Table Of ContentK. Jork W. Schüffe! (Hrsg.)
Ärztliche Erkenntnis
Entscheidungsfindung mit Patienten
Mit 26 Abbildungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Professor Or. med. Klaus Jork
Leiter des Instituts für Allgemeinmedizin
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität
Theodor-Stem-Kai 7, 0-6000 Frankfurt a. Main 70
Professor Or. med. Wolfram Schüffel
Zentrum für Innere Medizin, Abteilung Psychosomatik
Universität Marburg
Baldinger Straße, 0-3550 Marburg
ISBN-13: 978-3-540-17296-3 e-ISBN-13: 978-3-642-71711-6
DOI: 10.1007/978-3-642-71711-6
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Ärztliche Erkenntnis: Entscheidungsfindung mit Patienten / K. Jork; W. Schüffel
(Hrsg.). - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo: Springer, 1987
HE: Jork, Klaus [Hrsg.]
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1987
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Satz und Druck: Zechnersche Buchdruckerei, Speyer
Bindearbeiten: J. Schäffer, Grünstadt
2119/3140-543210
Inhaltsverzeichnis
Erkennen unter Praxisbedingungen
Versuch einer Systemsicht von Krankheitssituationen und
Krankheitsverläufen
H. Pauli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Koordination und Langzeitbetreuung bei Patienten in der
Allgemeinpraxis
K. lork ............................. 14
Beziehungsdiagnostik - eine Erweiterung des diagnostisch
therapeutischen Vorgehens
H. Walb-Noelke ...................... 48
Erkennen und Handeln - Lösungen und Konflikte im
allgemeinärztlichen Entscheidungsweg
G. Fischer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Die Rolle der Medizinstatistik im Arzt-Patient-Verhältnis
K. Abt . .............................. 81
Erkennen unter Klinikbedingungen
Verständigung zwischen Arzt und Krankem als Vermittlung
von Theorie und Praxis
F. Hartmann ........................... 99
Patient, Arzt und Krankenhaus
P. Novak ............................. 122
VI Inhaltsverzeichnis
Beziehungen im Krankenhaus erkennen - ein lebens
gefährdender Vorgang?
W. Schüffel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Patient, Arzt und Indikation zur invasiven Diagnostik
F. Anschütz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ... 168
Ärztliche Verantwortung im Spiegel der Arzt-Patient-
Beziehung
H. Wedler ............................. 179
Erkennen im Wechsel klinischer und ambulanter Bedingungen
Hausärzte gegen Universitätsklinik: Wo bleibt der Patient?
H.-H. Raspe und A. Raspe .................. 187
Epilog
Hj. Mattern . . . . . . . . . . 213
Liste und Vita der Autoren . 217
Sachverzeichnis .223
Mitarbeiterverzeichnis
Prof. Dr. K. Abt
Abteilung für Biomathematik,
Klinikum der
Johann Wolfgang Goethe-Universität,
Theodor-Stern-Kai 7, D-6000 Frankfurt 70
Prof. Dr. F. Anschütz
Medizinische Klinik, Grafenstr. 9, D-6100 Darmstadt
Dr. G. Fischer
Heideweg 12, D-6078 Neu-Isenburg-Zeppelinheim
Prof. Dr. F. Hartmann
Medizinische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover,
Konstanty-Gutschow-Str. 18, D-3000 Hannover'61
Prof. Dr. K. Jork
Institut für Allgemeinmedizin,
Klinikum der
Johann Wolfgang Goethe-Universität,
Theodor-Stern-Kai 7, D-6000 Frankfurt 70
Prof. Dr. Hj. Mattem
Dantestr. 10c, D-6900 Heidelberg
Prof. Dr. P. J. Novak
Abteilung Medizinische Soziologie,
Universität Ulm,
Am Hochsträß 8, D-7900 Ulm
VIII Mitarbeiterverzeichnis
Prof. Dr. H. Pauli
Institut für Ausbildungsforschung
der Universität Bero,
Inselspital14c, CH-3010 Bero
Dr. med. Dr. phil. H.-H. Raspe
Abteilung für Krankheiten der Bewegungsorgane
und des Stoffwechsels, Medizinische Hochschule Hannover,
Konstanty-Gutschow-Str. 8, D-3000 Hannover 61
Prof. Dr. W. Schüffel
Zentrum für Innere Medizin, Abteilung Psychosomatik,
Universität Marburg,
Baldinger Str., D-3550 Marburg/Lahn
Dr. H. Walb-Noelke
Am Hohen Tor 16, D-6113 Homberg/Ohm
Priv.-Doz. Dr. H. L. Wedler
Medizinische Klinik, Grafenstr.9, D-6100 Darmstadt
Einführung
Schritte ärztlicher Erkenntnis und Entscheidungen werden dargestellt. Die Dar
stellungen entstammen dem allgemeinärztlichen, klinisch-ambulanten bzw. -sta
tionären Bereich sowie dem Bereich zwischen Klinik und Praxis. Sie gehören
dem Alltag an, wie er zwischen Hannover und Bern abläuft. Die Szenen sind
nicht gestellt.
Die Berechtigung, ein derartiges Buch herauszugeben, sehen die Herausgeber
in ihrer eigenen Unzufriedenheit gegenüber der Entwicklung in der Medizin so
wie in der Kritik, welche in der Öffentlichkeit an dieser Medizin geübt wird.
Eigene Unzufriedenheit wie öffentlich geübte Kritik beziehen sich darauf, daß
zum einen vielfach unreflektiert diagnostiziert und gehandelt wird, und daß
Handlungsstrategien unkritisch übernommen werden. Zu viel wird der einzelne
Patient geröntgt, im Computertomogramm untersucht, biopsiert, mit Pharmaka
behandelt und operiert, statt daß er eingehender mit dem Arzt sprechen kann.
Zum anderen wird der einzelne Patient mit Überweisungszetteln vom Allgemein
arzt zum Spezialisten, zum "Feindflug" geschickt und hier weitergereicht. Einer
"Verzettelung der Verantwortung" durch problembezogenes interkollegiales
Handeln ist oft schwer entgegenzuwirken. Darüber hinaus wird die Wissen
schaftlichkeit der angewandten Medizin, und hier v. a. in der ambulanten Kran
kenversorgung, in Frage gestellt. Die Folge ist, daß sich weite Bereiche der Me
dizin in einem ständigen Abwehrkampf befinden. Fragwürdige Überzeugungen
werden vertreten: Wissenschaft sei nur in Klinik und Labor realisie'rbar; Wissen
schaft in der Praxis habe dagegen keine methodische Eigenständigkeit. Als
Folge dieser einseitigen Betrachtungsweisen werden wichtige politische Ent
scheidungen zur Wissenschaftspolitik getroffen, die bestehenden Verhältnisse
perpetuieren.
Neue Paradigmen entstehen. Die genannte Kritik sowie der zunehmende Ein
fluß vorwissenschaftlicher Heilweisen und alternativer Therapieformen zwingen
den Arzt, bisherige Kenntnis- und Handlungsweisen zu überdenken. Unsere
Überzeugung ist, daß dies nur in ständiger Reflexion während der ärztlichen
Tätigkeit geschehen kann.
X Einführung
Hierbei lassen sich 3 Hauptaufgaben verdeutlichen:
Die 1. Hauptaufgabe besteht darin, daß es dem Arzt und dem Patienten ermög
licht wird, sich in einer gemeinsamen Wirklichkeit dialogisch wahrzunehmen.
Gemeint ist eine systemisch orientierte Sicht der Wirklichkeit; der alte Kausali
tätsbegriff tritt in den Hintergrund.
Die 2. Hauptaufgabe besteht darin, Ärzten zu ermöglichen, sich in einer ge
meinsamen interkollegialen Wirklichkeit wahrzunehmen. Sie geht vom Gedan
ken des Teams und dem hier angewendeten kollegialen Lernen ("peer learning")
aus.
Schließlich besteht die 3. Hauptaufgabe darin, die Rahmenbedingungen in
Form von Arbeitsabläufen und -organisationen zu schaffen, welche diese Wirk
lichkeiten tragen helfen.
In 10 Beiträgen beschreiben Ärzte, wie sie selbst oder wie andere Ärzte mit dem
Patienten ihre Wirklichkeit erkennen und zu Entscheidungen kommen. In einem
gesonderten Abschnitt wird die Bedeutung der Statistik für ärztliche Erkenntnis
und Entscheidungsfindung herausgestellt.
Den Epilog trägt Herr Kollege Mattem (Heidelberg) vor dem Hintergrund
einer über 50jährigen Arzterfahrung bei.
Die Beiträge sind 3 Abschnitten zugeordnet:
- Erkennen unter Praxisbedingungen,
- Erkennen unter Klinikbedingungen,
- Erkennen im Wechsel klinischer und ambulanter Bedingungen.
Erkennen unter Praxisbedingungen
H. Pauli (Bern) beschreibt Abschnitte aus den Behandlungen von 3 Patienten, 2
von ihnen chronisch, einer akut erkrankt. Er erläutert persönliche Erkennens
und Handlungsstrategien im Bereich der Allgemeinmedizin. Ihn interessiert, wie
in Annäherung an Arbeitsweisen der Allgemeinmedizin eine Übereinstimmung
verschiedener Rollenerwartungen von Patient und Arzt möglich wird. Vom Arzt
wird im Vergleich zur bisherigen Vorgehensweise sehr viel stärker systemisch
orientiertes Denken und eine erhöhte persönliche Aktivität gefordert. Vom Pati
enten hingegen wird die Weiterentwicklung seines sozialen Netzes und die Um
stellung auf neue Ernährungs- und Lebensgewohnheiten erwartet. Für den Arzt
bedeutet dies, eine Interaktion zwischen sich und dem Patienten zu gestalten, die
beim Betroffenen zu persönlicher Einsicht und zu persönlicher Aktivität führt.
Hierdurch ergeben sich Möglichkeiten, in bisher nicht gekannter Weise pro
blembezogen die Aus-, Fort- und Weiterbildung des Arztes zu beeinflussen.
K. Jork (Frankfurt) stellt 2 Patienten einer "Stadtpraxis" vor. Bei einem 43jäh
rigen Mann steht die Koordination von hausärztlicher Diagnostik und Maßnah
men im interdisziplinären Arbeitsbereich mit Beziehungskonflikten und unter
schiedlichen Erwartungen bei Patienten und Arzt im Vordergrund. Situative
Ängste werden angesprochen: Die Angst des Patienten bzw. die doppelte Angst
Einführung XI
des Arztes als Rollenträger allgemeinmedizinischer Funktionen und als eigene
Person. Systemisch orientiertes Denken wird bei Aufgaben der Langzeitbetreu
ung bei einer 86jährigen Patientin und ihrer älteren Schwester abgeleitet. Beglei
ten auf dem Weg verminderter Anpassungsfähigkeit an eine Umweltsituation
und das Organisieren sozialer Hilfen zur Aufrechterhaltung der Autonomie alter
Menschen bedeutet eine Erweiterung des rein kurativen ärztlichen Verständnis
ses.
H. Walb-Nölke (Homberg/Ohm bei Marburg) stellt fest: Spürbar ist die Angst
im Sonntagsdienst, als eine 29jährige Patientin über Sensibilitätsstörungen im
rechten Unterschenkel und der Großzehe klagt und später Sensibilitätsstörungen
in der linken Gesichtshälfte auftreten. Die Ärztin "hält" die Patientin, die über
angstauslösende Lebenserfahrungen spricht. Schwierigste Familienverhältnisse
stellen sich heraus. Bewußt werden die Spezialisten erst im späteren Abschnitt
der Behandlung zur Beratung herangezogen - der Besuch der Spezialisten wird
damit nicht zum so apostrophierten "Feindflug" für Patient und Arzt. Im Prozeß
des ärztlichen Erkennens wandelt sich die Sensibilitätsstörung zur Familienstö
rung, d. h. eine Symptomwandlung tritt aus der Sicht von Arzt und Patient ein.
Die Ärztin begegnet eigener Angst als Rollenträgerin durch gezieltes Überweisen
und eigener biographischer Angst durch umschriebene Selbsterfahrung in der
Balint-Gruppe.
G. Fischer (Frankfurt) registriert Diskrepanzen zwischen Befindens- und Be
fundstörungen bei einer kultivierten, gut aussehenden, im Tennisdreß erschei
nenden 48jährigen Patientin. Dieser Pilotenehefrau und Mutter von 2 adoleszen
ten Kindern fühlt sich die Ärztin verbunden. Die Patientin klagt über Schluck
störungen. Die Ärztin respektiert das Bedürfnis der Patientin nach Distanz. Sie
nimmt ihre eigene derzeitige Unfähigkeit wahr, die Situation anzusprechen: "Bei
Ihnen sieht alles so gut aus, daß keiner glaubt, Ihnen könne es schlecht ge
hen."
Erkennen führt (noch) nicht zur Benennung des Problems, jedoch zu einem
gestaltenden Offenlassen der Diagnose, das auch hier allmählich Einblicke in
familiäre Belastungen ermöglicht: Die Patientin fühlt sich häufig allein, denn
der Ehemann ist häufig abwesend, die Kinder verselbständigen sich und inwen
dig ist ein Gefühl der Leere "wie ein Vakuum". Korrespondierend hierzu spürt
die Ärztin "Unzufriedenheit und Skrupel bis hin zu Schuldgefühlen". Wie
könnte besser das Bild der Depression gezeichnet werden, das die gemeinsame
Wirklichkeit von Patientin und Ärztin bestimmt bis schließlich neue Lebensin
halte auf der sozialen Ebene entstehen und Befund und Befinden sich 'annä
hern? Ärztin und Patientin durchleben diesen Prozeß, der zum Schluß der Be
handlung mit Auflösung der engen Arzt-Patient-Beziehung und mit einem Trau
erprozeß verbunden ist.
K. Abt (Frankfurt) zeigt, wie die Statistik längst die Auftrennung in "objektiv"
(Befund) und "subjektiv" (Befinden) aufgegeben hat und lediglich nach kleine
rer und größerer, d. h. wechselnder Zufallsvariabilität fragt. Psychologische und
soziale, auch komplizierte intra- und interpsychische Komponenten des Arzt
Patienten-Verhältnisses sind für den Statistiker untersuchbar geworden (vgl.
auch den "repertory grid", Abschnitt W. Schüffel). Das Erkennen von Unter
schieden zwischen erhobenen Daten führt aber nicht automatisch zu anderen
