açık lateral internal sfinkterotomi sonrası anal inkontinans gelişmesi için risk faktörleri ve ...

52 Pages·2006·0.62 MB·Turkish

T.C.
Sağlık Bakanlığı
Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1. Genel Cerrahi Kliniği
Klinik Şefi: Doç. Dr. Mustafa Öncel

AÇIK LATERAL İNTERNAL SFİNKTEROTOMİ SONRASI
ANAL İNKONTİNANS GELİŞMESİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ VE
İNKONTİNANS GELİŞEN HASTALARDA YAŞAM KALİTESİ
(Uzmanlık Tezi)

Dr. Mehmet KARABULUT
İSTANBUL, 2006.
TEŞEKKÜR
Asistanlık eğitimim sürecinde eğitimimizde ve cerrahi bakış açısı kazanmamızda büyük
emek harcayan değerli hocalarım Sayın Doç. Dr. Mustafa Öncel’e, Sayın Op. Dr. Ergin Olcay’a,
Sayın Prof. Dr. Mustafa Gülmen’e, Sayın Doç. Dr. Necmi Kurt’a, Şef Yardımcımız Sayın Op. Dr.
Selahattin Vural’a, tezimin hazırlık aşamasında bana yardımcı olan başta Op. Dr. Metin Kement
olmak üzere uzman ağabey ve ablalarım Sayın Op. Dr. Turgay Erginel’e, Sayın Op. Dr. Erhan
Tuncay’a, Sayın Op. Dr. A. Hakan Acar’a, Op. Dr. Gülay Dalkılç’a, Sayın Op. Dr. Cem Gezen’e,
birlikte çalıştığım, asistan arkadaşlarıma , bütün yardımcı sağlık personeline ve tez çalışmamda
bana yardımcı olan Sayın Doç. Dr. Sezai Demirbaş ve sevgili arkadaşım Yavuz Uzunoğlu’na
teşekkür ederim.
Bana karşı her fırsatta desteğini esirgemeyen sevgili eşim Dr. Senem Karabulut’a
sevgilerimi ve teşekkürlerimi sunarım.
Ayrıca hayatımın her anında desteğini yanımda hissettiğim aileme şükran ve minnetlerimi
iletmeyi bir borç bilirim.

Dr. Mehmet KARABULUT

- 2 -
İÇİNDEKİLER
1-Giriş :................................................................................................ 4
2-Genel Bilgiler :..................................................................................5
3-Materyal-Metod :..............................................................................30
4-Bulgular :..........................................................................................34
5-Tartışma :..........................................................................................44
6-Sonuç :..............................................................................................48
7-Kaynakça :........................................................................................49

- 3 -
GİRİŞ
Anal fissür, anal bölgenin en sık görülen patolojilerinden olup, anal verge ile linea dentata
arasındaki skuamöz epitel ile döşeli anal kanalda dikey doğrultuda çatlak, yırtık şeklinde bir
lezyondur. Anal fissüre her yaşta rastlanabilirse de en sık genç ve orta yaşlarda rastlanır. Cinsiyet
dağılımı açısından önemli bir fark yoktur1,2 .
Anal fissür tanısı konduktan sonra topikal medikal uygulamalardan cerrahi
sfinkterotomiye kadar uzanan birçok tedavi seçeneği bulunmaktadır. Fissür tedavisinde amaç, anal
sfinkterdeki spazmı azaltmak veya ortadan kaldırmaktır. Anal fissür tedavi edilmezse ilerleyen
zamanlarda fissüre ait komplikasyonlar ortaya çıkabilir, bu da hastanın yaşam kalitesini düşürür
2,3.
Birçok çalışmada anal fissürün iskemik orijinli olduğu, cerrahi veya kimyasal olarak anal
sfinkter basıncının düşürülmesi ile anal fissürün iyileşeceği iddia edilmiştir. Kronik Anal
fissürlerin tedavisi esas olarak cerrahidir. Cerrahi tedavide günümüze kadar çok sayıda yöntem
uygulanmıştır. Bunların bir kısmı , halen uygulanmakta olup bir kısmı ise artık günümüzde
kullanılmamaktadır. Cerrahi metodlardan lateral internal sfinkterotominin (LİS) diğer metodlara
üstünlüğü Hawley, Hoffman ve Goligher 15,61 tarafından ispatlanmıştır.
Bu çalışmada kronik anal fissür tedavisinde uygulanan lateral internal sfinkterotomi sonrası
Anal inkontinans gelişmesi için risk faktörleri ve açık lateral internal sfinkterotom sonrası
inkontinans gelişen hastalarda yaşam kalitesi incelenmiştir.

- 4 -
GENEL BİLGİLER
ANATOMİ
Anal kanal, gastrointestinal traktusun son kısmı olup 3-5 cm uzunluğundadır. Rektumun
levator ani kasını delerek geçtiği noktadan (puborektal halka) başlayıp anüsün ağzında sonlanır.
Normalde tonik bir kasılma içinde olup devamlı kollaps durumundadır. İstirahat anal kanal
basıncı 80-100 cm sudur. Anal kanal ve çevresi abse, hemoroid, fistül, fissür gibi sık rastlanan
bazı hastalıkları barındırabilir. O nedenle anal kanalın ve etrafını saran kas yapılarının anatomisi
iyi bilinmelidir 1,47.
Arkasında koksiks ile bağ (lig.anococcygeum) yağ ve fibromuskuler doku ile ilişkidedir.
Her iki yanında inferior hemoroidal damarları, lenfatikleri ve sinirleri içeren ve yağ dokusundan
oluşan iskiyorektal fossalar bulunur. Önde erkeklerde ürogenital diyafragmanın arka kenarıyla
komşudur ve bu bölge membranöz üretrayı içerir. Kadınlarda ise önde vajina ile komşuluk
gösterir. 1,11,47.
Anal kanal tanımlamalarında anatomik ve cerrahi anal kanal olmak üzere iki farklı tanım
kullanılmaktadır. Anatomik anal kanal, anal verge ile linea dentata arasında kalan kısımdır.
Cerrahi anal kanal ise, anal verge ile ano-rektal halka arasında kalan 3-4 cm’lik bölümdür 11.
Anal kanalın mukokutanöz Örtüsü
Anal kanalın iç örtüsü yukarıda mukozal ve aşağıda kutanöz bölümlerden oluşur. Bunları
ayıran çizgi anal valvlerin bulunduğu dış orifisten 2 cm yukarıdaki bölümdür.Bu çizgi "linea
pektinea" (taraksı) veya "linea dentata" (dişsi çizgi) adını alır. Dentata çizgi embriolojik
postalantoik barsak bileşkesinin ve proktodeumun belirtisidir. Anal valvler de proktodermal
membran artıklarıdır. 13,28.
Dentata çizginin yukarısında kalan bölümde "kolumna Morgagni" denilen ve kolumnar
hücrelerden oluşan 6-14 mukoza kalıntıları vardır. Valvlerin hemen üzerindeki mukoza ise 6-12
mm'lik bir alanda küboidal hücrelerden oluşur. Pektineal hattaki bileşke ise transizyonel veya
squamoz hücrelerden oluşur. 13 Her anal valv üzerinde ufak cepçikler bulunur (Şekil I). Bunlara
anal sinüs veya Morgagni sinuslan ismi verilir. Bu küçük ceplere anal bezler ağızlaşır 13, 28.
- 5 -
Pektinea çizginin altında kalan bölüm kıl, yağ ve ter bezi içermeyen modifiye çok katlı yassı
epitelle örtülüdür. Düz ince, soluk ve gergin olup alttaki dokular sıkıca yapışıktır. Bu bölge bazen
"pekten hattı" olarak adlandırılır. Anal orifisten hemen sonra ise cilt kalınlaşmakta kıl ve bez
içermeye başlamaktadır 13. Anorektal ring terimi 1934 yılında Milligan ve Morgan tarafından
ortaya atılmıştır. Muskulus puborektalis tarafından oluşturulur. Rektum ile anal kanalın birleşme
noktasını belirlediği için fonksiyonel olarak önemlidir 10 (Şekil 1). Bazı yazarlar, anal kanalı
cerrahi (fonksiyonel) ve anatomik anal kanal olarak iki bölüme ayırırlar. Anal kenar (anal verg)
denilen, anüsün perine kıllı derisi ile birleşen dış ağızdan dentat çizgiye doğru 2.5-3 cm'lik olan
bölüme "anatomik", anal verg'ten anal ringe kadar olan bölüm ise "cerrahi" anal kanal olarak
adlandırılır 10,13.

Şekil 1 : Anüsün mukoza ve kas yapısı
Bazı cerrahi kitaplarda yazarlar Hilton’un beyaz çizgisinden söz etmektedirler. Bu oluşum
transizyonel bölge (pecten analis) aşağıda dar ve dalgalı bir çizgi ile sona erer. Hilton çizgisi
(linea anocutanea) denen bu çizgi makroskopik olarak çok zor seçilir.
Eksternal Anal Sflnkter
İç sfinkteri çevreler. Çizgili kas yapısındadır. İstemli kasılır. Eksternal sfinkter kompleksi
pelvik tabanın aşağı kısmında yerleşmiştir. Koronal ve sagital kesilerde, eksternal anal sfinkterin
internal anal sfinkterden daha aşağıya uzandığı ve bu sfinkterin altına doğru bir yelpaze gibi
- 6 -
genişlediği gösterilmiştir 72,73,74,75. Milligan ve Morgan 1934' te bu kası üç bölüme ayırmışlardır.
Tek bir fonksiyonel birim olarak hareket eden üç kas halkasından oluşur. Bunlar; subkutan,
süperfisyel ve derin parçadır. Subkutan parça anülerdir ve internal sfinkterin altında yerleşmiş
olup derinin hemen altındadır. Arkada bu lifler anococygeal rafe ve rektumun longitudinal kası ile
birleşirler. Önde birkaç lif transvers perinei lifleri ile devam edebilir ve eksternal sfinkterin
süperfisyel kısmındaki liflerle birleşirler. Süperfisyel eksternal sfinkter oval biçimlidir. Lifler
internal sfinkteri çevreler. Subkutan sfinkterlerin üst kısmı süperfisyel sfinkter tarafından
örtülmüştür. Karşılığında bu sfinkterin üst kısmı eksternal sfinkterin derin parçası ile sarılmıştır.
Bu lifler arkada koksiksten çıkar ve anüsü sarar.
Önde birkaç lif perineal gövdeye ve bulbokavernöz kasa tutunur. Kadında bazı lifler
vajinanın dışındadır. Birkaç lif transvers perinei kasıyla birleşir. Derin eksternal sfinkter pelvik
tabanın hemen altında yerleşmiş olup, internal sfinkteri çevreler. Puborektalisin bazı lifleri
eksternal sfinkterin derin kısmına ait liflere katılır ve birleşir. Önde bu lifler perineal gövdenin ve
bulbokavernöz kasın yapısına katılırlar 1,6. Yukarıda ise levator kaslarla kaynaşarak pubise
tutunur. Bu durum kasa ilmik (triple loop) yapısı verir 10 .
Anorektal Halka
Anal orifisi çevreleyen eliptik kas lifleri silindir şeklinde başlar. Yukarıya anal kanalı
sararak yükselen puborektalis ve pubokoccigeus kasları ile kaynaşır. Bu kasların kesin bir ayırım
bölgesi yoktur. Bu silindir kas altta perineal bölge derisinin iç yüzüne (santral perineal tendona
insersio yapar) yapışır. Biraz üstte karşı tarafta ki koksigeusa yapışır. Yukarıda ise levator kaslarla
kaynaşarak pubise tutunur. Bu durum kasa ilmik (triple loop) yapısı verir 10.
Anal kanalın başlangıç kısmında puborektalis kasın eksternal sfinkterin üst loopu ve
internal sfinkterin proksimal kısmı ile birlikte anorektal halkayı (anorektal ring) oluşturur. Bu
halka rektal tuşede anal kanalın özellikle lateral ve arka kısmında kolayca hissedilir. Anorektal
kanal eksternal sfinkter tarafından tam olarak arka bölgesinde çevrelenememekledir (minör
üçgeni). Bu anatomik özellik fissürlerin arka lokalizasyonuyla uyumludur (Şekil 2).

- 7 -
Şekil 2: Eksternal sfinkterde minör üçgen

Longitudinal Kas Lifleri
Anal kanalda internal ve eksternal sfinkter kasları arasında yer alan longitudinal kaslar düz
kas olup elastik dokularla karışmıştır. Yukarı doğru gidildikçe kolonun longitudinal kas lifleri
olarak devam ettiği görülür ve levator aninin bazı lifleri ile birleşir. Aşağıya doğru gidildikçe fibro
elastik değişime uğrarlar ve bazı lifleri anal deriye tutunur. Bazı lifleri ise yağ dokusu içinde
kaybolur 10,13.
Longitudinal kasların kendi bünyelerinden çıkan fibroz hüzmeler internal ve eksternal
sfinkterleri bölümlere ayırarak tek tek fragmanlarının oluşmasını sağlarlar. Bu şekilde bölümler
infeksiyonun yayılmasını önlemek bakımından önemli rol oynarlar. Longitudinal kas liflerinin
aşağıdaki kas yapıları ile ilişkileri vardır:

- İnternal ve eksternal anal sfinkterler
- Puborektalis kası
- Muskulus submukoza ani
- M. Transversus perinei profundus
- Erkeklerde M. recto-üretralis
- Kadınlarda M. rekto-vaginalis
Milligan ve Morgan'ın klasik tanımlamasına göre intermuskuler septum, M. sfinkter ani
internusun alt kenarı hizasında bulunur.

- 8 -
İç (internal) anal sfinkter:
Rektumun, sirkuler kas tabakasının anal kanal etrafında kalınlaşmasıyla oluşan
uzantısıdır. Linea dentatanın 8-12 mm distalinde, anal verge’in ise 6-8 mm proksimalinde kalın
bir halka ile sonlanır. Düz kas yapısına sahiptir. Otonom sinirlerle innerve olur. Parasempatik
sinirler inhibitör, sempatik sinirler uyarıcı etkiye sahiptir. Bu kasın alt kısmı intersfinkterik oluk
olarak belirlenmiştir. Eksternal sfinkterin derin ve yüzeyel kısımları tarafından çevrelenmiştir.
İnternal sfinkterin dışında rektumun longitudinal kası bulunur. Bu kasa ait lifler yukarıda
puborektalise ait lifler ile değişirler, aşağıda ise birkaç lif eksternal sfinkter lifleri arasında
uzanarak anüs derisine ulaşır ve ‘corrugatör’ diye adlandırılan kısımları meydana getirirler.
İnternal anal sfinkter, anal kanalın istirahat halindeki basıncının %80-85’ inden sorumludur
1,6,12,16,17.
Rektum ve anal kanalın damar yapısı
1- Arterler:
Süperior rektal (hemoroidal) arter; arteria mezenterika inferiorun uç dalıdır,sigmoid
kolon mezosu içinden üst rektuma ulaşır, sağ-sol iki yan dala ayrılarak küçük dallar halinde
rektum duvarına girer. Orta rektal (hemoroidal) arter; arteria iliaka
internanın yan dalıdır, 1/3 alt rektum ile anal kanalın üst bölümünü besler, lateral ligaman içinde
ilerleyerek rektuma ulaşır. İnferior rektal (hemoroidal) arter; arteria pudentalis
internadan çıkar ve iskio-rektal fossayı geçip anal sfinkterlere ulaşır. Orta sacral arter; aort
bifurkasyonunun 1 cm üzerinden çıkar, terminal dalları anokoksigeal rafeye ve analkanala ulaşır.
Bu arterler arasında geniş kollateral ağlar mevcuttur 3,7,10,12,13,18.
2-Venler:
Venler arterlerinin ismini taşıyıp onlara paralel seyir gösterirler. Venöz boşalım vena porta
ve vena cava inferior aracılığı ile olur. Linea dentata üzerinde portal sisteme dökülen superior
hemoroidal ven bulunur. Linea dentata altında ise kaval sisteme dökülen medial ve inferior
hemoroidal venler bulunur.

- 9 -
Superior Hemoroidal Venler
Uç dalları kolumna Morgagnilardan başlar, arterlerine paralel gider. Kapaksız venlerdir ve
genişlediklerinde mukoza ile örtülü iç hemoroidleri oluştururlar. İnferior mezenterika ven
aracılığıyla vena portaya dökülürler
Medial Hemoroidal Venler :
Arterleri gibi rektumun her iki yanında ilerleyerek paraproktik bölgeye giderler. Kapaklı
venlerdir ve rektumun alt kısmı ile anal kanal kaslarının drenajını sağlarlar. İnternal iliak venler
aracılığıyla vena cava inferiora boşalırlar (Şekil 3).

Şekil 3: Anorektal bölgenin venleri
Inferior Hemoroidal Venler
Bu venlerde kapakçıklar vardır. Arterler gibi iskiorektal fossaları geçtikten sonra radial
olarak perianal subkuttan dokuda ilerlerler. Pudendal venler internal iliak venler aracılğı ile vena
cava inferiora boşalır. Anal ve perianal bölgenin drenajını sağlar. Bu venlerin genişlemesi dış
hemoroidleri oluşturur.

- 10 -