Table Of ContentGeorg Eisner
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Einfuhrung in die operative Technik
Einleitung von Peter Niesel
Zeichnungen von Peter Schneider
Mit 343 Abbildungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York 1978
Prof. Dr. GEORG EISNER, vollamtlicher Extraordinarius
Chefarzt an der Universitats-Augenklinik Bern
Prof. Dr. PETER NIESEL, Ordinarius
Direktor der Universitats-Augenklinik Bern
PETER SCHNEIDER, wissenschaftlicher Zeichner,
Abteilung fUr Unterrichtsmedien der Universitat Bern
ISBN-13: 978-3-642-96414-5 e-ISBN-13: 978-3-642-96413-8
001: 10.1007/978-3-642-96413-8
Library of Congress Cataloging in Publication Data. Eisner, Georg, 1930 - Augenchirurgie.Bibliography:
p. Includes index. 1. Eye-Surgery. I. Title. RE80.E38 617.7'1 77-23005
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.~ by Springer-Verlag Berlin· Heidelberg 1978
Softcover reprint of the hardcover 1s t edition 1978
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berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB solche Namen im Sinne
der Warenzeichen- und Markenschutz-Gcsetzgebung als frei zu betrachten wiiren und daher von jeder
mann benutzt werden durften.
Reproduktion der Abbildungen: Gustav Dreher GmbH., Stuttgart
2123/3130-543210
HANS GOLDMANN:
" ... von Natur aus
war ich manuel! nicht geschickt.
Beim Operieren mujJte ich deshalb
jeden einzelnen Schritt genau uberlegen und
rational zu verstehen such en ... "
(Aus einem freundschaftlichen Gespriich)
Vorwort
Dieses Buch ist das Resultat einer jahrelangen Zusammenarbeit, die in
einer Lehrer/SchUler-Beziehung zwischen PETER NIESEL und dem Autor be
gonnen und sich zu einer freundschaftlichen Partnerschaft entwickelt hat.
Der erste AnlaB, die Ergebnisse zahlreicher Gespdiche und Diskussionen,
an denen sich oft als strenger Mentor Prof. HANS GOLDMANN beteiligt
hatte, festzuhalten, war eigentlich ein Zufall, indem die drohende Wegwahl
NIESELS den Autor veranlaBte, das Erarbeitete zur Selbstkontrolle schriftlich
festzulegen. 1967 wurde das Material zu einem Manuskript fiir die operative
Ausbildung der Assistenten verarbeitet und als vervielfaltigte Broschiire
zum internen Gebrauch herausgegeben.
Mehrmals sind wir aufgefordert worden, den Stoff in Buchform auch
weiteren Kreisen zuganglich zu machen. DaB dies jetzt geschehen ist, beruht
eigentlich wiederum auf einem Zufall, indem ein Unfall dem Autor die
MuBe aufzwang, die notig war, urn das Material aufgrund der damit ge
machten Erfahrungen erneut zu sichten. Die Fertigstellung des Manuskrip
tes und der Zeichnungsvorlagen allerdings erwies sich wesentlich schwieriger
als geplant und hat mehrere Jahre beansprucht.
Bei all diesen Vorbereitungen konnte ich stets auf die groBziigige Hilfe
und den Rat PETER NIESELS zahlen, der nicht nur das Grundkonzept fiir
Kapitel I.2 ausgearbeitet, sondern vor allem auch durch harte Kritik zur
Klarung der gesamten Darstellung beigetragen hat. Fiir all diese Miihe ge
biihrt ihm mein aufrichtigster Dank, ebenso auch dafiir, daB er meinem
Wunsche folgend die Einleitung verfaBt und so mit auch in dieser Weise seine
Beteiligung an diesem Buch dokumentiert hat.
Dank habe ich auch Herrn PETER SCHNEIDER abzustatten, der seine Auf
gabe als Zeichner der Abbildungen nicht nur in der Ausfiihrung vorgelegter
Skizzen sah, sondern auch in einer aktiven Mitwirkung bei der iiber
sichtlichen Darstellung der Probleme. Wie gut ihm dies gelungen ist, davon
wird sich der Leser selbst iiberzeugen konnen.
Vieles, das in dies em Buche dargestellt ist, wird iiblicherweise dem SchUler
von seinem Lehrer miindlich iiberliefert. Manches finden wir verstreut in
der ophthalmologischen Literatur vieler Jahrzehnte. Wertvolle Anregungen
haben wir vor all em aus Arbeiten von ELSCHNIG, CERMAK, BARRAQUER
und LEONARDI entnommen. Wichtige Hinweise verdanke ich - schon in
der ersten Phase der schriftlichen Niederlegung - Herrn ERNST GRIESHABER
und seinem Nachfolger, Herrn HANS GRIESHABER in Schaffhausen, deren
technische Kenntnisse als Instrumentenhersteller auBerst wertvoll waren.
VIII Vorwort
Ein Buch, dessen Aufgabe vorwiegend didaktischer Natur ist, erheischt
aber auch eine kritische Kontrolle durch die potentiellen Adressaten. Des
halb bin ich den drei Kollegen dankbar, we1che das Manuskript auf seine
Brauchbarkeit gepriift und korrigiert haben: Frau Dr. MARLISE ALBRECHT,
Assistentin an unserer Klinik, hat dies yom Standpunkt eines Augenarztes
in der Friihphase seiner operativen Ausbildung getan. Dr. PAULUS DE lONG,
Oberarzt an der Oogheelkundige Kliniek, Amsterdam, hat es aus der Sicht
eines Kollegen durchgesehen, dem selbst die Ausbildung jiingerer Opera
teure obliegt. Dr. HEINZ BAUMANN, Luzern, schlief31ich hat als operativ
Uitiger praktischer Augenarzt Korrekturen vorgeschlagen; dariiber hinaus
aber hat er in manchem freundschaftlichen Gespriich in heiter-entspannter
Atmosphiire zum Gelingen beigetragen.
Wie aber hiitte dieses Buch fertiggestellt werden konnen, ohne die gedul
dige Mithilfe von Friiulein CHRISTINE LEHMANN, die das Manuskript ge
schrieben hat. Die unversiegbare Freundlichkeit, mit der sie die unziihligen
Textiinderungen entgegengenommen hat, hat wesentlich dazu beigetragen,
daB niemand von weiteren Korrekturvorschliigen entmutigt wurde.
Ganz besonderer Dank gilt auch all den Mitarbeitern des Springer-Verla
ges, welche sich bei der Herausgabe dieses Buches jede erdenkliche M iihe
gegeben haben. Der Leser wird sich selbst davon iiberzeugen konnen!
Zuletzt aber mochte ich meiner Frau SUSANNE und meinen Kindern
DANIEL, MIRIAM und SIMONE ganz herzlich dafiir danken, daB sie mit Geduld
und Verstiindnis all die Beeintriichtigungen des Familienlebens auf sich
genommen haben, we1che bei der Herausgabe dieses Buches leider nicht
vermeidbar waren.
Bern, Herbst 1977 GEORG EISNER
Inhaltsverzeichnis
Einleitung XIII
I In trumeDte uDd ihre AnwenduDg 1
1. Applikation von mechanischer Energie . 2
1.1. Instrumentengriffe. 2
l.2. Fassen von Gewebe . 5
1.2.1. Zahnlose Pinzetten 5
1.2.2. Gezahnte Pinzetten 7
1.2.3. Nadelhalter. 10
1.2.4. Kniipfpinzetten 12
1.3. Trennen von Geweben . 13
1.3.1. Trennverfahren 13
1.3:2. Klingen mit punktformigen Schneiden 21
1.3.3. Messer mit linearen Schneiden 23
1.3.4. Klingen mit kreisformiger Schneide (Trepane) . 24
1.3.5. Scheren 25
1.3.6. Nadeln. 32
1.4. Vereinigen von Gewebe 35
1.4.1. Einzelknopfnahte 37
1.4.2. Einfache fortlaufende Naht (Sagezahnnaht) 39
1.4.3. Uberschlagene fortlaufende Naht ("Schling-Stich") 41
1.4.4. Beziehung von Faden und Nahtkanal 43
1.4.5. Knoten 45
2. Applikation von thermischer Energie 49
2.1. Applikation von Warme . 49
2.1.1. Warmeiibertrager 49
2.1.2. Warmebildner im Gewebe: Diathermie . 52
2.1.3. Dipoldiathermie. 53
2.2. Applikation von Kalte . 54
3. Applikation von Lichtenergie . 56
4. Ausniitzung chemischer Effekte (Elektrolyse) 56
II Die Bedeutung der Druckkammer y teme im Auge 57
1. Die Druckkammern im Auge . 58
2. Verhalten bei Druckanderungen . 59
X Inhaltsverzeichnis
3. Deformationen des Bulbus und ihre Auswirkungen auf die
Druckkammern. . . . . . . 61
4. Entstehung von Deformationen 63
5. Der Begriff der Deformationsmarge 64
6. Schutz vor Deformationen 66
7. Sicherheitsstrategie 68
111 Vorbereitung de Operationsfeldes 69
I. Desinfektion 70
2. Anaesthesie. 71
2.1. Tropfanaesthesie 71
2.2. Injek tionsanaesthesie 72
2.3. Akinesie des M. orbicularis oculi 72
2.4. Retro bul baranaesthesie 73
2.5. Infiltrationsanaesthesie des M. rectus superior. 74
3. Offenhalten der Lidspalte 75
4. Fixation des Bulbus . . . 79
5. Haltefaden zur Orientierung des Bulbus 81
6. Aufnahen von Korsettringen . . . . . 82
7. Anlegen von transconjunctivalen Muskelnahten 82
8. Kontrolle des Operationsfeldes . . . . . . . 84
IV Das Operieren an der Conjunctiva 85
1. Episklerale Praparation (" tiefe" Praparation) 88
2. Subepitheliale Praparation ("oberfiachliche" Praparation) 91
3. Nahen der Conjunctiva 94
V Das Operieren an Cornea und Sklera 97
1. Planung des Zuganges ins Augeninnere. . . . . . . . . 100
1.1. Anatomische Faktoren bei der Eroffnung des Bulbus 100
1.2. Geometrische Faktoren bei der ErOffnung des Bulbus 101
1.3. Gegeniiberstellung verschiedener Schnittprofile . 112
2. Methoden zur Eroffnung der Vorderkammer 114
2.1. Allgemeines 114
2.2. Lanzenschnitt. . . . . . 115
2.3. Graefeschnitt. . . . . . 117
2.4. Schnitte mit Spitzklingen . 120
2.5. Scherenschnitte. . . . 121
2.6. 2-fiachiger Stufenschnitt . 124
Inhaltsverzeichnis XI
2.7. 3-Stufenschnitt . . . . . 124
2.8. Trepanschnitte . . . . . 126
3. Niihen von Cornea und Sklera 129
VI Das Operieren an der Iris 135
1. Iridektomien . . . . · 138
2. Erweitern der Pupille · 148
3. Reposition der Iris · 150
4. Niihen der Iris . . · 152
VII Da Operieren an der Lin e 153
1. Intracapsuliire Linsenentbindung · 154
l.l. Zonulolyse. . . . . . . . · 155
1.2. Lokomotion . . . . . . . · 158
1.3. Instrumente zur Linsenentbindung. · 160
l.3.l. Expressoren . . . . . . . · 160
1.3.2. Pinzetten zum Fassen der Linsenkapsel . · 160
l.3.3. Erysiphak . . . . . . . . . . . . . · 161
1.3.4. Kryoden . . . . . . . . . . . . . . · 161
1.3.5. Kriterien fUr den Einsatz von Extraktoren · 162
1.4. Phasen der Linsenentbindung. . · 163
1.5. Methoden zur Linsenentbindung . . . . · 163
1.5.1. Expression . . . . . . . . . . . · 163
1.5.2. Kombinierte Extraktion/Expression · 167
1.5.3. Extraktion . . . . . . . · 167
2. Extrakapsuliire Katarakt-Extraktion . · 168
2.1. Kapsulotomie · 168
2.2. Lokomotion . . . . · 173
2.3. Extraktion der Kapsel · 175
VIII Chirurgi che Veranderung de Vorderkammervolumen 177
IX euere Entwicklung tendenzen 181
1. Chirurgie mit Hochleistungslasern . 181
2. Operieren mit Zerkleinerungskaniilen 181
Einleitung
Ophthalmochirurgie ist - wie schon der Name sagt - Handwerk. Wie
sehr eine sinn volle Auswahl und Kombination von handwerklichen Mog
lichkeiten zur optimalen Losung von Problemen beitdigt, habe ich als junger
Assistent bei Herrn Prof. E. LEONARDI in Rom erfahren durfen. Noch
viel mehr wurde mir dies bewuBt, als ich selbst mich der Aufgabe unterziehen
muBte, junge Assistenten in dieses Gebiet der Ophthalmologie einzuarbeiten.
Dabei schien mir die Geschicklichkeit der mir anvertrauten Assistenten
wohl individuell verschieden; bei einem Kollegen jedoch fiel mir die Aufgabe
besonders leicht. Nach Monaten der Zusammenarbeit glaubten wir den
SchlUssel fur das rasche gegenseitige Verstehen gefunden zu haben: Wir
beide benutzten, wie der Kybernetiker sagen wurde, den gleichen Code,
denn beide hatten wir eine handwerkliche Lehre auf dem Gebiet der Holz
verarbeitung durchgemacht. In der Folge versuchten wir nun systematisch,
diesen Code handwerklicher Begriffe zur Ausbildungsgrundlage un serer As
sistenten zu machen. Dabei gewannen wir den Eindruck, daB un sere Assi
stenten die Operationsmethoden nicht nur schneller zu beherrschen lernten,
sondern auch die Fahigkeit erwarben, in ungewohnten Situationen die ein
zelnen Verfahren optimal zu variieren - eine wichtige Grundlage fUr ihre
spat ere selbstandige Tatigkeit und Weiterbildung.
Damit ist angetont, was dieses Buch will und was es nicht will: Es will
die Grundprobleme der Ophthalmochirurgie und ihre Losungsmoglichkei
ten als handwerkliche Tatigkeiten aufzeigen - mit anderen Worten: Es
will Methodik, nicht aber Operationsmethoden darstellen.
Vieles von dem Gesagten wird dem Erfahrenen gelaufig sein, erworben
durch sorgfiiltige Beobachtung von Lehrmeistern, durch intuitiv angeeignete
Geschicklichkeit und durch die Interpretation von Erfolgen und MiBerfol
gen. So sagt dem Operateur seine Erfahrung, wann er fUr die Eroffnung
des Bulbus ein speziell geformtes Messer zu bevorzugen hat, wann eine
universell anwendbare Rasierklinge: wann er zum Fassen der Gewebe diese,
wann er jene Pinzette benutzen solI; wann ein optimaler WundverschluB
eine fortlaufende Naht mit monophilem Kunststoffaden, wann eine Einzel
knopfnaht aus gezwirnter Seide erfordert.
Intuitiv ErfaBtes ist jedoch schwer analysierbar. Der tieferen Grunde
fUr MiBerfolg und Erfolg wird man sich nicht wirklich bewuBt. Dies durfte
denn auch der Grund dafUr sein, daB von einem Autor beschriebene Opera
tionsmethoden in anderen Handen nicht selten weniger erfolgreich sind;
namlich dann, wenn zwar die Methode, nicht aber das handwerkliche Detail
ubernommen worden ist. Erfahrung, Geschicklichkeit und Intuition sind
eben meist wenig bewuBte Prozesse.
In diesem Buch wird nun versucht, die einzelnen chirurgischen Manipula
tionen rational zu begrunden. Dem Operateur solI gezeigt werden, wie
