Zahnärztliche Behandlung und Begutachtung : Fehlervermeidung und Qualtitätssicherung

136 Pages·2001·2.668 MB·German

by  Münstermann, Reinhard

I
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Aus Münstermann, R.: Zahnärztliche Behandlung und Begutachtung (ISBN 9783131270917) © 2001 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
II
HerrnProf.Dr.med.Ch.Rittner,
LeiterdesInstitutsfürRechtsmedizinder
JohannesGutenberg-UniversitätMainz,
inDankbarkeitgewidmet.
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III
Zahnärztliche Behandlung
und Begutachtung
Fehlervermeidung und
Qualitätssicherung
Reinhard Münstermann
108Abbildungen
37Diagramme
GeorgThiemeVerlag
Stuttgart· NewYork
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IV
Dr.med.dent.Dr.med.ReinhardMünstermann WichtigerHinweis:WiejedeWissenschaftistdieMedizinständigen
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13349Berlin ternunsereErkenntnisse,insbesonderewasBehandlungundmedika-
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genoderdieBeachtungvonKontraindikationengegenüberderAngabe
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Münstermann,Reinhard: brachtwordensind.JedeDosierungoderApplikationerfolgtaufei-
ZahnärztlicheBehandlungundBegutachtung:Fehlervermeidungund geneGefahrdesBenutzers.AutorenundVerlagappellierenanjeden
Qualitätssicherung/ReinhardMünstermann.–Stuttgart;NewYork: Benutzer,ihmetwaauffallendeUngenauigkeitendemVerlagmitzutei-
Thieme,2001 len.
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Vorwort
In Zeiten zunehmender Restriktion von Kostenübernah- SomiterscheintesdemVerfasserwichtig,aufgrundin
men für zahnärztliche Leistungen für Versicherte in der eigener Untersuchung festgestellter hoher Fehlerquoten
gesetzlichen Sozialversicherung kommt es aufgrund der bei zahnärztlich-prothetischen Vor- und Nachbegutach-
gesetzlichenVorgaben,derdarausresultierendenRichtli- tungen (häufig auch auf Unkenntnis der Richtlinien zu-
nienundderdamitverbundenenverwaltungstechnischen rückzuführen) praxisorientiert und an relevanten klini-
Abläufe zu einer Verkomplizierung der zahnmedizini- schen Beispielen mit den folgenden Ausführungen eine
schenVersorgungbeiBeantragungundDurchführungins- Hilfestellung und Orientierungshilfe zur Fehlervermei-
besondereimBereichderProthetik. dung bei der zahnärztlichen Behandlung und Begutach-
Dies stellt für alle Beteiligten – Behandler, Patient, tungzugeben.
Sachbearbeiter der Krankenkasse und Gutachter – eine WeiterhinsolldurchdieKenntnisderfolgendenInhal-
zusätzliche Belastung durch die sich l´aufend ändernde tejeweilsjedeminWechselbeziehungstehendeneinzel-
Gesetzgebung, durch die Verkomplizierung der verwal- nen Beteiligten die Möglichkeit zur Selbstkontrolle und
tungstechnischen Abläufe, durch die zeitliche Verzöge- schließlicheineQualitätskontrolleseinerHandlungener-
rungderzahnärztlichenVersorgungunddurcheventuelle möglichtwerden.
Auseinandersetzung zwischen dem zahnärztlichen Gut- AuchsollendieimfolgendenBuchgetroffenenAussa-
achterunddemBehandlerdar. genzueinerbesserenkommunikativenBasissowiezuei-
Diesistschondarinbegründet,weilesfürdenZahn- nem besseren partnerschaftlichen und vertrauensvolle-
medizinerineinigenFällenaußerordentlichschwierigist, renVerhältniszwischenPatient,Zahnarzt,Krankenkasse
dasmedizinischMachbaremitdengesetzlichenVorgaben undGutachterimSinneeinerimRahmendergesetzlichen
(zahnärztlicheLeistungensollenausreichend,zweckmä- VorgabenmöglichenoptimalzahnärztlichenVersorgung
ßigundwirtschaftlichsein)inEinklangzubringen. fürdenPatientenhilfreichbeitragen,weilhierimmergrö-
Hinzukommtnoch,dasseinzelneBereiche(z.B.zahn- ßerwerdendeDefizitezubeobachtensind.
ärztlicheBegutachtungskunde)universitärwedergelernt
nochgelehrtwerden. Berlin,März2001 Dr.Dr.Münstermann
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Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung ZielderVorbegutachtungfürden
1
Auftraggeber .............................. 23
ZielderVorbegutachtungenfürden
2. Theoretischer Teil Patienten ................................. 24
3
AblaufdesGutachterverfahrensbeiVorbegut-
AufgabendeszahnmedizinischenGutachtens ...... 3 achtungenzahnprothetischerVersorgungen
AllgemeineGrundlagen(Einführung) ........ 3 fürdiePrimärkassendurchdievertraglichen
GestaltungderGutachten ............. 5 GutachterderKZV ......................... 24
GegliedertnacheinzelnenFachdisziplinen ... 6 AblaufdesGutachterverfahrensbeiVorbegut-
ParodontologischeGutachten ......... 6 achtungenzahnprothetischerVersorgungen
KieferorthopädischeGutachten ........ 7 fürdiePrimärkassendurchdiegesetzlichen
KieferchirurgischeGutachten ......... 9 GutachterdesMDKs ....................... 26
ProthetischeGutachten ............... 10 VergleichderGesetzgebungGesundheitsre-
GegliedertnacheinzelnenAuftraggebern .... 11 formgesetz(GRG)gegenGesundheitsstruktur-
GerichtlicheGutachten ............... 11 gesetz(GSG)bishinzumGesundheitsgesetz
Privatgutachten ...................... 13 zurStärkungderSolidarität(GKV-SolG) ..... 28
GutachtenfürBerufsgenossenschaften . 13 NichtmehrmöglichemedizinischeAusnah-
GutachtenfürstaatlicheBehörden ..... 14 meregelungenhinsichtlicheinerhundert-
GutachtenfürSozialversicherungs- prozentigenKostenübernahmebeiZahn-
träger ............................... 15 kronenundZahnersatz ..................... 29
Gutachtenfürdieprivatrechtliche
Unfallversicherung ................... 16 ProthetischeNachbegutachtungen(Mängelrügen)
GutachtenfürdieHaftpflicht- fürdieSozialversicherungsträger ................. 32
versicherung ........................ 16 RechtlicheAspekte ........................ 32
KlinischeAspektederNachbegutachtung .... 32
AufgabenstellungdesMedizinischenDienstesder
ZielderNachbegutachtungfürden
Krankenversicherung(MDK)imzahnmedizinischen
Behandler ................................ 33
Bereich ......................................... 16
ZielderNachbegutachtungfürden
Auftraggeber .............................. 33
BestellungvonzahnmedizinischenGutachtern ..... 19
ZielderNachbegutachtungfürdenPatienten . 33
AllgemeineVoraussetzungenfürdie
AblaufdesGutachterverfahrensbeiNach-
Bestellung ................................ 19
begutachtungenzahnprothetischerVersor-
BestellungdurchdieKassenzahnärztliche
gungenfürdiePrimärkassendurchdiever-
Vereinigung(KZV) ......................... 19
traglichenGutachterderKZV ............... 34
BestellungdurchdenMedizinischenDienst
AblaufdesGutachterverfahrensbeiNachbe-
derKrankenversicherung(MDK) ............ 20
gutachtungenzahnprothetischerVersorgun-
genfürdiePrimärkassendurchdiegesetz-
DerzahnärztlicheBehandlungsvertrag ............ 20
lichenGutachterdesMDKs ................. 36
RechtlicheAspekte ........................ 20
ProthetischeBehandlung–Aufklärung ...... 20
HaftungsrechtlicheKonsequenzenzahnärztlicher
ProthetischeBehandlung–Kostenerstattung . 22
Gutachten ...................................... 37
ProthetischeVorbegutachtungenfürdie
Sozialversicherungsträgerinsbesonderefürdie 3. Praktischer Teil 39
Primärkassen ................................... 22
RechtlicheAspekte ........................ 22 ZudenVorbegutachtungen ....................... 39
KlinischeAspekte .......................... 22
ZielderVorbegutachtungenfürden MaterialundMethode ........................... 40
Behandler ................................. 23 KriterienderVorbegutachtung .............. 40
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Inhaltsverzeichnis VII
ErfassungderErgebnisseundInterpretationder 5. Anhang
91
Diagramme ..................................... 42
DiagrammederVorbegutachtungen ......... 42 AußervertraglicheLeistungen ..................... 91
KriterienderNachbegutachtung ............ 52 Implantate ................................ 92
StatistischeAuswertung .................... 53 Inlays ..................................... 97
DiagrammederNachbegutachtungen ....... 53 Funktionsanalytischeundfunktionstherapeu-
tischeLeistungen(FAL/FAT-Maßnahmen) .... 99
4. Diskussion
87
6. Zusammenfassung
102
Verbesserungsvorschläge ......................... 87
Kritik ........................................... 88 7. Literatur 122
Gegenüberstellungderaktenmäßigenzur
Sachverzeichnis
körperlichenBegutachtung ....................... 88 124
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1. Einleitung
DerBedarfanzahnprothetischenGutachtenfürdieSozial- KriterienzurFehlervermeidungimBereichderVor-bzw.
versicherungsträger hat sich in den letzten Jahrzehnten Nachbegutachtungen (Mängelrügen) sowie der Behand-
erheblicherhöht.DaheristdenBegutachtungeneinim- lungselbstbeizutragenunddadurchletztlichdieVerunsi-
merhöhererStellenwertzugeordnetworden. cherungvonKollegensoweitwiemöglichzubeheben.
DurchdasGesundheitsreformgesetz(GRG)wurdeder Die häufigsten Fehler und Mängel, die nicht nur bei
HöhepunktzahnprothetischerGutachtenimJahr1988bis derAusführungprothetischerLeistungen,sondernbereits
zum Inkrafttreten des GRGs 1989 erreicht. Die Entwick- beiderBeantragungderKostenübernahmefürdenZahn-
lung zeigt, dass vor dem Inkrafttreten des Gesundheits- ersatzauftreten,sollenerfasstwerden,umeineStandardi-
strukturgesetzes(GSG)1993wiedereinekontinuierliche sierungderinhaltlichenundderformalenGestaltungbe-
Steigerung der Gutachtertätigkeit auf diesem Gebiet er- sondersfürdieNachbegutachtungzufördern.
reichtwurde(Gey1994).DerHöhepunktwarimJahr1992 Wichtigistdabei,auchaufdieFehlervermeidungnicht
zuverzeichnen.NachEinführungdesGesetzlichenKran- nurimFalleeinerBegutachtung,sondernauchschonbei
kenversicherungs-Neuordnungsgesetzes (2.GKV-NOG) derBehandlunghinzuweisen.DabeisollzurbesserenDar-
von1998unddemjetztgültigenGesundheitsgesetzzur stellungaufeigensentwickelte,fürdenVerfasseralsrele-
Stärkung der Solidarität (GKV-SolG) in der Fassung ab vantangeseheneDiagramme,Organisationsschemataund
1.1.1999sollengemäߧ30Abs.4Satz5SGBVaufwendige Fotos mit klinischen Beispielen zur Verdeutlichung zu-
prothetischenVersorgungenvorGenehmigungbegutach- rückgegriffenwerden.
tetwerden.DadurchsindwiederansteigendeTendenzen Hierbei wurden anhand der Richtlinien des Bundes-
wasdenBedarfzahnärztlicherGutachtenanbelangt(auch ausschussesderZahnärzteundKrankenkassenempirisch,
füraußervertraglicheLeistungen)zuverzeichnen. klinisch,fürdenVerfasserbewährteschulmedizinischre-
WarenfrüherfürdieSozialversicherungsträgerinder levanteKriterienfüreineausreichende,zweckmäßigeund
RegelBeschwerdendesPatientennachEingliederungvon wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit
Zahnersatz Anlass für die Begutachtung, so sind in den ZahnersatzundZahnkronenentwickelt.
letztenJahrenaufgrundderimmerstrengergewordenen DiedurchgeführteneigenenUntersuchungen,dieim
MaßstäbeinderSozialgesetzgebungdieVorbegutachtun- speziellen Teil dieser Arbeit dargestellt werden, sollen
gen(Soll-bzw.Kann-Gutachten)angestiegen.DieZunah- weiterhinKriterienfürdieinhaltlichenMindestanforde-
mevonVorbegutachtungenließbeidenBetroffenen,so- rungen der für Primärkassen durchgeführten Vor- und
wohlbeidenVersichertenalsauchbeidenZahnärzten,ei- Nachuntersuchungen (Mängelrügen) bei zahnprotheti-
ne erhebliche Verunsicherung aufkommen, was sowohl schenLeistungenentwickelnhelfen:
rechtliche als auch medizinische Belange angeht. Durch 1. InhaltlicheundformaleMindestanforderungenfürdie
dienunmehrvonGesetzeswegenaufgrundknapperRes- PrimärkassenimBereichderzahnprothetischenVor-
sourcen größere Anzahl geforderter Begutachtungen undNachbegutachtungenzudefinieren,umeineHil-
kommtesdurchdasBegutachtungsverfahrenselbstsowie festellungfürdenVertragszahnarztzugeben.
durch Fehler bei der Beantragung bzw. Ausführung der a) SichindieBetrachtungs-undVorgehensweisedes
prothetischenVersorgungdurchdenBehandleralsauch Gutachters zu versetzen, um dadurch die Begut-
durchmangelndeMitwirkungspflichtderVersichertenzu achtungskriterien für den Betrachter des Gutach-
zeitlichen Verzögerungen im Bereich der prothetischen tenstransparentwerdenzulassen.
VersorgungenmitallseinennegativenBegleiterscheinun- b) GutachterlicheBegründungen,diezurBewilligung,
genfürPatientenundZahnarzt. EinschränkungoderAblehnungvonHeil-undKos-
MitdieserErkenntniswächst,gefördertdurchPresse- tenplänen(HKP,s.Anlage1)sowiediebeiNachbe-
mitteilungensowiepopulärwissenschaftlicheVeröffentli- gutachtungenhäufigfestgestelltenMängelaufzu-
chungendieKritikbereitschaftderBevölkerung(diesbe- zeigenundzugewichten,umdannmitderdaraus
schreiben schon Brandis u. Pribilla 1973) (Laufs 1978; resultierendenErkenntnisimVorfeldFehlerzuver-
Scholz 1995). Das drückt sich bei prothetischer Versor- meidenundnachvollziehenzukönnen.
gungindenBeschwerdenderVersichertenbeidenKran- 2. DieseArbeitsolldenVersuchdarstellen,zahnärztlich-
kenkassenausundfindetauchseinenNiederschlaginder prothetische Gutachten für den Gutachter, Zahnarzt
gewachsenenProzessfreudigkeitderPatienten. und Sachbearbeiter der Krankenkasse in Inhalt und
MitdemvorliegendenBuchundderdarindargestell- Form zu konkretisieren, da aufgrund teilweise nicht
tenUntersuchungsollinersterLiniederVersuchunter- vorhandenerVorschriftengelegentlicherheblicheDe-
nommenwerden,basierendaufdenErfahrungeneinerca. fizite in diesem Bereich zu beobachten sind, um da-
15-jährigeneigenenGutachtertätigkeit,durchDarlegung durch häufig auftretende Missverständnisse zu ver-
derrechtlichenGrundlagenundderEntwicklungeigener meiden.DadurchsolleineGleichförmigkeitderGut-
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