Dermatología pediátrica:¿ qué hay de nuevo en el acné?

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Mesa Redonda
Dermatología pediátrica:
¿qué hay de nuevo en el acné?
Y. Gilaberte Calzada
Unidad de Dermatología. Hospital San Jorge. Huesca. España.
Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11 (Supl 17):s303-s316
Yolanda Gilaberte Calzada, [email protected]
Resumen
El acné es una de las dermatosis más prevalentes entre la gente joven, ya que afecta al
85% de los adolescentes. El presente artículo revisa los avances más importantes en esta enfer-
medad. El adecuado manejo de los antibióticos para evitar el desarrollo de resistencias, los tra-
tamientos combinados o el uso de la terapia fotodinámica son algunas de las novedades tera-
péuticas. Iniciar el tratamiento de la forma más temprana y efectiva posible, aumentar la
adherencia al mismo y realizar una terapia de mantenimiento son puntos clave en el manejo de
estos pacientes. Estos avances se sustentan en los nuevos conocimientos acerca de la fisiopato-
logía del acné, como el papel del biofilm del P. acnesen la génesis de los comedones o la infla-
mación como fenómeno clave e inicial de la lesión de acné. Todo ello para un único objetivo,
evitar las cicatrices y las secuelas psicológicas del acné.
Palabras clave:Acné vulgar, Terapéutica, Fisiopatología.
Abstract
Acne is one of the most prevalent skin diseases among young people and affects more than
85% of teenagers. This article reviews what is new in acne therapy. The update also includes a
new way of looking at acne as a chronic disease, a discussion on the changing role of antibiotics
in acne management as a result of concerns about microbial resistance, combined treatments,
photodynamic therapy and factors that affect adherence to acne treatments. All these develop-
ments are based on a new understanding of the pathophysiology of acne: the role of P. acnes
biofilm in the genesis of comedones and inflammation as a key phenomenon in the onset of ac-
ne lesions are some of the more recent contributions. The aim of the treatment is to avoid scars
and the psychological sequelae of acne.
Key words: Acne vulgaris, Therapeutics, Pathogenesis.
Introducción rial que cursa con obstrucción e inflama-
El acné es una enfermedad multifacto- ción crónica del folículo pilosebáceo. Se
La autora declara no presentar posibles conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.
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caracteriza por la formación de comedo- curso es prolongado, con episodios de
nes, pápulas, pústulas, nódulos y cicatri- empeoramiento y remisión, y tiene un
ces, y se localiza en la cara y parte supe- impacto social y psicológico que repercu-
rior del tronco. te en la calidad de vida del paciente1. Esto
Puede afectar a todos los grupos de es importante, ya que muchos profesio-
edad, aunque es una enfermedad princi- nales de la medicina lo siguen conside-
palmente de la adolescencia, en concreto rando como una manifestación más de la
es la enfermedad más común entre la adolescencia, sin valorar los efectos psico-
gente joven, afectando al 85% de los lógicos que en muchas ocasiones conlleva
adolescentes con mayor o menor intensi- y deja como secuela2.
dad1. Este artículo recoge los aspectos En cuanto a la evolución natural del
más novedosos sobre el acné, referidos acné, aunque no existen estudios longi-
especialmente a su fisiopatología y trata- tudinales serios, se estima que el 60%
miento. de los casos son autolimitados y requie-
ren un tratamiento temporal del brote
El acné como enfermedad crónica seguido de una terapia tópica de man-
En la actualidad se considera al acné tenimiento. En otros pacientes, el acné
como una enfermedad crónica, ya que su precisa ser tratado durante un tiempo
Figura 1.Acné queloideo en un paciente de raza negra.
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prolongado, siendo la isotretinoína oral progenitores de los pacientes con acné
el fármaco más efectivo en estos casos3. moderado o grave; de hecho, el número
La tendencia de la dermatología actual y tamaño, así como la actividad de las
es a iniciar el tratamiento de forma tem- glándulas sebáceas, son heredados. No
prana y lo más efectiva posible para evi- hay datos para determinar el patrón de
tar las cicatrices físicas y psicológicas4. herencia, que podría ser autosómica do-
Síntomas como la ansiedad, la depre- minante con penetrancia variable o de
sión o el aislamiento social no son ex- tipo poligénico, sobre la que influyen
cepcionales en estos pacientes. Por otro factores ambientales, hormonales, cos-
lado, las cicatrices persistentes o hiper- méticos y emocionales. No obstante,
pigmentaciones residuales son secuelas varios genes están implicados en la pre-
frecuentes y de tratamiento difícil y cos- disposición a desarrollar acné: el gen
toso. Sin embargo, es difícil predecir para el citocromo P-450-1A1 y para la
qué pacientes van a tener un curso más 21-hidroxilasa.
crónico. Factores como la secreción de
andrógenos adrenales en relación con el Novedades en la fisiopatología
estrés, la mayor colonización de Propio- del acné
nibacterium acnes,los antecedentes fa- En el acné intervienen cuatro factores
miliares5 y determinados subtipos clíni- patogénicos primarios que interaccionan
cos de acné (conglobata, queloideo para generar las lesiones: 1) la produc-
–figura 1–, invertido o androgénico) se ción de sebo por las glándulas sebáceas;
han encontrado asociados a un curso 2) la colonización folicular por P. acnes;
más crónico de la enfermedad. 3) la alteración en el proceso de querati-
nización folicular; y 4) la liberación de
Etiología y fisiopatología mediadores de la inflamación a la piel. El
tipo de lesiones que podemos encontrar
Base genética del acné en el acné se enumeran en la tabla I y su
Existe una predisposición genética a evolución clásicamente admitida ha sido
desarrollar acné, como demuestra la al- que los microcomedones son las lesiones
ta concordancia en gemelos monozigo- precursoras del acné que pueden evolu-
tos y la más baja en dizigotos6. Por otro cionar a lesiones no inflamatorias o infla-
lado, es frecuente encontrar anteceden- matorias (figura 2). Sin embargo, en los
tes de acné intenso en alguno de los últimos años se han descubierto ciertos
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Tabla I.Tipos de lesiones elementales en el acné
1) No inflamatorias: 3) Cicatrices:
a) Comedones o espinillas: a) Por exceso de colágeno:
• Abiertos o puntos negros. • Cicatrices hipertróficas.
• Cerrados o puntos blancos. • Queloides.
2) Inflamatorias: b) Por defecto de colágeno:
a) Superficiales: • Cicatrices puntiformes en cabeza
• Pápulas eritematosas. de alfiler o en pico de hielo.
• Pústulas. • Cicatrices fibróticas profundas.
b) Profundas: • Cicatrices blandas.
• Nódulos. • Atrofia macular anetodérmica.
• Quistes. 4) Pigmentaciones postinflamatorias.
• Abscesos.
Figura 2.Esquema de la fisiopatología clásica del acné. Izquierda: formación del comedón por el acúmulo
de queratina y sebo en el folículo. Centro: proliferación de P. acnes e inicio del proceso inflamatorio,
lo que se traduce clínicamente en pápulas y pústulas. Derecha: inflamación intensa y profunda
que se correlaciona clínicamente con la formación de nódulos.
Células gigantes
Queratina Sebo
Acne
Glándula
sebacea Linfocitos T PMN
Pápulo/Pústula inflamatoria
Comedón. Proliferación del P. acnes Nódulo/quiste
Acumulación de queratina y sebo Inflamación ligera Marcada inflamación
datos que modifican nuestra forma de inflamatorios ocurren antes que la hiper-
entender el acné. proliferación de los queratinocitos7,8. Un
En primer lugar, parece que la inflama- estudio reciente tomando fotografías se-
ción es el fenómeno clave. De hecho, se riadas a 25 pacientes durante 12 semanas
ha visto que los cambios inmunológicos e llegó a la conclusión de que el 28% de las
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lesiones aparecen sobre una piel aparen- nos y las hormonas, y regulado por neu-
temente sana, sin la formación previa de ropéptidos, similar al eje hipotálamo-hi-
comedones9. pófisis-adrenal15.
P. acnes es una bacteria anaerobia
gram-positiva que se encuentra normal- Factores desencadenantes
mente en el folículo sebáceo. En los pa- o agravantes del acné
cientes con acné su número está aumen- 1. Tensión emocional: el estrés puede
tado y se reduce a medida que mejoran10. producir la liberación de esteroides su-
Se ha demostrado que P. acnesposee un prarrenales que a su vez estimulan la
factor soluble que induce la producción producción de sebo. Asimismo, los sebo-
de citoquinas proinflamatorias como el citos también pueden ser estimulados
TNF-alfa o la interleuquina-1b (IL-1b), y por diversos neuropéptidos, como la
que dicha inducción se realiza a través de sustancia P, lo que podría explicar el em-
los receptores Toll-like 211. Por otro lado, peoramiento del acné con el estrés14.
las glándulas sebáceas contienen pépti- 2. Alimentación: a pesar de las múlti-
dos y lípidos antibacterianos, así como ci- ples creencias populares, no hay trabajos
toquinas proinflamatorias, sustancias que que demuestren que los componentes
son inducidas en los sebocitos en presen- del sebo estén en relación directa con la
cia de bacterias12. La peroxidación de los ingesta de alimentos como el chocolate
lípidos del sebo también puede activar o la grasa de cerdo. Sin embargo, algu-
mediadores de la inflamación, como la IL- nos estudios encuentran asociación con
6, las lipoxigenasas y los leucotrienos13. las dietas hiperglicémicas o más recien-
En cuanto a los factores responsables temente con la cantidad de leche desna-
de la hiperqueratosis folicular, reciente- tada consumida, especialmente en los
mente se ha comunicado que P. acnes varones16.
secreta un biofilm, glicocálix, que se
combina con el sebo aumentando la ad- Novedades en el tratamiento del acné
hesividad de los queratinocitos y favore- El tratamiento del acné debe ser indi-
ciendo así la formación del comedón14. vidualizado, considerando una serie de
Otro aspecto novedoso es que las factores como la edad, el sexo, la forma
glándulas sebáceas actúan también co- clínica y su intensidad, las circunstancias
mo un órgano endocrino independiente sociales del paciente y la repercusión de
en respuesta a cambios en los andróge- la enfermedad en su calidad de vida. La
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relación médico-paciente es muy impor- lesiones cicatriciales. En la tabla II se
tante, ya que se trata de una dermatosis enumeran algunos de los fármacos y
de curso prolongado con brotes intercu- procedimientos más utilizados en nues-
rrentes en la que la adherencia al trata- tro país.
miento es fundamental para que este
surta efecto. Dicho tratamiento no solo Cambios en el uso de antibióticos
debe ser precoz, sino en cierto modo en el acné
agresivo para evitar cicatrices y altera- Uno de los principales problemas en el
ciones psicológicas secundarias. tratamiento del acné es el desarrollo de
Los aspectos más novedosos en tera- resistencias a los antibióticos utilizados.
péutica del acné en los últimos años se Las resistencias de P. acnesa las tetraci-
han producido en el empleo de los anti- clinas se cifra en el 11,8% en algunos
bióticos, el uso de la fototerapia, la im- países de Europa, hasta en el 21% a la
portancia del tratamiento de manteni- clindamicina y frente a macrólidos como
miento y las nuevas terapias para las la eritromicina llegan a ser del 42%17.
Tabla II.Principios activos y tratamientos utilizados en el acné
1) Tópicos: b) Anovulatorios:
a) Peróxido de benzoilo. • Diane®.
b) Retinoides: • Yasmin®.
• Adapaleno. • Yasminelle®.
• Isotretinoína. • Belara®.
• Tazaroteno. • Yazz®.
c) Ácidos alfa y beta-hidroxiácidos: c) Isotretinoína.
• Acido glicólico.
d) Ácido salicílico. 3) Fototerapia y terapia fotodinámica.
e) Ácido azelaico.
f) Nicotinamida. 4) Quirúrgicos:
g) Antibióticos: a) Extracción de comedones.
• Eritromicina. b) Drenaje y extirpación quirúrgica de le-
• Clindamicina. siones quísticas.
• Nadifloxacino. c) Corticoides intralesionales.
2) Sistémicos: 5) Tratamiento de las lesiones residuales:
a) Antibióticos: a) Peelingsquímicos.
• Tetraciclinas. b) Dermoabrasión quirúrgica.
• Macrólidos. c) Láser resurfacing.
• Trimetoprim sulfametoxazol. d) Materiales de relleno.
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Además, la mayor tasa de resistencias se cos, en monoterapia, tanto para el
encuentra en aquellos pacientes que han tratamiento de los brotes agudos
utilizado más antibióticos. En conse- como de mantenimiento.
cuencia, parece lógico reducir en lo posi- – Debe evitarse el uso simultáneo de
ble su uso. Para ello, el grupo de exper- antibióticos orales y tópicos, espe-
tos que forma la Alianza Global frente al cialmente si son diferentes.
acné ha dado una serie de recomenda-
ciones4: Nuevas tendencias
– Los antibióticos tópicos pueden en el tratamiento tópico del acné
usarse en acné leve o moderado
tanto tiempo como sea necesario, Combinaciones basadas en retinoides
combinados con peróxido de ben- La combinación de retinoide y antimi-
zoilo, debido a que esta combina- crobiano tópicos se ha convertido en la
ción reduce el desarrollo de resis- primera línea de tratamiento en la mayo-
tencias bacterianas en la piel. ría de los pacientes con acné; de esta for-
– Se debe evitar el uso de los antibió- ma se actúa sobre múltiples elementos
ticos, tanto tópicos como sistémi- patogénicos, tanto lesiones inflamatorias
Figura 3.Acné polimorfo de intensidad moderada que se podría beneficiar, como tratamiento de inicio,
de la combinación de un retinoide con un antibiótico o con peróxido de benzoilo.
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como no inflamatorias, previniendo la rias gracias a su potente acción bactericida
aparición de brotes, cicatrices e hiperpig- frente a P. acnésy comedolítica modera-
mentaciones postinflamatorias4. da. Además, es sebostático y antiinflama-
En la actualidad, disponemos de dos torio. Parece que no existen diferencias en
combinaciones: cuanto a efectividad entre las diferentes
– Adapaleno 0,1% y peróxido de concentraciones de peróxido de benzoilo
benzoilo 2,5% (Epiduo®, Tactuo- (2,5, 5 y 10%), que su combinación con
ben®), cuya eficacia y tolerancia retinoides o antibióticos aumenta su efica-
han sido demostradas en dos gran- cia y que no induce el desarrollo de resis-
des ensayos clínicos aleatoriza- tencias bacterianas21. Además de la com-
dos18,19. binación previamente citada, existe la de
– Isotretinoína 0,05% más eritromi- clindamicina 1% y peróxido de benzoilo
cina 2% (Isotrex-eritromicina®) se al 5% (Duac®) que resulta más eficaz que,
utiliza desde hace unos años, de- por ejemplo, el adapaleno en monotera-
mostrando ser más eficaz que la pia, tanto en lesiones inflamatorias como
aplicación de ambos principios de no inflamatorias, sin incrementar los efec-
forma separada20. tos adversos22.
La ventaja de la administración con-
junta no solo está en la comodidad para Novedades en el tratamiento
el paciente, sino en que se mejora la sistémico del acné
efectividad y la tolerancia4(figura 3). In- Los tratamientos sistémicos deben
cluso de entre estas combinaciones, emplearse en los acnés inflamatorios de
aquellas que no contienen antibiótico grado moderado o grave y, en general,
son más ventajosas, pues así desaparece en todo acné inflamatorio que no res-
la posibilidad de desarrollo de resisten- ponda al tratamiento tópico. Estos inclu-
cias. yen a los antibióticos y a la isotretinoína,
además del tratamiento hormonal en el
Peróxido de benzoilo: la utilidad caso de las mujeres.
de un clásico – Antibióticos orales: han sido la ba-
El peróxido de benzoilo es una de las se del tratamiento del acné mode-
sustancias más veteranas en el tratamien- rado y grave durante más de 30
to tópico del acné: reduce tanto las lesio- años3. Los más utilizados en nues-
nes inflamatorias como las no inflamato- tro medio son las tetraciclinas, al-
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gunos macrólidos y algo menos el todo, en aquellas pacientes que
trimetoprim-sulfametoxazol. Co- presentan además otras manifesta-
mo ya se ha comentado, para evi- ciones del síndrome SAHA (sebo-
tar la aparición de resistencias se rrea, acné, hirsutismo, alopecia).
recomienda no usarlos en períodos Además de los clásicos anticoncep-
mayores de tres meses y no combi- tivos utilizados como Diane®, y en
nar con antibiótico tópico simultá- los últimos años Yasmin® y Yasmi-
neamente. nelle®, recientemente se han co-
– Tratamiento hormonal: el trata- mercializado dos nuevos: Belara® y
miento hormonal está indicado en Yazz®. El primero es una combina-
mujeres con acné que empeora en ción de 30 μg de etinilestradiol con
el período premenstrual, acné de 2 mg de acetato de clormadinona,
aparición reciente que se inicia en que en los ensayos clínicos ha de-
la edad adulta, acné con lesiones mostrado ser efectivo frente al ac-
inflamatorias crónicas que no res- né papulopustular femenino. Yazz®
ponde a los antibióticos y, sobre combina 3 mg de drospirenona
Figura 4.Acné grave en tronco tributario de tratamiento con isotretinoína oral.
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con 30 μg de etinilestradiol admi- y (iv) acnés con importante reper-
nistrado durante 24 días23. cusión psicológica. La isotretinoína
– Isotretinoína oral: es el único fár- oral es muy eficaz para el trata-
maco que actúa en los cuatro fac- miento del acné, pero puede pro-
tores etiopatogénicos del acné vul- ducir diversos efectos secundarios
gar: normaliza la queratinización (uno de los más recientemente
folicular e inhibe la secreción sebá- añadidos es la depresión). No obs-
cea, además de disminuir el creci- tante, esto se ha basado en casos
miento de P. acnes y la inflama- aislados o series de casos, mientras
ción. Sus indicaciones son: (i) el que la mayoría de trabajos más re-
acné noduloquístico (figura 4); (ii) cientes no encuentran que la toma
acnés inflamatorios en los que han de isotretinoína oral se asocie a
fracasado otros tratamientos; (iii) una mayor incidencia de síntomas
acnés que están dejando cicatrices; de depresión24,25 e incluso en algu-
Figura 5.Acné inflamatorio tratado con terapia fotodinámica con metilaminolevulinato (Metvix®)
aplicado durante 1,5 horas e iluminación con lámpara Aktilite®(37 J/cm2). A) Antes; B) reacción adversa
en forma de habón inmediatamente después de la iluminación; y C) resultado tras un mes del tratamiento.
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