Table Of ContentRehabilitación de la afasia
y trastornos asociados
Jordi Peña-Casanova
Jefe de la Sección de Neuropsicología.
Hospital Universitario del Mar Barcelona;
Profesor del Departamento de Farmacología y Psiquiatría,
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona
Montserrat Pérez Pamies
Psicóloga, Departamento de Psicobiología: Facultad de Psicología,
Universidad de Barcelona
2.- edición
MASSON, S.A.
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MASSON. S.A.
Avda. J'rifu: ^ pe do A''lunas, 2U - 0801 - Barcelona
MASSON. S.A.
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MASSON S.P.A.
Viu Slaluto. 2 ■ 20121 Milano
Primera edición 19X4
Reimpresión 1990
Segunda edición l V95
Reservados todos los derechos.
No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación
o transmitirse en Ibima alguna por medio de cualquier procedimiento,
sen éste mecánico. electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro,
■.i» el previo permiso escrito del editor.
O 1995. MASSON. S.A.
Avila Príncipe de Asturias. 20 - Barcelona (España!
ISBN X4-45S-0291-7
Depósito legal: tí. 41.00.1 - 1994
Composición y compaginación: Grafic-5. S.L. - Riera Blanca. 1 tí bis-) 17 - Barcelona
(1995)
Impresión: Sis Trema 1 S.L. - Pedro Ponee de León. I? I) - San! Just Desvem (1995)
Pi'ifltcd ni Spuin
Colaboradores
hnma lícrtran-Serra
Laboratorio de Neurología cid Comportamiento y Ncuropsicología
«Barcelona.».
Faustino Riéguez-Vide
Sección de Lingüística General. Departamento de Filología Románica.
Universidad de Barcelona.
Julieta Heres Pulido
Coordinadora do la Maestría de Neuropsicología. Universidad Nacional
Autónoma di México.
Rosa María Mañero
Laboratorio de Neurología del Comportamiento y Ncuropsicología
«Barcelona»;
,lord i Peña-Casanuva
Jelc de la Sección de Neuropsicoiogía. Hospital Universitario del Mar.
Barcelona; Profesor del Departamento de Farmacología y Psiquiatría,
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona.
Montserrat Pérez Pamies
Psicóloga. Departamento de Psicobiologia. Facultad de Psicología.
Universidad de Barcelona.
Prefacio
La segunda edición de esta breve monografía presenta una notable
actualización de los métodos de rehabilitación de las afasias y trastor
nos asociados, siguiendo una aproximación diferenciada según el pro
blema que hay que tratar. Pretende aportar una aproximación válida,
aunque no exhaustiva, a Jas ópticas y ejercicios que se han revelado
más útiles en la reeducación de las afasias. Aunque se exponen y sugie
ren normas y secuencias de trabajo, se es consciente de que el proceso
de reeducación ha de ser estrictamente dialéctico y multidisciplinario.
Los capítulos previos a los específicos de rehabilitación sirven de intro
ducción actualizada y básica a ias afasias.
Desde la primera edición de este libro, ya hace diez años, hasta la
actualidad, se han producido notables avances y cambios teóricos so
bre el lenguaje y ias afasias. Estos avances dejan fuera de iugar muchas
de las afirmaciones que se hacían en aquella edición. La rehabilitación
cognitiva en general y la de las afasias en particular están cu constante
fase do revisión.
La presente edición se ha realizado «desde la crisis» y desde la hu
mildad de la reconstrucción de nuevas metodologías. Somos conscien
tes de que la presente obra representa un paso más en la transición
conceptual y metodológica. Como consecuencia de estos hechos se ha
prescindido de los apéndices de la primera edición. Las modernas tec
nologías también se han dejado notar en la afasiología y en la rehabili
tación, pero en una introducción es más importante la aproximación
conceptual y racional que la tecnológica.
Ln la actualización de este manual, se incorporan las psicólogas I.
Bertrán y R. M. Mañero de nuestro Laboratorio de Neurología del
Comporiamiemo y Neuropsicoiogía. Aportan sus conocimientos, tena
cidad, seriedad y experiencia clínica en neuropsicoiogía. Su colabora
ron se ha centrado en la exposición de programas específicos de reha
bilitación. Se ha de destacar, además, la colaboración específica de R.
M, Mañero en el desarrollo del Perfil de Eficiencia Comunicativa,
vil
También se incorpora al equipo y a esta obra F. Diéguez Vide. doc
tor en filología románica, quien posee una densa y brillante trayectoria
en el terreno de la neurolingüística. Su trabajo, entre otras cosas, se ha
centrado en la revisión de las corrientes actuales de la lingüística.
Tal como se decía en la primera edición, hoy se ha de repetir que la
rehabilitación de la afasia es una materia sujeta a crítica y debate, pero
el enfermo es una realidad ineludible y no puede ser, como enfermo y
ser humano que sufre, abandonado bajo ningún concepto. No se debe
pretender rehabilitar «solamente» afasias; se rehabilitan afásicos, con
sus nombres y apellidos, con su a veces dramática realidad biográfica y
personal.
J. P. C. y M. P. P.
Barcelona, noviembre de 1994
Introducción
Accidentes vasculares, traumatismos, encefalitis o tumores pueden
dejar secuelas que no permiten que el cerebro alcance una función cog-
nitivá normal. La moderna medicina es capaz, además, de salvar las vi
das de muchos pacientes con lesiones cerebrales que hubieran muerto
en tiempos pasados. Los problemas a largo plazo que presentan estos
lesionados cerebrales son muy variados y complejos, dadas la distinta
naturaleza de las lesiones, su topografía y extensión.
La pérdida más o menos amplia de las capacidades cognitivas y los
cambios de personalidad acompañantes tienen un efecto catastrófico
para muchos pacientes. Esta catástrofe se extiende a las familias y a la
sociedad. Las consecuencias personales, familiares y sociales han sido
motivo de diversos estudios e incluso de valoraciones de sus implica
ciones económicas.
Los programas de investigación en el terreno de las alteraciones
cognitivas implican a una serie de profesionales como los neurólogos,
neurólogos del comportamiento, neurocirujanos, psiquiatras, psicólo
gos, neuropsicólogos, especialistas en educación, logopedas. lingüistas,
etc. El interés por la rehabilitación ha sido apoyado por la conciencia-
ción de la sociedad en general y la cristalización de asociaciones (de
afásicos o de traumatizados craneales) en particular. Las fuerzas del
mercado también desempeñan un papel importante en la necesidad y
desarrollo de métodos de diagnóstico y de rehabilitación: la evaluación
y establecimiento de pronóstico para compañías de seguros, los litigios,
las reclamaciones de compensaciones económicas, etc. son realidades
de la vida diaria actual.
Aunque existen numerosos métodos de rehabilitación de las afasias
son pocos los estudios científicamente diseñados y formalmente razo
nados. La intuición ha sido durante mucho tiempo la gran maestra de
los recducadores. A pesar de todo, desde el inicio de la era ncuropsico-
lógica, desde finales del siglo pasado se han logrado considerables pro
gresos en el sucesivo reconocimiento de las arquitecturas funcionales
IX
normales del lenguaje y en la definición de formas clínicas de afasia. La
afasiülogia ha pasado de ser clínico-topográfica a ser funcional. Por su
parte, la rehabilitación ha pasado por diversas etapas y está, aun, bus
cando los modelos neurobi o lógicos y funcionales que la sustenten. A
pesar de considerables avances, los estudios efectuados hasta la actua
lidad no han configurado unas directrices para la rehabilitación de la
afasia que sean aceptadas universalmente. Coexisten, por tanto, orien
taciones rehabilita doras muy diversas.
Aunque la terapéutica de la afasia había sido planteada desde an
taño, fue a partir de la II Guerra Mundial cuando se definieron mejor
las formas básicas de afasia y cuando se abrieron las puertas hacía la
rehabilitación: las obras de Wepman (1951) y de Schuell (1955), en Es
tados Unidos, y de Luria, en la antigua Unión Soviética, constituyeron
hitos importantes. Serón (1980) hizo notar que desde la I Guerra Mun
dial la rehabilitación había sido ampliamente practicada en Alemania.
El momento científico actual se caracteriza por la eclosión y la in
teracción creativa de varias aproximaciones:
1. La aproximación neurocognitiva (idiográfica}. El intento de de
limitar arquitecturas cognitivas funcionales y establecer modelos des
criptivos y predictivos del lenguaje ha representado un cambio res
pecto a las aproximaciones sindrómicas clásicas. De hecho, la llamada
aproximación cognitiva no deja de ser una actualización del proceder
neuropsicológico tradicional. Si en una aproximación clásica el obje
tivo era la localización, actualmente se líala de reconocer la ubicación
y la naturaleza del defecto funcional. La delimitación de módulos fun
cionales y su relativa independencia funcional ha significado un avance
notable. La investigación de los componentes universales del lenguaje
y los aspectos específicos de cada lengua en particular constituyen uno
de los grandes retos de las ciencias neurocognitivas. Estos hechos tie
nen claras implicaciones en los objetivos y en las técnicas de explora
ción que han de utilizar los clínicos y han dado lugar a instrumentos
como el PALPA (Kay, Lesser y Colthcart, 1992).
El contrapunto crítico de estos estudios es realizar una neuropsico
logía de cajas y flechas (boxologia1) «a medida» de los investigadores o
clínicos. La aproximación cognitiva puede, por otro lado, abocar a la
definición de «nuevos síndromes» con las mismas limitaciones de los
síndromes clínico-topográficos clásicos (los procesos cognitivos no se
'Tiírrtiino adaptado del inglés «boxolORy*, usado como caricatura de una ncuropsicología
de cajas (boxes) y flechas farro w.y).
deben reducir a una representación «boxológica»). Queda, también,
planteada y abierta ta discusión entre modelos funcionales de tipo co-
nexionista o modelos funcionales en red.
2. La lingüística clínica y la neuro lingüística. La aproximación de
la lingüística a la clínica ha dado lugar a fructíferos e interesantes resul
tados. Desde las primeras aproximaciones estructurales (Luria. Jakob-
son) y las aproximaciones generativas-transformacionales hasta los
modernos paradigmas generativos (Grodzínsky, 1990) o la reciente
aproximación cognitiva y holística (Nespoulous y Ledercq, 1990; Os-
heron y Lasnik, 1990; Nespoulous, 1993), por lo que tiene de investiga
ción muy elaborada y compleja, no deja de tener interacciones con el
diseño de modelos y arquitecturas funcionales del lenguaje.
El contrapunto de estos estudios es la posibilidad de teorizar sin
fundamento biológico, aunque la creación de hipótesis y teorías se
afirma que debe ser «compatible con el déficit». Dicho de otra forma,
la patología puede confirmar o rebatir las hipótesis.
3. Las técnicas de neuroimagen. La introducción de la tomografía
axial computarizada y ulteriormente de la resonancia nuclear magné
tica significó un gran avance en los estudios de relación clínico-topo-
gráfiea. Este avance se lia visto extraordinariamente expandido por la
introducción de la tomografía computarizada de emisión de fotones
simples (SPECT. en siglas inglesas) y de la tomografía de emisión de
positrones (PET, en siglas inglesas). Las imágenes funcionales aporta
das por la PET permiten llegar a extremos inimaginables tan sólo hace
unos años.
El contrapunto de estos estudios está en su uso simplificado consi
derando relaciones unívocas entre imagen y función sin evaluar el posi
ble papel del momento evolutivo de la lesión, de las zonas intactas y de
los mecanismos compensatorios.
4. La introducción de tecnologías y de los ordenadores. Tanto en
la exploración como en la rehabilitación, la introducción de las nuevas
tecnologías ha significado un gran avance en las posibilidades de medi
ción, de registro, de control y de interacción. El uso de los ordenadores
como sistema alternativo de comunicación es un campo muy promete
dor.
El contrapunto de estos estudios en la rehabilitación consiste en la
creencia de que el uso de ordenadores es equivalente a rehabilitación
cognitiva, así como la simplificación de la rehabilitación lo es a progra
mas sistemáticos sin base racional y sin repercusiones en la vida diaria.
5. Los avances en ios conocimientos sobre las bases neurnbiológi-
cas de ia cognición y de la recuperación de las lesiones. Tanto en los as
pectos normales anatómicos y funcionales (Eimas y Galaburda, 1990)
como en los aspectos de la recuperación de las lesiones, los avances son
notables y fundamentan principios de aproximación práctica, tales
como las bases racionales de una intervención farmacológica. A este
ámbito se pueden aproximar los modelos informáticos sobre la función
cognitiva.
En la actuaLidad, los contrapuntos de estos estudios en rehabilita
ción son la limitación inherente del sistema biológico y la posibilidad
de reduccionismos al no considerarse los aspectos más psicológicos de
los pacientes.
6. La neuropsicoiogía y afasiología geriá trica. El progresivo enve
jecimiento de la población en los países industrializados ha compor
tado un creciente interés por los problemas cognitivos, médicos y so-
ciosanitarios de los ancianos. En el terreno de la ncuropsicología
también se está diferenciando una especialización geriátrica. Las re
cientes aportaciones destacan que el declinar cognítivo no es homogé
neo y la naturaleza y el grado de los cambios observados en los ancia
nos dependen de la función cognitiva estudiada (Peña-Casanova y
cois., en prensa). El estudio de la estructura cognitiva de la enferme
dad de Alzheimer pone de manifiesto el concepto de heterogeneidad
frente a la homogeneidad clínica defendida por los estudios iniciales.
El contrapunto de los estudios sobre las capacidades verbales de los
ancianos es la dificultad de determinar la especificidad lingüística de
Los procesos de envejecimiento frente a los procesos generales del
mismo.
7. La introducción del diseño metodológico y el control de la reha
bilitación cognitiva en general y de tas afasias en particular. Frente a las
discusiones sobre la efectividad o no de la terapia en las afasias se ha
levantado la seriedad del diseño metodológico. En rehabilitación,
como en otros ámbitos clínicos, no se trata simplemente de «hacer»,
sino de «hacer sabiendo por qué se hace». Los estudios cognitivos
(idiográficos) detallados, para delimitar el trastorno cognitivo y su na
turaleza, y la conversión del caso clínico en un «caso experimental»
permiten dar un enfoque metodológico a la rehabilitación.
El contrapunto claro de este planteamiento es la imposibilidad de
la conversión de cada caso en un experimento cognitivo (Serón y Delo-
ehc, 1989).
8. La introducción de aproximaciones etnológicas y antropológicas
en el estudio de las afasias, alexias y agrafías. El problema de la fiabili
dad de las investigaciones sobre las afasias fue cuestionado por Le-
cours y cois. (1987), quienes insistieron en la necesidad de establecer
normas sobre eL nivel cultural de los pacientes. En el proceso de alfa
betización se distinguen dos modelos (Street, 1984): el psicolingüístico
v el sociolíngíiístico («autónomo» e «ideológico», respectivamente). El
modelo «autónomo» presenta la alfabetización como la adquisición de
una serie de habilidades que tendrán una repercusión ulterior. El mo
delo «ideológico» une la lectura y la escritura a un contexto social y a
una significación cultural. Estos hechos de carácter funcional y etno
gráfico tienen importancia en la evaluación de la lectura y la escritura
en el contexto de las afasias (Parr, 1991). Los estudios sobre las afasias
en iletrados han aportado datos interesantes.
9. La introducción del interés socioterapéutico: «el «fásico» frente a
«la afasia». En el estudio de la afasia y su rehabilitación ha ido emer
giendo un interés cada vez más social y funcional, con el énfasis cen
trado en «el afásico». más que en «la afasia» (Poncet y Lecours. 1991).
Los impulsos de 1a comunidad frente a las instituciones y la cristaliza
ción de sociedades de afásicos han representado un nuevo avance para
los pacientes y la afasiología.
