subperiostal temporal cep tekniğiyle yapılan koklear implantasyon cerrahisi sonrası implant ...

53 Pages·2015·1.71 MB·Turkish

T.C.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI

SUBPERİOSTAL TEMPORAL CEP
TEKNİĞİYLE YAPILAN KOKLEAR
İMPLANTASYON CERRAHİSİ SONRASI
İMPLANT MİGRASYONUNUN
DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. ERCAN ÇELEBİ

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI
DOÇ. DR. KADİR SERKAN ORHAN
TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimimde çok değerli yardımlarını ve desteklerini gördüğüm değerli
hocam anabilim dalı başkanımız Sayın Prof. Dr. Kemal Değer’e, asistanlığım süresince
eğitim ve öğrenimime verdikleri değerli katkıları için Sayın Prof. Dr. Erkan Kıyak’a, Sayın
Prof. Dr. Meryem Nesil Keleş’e, Sayın Prof. Dr. İsmet Aslan’a, Sayın Prof. Dr. Yahya
Güldiken’e, Sayın Prof. Dr. Yusufhan Süoğlu’na, Sayın Doç. Dr. Kadir Serkan Orhan’a,
Sayın Doç. Dr. Bora Başaran’a, Sayın Uzm. Dr. Şenol Çomoğlu’na, Sayın Uzm. Dr. Murat
Ulusan’a ve Sayın Uzm. Dr. Beldan Polat’a şükranlarımı ve saygılarımı sunarım.
Tezim konusunda katkılarından dolayı Doç. Dr. Kadir Serkan Orhan ve Uzm. Dr.
Beldan Polat’a tekrar teşekkür ederim.
Asistanlığım boyunca günlerimin çok büyük bir bölümünü birlikte geçirdiğim, birlikte
büyük bir özveri ile çalıştığımız asistan doktor arkadaşlarıma, ayrıca tüm klinik çalışanlarına
teşekkür ederim.

Son olarak; bu çalışma ve ihtisasım sırasında her zaman desteğini yanımda hissettiğim
sevgili aileme teşekkürü bir borç bilirim.

Dr. Ercan Çelebi
Temmuz 2015-İstanbul
ii
İçindekiler

TEŞEKKÜR ................................................................................................................................. ii
ŞEKİL LİSTESİ ............................................................................................................................. v
TABLO LİSTESİ .......................................................................................................................... vi
ÖZET ....................................................................................................................................... vii
SUMMARY ............................................................................................................................. viii
1.GİRİŞ ......................................................................................................................................1
2. GENEL BİLGİLER .....................................................................................................................3
2.1. Temporal kemik ve işitme organının anatomisi ...............................................................3
2.1.1. Temporal kemik anatomisi .......................................................................................3
2.1.2. İç kulak anatomisi ....................................................................................................6
2.2. Kulak fizyolojisi ...............................................................................................................9
2.2.1. Dış kulak fizyolojisi ................................................................................................. 10
2.2.2. Orta kulak fizyolojisi ............................................................................................... 11
2.2.3. İç kulak fizyolojisi ................................................................................................... 12
2.3. Koklear implantasyon ................................................................................................... 14
2.3.1. Koklear implantın tarihçesi .................................................................................... 14
2.3.2. Koklear implantasyonda hasta seçimi .................................................................... 15
2.3.3. Koklear implantın parçaları ve çalışma prensibi ...................................................... 20
2.3.4. Koklear implant cerrahisi ....................................................................................... 21
2.3.5 Koklear implant cerrahisinin komplikasyonları ........................................................ 23
2.3.6. Postoperatif izlem.................................................................................................. 26
2.3.7. İmplantasyon sonrası rehabilitasyon ...................................................................... 27
2.3.8.Koklear implant sonuçları ....................................................................................... 28
3.MATERYAL VE METOD.......................................................................................................... 29
4.BULGULAR ........................................................................................................................... 34
5.TARTIŞMA ............................................................................................................................ 38
6.SONUÇ ................................................................................................................................. 41
7.REFERANSLAR ...................................................................................................................... 42
ÖZGEÇMİŞ .............................................................................................................................. 46

iv
ŞEKİL LİSTESİ

Şekil 1:Kulağın genel anatomisi _________________________________ 3
Şekil 2:İç kulağın anatomisi ____________________________________ 7
Şekil 3:İşitsel uyaranın santral sinir sistemine taşınması ______________ 9
Şekil 4:Basiller membranın tonotopisitesi _________________________ 13
Şekil 5:Koklear implant dış ve iç parça __________________________ 21
Şekil 6:Lambdoid ve temporoparyetal suturlerden geçen 2 çizginin
kesiştiği bölgede implantın lokasyonunun işaretlenmesi _____________ 30
Şekil 7:Kuyruklu palva flebinin oluşturulması _____________________ 30
Şekil 8:Freer elevatör yardımıyla subperiostal cep oluşturulması ______ 31
Şekil 9:Hazırlanan subperiostal cebe receiver stimulatörünün
yerleştirilmesi _______________________________________________ 32
Şekil 10:Periostal flebin suture edilerek kapatılması ________________ 32
Şekil 11:Referans noktaları arası mesafelerin gösterilmesi ___________ 34

v
TABLO LİSTESİ

Tablo 1:Referanslar arası mesafelerin ölçümleri ___________________ 35
Tablo 2: Receiver stimulatörü ile lateral kantus arasındaki mesafenin kafa
çevresine oranının intraoperatif ve postoperatif 6. ay değerleri ________ 36
Tablo 3: Receiver stimulatörü ile lateral kantus arasındaki mesafenin
intraoperatif ve postoperatif 6. ay değerlerinin karşılaştırılarak istatistiksel
analizi _____________________________________________________ 37
Tablo 4: Receiver stimulatörü ile tragus arasındaki mesafenin intraoperatif
ve postoperatif 6. ay değerlerinin karşılaştırılarak istatistiksel analizi ___ 37
Tablo 5: Receiver stimulatörü ile lateral kantus arasındaki mesafenin kafa
çevresine oranının intraoperatif ve postoperatif 6. ay değerlerinin
karşılaştırılarak istatistiksel analizi ______________________________ 38

vi
ÖZET
Subperiostal Temporal Cep Tekniğiyle Yapılan Koklear
İmplantasyon Cerrahisi Sonrası İmplant Migrasyonun
Değerlendirilmesi

Amaç: Subperiostal temporal cep tekniğiyle yapılan koklear implantasyon cerrahisi
sonrası implant migrasyonunun varlığının değerlendirilmesi
Gereç ve Yöntem: İstanbul Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı’nda Aralık 2012 ve
Ocak 2014 tarihleri arasında subperiostal temporal cep tekniğiyle koklear implantasyon
gerçekleştirilen 32 hastada, yerleştirilen implantın anatomik referans noktaları olarak belirlenen
lateral kantus ve tragusa olan uzaklıkları ile implant ile lateral kantus arasındaki mesafenin kafa
çevresine oranı intraoperatif ve postoperatif 6. ayında ölçülmesi planlanmıştır. Bulunan veriler
karşılaştırılarak istatistiksel olarak anlamlı bir migrasyon olup olmadığı değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya 32 hasta ile başlanmıştır ancak 27 hastada postoperatif 6. ay
ölçümleri tamamlanabildi. Hastaların 16’sı kız 11’i erkekti. Hastaların yaşları 1 ve 8
(ortalama±SD 25±16 ay) arasında değişmektedir. Subperiostal temporal cep tekniğiyle opere
edilen hastaların intraoperatif implant ile lateral kantus arasındaki mesafe ortalama 13,3 ±0,8 cm
iken postop 6. ayda implant ile lateral kantus arasındaki mesafe ortalama 13,4 ±0,6 cm idi ve
aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). İntraoperatif implant ile tragus
arasındaki mesafe ortalama 9,0 ±1,3 cm iken postop 6.ayda implant ile tragus arasındaki mesafe
ortalama 9,1 ±0,6 cm olarak ölçülmüştür. Bu değerlendirmede de istatistiki olarak anlamlı bir
farklılık saptanmadı(p>0,05). İntraoperatif implant-lateral kantus arasındaki mesafenin kafa
çevresine oranı 0,27±0,016 iken postop 6. ayda aynı oran 0,27±0,017 olarak ölçülmüştür.
İstatistiki olarak bu değerler arasında da anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir(p>0,05).
Sonuç: Çalışmamızda intraoperatif ve postoperatif 6. ay ölçüm karşılaştırılmalı
değerlendirmelerinin hiçbirisinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmaması
nedeniyle çalışmamızda subperiostal temporal cep tekniğiyle yerleştirilen implantın migrasyon
yapmadığı sonucuna varılmıştır.

vii
SUMMARY
Evaluating the migration rates of cochlear implantation
surgery by using the subperiostal temporal pocket technique

Objective: Evaluating the migration rates of cochlear implantation surgery by using the
subperiostal temporal pocket technique.
Material and Method: 32 patients who undergone cochlear implantation with the
subperiostal temporal pocket technique in İstanbul Medical Faculty ENT Department between
December 2012 and January 2014 were evaluated. Intraoperative and postoperative (on the sixth
month) ratio of the distances from implant to tragus and lateral canthus, which are the anatomic
reference points of the implant, to head circumferance were measured. These measurements are
compared to show if there is a statistically important migration.
Results: We started with 32 patients but measurements on the sixth month
postoperatively were taken from 27 patients. 16 of the patients are women, 11 of them are men.
Age distribution is between 1 and 8 ( mean ±SD: 25±16 months). The mean distance between
the implant and the lateral canthus was 13.3±0.8cm intraoperatively for the subperiostal
temporal pocket technique. This distance was 13,4 ±0,6 cm on post-op sixth month. Statistically
this difference is not important (p>0.05). The mean distance between the implant and the tragus
was 9,0 ±1,3 intraoperatively. This distance was 13,4 ±0,6 cm on postoperative sixth month.
This result is also statistically not important (p>0.05). Ter ratio of implant to lateral canthus
distance to head circumference was 0.27±0.016 intraoperatively and 0.27±0.017 on
postoperative sixth month. This result is also statistically not important (p>0.05).
Conclusion: Intraoperative and postoperative sixth month measurements showed no significant
difference between eachother. Therefore we concluded that there is no receiver-stimulator
device migration with the subperiostal pocket technique.
viii
1.GİRİŞ

Koklear implant, mekanik ses enerjisini alıp, elektrik sinyallerine dönüştüren ve bunu
direkt olarak kokleaya aktararak, kişinin sesleri algılamasını sağlayan elektronik bir cihazdır.
Bu cihazlar bilateral çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olan ve konvansiyonel işitme
cihazlarınadan çok az faydalanabilen veya hiç faydalanamayan hastalara uygulanmaktadır (1).
Kokleanın ilk elektriksel stimulasyonu 200 yıl önce yapılmış olmasına rağmen,
sensörinöral işitme kaybının restorasyonu amacıyla koklear implant uygulaması son 30 yılda
mümkün olmuştur. İntrakoklear stimulasyon ilk kez 1961 yılında Los Angeles’ta William
House tarafından uygulanmıştır. Daha sonra 1973 yılında W. House ilk kez erişkin bir hastada
koklear implant uygulamasını gerçekleştirmiştir. Bu ilk uygulamada tek kanallı bir implant
kullanılmıştır. Ekim 1985’te ise Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onayı
ile bilateral ileri derecede sensorinöral tip işitme kaybı olan yetişkin hastalarda ilk kez çok
kanallı koklear implant kullanılmaya başlamıştır. O zamandan beri, koklear implant tasarımı
ve cerrahi teknikleri önemli değişikliklere uğramıştır(1).
Son yıllardaki araştırmalar implant cerrahisinde receiver stimulatör (R/S) fiksasyonu
üzerinde durmaktadır. İmplantasyon sırasında R/S’nin optimal fiksasyon tekniği sürekli
gelişen bir konsepttir. İmplant cerrahisinin başlamasından günümüze kadar morbiditeyi
azaltmak ve operasyon süresini kısaltmak için cilt insizyonları küçültülmekte, R/S
stabilizasyonu için yapılan girişimler giderek daha az invaziv hale gelmektedir(2).
Günümüzde R/S stabilizasyonu açısından koklear implant cerrahisinde uygulanan teknikler,
standart teknik ve subperiostal temporal cep tekniği olmak üzere iki ana başlık altında
toplanabilir.
Receiver stimulatörünün (R/S) stabilizasyonu koklear implant baş kısmı ve R/S
arasındaki veri aktarımı açısından çok önemlidir. Koklear implantasyon standart teknikte,
migrasyonun önlenmesi için R/S, kalvaryal kemik üzerinde açılmış bir sokete gömülür,
komplike suturler, titanyum plaklar yada GoreTex ve benzeri kılıflar yardımıyla R/S’nin
temporal kemiğe fiksasayonu sağlanır(3). Teknik olarak zor olması, operasyon süresinin
uzun olması, ek materyal kullanımına bağlı maliyetin artması, bu yabancı materyallerin
1
kullanımının ne derece güvenli olduğu konusunda şüphelerin olması bu tekniğin
dezavantajlarındandır. Bununla birlikte standart teknik, kortikal kemiği 1mm’den ince olan
pediatrik hastalar için ciddi komplikasyonlar açısından oldukça risk taşır. Pediatrik hastalarda
implant R/S için ince olan temporal kemikte soket oluşturulurken yapılan turlama işlemi
sırasında dura üzerindeki ince lamelin açılması durumunda, postop subdural hematom, geç
başlangıçlı osteomiyelit, lateral sinüs trombozu ve temporal lob infarktüsü gibi hayatı tehdit
edici komplikasyonlar gelişebilir.
Balkany T ve ark.’nın anatomik ve klinik çalışmasına göre subperiostal temporal cep
tekniği koklear implant cerrahisinde güvenle kullanılabilir(4). Güldiken Y. ve ark. standart
teknikle subperiostal cep tekniğini karşılaştırdıkları klinik çalışmada, operasyon süresinin
subperiostal teknikte %30 daha kısaldığını göstermişlerdir(5). Yine Orhan KS. ve ark.
pediatrik popülasyonda subperiostal cep tekniği uygulaması sonrası R/S’in spontan kemik
yatak oluşturduğunu göstermişlerdir (5). Bundan dolayı subperiostal cep tekniğinde fiksasyon
için gereksiz yere temporal kemik turlaması yapılmaması ve ek materyal kullanılmaması hem
ameliyat süresinin kısalmasına hem de maliyetin azalmasına katkıda bulunur. Bu teknikte
temporal kemik turlanmadığı için, daha önce sayılan bu turlama işlemine bağlı ciddi
komplikasyonların gelişmesi de beklenmez. Bununla birlikte yapılan bazı çalışmalarda, bu
teknikle yerleştirilen R/S’nin hareketliliği ve zaman içerisinde yerinin değişmesi önemli bir
sorun olarak görülmüştür. Ekstrakoklear implantın bu hareketliliği ve migrasyonu; seroma,
infeksiyon ve ekstrüzyona neden olmaktadır ki bu durum da implant hasarı ile
sonuçlanabilmektedir(6,7). Bu nedenlerden dolayı çalışmamızda, subperiostal cep tekniğinde
gerçek bir implant migrasyonu olup olmadığı değerlendirilmiştir.
Postoperatif koklear implantın pozisyonunu göstermek ve gelişen komplikasyonları
değerlendirebilmek için çeşitli görüntüleme yöntemleri mevcuttur. Bunlar; konvansiyonel
radyografi, fluroskopi ve bilgisayarlı tomografiden (BT) oluşmaktadır(8). Bu görüntüleme
yöntemleri arasında en detaylı bilgiyi multisection BT vermektedir. Ancak bu yöntemin en
önemli dezavantajı hastanın radyasyon almasıdır. Aynı zamanda migrasyonun
değerlendirilmesi açısından milimetrik ölçümlerin yapılması bu görüntüleme yöntemlerinin
hiçbirisinde pek mümkün olmadığı için çalışmamızda lateral kantus ve tragus gibi anatomik
referans noktaları belirlenerek, R/S’nin bu referans noktalarına göre konumu intraoperatif ve
postoperatif 6. ayda yapılan ölçümlerle değerlendirilmiştir.

2
2. GENEL BİLGİLER

2.1. Temporal kemik ve işitme organının anatomisi

Şekil 1:Kulağın genel anatomisi

2.1.1. Temporal kemik anatomisi

İşitme ve dengenin periferik organı olan kulak, temporal kemiğin içine yerleşmiştir.
Temporal kemik, kafatasının yan ve alt duvarlarını oluşturur. Bu nedenle temporal kemik
kafa tabanının bir parçasıdır. Parietal, sfenoid ve oksipital kemikler arasına yerleşmiştir.
Temporal kemik dört ayrı parçanın birleşmesinden oluşur(9).

3