärztliche Leistungen .......................................... 25
II Teil I: Inhaltsverzeichnis
1.3 Aufbau und Ermittlung von Budgets
1.3.1 Systematik der Budgettindung für die Pflegesatzverhandlungen ........... 2
1.3.2 Kalkulierte Kosten als Ausgangspunkt für die Ermittlung von
Abteilungspflegesätzen und Basispflegesatz .............................. 5
1.3.3 Fallpauschalen und Sonderentgelte in der LKA ............................ 7
1.3.4 Budget für den Pflegesatzzeitraum ...................................... 10
1.3.5 Ermittlung des Basispflegesatzes ....................................... 11
1.3.6 Ableitung von Abteilungspflegesätzen .................................. 14
1.3.7 Abweichungen Plan-Ist: Wirkungen von Mengenüber-/unter-
schreitungen .......................................................... 18
1.4 Entgeltkombinationen
1.4.1 Einführung ............................................................. 1
1.4.2 Kombinationsmöglichkeiten mit Fallpauschalen .......................... 2
1.4.2.1 Akutbehandlungspauschale plus Weiterbehandlungspauschale ....... 2
1.4.2.2 Fallpauschale plus Sonderentgelt(e} ................................. 6
1.4.2.3 Fallpauschale plus Abteilungspflegesatz plus Basispflegesatz ......... 8
1.4.2.4 Fallpauschale plus vor-und nachstationäre Behandlung ............. 10
1.4.2.5 Besonderheiten in der Herzchirurgie ................................ 11
1.4.2.5.1 Leistungsinhalte .............................................. 11
1.4.2.5.2 Differenzierung der Grenzverweildauer ......................... 12
1.4.2.6 Besonderheiten in der Transplantationsmedizin ..................... 16
1.4.2.6.1 Leistungsinhalte .............................................. 16
1.4.2.6.2 Differenzierung der Grenzverweildauer ......................... 18
1.4.2.7 Besonderheiten in der Geburtshilfe ................................. 18
1.4.2.8 Besonderheiten in der Orthopädie und Unfallchirurgie ............... 20
1.4.2.9 Krankenhäuser/Fachabteilungen, die ausschließlich
Fallpauschalen abrechnen ......................................... 22
1.4.3 Kombinationsmöglichkeiten mit dem Abteilungspflegesatz .............. 22
1.4.3.1 Abteilungspflegesatz plus Basispflegesatz ........................... 22
1.4.3.2 Abteilungspflegesatz plus Basispflegesatz plus Sonderentgelt(e} ..... 22
1.4.3.3 Abteilungspflegesatz plus vor-und nachstationäre Behandlung ...... 24
1.4.4 Ambulantes Operieren kombiniert mit anderen Entgeltarten ............. 25
1.5 Hinweise zu ausgewählten Fragestellungen
1.5.1 Definition von Haupt-und Nebenleistung ................................ 1
1.5.2 Bedeutung der Versorgungsstufe bzw. des Versorgungsauftrags ............ 1
1.5.3 Bedeutung der leistungserbringenden Fachabteilung ..................... 2
1.5.4 Regelungen zur Verlegung von Patienten ................................. 2
1.5.5 Abrenzung Akutkrankenhaus und Rehabilitationseinrichtung ............. 10
1.5.6 Organisatorische Anforderungen zur Abrechnung von
Krankenhausleistungen ................................................ 11
1.5.7 Handlungsempfehlungen zur Organisation der Abrechnung .............. 15
Teil I: Verzeichnisse 111
2 Abrechnung auf der Basis der German Diagnosis Related Groups
(G-DRG)
2.1 Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems auf der Basis der
AR-DRG
2.1.1 Einführung ............................................................. 1
2.1.2 Patientenklassifikationssystem ........................................... 3
2.1.3 Adaption und Pflege .................................................... 7
2.1.3.1 Medizinische Dokumentation ....................................... 7
2.1.3.2 Kalkulation der Relativgewichte ..................................... 9
2.1.3.3 Zu-und Abschläge ................................................. 9
2.1.3.4 Abrechnungsgrundsätze ........................................... 10
2.1.4 Diagnosen-und Prozedurenverschlüsselung ............................. 11
2.1.5 Gesetzliche Rahmenbedingungen ...................................... 11
2.1.6 Weiterer Handlungsbedarf ............................................. 13
2.2 Vorbereitung der Krankenhäuser auf das DRG-basierte Entgeltsystem
2.2.1 Wesentliche Merkmale des DRG-Systems ................................. 1
2.2.2 Kurz-und mittelfristiger Handlungsbedarf ................................ 2
2.2.2.1 Systembedingte Auswirkungen ...................................... 2
2.2.2.2 Politikbedingte Auswirkungen ....................................... 9
2.2.3 Langfristige Anpassungsprozesse im Krankenhaus ....................... 10
2.2.3.1 Produkt/Markt-Bereich ............................................. 10
2.2.3.2 Organisationsstrukturen ........................................... 12
2.2.3.3 Anreizsysteme .................................................... 15
2.3 Operative Umsetzung des DRG-Systems im Krankenhaus
2.3.1 Inhalte und Aufgaben ................................................... 1
2.3.1.1 Codierqualität ...................................................... 1
2.3.1.1.1 Informationsquellen ............................................ 1
2.3.1.1.2 Schulungsveranstaltungen ...................................... 2
2.3.1.1.3 Umfang und Inhalt der Dokumentation .......................... 3
2.3.1.1.4 Erfassung der Codierqualität .................................... 5
2.3.1.2 Teilnahme an Benchmarkingprojekten ............................... 6
2.3.20rganisation der Umsetzung ............................................. 7
2.3.2.1 Ziele und Aufgaben ................................................. 7
2.3.2.2 Mitarbeiterqualifikation ............................................. 7
2.3.2.3 Formen der Umsetzung ............................................. 8
2.3.2.4 Organisation der Dokumentation .................................... 9
2.3.2.5 Wer dokumentiert? ................................................. 9
2.3.2.6 Wo wird dokumentiert? ............................................ 10
2.3.2.7 Dokumentationsinstrumente. ...................................... 10
2.3.3 Schrittweise Umsetzung durch Phasenkonzepte .......................... 12