Table Of ContentS T R U M E N T I
DI MEDICINA
I N T E R N A
Walter Siegenthaler
edizione italiana a cura di Marcello Negri
U T E T
SCIENZE MEDICHE
Strumenti di Medicina Interna
Nota dell'Editore
L’applicazione delle conoscenze derivanti dalle scienze di base alla pratica clinica comporta percorsi logici or
ganizzati e consequenziali, tali da condurre il medico alla corretta identificazione dei quadri patologici dei qua
li il paziente è portatore e alla conseguente identificazione dei piani terapeutici più adeguati per risolvere il suo
stato di malattia.
L’opera Strumenti di Medicina Interna si propone, nel suo insieme, come una guida logicamente funziona
le e di assoluta attualità per coadiuvare il clinico lungo tale percorso. Pur mantenendo ciascun volume una pro
pria autonomia e completezza, esso fa parte di un unico progetto complessivo organico e strutturalmente coe
rente.
Secondo le esigenze della medicina odierna è stata scelta un’impostazione non trattatistica, ma sinteticamente
clinico-applicativa, in modo da permettere al lettore di orientarsi in modo agile e pragmatico, ma nell’assoluto
rispetto dei criteri di esaustività e scientificità degli assunti: di qui il titolo, Strumenti di Medicina Interna, che
è stato conferito all’opera.
L’opera è imperniata sui due pilastri fondanti il ragionamento e l’itinerario clinico: la Diagnostica (e in parti
colare la Diagnostica differenziale), che rappresenta la metodologia fondamentale della clinica moderna e la
Terapia. A questi si aggiungerà l’importante complemento relativo ai percorsi diagnostici di Laboratorio.
W. Siegenthaler - Diagnosi differenziale - Edizione originale © 2007 Thieme Verlag, Germany - Edizione italiana © 2010, © 2013 UTET S.p.A.
S T R U M E N T I
DI MEDICINA
I N T E R N A
Walter Siegenthaler
Dal sintomo alla diagnosi
edizione italiana a cura di Marcello Negri
U T É T
SCIENZE MEDICHE
Titolo originale
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN INTERNAL MEDICINE
From Symptom to Diagnosis
Walter Siegenthaler, MD
Professor Emeritus of Internai Medicine, University of Ziirich, Ziirich, Switzerland
© 2007 Georg Thieme Verlag
Edizione italiana a cura di
Marcello Negri
Libero Docente di Clinica Medica Generale e Terapia Medica, Sapienza Università di Roma, Roma
Traduzione a cura di
Ermanno Domenichini
Già primario Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Maggiore, Crema
In seguito ad accordi con la Casa Editrice cedente, il Curatore della presente edizione italiana ha provveduto ad
adeguare i contenuti dell’opera alle esigenze di chi esercita la professione in Italia. Ove necessario, gli argomenti
sono stati accuratamente aggiornati alla data di pubblicazione dell’edizione italiana. Il Curatore si fa garante del
l’attendibilità scientifica delle variazioni apportate al testo originale.
La medicina è una disciplina in costante evoluzione dal momento che la ricerca scientifica comporta l’aggiornamento e il
perfezionamento continuo delle conoscenze acquisite, sia per quanto riguarda i principi che guidano l’intervento terapeu
tico sia per quanto riguarda le opzioni farmacologiche.
Pertanto, in riferimento a indicazioni e dosaggi dei farmaci, gli Autori, il Curatore e la Casa Editrice hanno operato per ga
rantire la conformità di tali informazioni con il testo originale nel rispetto delle conoscenze scientifiche al momento della
pubblicazione dell’opera, ma allo stesso tempo - pur dopo attenta e ripetuta revisione degli scritti - essi invitano il lettore a
consultare sempre le istruzioni allegate alla confezione di ciascun farmaco per controllarne indicazioni, dosi, effetti collate
rali e applicazioni specifiche. Parimenti si sottolinea che i prodotti non registrati in Italia sono menzionati solo per comple
tezza di informazione, e si declina ogni responsabilità derivante da un loro utilizzo non autorizzato dalla normativa vigente.
Infine si desidera ricordare che il processo decisionale in medicina e la scelta e l’uso dei farmaci sono sempre di esclusiva
pertinenza del medico curante, che ne è anche l’unico responsabile.
© 2010 UTET S.p.A
Lungo Dora Colletta, 67
10153 Torino
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I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale, con qualsiasi mez
zo (microfilm e copie fotostatiche compresi), sono riservati per tutti i Paesi.
Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di pe
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Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da
quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Roma
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Coordinamento editoriale e redazione
Vita Nova, Moncalieri (TO)
Realizzazione grafica
TOTEM di Andrea Astolfi, Alpignano (TO)
Progetto grafico copertina
Nicola Paludi, Milano
Stampa
Stamperia Artistica Nazionale, Trofarello (TO)
ISBN 978-88-02-08270-7
W. Siegenthaler - Diagnosi differenziale - Edizione originale © 2007 Thieme Verlag, Germany - Edizione italiana © 2010, © 2013 UTET S.p.A.
Prefazione all'edizione italiana
Non c’è giorno in cui il medico di medicina generale o l’internista non si debba cimentare con una febbre o
con un dolore o, comunque, con un “evento clinico” dalle possibili e molteplici interpretazioni. Eppure sono
stati pubblicati fino a oggi pochi trattati di diagnostica differenziale in medicina interna, e non solo prendendo
in considerazione il nostro Paese. Nello stesso tempo, proprio in Italia, non sono mancati, e non mancano, cli
nici universitari e ospedalieri che - al letto del malato, applicando i principi della diagnosi deduttiva - inse
gnano in modo brillante il ragionamento clinico a studenti e a giovani medici.
Viene, pertanto, da chiedersi perché, per contro, numerosi sono i trattati di medicina interna: in cui - classi
camente - è la malattia, e non il sintomo, il punto di partenza della trattazione.
Per questa discrepanza non è facile proporre una spiegazione. Certamente, produrre un trattato nel quale si
parte sempre e solo dai sintomi e si deve seguire un ragionamento continuamente articolato che abbraccia tut
ta la medicina interna, è un’impresa che richiede non solo un’elaborata e originale programmazione, ma an
che un’attenta, scrupolosa armonizzazione fra le varie parti e, quindi, un coordinamento particolarmente stret
to tra i numerosi collaboratori. Si tratta, cioè, di una grande impresa, resa più difficile dal non poter usufruire
di molti precedenti. Diversi anni fa, Walter Siegenthaler ci riuscì e lo testimoniano le numerose, continue edi
zioni e le traduzioni in molte lingue di questo testo.
Nell’opera di Siegenthaler il lettore viene guidato attraverso le varie possibilità diagnostiche con chiarezza e
semplicità; nello stesso tempo l’esposizione è completa ed esaustiva. Ciò appare evidente già dai titoli dei ca
pitoli e paragrafi, che riproducono numerosissime condizioni patologiche (ad esempio le varie associazioni del
la febbre con la presenza/assenza di molti altri segni o sintomi).
Inoltre, è meritevole di segnalazione la precisione con cui viene riportata l’affidabilità, espressa quasi sem
pre in percentuale, degli esami diagnostici, dei segni e dei sintomi, così come di tutti gli interventi medici (ad
esempio le vaccinazioni). Una ricca iconografia, di prim’ordine, e numerose tabelle integrano il testo, consen
tendo di acquisire la visione dell’intero problema senza perdere di vista i dettagli. Per la sua praticità, l’opera
potrebbe essere definita un “compagno di lavoro” del medico, con il quale dialogare e risolvere i quesiti, an
che quelli più ardui.
Il trattato copre tutta la medicina interna. Inoltre, ampio spazio viene riservato alle manifestazioni dermato
logiche, reumatologiche e neurologiche, che spesso accompagnano i sintomi fondamentali che ricorrono in me
dicina generale. Si tratta, per il medico italiano, di un’occasione per coltivare anche queste discipline e diveni
re più autonomo evitando, nella pratica professionale, il ricorso eccessivo allo specialista.
La necessità di fornire un testo up to date, ci ha indotto a integrare quelle rare parti in cui i più recenti pro
gressi scientifici hanno portato nuove e importanti informazioni, senza togliere alcunché all’impianto originale
che è del tutto congeniale al nostro modo di ragionare.
Non è, certo, un’esagerazione concludere che la UTET, che si è addossata l’onere di pubblicare l’edizione
italiana dell’opera, e il dottor Ermanno Domenichini, che ne ha curato con notevole perizia ed entusiasmo la
traduzione, hanno fatto un prezioso “dono” ai nostri medici di medicina generale, agli internisti e agli studen
ti degli ultimi due anni.
Marcello Negri
W. Siegenthaler - Diagnosi differenziale - Edizione originale © 2007 Thieme Verlag, Germany - Edizione italiana © 2010, © 2013 UTET S.p.A.
Prefazione all'edizione originale
Il presente libro, Diagnosi Differenziale in Medicina Interna, è apparso per la prima volta come edizione te
desca nel 1952 e da allora è stato tradotto in 10 lingue. Negli ultimi 50 anni sono state pubblicate 10 edizioni
tedesche e attualmente è in fase di realizzazione la diciannovesima edizione del libro, divenuto un classico per
la diagnosi differenziale, disponibile per la prima volta anche in inglese.
Il libro racchiude le diagnosi differenziali della medicina interna, inclusa la dermatologia, la neurologia e la
reumatologia e fornisce le più recenti conoscenze comprensive degli aspetti fisiopatologici. Diversamente dai
libri di testo strutturati in modo enciclopedico, questo testo delinea il tragitto dai sintomi alla diagnosi con le
varie situazioni proprio come il medico le incontra nell’ospedale e nell’ambulatorio.
Questo approccio pragmatico - che parte dai sintomi - permetterà, generalmente, al medico di avere suc
cesso nel confermare la diagnosi sospettata. Usando questo metodo il libro di Siegenthaler, Diagnosi Differen
ziale in Medicina Interna guida il lettore attraverso le sfide diagnostiche nell’intero settore della medicina in
terna, ivi comprese la dermatologia, la neurologia e la reumatologia.
Il libro è corredato di molte e importanti illustrazioni, tabelle, grafici e algoritmi che contribuiscono tutti al
processo che porta fino alla diagnosi definitiva.
Il libro è concepito per gli studenti di medicina, per il medico nella pratica clinica, per i medici di Medicina
Generale e per gli internisti e per gli specialisti in dermatologia, neurologia e reumatologia, e anche per colo
ro che, impegnati negli aspetti fondamentali della medicina, desiderano conseguire competenza nella medici
na interna.
I miei ringraziamenti vanno a tutti quei Colleghi che hanno lavorato con me al testo e anche al Thieme Pu-
blishing Group, in particolare a quello di Stuttgart. Spero che con il lancio dell’edizione inglese questo libro,
un classico sulla diagnosi differenziale in medicina interna, troverà ora il suo posto anche nel mondo di lingua
inglese.
Walter Siegenthaler, MD
Professor Emeritus of Internai Medicine
University ofZùrich
Zùrich, Switzerland
W. Siegenthaler - Diagnosi differenziale - Edizione originale © 2007 Thieme Verlag, Germany - Edizione italiana © 2010, © 2013 UTET S.p.A.
Presentazione dell'edizione originale
Ho incontrato per la prima volta il professor Walter Siegenthaler negli anni ’70, quando si trovava all’Università
di Zurigo insieme all’ultima moglie, l’eccellente clinico dottoressa Gertrud Siegenthaler-Zuber ed erano ogget
to di ammirazione per i molti successi ottenuti e per l’impegno profuso nel progresso della medicina.
In quel periodo il professor Siegenthaler mi aiutò nell’awiare un programma per portare in Svizzera alcuni
cardiologi dal Baylor College of Medicine e dal Methodist Hospital di Houston, Texas, per studiare la tecnica
pioneristica della angioplastica con palloncino di Andreas Gruentzig. In seguito ci fece l’onore di prestare ser
vizio come visitingprofessor al Baylor illustrando con esempi il meglio della medicina svizzera. Ora a 30 anni
di distanza il professor Siegenthaler rimane la migliore testimonianza della medicina, come sta a dimostrare que
sto libro realizzato con grande perizia.
La diagnosi differenziale è la metodologia fondamentale della medicina clinica moderna: si osservano i sin
tomi del paziente; si formula un’ipotesi sulla malattia e se ne propone la terapia; e la si adatta in funzione del
la risposta del paziente. La diagnosi differenziale richiede che il medico sia attento, ben informato, ponderato,
accurato e organizzato, qualità indispensabili anche per elaborare il processo concettuale sotteso e realizzare
il progetto del presente testo
In questi ultimi decenni, abbiamo assistito a progressi eccezionali nel campo dell’assistenza clinica e delle
procedure diagnostiche utilizzabili in tutti i settori delle malattie. Il livello di sofisticazione della nosologia con
temporanea è veramente impressionante.
D’altro canto, il rapido rinnovamento delle informazioni in campo medico può rivelarsi scoraggiante per mol
ti medici e l’applicazione delle più recenti evidenze alle interazioni quotidiane con i pazienti può presentarsi
poco chiara o troppo complessa. La Diagnosi Differenziale in Medicina Interna di Siegenthaler ci ricorda di
accostarci ai problemi diagnostici in modo pratico, sistematico e critico, tenendo presente che ciascuna situa
zione del paziente è unica e che rientra nella responsabilità di ogni medico utilizzare la massima capacità di
giudizio per formulare ipotesi razionali sulle diagnosi maggiormente probabili e uno schema di terapia ottimale.
L’aforisma di Occam, secondo il quale la spiegazione più semplice è di solito quella corretta, è un concetto im
portante nella medicina diagnostica; inoltre, i medici devono essere flessibili e adattarsi agli aspetti particolari
di ciascun caso. Pertanto non bisogna aspettarsi di vedere una zebra quando si ha a che fare con un cavallo
ma bisogna essere in grado di individuarla nel raro caso in cui questa compaia.
Credo che la scienza, la capacità clinica e la saggezza pratica che il professor Siegenthaler e i suoi Colleghi
hanno condiviso con noi in questo testo costituiscano risorse indispensabili per la comunità medica. La ricchezza
delle illustrazioni, le tabelle informative e le discussioni aggiornate sui problemi in medicina interna si dimo
streranno molto utili nella pratica clinica quotidiana.
Antonio M. Gotto Jr., MD, DPhil
The Stephen and Susanne Weiss Dean
Professor of Medicine
Weill Cornell Medicai College
Provost far Medicai Affairs
Cornell University
New York, USA
W. Siegenthaler - Diagnosi differenziale - Edizione originale © 2007 Thieme Verlag, Germany - Edizione italiana © 2010, © 2013 UTET S.p.A.
Editor
WALTER Siegenthaler, MD
Professor Emeritus of Internai Medicine
University ofZùrich
Zùrich, Switzerland
Autori e collaboratori
André AESCHLIMANN, MD Hubert E. BLUM, MD University Hospital Zùrich
Professor Professore and Director Faculty of Medicine
RehaClinic Zurzach Department of Internai Medicine II Department of Internai Medicine
Zurzach, Switzerland University Medicai Center Division of Clinical Immunology
Freiburg, Germany Zùrich, Switzerland
Esther BAECHLI, MD
Spital Uster Thomas BOMBELI, MD Mark FOX, MD
Medicai Clinic Associate Professor Research Consutant
Uster, Switzerland Research and Development University Hospital Zùrich
Novo Nordisk S/A Zùrich, Switzerland
Claudio L. BASSETTI, MD Bagsvaerd, Denmark
Professor Michael FRIED, MD
University Hospital Zùrich Firat DURU, MD
Professor
Clinic and Policlinic for Neurology Professor
University Hospital Zùrich
Zùrich, Switzerland University Hospital Zùrich
Department of Internai Medicine
Department of Internai Medicine
Division of Gastroenterology and
Edouard BATTEGAY, MD Division of Cardiology
Hepatology
Professor Cardiovascular Center
Zùrich, Switzerland
University Hospital Basel Zùrich, Switzerland
Medicai Policlinic
Peter GREMINGER, MD
Basel, Switzerland Franz R. EBERLI, MD
Professor
Associate Professor
St Gallen Canton Hospital
Manuel BATTEGAY, MD University Hospital Zùrich
Department of Internai Medicine
Professor Department of Internai Medicine
St Gallen, Switzerland
University Hospital Basel Division of Cardiology
Department of Medicine Cardiovascular Center
Klaus HESS, MD
Division of Infectiology Zùrich, Switzerland
Professor
Basel, Switzerland
University Hospital Zùrich
Joerg FEHR, MD
Peter BAUERFEIND, MD Professor Clinic and Policlinic for
Neurology
Associate Professor University Hospital Zùrich
Zùrich, Switzerland
University Hospital Zùrich Department of Internai Medicine
Department of Internai Medicine Division of Hematology
Ulrich HOFFMANN, MD
Division of Gastroenterology and Zùrich, Switzerland
Hepatology, Professor
Zùrich, Switzerland Thomas FEHR, MD University of Munich Hospital
Associate Professor Vascular Center-Angiology
Konrad E. BLOCH, MD Center for Nephrology Munich, Germany
Professor University Hospital Zùrich
University Hospital Zùrich Zùrich, Switzerland Sabina HUNZIKER, MD
Department of Internai Medicine University Hospital Basel
Division of Pneumology Adriano FONTANA, MD Medicai Policlinic
Zùrich, Switzerland Professor Basel, Switzerland
W. Siegenthaler - Diagnosi differenziale - Edizione originale © 2007 Thieme Verlag, Germany - Edizione italiana © 2010, © 2013 UTET S.p.A.
Autori e collaboratori
Dirk JAEGER, MD Department of Internai Medicine Werner SCHWIZER, MD
Associate Professor Division of Gastroenterology and Associate Professor
Director of Clinical Oncology Hepatology University Hospital Zùrich
National Center for Tumor Diseases Zùrich, Switzerland Department of Internai Medicine
Heidelberg, Germany Division of Gastroenterology and
Erwin OECHSLIN, MD Hepatology
Alexander KNUTH, MD Professor Zùrich, Switzerland
Professor Director Congenital Cardiac
University Hospital Zùrich Centre for Adults Giatgen A. SPINAS, MD
Clinic and Policlinic for Oncology University Health Network Professor
Zùrich, Switzerland Toronto, Canada University Hospital Zùrich
Department of Internai Medicine
Marius E. KRAENZLIN, MD Peter OTT, MD
Division of Endocrinology and
Associate Professor Professor Diabetology
Basel, Switzerland University Hospital Zùrich
Zùrich, Switzerland
Otorhinolaryngology Policlinic
Hugo KUPFERSCHMIDT, MD Zùrich, Switzerland
S. J. STOECKLI, MD
Swiss Toxicology Information
Associate Professor
Center (STIZ) Pietro E. PEGHINI, MD
University Hospital Zùrich
Zùrich, Switzerland University Hospital Zùrich
Otorhinolaryngology Clinic
Department of Internai Medicine
Zùrich, Switzerland
Stephan LAUTENSCHLAGER, MD Division of Hematology
Associate Professor Zùrich, Switzerland
Federico TATÓ, MD
Dermatology Clinic
Associate Professor
Stadtspital Triemli Erich W. RUSSI, MD
University of Munich Hospital
Zùrich, Switzerland Professor
Vascular Center-Angiology
University Hospital Zùrich
Munich, Germany
Hans-Peter MARTI, MD Department of Internai Medicine
Professor Division of Pneumology
Miriam THUMSHIRN, MD
University Hospital Zùrich Zùrich, Switzerland
Associate Professor
Department of Internai Medicine
University Hospital Zùrich
Division of Nephrology Urs SCHANZ, MD
Department of Internai Medicine
Zùrich, Switzerland Associate Professor
Division of Gastroenterology and
University Hospital Zùrich
Hepatology
Benedict MARTINA, MD Department of Internai Medicine
Zùrich, Switzerland
Associate Professor Division of Hematology
Basel University Hospital Zùrich, Switzerland
Arnold von ECKARDSTEIN, MD
Medicai Policlinic
Professor
Basel, Switzerland Christoph SCHARF, MD
University Hospital Zùrich
Associate Professor
Beat A. MICHEL, MD Klinik im Park Institute of Clinical Chemistry
Professor Zùrich, Switzerland Zùrich, Switzerland
University Hospital Zùrich
Rheumatism Clinic and Institute Christoph SCHMID, MD Rainer WEBER, MD
of Phisical Medicine Professor Professor
Zùrich, Switzerland University Hospital Zùrich University Hospital Zùrich
Department of Internai Medicine Department of Internai Medicine
Darius MORADPOUR, MD Division of Endocrinology and Division of Infectious Diseases
Professor Diabetology and Hospital Hygiene
Vaudois University Hospital Zùrich, Switzerland Zùrich, Switzerland
Gastroenterology and
Hepatology Service Urs SCHWARZ, MD Rudolf P. WUETHRICH, MD
Lausanne, Switzerland Associate Professor Professor
University Hospital Zùrich University Hospital Zùrich
Beat MUELLHAUPT, MD Clinic and Policlinic for Department of Internai Medicine
Associate Professor Neurology Division of Nephrology
University Hospital Zùrich Zùrich, Switzerland Zùrich, Switzerland
XII
W. Siegenthaler - Diagnosi differenziale - Edizione originale © 2007 Thieme Verlag, Germany - Edizione italiana © 2010, © 2013 UTET S.p.A.
Indice
1-3 Analisi differenziale in generale
1. Aspetti generali della diagnosi e Malattie infettive 16
della diagnosi differenziale Malattie mediate per via immunitaria 16
Tumori 17
M. Battegay, B. Martina ed E. Battegay
Malattie metaboliche 20
M U M Elementi della diagnosi differenziale 4 Alterazioni funzionali del sistema endocrino 20
Alterazioni mentali 20
Malattie e diagnosi differenziale 4
Malattie ereditarie 21
Procedura pratica per la formulazione
■ Anomalie cromosomiche 22
della diagnosi 5
■ Genetica mendeliana semplice 22
Valutazione corretta dei dati evidenti
■ Ereditarietà polifattoriale 22
e della diagnosi differenziale 6
Allergie 22
Come trattare gli errori in campo medico 9
Intossicazioni 23
Fattori che possono portare a una falsa diagnosi 10
■ Problemi particolari del medico 10 Bibliografia 24
■ Problemi particolari del paziente 10
2. Anamnesi, esame obiettivo e importanti
E E 9 Fattori che influenzano il processo
sintomi soggettivi
decisionale della diagnosi
differenziale il E. Battegay, S. Hunziker e G. A. Spinas
Prevalenza delle malattie 11
Anamnesi 28
Età 12
Accoglienza e ambiente del colloquio 28
Sesso 13
Componenti del colloquio clinico 28
Stile di vita 13
Abitudini alimentari 13
Esame obiettivo 28
Stagione dell'anno, momento
Linfonodi 28
della giornata e tempo meteorologico 13
Ghiandola tiroide 29
Distribuzione geografica 14
Sistema cardiovascolare 29
Gruppi etnici 14
Torace e polmoni 29
Professione e tempo libero 14
■ Ispezione 29
Malattie escludenti o favorenti 14
■ Palpazione 30
■ Percussione 30
1 B H Diagnosi differenziale secondo
■ Auscultazione 31
gruppi di malattie 16
Addome 32
Malattie degenerative 16 ■ Ispezione 32
W. Siegenthaler - Diagnosi differenziale - Edizione originale © 2007 Thieme Verlag, Germany - Edizione italiana © 2010, © 2013 UTET S.p.A.
