0-6 ay arası bebeği olan annelerin korunma yöntemi olarak lakta

106 Pages·2006·0.62 MB·Turkish

T.C.
HAYDARPAŞA NUMUNE
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ
PROF.DR. TUNCAY KÜÇÜKÖZKAN
0-6 AY ARASI BEBEĞİ OLAN ANNELERİN KONTRASEPSİYON
YÖNTEMİ OLARAK LAKTASYONEL AMENORE METODU’NA
İLİŞKİN BİLGİ DÜZEYİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. SEMA AYAZOĞLU
TEZ DANIŞMANI: UZ. DR. IŞIK GÖNENÇ
İSTANBUL-2006
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimimi aldığım Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Başhekimi Sayın Prof. Dr. Yusuf ÖZERTÜRK’e ve uzmanlık eğitimim
süresince başhekimlik yapmış olan Sayın Prof. Dr. Suphi ACAR ve Sayın Doç. Dr.
Mücahit GÖRGEÇ’e saygılarımı sunarım.
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ndeki eğitim sürem
boyunca çalışmalarımızda bizi destekleyen Aile Hekimliği Koordinatörümüz, Kadın
Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Sayın Prof. Dr. Tuncay KÜÇÜKÖZKAN’a ve
uzmanlık eğitimim başlangıcında Aile Hekimliği Koordinatörü olan ve aynı zamanda
Dahiliye rotasyonunu da servisinde tamamladığım 2. Dahiliye Klinik Şefi Sayın Dr.
Yıldız BARUT’a ilgi ve desteklerinden dolayı saygı ve şükranlarımı sunarım.
Asistanlık eğitimim boyunca eğitim sürecime deneyimi ve bilgi birikimleri ile
büyük katkılar sağlayan çok değerli hocalarım; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik
Şefi Sayın Doç. Dr. Ömer CERAN’a, 4. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Prof. Dr.
Abdullah SAĞLAM’a, 2. İç Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Dr. Yıldız BARUT’a; Kadın
Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Sayın Op. Dr. Gültekin KÖSE’ye ve Psikiyatri
Kliniği Şefi Sayın Dr. Mecit ÇALIŞKAN’a saygılarımla teşekkür ederim.
Hem uzmanlık tezimin hazırlanmasında hem de eğitim sürecim boyunca
desteklerini hep arkamda hissettiğim, kendilerinden çok şey öğrendiğim ve her konuda
bilgi, yardım, yakın ilgi ve desteklerini benden esirgemeyen Kadın Hastalıkları ve
Doğum Kliniği Aile Planlaması Bölümü Uzmanlarından başta tez danışmanım Sayın
Dr. Işık GÖNENÇ’e ve Sayın Doç. Dr. Zeynep TUZCULAR VURAL’a içtenlikle
teşekkür ederim.
Asistanlık eğitimim süresince katkıda bulunan tüm şef muavinleri, uzmanlar ve
birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım ile tüm sağlık
personeline teşekkür ve sevgilerimi sunarım.
Tezimin anket çalışmalarında yardımlarını esirgemeyen Merter-Keresteciler
Sağlık Ocağı Sorumlu Hekimi Sayın Dr. Arzu TANAÇAR’a, Tuzla Sağlık Ocağı Hekimi
Sayın Dr. Özlem GÜNDÜZ’e, Ümraniye Ana ve Çocuk Sağlığı Merkezi Uzman Hekimi
Sayın Dr. Mustafa KARTAL’a ve Küçükyalı Ana ve Çocuk Sağlığı Merkezi Hekimi
Sayın Dr. Meral EREL’e ve tüm çalışanlarına teşekkürü bir borç bilirim.
Her zaman yanımda olan ve tezimin zorlu yollarında da beni yalnız bırakmayıp
tezimin derlenip toparlanmasında büyük katkıları olan ablam Esma ÇAVUŞOĞLU’na
ve her yerde her zaman olduğu gibi bu zorlu dönemde de yine en büyük maddi ve
manevi desteğim, bugüne ulaşmamda en büyük emeği harcamış canım Annem ve
Babama ;ve
Sevgisi ve moral desteği ile hep yanımda olan deneyimi ve bilgisi ile
çalışmamda yardımcı, hayattaki vazgeçilmez yol arkadaşım ve eşim Dr. Cemal
AYAZOĞLU’na
sonsuz sevgi,saygı ve en derin teşekkürlerimi sunarım.
Dr.Sema AYAZOĞLU, 2006
2
KISALTMALAR
LAM:Laktasyonel Amenore Metodu
DSÖ:Dünya Sağlık Örgütü
UNICEF:Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu
RIA:Rahim İçi Araç
OKS:Oral Kontraseptif
SGA: Gestasyon yaşına göre küçük
IUGR:İntrauterin büyüme geriliği
HTLV:İnsan T Hücre Lenfotropik Virüsü
HIV:İnsan İmmunyetmezlik Virüsü
CMV:Sitomegalovirüs
HSV: Herpes Simpleks Virüsü
FSH: Follikül Stimülan Hormon
LH:Luteinizan Hormon
GnRH: Gonadotropin Releasing Hormon
3
İÇİNDEKİLER
SAYFA NO
GİRİŞ VE AMAÇ 5
GENEL BİLGİLER 9
MATERYAL VE METOT 44
ANKET 47
BULGULAR 50
TARTIŞMA 85
SONUÇ 93
ÖZET 98
KAYNAKLAR 101
4
GİRİŞ VE AMAÇ
Emzirme, gebeliğe karşı doğal bir korumadır. Anne ne kadar zaman boyunca
emzirirse, o kadar zaman boyunca doğurganlığın geri dönüşünü geciktirmiş olur.
Emzirme ile tetiklenen doğal mekanizma, kadının aylık ovulasyon döngüsünü ve
menstruasyonunu kesintiye uğratmaktadır. Kadının ne sıklıkla ve ne kadar zaman
boyunca emzirdiğine bağlı olarak, laktasyonel amenore olarak adlandırılan
infertilite 2 yıla kadar sürebilmektedir. Aile planlaması araştırmacılarına göre,
doğumlar arasındaki zaman aralığını artırma konusunda geleneksel bir yöntem olan
emzirme, diğer koruma yöntemlerinin bütünüyle kıyaslandığında daha çok kadına
gebeliğe karşı koruma sağlamaktadır(51).
Her ne kadar kadınlar yüzyıllardır emzirmenin koruyucu bir etkisi olduğunu
bilseler de, aile planlaması birimleri emzirmenin bu özelliğini son yıllarda öne
çıkarmaya başlamışlardır. Aile planlaması uzmanları İtalya’da Bellagio’da
emzirme konusunda yapılan toplantıda LAM olarak adlandırılan bu metoda ilişkin
direktifler geliştirmişlerdir. Bu direktiflere bağlılık, menstruasyonun yeniden
başlamasına, bebeğin anne sütü dışındaki diğer besinlere geçmesine ya da
postpartum 6 aya kadar gebeliğe karşı etkin koruma sağlamaktadır. Emzirme
sırasında oluşan meme stimulasyonu ovulasyonun baskılanması için yeterlidir. Sık
emzirme ya da daha yoğun emzirme koruyucu etkinin sürmesini sağlar, bu yüzden
direktifler annelerin tam ya da tama yakın emzirmeleri gerektiğinin altını
çizmektedir. Anne, belirtildiği şekliyle dikkatle uygularsa, LAM, 6 aya kadar
gebeliğe karşı %98 etkin koruma sağlamaktadır. 6 aydan sonra, başka bir aile
planlama metodu kullanılmalıdır.(49). Avustralya’da yapılan bir çalışma
göstermiştir ki bazı vakalarda LAM’ın tek başına korumadaki etkinliği bir yıla
kadar sürmektedir(48)
LAM, içerdiği 3 kriter halinde en düşük gebelik riskini vadeden bir postpartum
aile planlamasına giriş metodudur ve emzirmeyi engelleyen durumların ortaya
çıkması halinde derhal diğer metodların tavsiye edilmesini öngörmektedir.Aile
planlamasındaki bu metod, yapılan çalışmalarda bir hayli etkili bulunmuş ve
5
30’dan fazla ülkede kullanılmakta olup pek çok ülkede Aile Planlaması ve Ana
Çocuk Sağlığı politikalarının içerisinde yerini almıştır.DSÖ’nün, LAM’ın
güvenilirliğini ortaya koymak için düzenlediği panel sonrası Bellagio
Konsensusu’nun kesinlikle teyit edildiği bir kez daha ortaya kondu.(70).LAM’ın
etkinliği prospektif çalışmalarla gösterildi ve postpartum kadınlar için aile
planlaması seçeneği olacak bir metot olarak programlara dahil edildi.LAM’ın
dünya üzerinde yaygınlaştırılması için programatik ve politik destek alması
gerektiği deklare edildi.
Anne ve çocuk sağlığı için iki çocuk arası en az 3 yıl olması tavsiye
edilmektedir.(Rutstein ve ark,1999). Emzirme, tek başına bu süre aralığını
sağlayabilmesine rağmen , kadının tek başına emzirmeye güvenmemesi
gerekmektedir.Bu yüzden, emzirme esnasında aile planlamasının sunumu ve
kullanılması önemli bir sağlık hizmetidir.Bu süre aralığı metodun etkinliğine değil,
emzirmenin potansiyel etkisine dayalıdır.(71).Emzirme üzerine direkt etkileri
olmadığından hormonal olmayan metotlar ilk seçenek metotlar olmalıdır.LAM’a
ek olarak , fiziksel, kimyasal ve temporal bariyerler ile kadın ve erkek
sterilizasyonu seçenekler arasındadır.İkinci seçenek ise sadece progestin içeren
metotlar, ki bunlar, genişçe araştırılmış ve emzirmenin geç dönemleri için güvenli
bulunmuştur. Ancak tam emzirenlerde postpartum ilk 6-8 hafta esnasında bu
metotların kullanımına ilişkin çok az literatür mevcuttur. Mevcut çalışmaların,
klinik raporların ve DSÖ’nün tavsiyelerinin değerlendirilmesi ile bu özel durum
için dikkatli olunması ve ileri araştırma gerektiği yönünde görüşler vardır.(72).
Östrojenik metotlar ise süt üretimi (laktasyon) üzerine bilinen negatif etkileri
sonucu 3. seçenek olarak kabul edilmiştir.
Sağlıklı Toplum 2010 hedefleri üzerine çalışmalar 1996da başlamış ve Ocak
2000’de planlaması ortaya konmuştur.Mevcut çalışmalar, Sağlıklı Toplum 2000
hedefleri içerisindeki emzirme amaçlarının bir özeti şeklindedir.Bir görüşe göre
2010 hedeflerinde emzirme süresinin 12 ay olarak belirlenmesi istenmektedir.(73).
Anne sütü bebeğin gereksinim duyduğu besin maddelerini uygun miktar ve
kalitede içermesi ,ayrıca enfeksiyonlara karşı koruyucu özellikleri ile tek fizyolojik
bebek besinidir.Bebeğin fizyolojik ve psikososyal gereksinimlerini 6 ay tek başına
karşılar, bu aylardan sonra da annesinin sütünü almaya devam eden bebeğe uygun
6
ek besinlerin verilmesi, onun yaşama malnutrisyon ve enfeksiyon tehlikesinden
uzak, sağlıklı bir başlangıç yapmasını sağlar.Anne sütü yalnız protein,
karbonhidrat ve yağların bir karışımı olarak düşünülmemelidir; her çocuğun
gereksinimine göre ayarlanmış, besin öğelerini, uygun miktarlarda ve biyolojik
yararlılığı yüksek nitelikte içeren fizyolojik bir bebek besinidir.(74).
Son 10-15 yıl içinde anne sütü ile beslemeye ilgi, anneler arasında giderek ve
memnuniyet verici şekilde artmaktadır.Bunda, hiç şüphesiz anne sütündeki
fizyolojik özelliklerin anlaşılmış, bazılarının da yeni anlaşılmakta olmasının
büyük rolü vardır.Doğanın onlar için hazırlamış olduğu bu eşsiz besinden
bebeklerin optimal şekilde yararlanabilmeleri için, annelere yararlı ve pratik
bilgilerin verilmesi gerekmektedir.(2).
Çeşitli sosyoekonomik, kültürel ve kişisel faktörler annenin bebeğini
beslemede hangi yolu izleyeceğine karar vermesinde rol oynar. Annenin anne sütü
ile beslemeye ne kadar devam edeceği, anne sütünü tek başına mı kullanacağı yada
bir mama ile birlikte verip vermeyeceğine karar vermesinde rol oynayan faktörler
vardır.Doğum sırasındaki uygulamalar, hastanede anneye gerekli bilginin uygun
zamanda ve yeterli süre ayrılarak verilmiş olması bu başarıda büyük rol
oynar.Bebeğin ağırlığı,sağlık durumu,akranlarının tutumu,varsa anneye doğum
sonrası verilen izin ve işverenin işyerinde annenin bebeğini kendi sütü ile
beslemesine ve sütünü saklamasına elverişli olanakları hazırlaması annenin
başlangıçtaki beslenme planlarını etkileyebilen faktörlerdir.Babanın da bu
kararların alınmasında önemli etkisi vardır.(2).Ancak anne sütüyle beslemenin
başarılı bir şekilde yerleştirilmesi, devamlılığının sağlanması ve emzirmenin
postpartum aile planlamasına giriş metodu olarak öneminin kavranması için
anneye diğer aile bireyleri ve sağlık çalışanlarının aktif olarak destek vermeleri
gerekmektedir.(36).Ayrıca emzirme doğal bir olay olmasına rağmen çoğu anne
başarılı bir emzirme danışmanlığı ve aile-çevre desteğine ihtiyaç duyar. Bu nedenle
toplumumuzda emzirme oranlarının artırılması için tüm çocuk ve kadın-doğum
uzmanları ile ana-çocuk sağlığı merkezleri ve 1. basamakta çalışan hekim ve
hemşirelerin emzirme, faydaları, aile planlaması yönü ve tekniği hakkında bilgi
sahibi olması gerekmektedir.(75).
7
Çalışmanın amacı:
1-İstanbul’da Tuzla ve Merter-Keresteciler Sağlık Ocağı ile Küçükyalı ve Ümraniye
Ana Çocuk Sağlığı ve Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk
Kliniğine başvuran 0-6 ay arası bebeği olan annelerin korunma yöntemi olarak
Laktasyonel Amenore Metodu’na ilişkin bilgi düzeyini değerlendirmek,
2-Annelerin emzirmenin ve anne sütünün önemine yönelik davranışlarını
değerlendirmek,
3-Korunma yöntemi olarak LAM’nun güvenilirliğine ilişkin annelerin
değerlendirmelerini ortaya koymak,
4- Ailelerin sosyo demografik özelliklerine göre davranışlarını belirlemek,
8
GENEL BİLGİLER
LAKTASYON FİZYOLOJİSİ
Laktasyonun endokrin kontrolü: Laktasyon nörohumoral mekanizmalar ile
düzenlenir. Çocuktaki emme refleksi ile meme ucu-areola kompleksindeki sinir uçları
uyarılır ve afferent nöral refleks yolu ile hipotalamusa impulslar gönderilir. Bunun
sonucunda da ön hipofizden prolaktin, arka hipofizden oksitosin salgılanır.Prolaktin
alveolar glandlarda süt üretimini başlatan anahtar laktojenik hormondur, oksitosin süt
bezlerini çevreleyen ve süt kanallarını döşeyen myoepitelyal hücrelerin
kontraksiyonunu sağlayarak süt salınımında rol oynar.Bu güç ile süt, alveollerden süt
kanalları vasıtası ile areolanın hemen altında yer alan laktifer sinüslere boşalarak çocuk
tarafından emilir.
Laktasyonun otokrin kontrolü: Süt üretimini sadece laktojenik hormonlar ile
açıklamak mümkün değildir.Örneğin anne herhangi bir nedenle sadece bir memeden
bebeğini emzirirse, her iki meme de prolaktin ve oksitosin uyarısına açık olduğu halde,
emzirilmeyen memede süt üretimi kısa sürede durur.Bu da her iki memede üretilen süt
miktarının sütün emme yada sağılma yolu ile memeden boşaltılmasına bağlı olduğunu
gösterir.Yapılan araştırmalarda insan sütünün whey fraksiyonunda laktoz ve kazein
sentezini inhibe eden inhibitör bir madde gösterilmiştir. Eğer süt sık aralıklarla
boşaltılmazsa bu madde memede birikecek ve süt yapımını engelleyecektir. Emzirme
aralıklarının uzun olması, emzirme süresinin kısa oluşu, bebeğin inefektif emmesi,let-
down refleksinin iyi çalışmaması, meme uçlarının içeri çökük olması gibi etkenler süt
üretimini azaltacaktır.(1)
Anne sütü yapımı gebeliğin altıncı-yedinci aylarında başlar.Sütün esas olarak
yapıldığı yerler olan asini ve alveoller kolostrum ile dolar, areolanın çapı ve koyuluğu
artar.Yüzeyel damarlar belirginleşir ve meme başları erektil hale gelir.
Bebek doğuncaya kadar salgılanan süt miktarı azdır.Plasentanın ayrılması ile
hipofizden prolaktin salınmasını baskı altında tutan östrojen ve progesteron düzeyleri
azalır.Prolaktin düzeylerinin artması ile süt yapımı artar.
9
Gebelik boyunca meme bezlerinde meydana gelen değişiklikler
Meme bezlerinde salgılama aktivitesi artar
Gebeliğin altıncı yedinci aylarında süt salgılanmaya başlar
Asini ve alveoller kolostrum ile dolar
Areola çapı,pigmentasyonu ve meme başının erektil aktivitesi artar
Yüzeyel damarlar belirgin hale gelir
Plasenta ayrılıncaya kadar süt yapımı en az düzeydedir
LAKTOGENEZ
Laktogenez göğüslerin süt salgılar hale gelmesi sürecidir ve iki aşamalıdır.
Gebelik sırasında östrojen, progesteron, plasental prolaktin ve diğer büyüme fakörleri
meme bezinin büyümesi ve olgunlaşmasını sağlar. Özellikle duktal ve alveoler
yapılardaki büyüme dikkat çekicidir. İlk trimestrde bazı alveoller içinde kolostrum
benzeri materyal vardır. İkinci trimestrde kolostrum yapımı başlar(EVRE I
LAKTOGENEZ) Plasentanın ayrılması ile birlikte süt yapımını baskı altında tutan
progesteron düzeyleri düşer ve süt yapımı başlar. (EVRE II LAKTOGENEZ). İlk
günlerde salgılanan kolostrum ve geçici sütün miktarı azdır (37 ml/24 saat,değişim
aralığı 7 ile 123 ml).Bu miktarlar miadında bir bebek için yeterlidir. Postpartum
üçüncü, beşinci günler arası daha fazla süt yapılmaya başlar.İlk aşamada yaklaşık olarak
gebelik döneminin ortalarında alveollerde süt yapılmaya başlar. Süt yapımının artışı
laktasyonun 40. saati dolayındadır, buna ‘sütün gelmeye başlaması dönemi’ denir.
Süt yapımı alveol denilen küçük keseciklerde başlar ve çok sayıda alveol bir
araya gelerek brokkoli benzeri yapılar oluşturur.Alveoller çevresinde tek sıra hücre
dizisi vardır, minyatür kaslar gibi hareket eden bu hücreler, alveollerde yapılan sütü,
kasılmaları ile küçük süt kanalcıklarına(duktüller) aktarırlar. Duktüller daha geniş süt
kanallarında (laktiferröz kanallar) sonlanırlar. Bu kanallar meme başının altında
genişleyip sütün depolandığı sinüslere (laktiferröz sinüsler)
dönüşürler.Alveol,duktül,laktiferröz kanal ve laktiferröz sinüslerden oluşan birime ‘lob’
denilmektedir.Her göğüste 15 ile 20 lob bulunmaktadır. Bunlara ait 15 ile 20 kanal ,
göğüs ucuna açılan 1 ile 10 kanalı oluşturur ve süt, meme başındaki 5-10 delikten
dışarıya akar.
10