Diabetes bei Kindern und Jugendlichen: Grundlagen - Klinik - Therapie

607 Pages·2004·12.44 MB·German

by  Peter Hürter

Peter Hürter
Thomas Danne
Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
Klinik – Therapie – Rehabilitation
6. Auflage
Peter Hürter
Thomas Danne
Diabetes bei Kindern
und Jugendlichen
Klinik – Therapie – Rehabilitation
Mit Beiträgen von Karin Lange
6. Auflage
Mit 225 zum Teil farbigen Abbildungen
und 28 Tabellen
3
Professor Dr. Peter Hürter
Professor Dr. Thomas Danne
Kinderkrankenhaus auf der Bult
Janusz-Korczak-Allee 12
30173 Hannover
Mit Beiträgen von
PD Dr. Karin Lange
Medizinische Hochschule Hannover
Abteilung Medizinische Psychologie
Zentrum für Öffentliche Gesundheitspflege
OE 5430
30623 Hannover
ISBN 3-54021186-1 6. Auflage
Springer Medizin Verlag Heidelberg
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Gedruckt auf säurefreiem Papier 26/3160/SM – 5 4 3 2 1 0
Que le goust des biens et des maux dépend en bonne partie de l’opinion que nous en avons.
Les hommes sont tourmentez par les opinions qu’ils ont des choses,non par les choses mes-
mes… Car si les maux n’ont entrée en nous que par nostre jugement,il semble qu’il soit en
nostre pouvoir de les mesprimer ou contourner à bien.
Michel de Montaigne (1582)
Essais,LivreI,ChapitreXIV
Ob wir etwas als Wohltat oder Übel empfinden,hängt weitgehend von unserer Einstellung ab.
Die Menschen werden durch die Meinungen gequält,die sie von den Dingen haben,nicht durch
die Dinge selbst… Wenn nämlich die Übel nur durch unser Dafürhalten Eingang in uns fin-
den,müsste es doch in unserer Macht stehen,uns über sie hinwegzusetzen oder sie zum Gu-
ten zu wenden.
Michel de Montaigne (1582)
Essais (übersetzt von Hans Stilett 1998)
VII
Vorwort zur 6. Auflage
Die erste Auflage dieser Monographie über den Diabetes bei Kindern und Jugendlichen er-
schien im Jahre 1977 als Kliniktaschenbuch.In den mehr als 25Jahren,die seither vergangen
sind,hat sich auf dem Gebiet der gesamten Diabetologie ein bemerkenswerter Panorama-
wechsel vollzogen,der auch die pädiatrische Diabetologie grundlegend veränderte.
▬ Der Typ-1-Diabetes konnte als genetisch determinierte Autoimmunerkrankung identifi-
ziert werden.
▬ Der ursächliche Zusammenhang zwischen langfristigen ausgeprägten Hyperglykämien
und dem Auftreten und der Ausprägung mikrovaskulärer Folgeerkrankungen wurde be-
wiesen.
▬ Die weitgehende Normalisierung des Blutglukosespiegels wurde folgerichtig zum wich-
tigsten Ziel aller therapeutischen Bemühungen.
▬ Die Blutglukosemessung setzte sich als Methode der Wahl zur Stoffwechselselbstkontrol-
le durch und der HbA -Wert wurde zum unverzichtbaren Gradmesser für die Beurteilung
1c
der Qualität der Stoffwechseleinstellung.
▬ Mit der Entwicklung gentechnologischer Verfahren zur Herstellung von Humaninsulin
wurde das Hormon unbegrenzt verfügbar.
▬ Ein Wendepunkt aufdem Gebiet der Insulinbehandlung war die Entwicklung der diffe-
renzierten Prandial- und Basalinsulinsubstitution,die das physiologische Sekretions-
muster Stoffwechselgesunder imitiert.
▬ Die intensivierte konventionellen Insulintherapie (ICT) und die Insulinpumpentherapie
(CSII) setzten sich nach und nach nicht nur in der Erwachsenen-,sondern auch in der pä-
diatrischen Diabetologie als Behandlungsmethode der Wahl durch.
▬ Mit Hilfe neu entwickelter evaluierbarer Schulungsprogramme für Kinder,Jugendliche und
ihre Eltern konnte das Wissen vermittelt werden,das für die sachgerechte Umsetzung der
intensivierten Formen der Insulintherapie notwendig ist.
▬ Die für die Akzeptanz des Diabetes und eine erfolgreiche Langzeitbehandlung wichtige
Wechselwirkung somatischer,psychologischer,pädagogischer und sozialer Faktoren wur-
de bei der Entwicklung ganzheitlicher Behandlungs- und Betreuungskonzepte mit einbe-
zogen.
In vier weiteren Auflagen begleitete die von Peter Hürter begründete Monographie das immer
komplexer werdende System des Diabetes bei Kindern und Jugendlichen.Im Jahre 2001 trat
ein wichtiger Generationswechsel ein.Thomas Danne löste Peter Hürter als Chefarzt am Kin-
derkrankenhaus aufder Bult und Leiter des Diabetes-Zentrums für Kinder und Jugendliche
in Hannover ab.Seither erarbeiteten beide gemeinsam die vorliegende 6.Auflage der Mono-
graphie,die wegen folgenreicher Neuentwicklungen aufdem Gebiet der pädiatrischen Diabe-
tologie weiter an Umfang zunahm.
Durch die Entwicklung und Erprobung der Insulinanaloga wurde das Spektrum der ver-
fügbaren Insulinpräparate bereichert und macht eine sorgfältige Erörterung ihrer Anwendung
bei Kindern und Jugendlichen notwendig.Auch die Insulinpumpentherapie wurde zuneh-
mend in der Pädiatrie eingesetzt und erfordert eine eingehende Darstellung ihrer praktischen
Durchführung.Die Methoden der kontinuierlichen Blutglukosemessung ermöglichen neue
Einsichten in den Ablaufder Blutglukoseregulation bei Kindern und Jugendlichen.
VIII Vorwort zur 6. Auflage
Aber auch das diagnostische Spektrum der pädiatrischen Diabetologie hat sich gewandelt.
Bei Kindern,vor allem bei Jugendlichen,wird eine deutliche Zunahme der Inzidenz des Typ-
2-Diabetes beobachtet.Die Diagnostik und Therapie des Typ-2-Diabetes muss daher einge-
hend dargestellt werden.Fortschritte in der Aufklärung genetisch bedingter Diabetesformen
erfordert Kenntnisse z.B.der verschiedenen MODY-Typen und der neonatalen Diabetesfor-
men.Assoziierte Erkrankungen wie die Autoimmunthyreoiditis oder die Zöliakie können heu-
te früher diagnostiziert werden.
Aber auch hinsichtlich der Beurteilung der Prognose vollzieht sich ein Paradigmenwech-
sel.Lag hinsichtlich der Folgeerkrankungen bei Kindern und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes
bisher der Schwerpunkt aufmikroangiopathischen Folgeerkrankungen wie Retinopathie und
Nephropathie,so gewinnt die Prävention einer frühzeitigen Makroangiopathie ab Diabetes-
manifestation zunehmend an Bedeutung.Das metabolische Syndrom als Folge von Überer-
nährung und Bewegungsmangel bedroht alle Kinder und Jugendlichen,solange nicht umfas-
sende gesundheitspolitische Maßnahmen ergriffen werden.
In den letzten Jahren wurden große Anstrengungen unternommen,um die Qualität der sta-
tionären und ambulanten Behandlung und Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-
1-Diabetes zu verbessern.Dazu gehören u.a.die Entwicklung und Publikation von Therapie-
leitlinien.Die Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Diabetologie hat als erste Subspezialität der
Pädiatrie in Deutschland mit der Publikation einer evidenzbasierten Leitlinie mit allen Ele-
menten systematischer Entwicklung (S3) einen wichtigen Meilenstein gesetzt.Durch die Ini-
tiative der Deutschen Diabetes-Gesellschaft wurde die diabetologische Versorgungsqualität
durch die Einführung des Diabetologen (DDG) und der Diabetesberaterin (DDG) sowie die
Schaffung eines stufenweisen diabetesspezifischen Qualitätsmanagements verbessert.Seit
kurzem versprechen die Möglichkeiten der Weiterbildung zum Kinderendokrinologen und
-diabetologen im Rahmen der neuen Musterweiterbildungsordnung oder das neue System
zur strukturierten Behandlung chronisch Kranker (Disease-Management-Programm Typ-1-
Diabetes) eine weitere Steigerung der Behandlungsqualität.
Frau Priv.Doz.Dr.rer.nat.Karin Lange aus dem Institut für Klinische Psychologie der
Medizinischen Hochschule Hannover,die seit Jahren im Team des Diabetes-Zentrums am
Kinderkrankenhaus aufder Bult mitarbeitet,hat wie in früheren Auflagen die Beträge über
die Diabetesschulung in der Pädiatrie und die psychosoziale Situation und die psychologische
Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes verfasst.Ihr gilt unser besonderer
Dank.
Peter Hürter,Thomas Danne
Hannover,Juli 2004
IX
Inhaltsverzeichnis
1 Definition, Diagnose und 3.2.4 Manifestationsfördernde Faktoren  . . . 48
Klassifikation des Diabetes 3.3 Hypothesen zur Entstehung
bei Kindern und Jugendlichen 1 des Typ-1-Diabetes . . . . . . . . . . . 49
3.3.1 Frühere, inzwischen modifizierte
1.1 Definition  . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Vorstellungen  . . . . . . . . . . . . . . 49
1.2 Diagnose  . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3.3.2 Heutige Auffassungen zur Entstehung
1.3 Klassifikation  . . . . . . . . . . . . . . 3 des Typ-1-Diabetes  . . . . . . . . . . . 50
1.3.1 Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3.2 Stadieneinteilung  . . . . . . . . . . . . 4
1.3.3 Ätiologische Typen des Diabetes mellitus 6 4 Prädiktion und Prävention
1.4 Zusammenstellung diabetesassoziierter des Typ-1-Diabetes  . . . . . . . . 59
Krankheiten . . . . . . . . . . . . . . . 11
4.1 Prädiktion des Typ-1-Diabetes . . . . . 60
4.1.1 Humorale Autoimmunität . . . . . . . . 60
2 Epidemiologie des Diabetes 4.1.2 Zelluläre Autoimmunität  . . . . . . . . 62
bei Kindern und Jugendlichen 17 4.1.3 Kombination von Früherkennungs-
untersuchungen . . . . . . . . . . . . . 63
2.1 Häufigkeit des Typ-1-Diabetes 4.1.4 Zeitlicher Ablauf der Autoimmunität  . . 65
bei Kindern und Jugendlichen  . . . . 18 4.1.5 Prädiktion eines Typ-1-Diabetes
2.1.1 Prävalenz und Inzidenz weltweit  . . . . 18 in der Gesamtbevölkerung  . . . . . . . 65
2.1.2 Prävalenz und Inzidenz 4.2 Prävention des Typ-1-Diabetes  . . . . 66
in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . 19 4.2.1 Tertiäre Präventionsstudien . . . . . . . 66
2.1.3 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.2.2 Sekundäre Präventionsstudien  . . . . . 67
2.2 Häufigkeit des Typ-2-Diabetes 4.2.3 Primäre Präventionsstudien . . . . . . . 70
bei Kindern und Jugendlichen  . . . . 25 4.2.4 Zukünftige Präventionsstudien  . . . . . 70
2.2.1 Prävalenz weltweit . . . . . . . . . . . . 25
2.2.2 Prävalenz in Deutschland  . . . . . . . . 27
2.3 Häufigkeit des Diabetes 5 Normale und pathologische
bei Erwachsenen  . . . . . . . . . . . . 28 Physiologie des Inselzell-
systems  . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3 Ätiopathogenese 5.1 Morphologie und Entwicklung
des Typ-1-Diabetes  . . . . . . . . 33 der Inselzellen . . . . . . . . . . . . . . 76
5.1.1 Anatomie der Langerhans-Inseln  . . . . 76
3.1 Genetik  . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 5.1.2 Ablauf und Regulation
3.1.1 Erbmodus  . . . . . . . . . . . . . . . . 35 der Pankreasentwicklung  . . . . . . . . 79
3.1.2 Erbrisiko  . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5.2 Insulin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3.1.3 HLA-System  . . . . . . . . . . . . . . . 37 5.2.1 Molekulare Struktur des Insulins  . . . . 84
3.2 Umweltfaktoren  . . . . . . . . . . . . 44 5.2.2 Biosynthese und Sekretion des Insulins 85
3.2.1 Virusinfektionen . . . . . . . . . . . . . 45 5.2.3 Clearance und Degradation
3.2.2 Stilldauer und Ernährungsfaktoren  . . . 46 des Insulins  . . . . . . . . . . . . . . . 89
3.2.3 Perinatale Faktoren, Alter und Sozialstatus 5.2.4 Wirkung des Insulins . . . . . . . . . . . 91
der Eltern . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 5.2.5 Insulinrezeptor . . . . . . . . . . . . . . 99
X Inhaltsverzeichnis
5.2.6 Insulinresistenz  . . . . . . . . . . . . . 101 6.5.2 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . 136
5.2.7 Messung der Insulinkonzentration, 6.5.3 Sensomotorische diabetische
Sekretion und Sensitivität . . . . . . . . 103 Neuropathie . . . . . . . . . . . . . . . 136
5.3 Andere Inselzellpeptide  . . . . . . . . 106 6.5.4 Autonome diabetische Neuropathie  . . 139
5.3.1 Glukagon  . . . . . . . . . . . . . . . . 106 6.6 Prognose des Typ-1-Diabetes  . . . . . 143
5.3.2 Somatostatin und PP  . . . . . . . . . . 107 6.7 Möglichkeiten der Prävention
5.4 Hormonelle Regulation von Folgeerkrankungen und der
der Glukosehomöostase . . . . . . . . 108 Verbesserung der Prognose
5.4.1 Glukosehomöostase unter des Typ-1-Diabetes . . . . . . . . . . . 144
Ruhebedingungen . . . . . . . . . . . . 108 6.7.1 Die DCCT-Studie . . . . . . . . . . . . . 144
5.4.2 Glukosehomöostase bei körperlicher 6.7.2 Die Rolle der Pubertät . . . . . . . . . . 147
Tätigkeit  . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
5.4.3 Glukosehomöostase
nach Nahrungsaufnahme . . . . . . . . 109 7 Geschichte der Insulin-
5.4.4 Glukosehomöostase bei fehlender behandlung bei Kindern
Nahrungsaufnahme . . . . . . . . . . . 110 und Jugendlichen  . . . . . . . . . 153
5.4.5 Glukosehomöostase bei Stress  . . . . . 111
5.4.6 Glukosehomöostase bei Hypoglykämie 111 7.1 Entdeckung des Insulins . . . . . . . . 154
7.2 Anfänge der Insulintherapie . . . . . . 155
7.3 Erste Entwicklung einer intensivierten
6 Folgeerkrankungen und Insulintherapie  . . . . . . . . . . . . . 156
Prognose des Typ-1-Diabetes . . 117 7.4 Durchsetzung der konventionellen
Insulintherapie  . . . . . . . . . . . . . 160
6.1 Grundsätzliches zur Prognose 7.5 Wege zur Wiederentdeckung
des Typ-1-Diabetes bei Kindern der intensivierten Insulintherapie . . . 161
und Jugendlichen  . . . . . . . . . . . 118 7.6 Rückbesinnung und Neubeginn:
6.2 Vorstellungen zur Ätiopathogenese die endgültige Durchsetzung
der diabetischen Folgeerkrankungen 119 der intensivierten Insulintherapie . . . 163
6.2.1 Polyolstoffwechsel . . . . . . . . . . . . 120
6.2.2 AGE-Produkte  . . . . . . . . . . . . . . 120
6.2.3 ProteinkinaseC  . . . . . . . . . . . . . 121 8 Insulintherapie  . . . . . . . . . . . 173
6.2.4 Hexosaminstoffwechsel . . . . . . . . . 122
6.2.5 Die Brownlee-Hypothese  . . . . . . . . 122 8.1 Herstellung von Insulinpräparaten  . . 174
6.3 Diabetische Retinopathie  . . . . . . . 124 8.1.1 Insuline tierischer Herkunft  . . . . . . . 174
6.3.1 Pathologische Anatomie 8.1.2 Humaninsulin  . . . . . . . . . . . . . . 174
und Physiologie  . . . . . . . . . . . . . 125 8.1.3 Humaninsulin versus Schweine-
6.3.2 Stadieneinteilung  . . . . . . . . . . . . 125 bzw. Rinderinsulin . . . . . . . . . . . . 176
6.3.3 Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . 126 8.2 Standardisierung von Insulin-
6.4 Diabetische Nephropathie . . . . . . . 128 präparaten  . . . . . . . . . . . . . . . 176
6.4.1 Pathologische Anatomie 8.3 Konzentration von Insulinpräparaten . 177
und Physiologie  . . . . . . . . . . . . . 129 8.4 Zusätze zu Insulinzubereitungen/
6.4.2 Stadieneinteilung  . . . . . . . . . . . . 130 pH-Wert . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
6.4.3 Diagnostik der Nephropathie  . . . . . . 130 8.5 Aufbewahrung von Insulinpräparaten 178
6.4.4 Diagnostik der arteriellen Hypertonie . . 132 8.6 Absorption des injizierten Insulins  . . 179
6.4.5 Therapie der Nephropathie 8.6.1 Transportwege und Halbwertszeiten
und der arteriellen Hypertonie  . . . . . 134 des Insulins  . . . . . . . . . . . . . . . 179
6.5 Diabetische Neuropathie  . . . . . . . 136 8.6.2 Kapillardichte und Blutfluss
6.5.1 Pathologische Anatomie und Physiologie 136 in der Subkutis . . . . . . . . . . . . . . 179
XI
Inhaltsverzeichnis
8.6.3 Assoziationszustand der Insulinmoleküle 9.7.1 Methoden zur Quantifizierung
(Mono-, Di- und Hexamere)  . . . . . . . 180 der Kohlenhydrate
8.7 Typisierung der Insulinpräparate  . . . 182 und ihres Austausches . . . . . . . . . . 217
8.7.1 Normalinsulin  . . . . . . . . . . . . . . 183 9.7.2 Kohlenhydrataustauschtabellen  . . . . 218
8.7.2 Verzögerungsinsulin . . . . . . . . . . . 184 9.7.3 Alkoholische Getränke . . . . . . . . . . 221
8.7.3 Kombinationsinsulin . . . . . . . . . . . 186 9.7.4 Zucker und Süßigkeiten . . . . . . . . . 223
8.7.4 Insulin-Analoga  . . . . . . . . . . . . . 188 9.7.5 Zuckerersatzstoffe . . . . . . . . . . . . 223
8.8 Mischbarkeit von Insulinpräparaten . . 194 9.7.6 Spezielle »Diabetikerlebens-
8.9 Zur tabellarischen Zusammenstellung mittel«  . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
der Insulinpräparate  . . . . . . . . . . 194 9.8 Glykämischer Index . . . . . . . . . . . 226
9.9 Bedeutung der Ernährung
für die Insulintherapie  . . . . . . . . . 228
9 Ernährung, Wachstum 9.9.1 Verteilung der Nahrungsmittel
und Entwicklung  . . . . . . . . . . 197 bei konventioneller Insulintherapie . . . 229
9.9.2 Verteilung der Nahrungsmittel
9.1 Wege und Irrwege der »Diabetesdiät« 199 bei intensivierter Insulintherapie  . . . . 230
9.2 Grundlagen der Ernährung  . . . . . . 201 9.10 Ernährung unter besonderen
9.2.1 Kohlenhydrate . . . . . . . . . . . . . . 201 Bedingungen . . . . . . . . . . . . . . 231
9.2.2 Fett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 9.10.1 Körperliche Bewegung und Sport . . . . 231
9.2.3 Eiweiß  . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 9.10.2 Akute Erkrankungen . . . . . . . . . . . 232
9.2.4 Vitamine . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 9.10.3 Sondersituationen . . . . . . . . . . . . 233
9.2.5 Mineralstoffe . . . . . . . . . . . . . . . 204 9.11 Parameter zur Beurteilung der Qualität
9.2.6 Spurenelemente . . . . . . . . . . . . . 204 der Ernährung  . . . . . . . . . . . . . 234
9.2.7 Wasser  . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 9.12 Wachstum, Gewichtsentwicklung
9.3 Berechnung der Grundnährstoffe und Reifung . . . . . . . . . . . . . . . 238
(Kohlenhydrate, Fett, Eiweiß)  . . . . . 205
9.4 Energie- und Nährstoffbedarf
von Kindern und Jugendlichen  . . . . 206 10 Methoden der Stoffwechsel-
9.4.1 Richtwerte für die Energiezufuhr  . . . . 207 kontrolle  . . . . . . . . . . . . . . . 243
9.4.2 Richtwerte für die Zufuhr
von Kohlenhydraten, Fett und Eiweiß . . 208 10.1 Parameter und Integrationszeiten
9.4.3 Richtwerte für die Zufuhr der Stoffwechselkontrolle  . . . . . . . 244
von Vitaminen, Mineralstoffen 10.2 Stoffwechselselbstkontrolle . . . . . . 245
und Spurenelementen . . . . . . . . . . 210 10.2.1 Blutglukose-Einzelwertmessung  . . . . 247
9.4.4 Richtwerte für die Zufuhr 10.2.2 Kontinuierliche und nichtinvasive
von Flüssigkeit . . . . . . . . . . . . . . 210 Blutglukosemessung  . . . . . . . . . . 251
9.5 Ratschläge für die Ernährung 10.2.3 Uringlukosemessung  . . . . . . . . . . 258
von Kindern und Jugendlichen  . . . . 211 10.2.4 Ketonkörpernachweis im Urin . . . . . . 260
9.6 Wechselbeziehung zwischen 10.2.5 Häufigkeit der Stoffwechsel-
Nahrungsaufnahme und Insulin- selbstkontrolle . . . . . . . . . . . . . . 260
wirkung  . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 10.2.6 Protokollierung der Ergebnisse
9.6.1 Postprandiale Stoffwechselsituation der Stoffwechselselbstkontrolle . . . . . 262
beim Stoffwechselgesunden  . . . . . . 215 10.2.7 Beurteilung der Ergebnisse
9.6.2 Postprandiale Stoffwechselsituation der Stoffwechselselbstkontrolle . . . . . 263
bei Typ-1-Diabetes . . . . . . . . . . . . 215 10.3 Methoden der Stoffwechsel-
9.7 Bedeutung des Kohlenhydratgehalts kontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
der Nahrungsmittel für die Insulin- 10.3.1 Glykohämoglobin  . . . . . . . . . . . . 265
therapie  . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 10.3.2 Fruktosamin  . . . . . . . . . . . . . . . 270