Table Of ContentMethodik in der Allgemeinmedizin
Qualiilitssicherung
und Patientenfiihrung
bei kardiovaskularen
Risikofaktoren
Herausgegeben von M. Kahle
Unter redaktioneller Mitarbeit von W. 1. Clemens
Mit 40 Abbildungen und 84 Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Dr. med. Michael Kahle
Institut fUr Forschung und Methodik in der Allgemeinmedizin
GeorgenstraBe 5, D-8000 Miinchen 40
1. Wochenendseminar Rottach-Egern, 30.11.-2.12.1984
"Methodik der Qualitatssicherung bei der Fiihrung von
Patienten mit kardiovaskuIaren Risikofaktoren in der
ambulanten Praxis"
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek. Qualitatssicherung und Patienten
fiihrung bei kardiovaskulliren Risikofaktoren / [I. Wochenendseminar Rottach-Egem,
30. II. - 2. 12. 1984 "Methodik d. Qualitatssicherung bei d. Fiihrung von Patienten mit
kardiovaskularen Risikofaktoren in d. ambulanten Praxis"]' Hrsg. von M. Kohle. - Ber
lin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo: Springer, 1986.
(Methodik in der Allgemeinmedizin)
ISBN-13: 978-3-540-16686-3 e-ISBN-13: 978-3-642-82827-0
DOl: 10.1007/ 978-3-642-82827-0
NE: Kohle, Michael [Hrsg.); Wochenendseminar Rottach-Egem <01,1984)
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1986
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Vorwort
Der Arbeitsbereich der Allgemeinmedizin umfaBt die arztliche
Erstversorgung, die personliche Behandlung, die kontinuierliche
Betreuung und einen Korper, Seele, Familie und Umwelt umfas
senden Versorgungsansatz.
In der englischen Sprache werden diese Bereiche mit den
pragnanten Begriffen primary, personal, continuing und compre
hensive care benannt.
Der Allgemeinarzt muB bei dieser Arbeit auf das Wissen der
Spezialfacher der Medizin zuriickgreifen und muB sich dieses
fUr sein arztliches Handeln nutzbar machen. Beide Aufgaben,
der allgemeinmedizinische Versorgungsansatz und die Anwen
dung der Kenntnisse und Fahigkeiten der Spezialisten fUhren
die Allgemeinmedizin zu einer eigenen Methodik in ihrer For
schung, Lehre und Patientenversorgung. Das Fach Allgemein
medizin wird nicht wie andere medizinische Facher durch be
stimmte Krankheiten, durch ein Lebensalter, das Geschlecht der
Patienten oder durch ein anatomisch-topographisches Gebiet
begrenzt, vielmehr definiert sich das Fach aus der sozialen Auf
gabe, die Medizin fUr die Allgemeinheit erreichbar und nutzbar
zu machen. Aus dieser Definition heraus erwachst dem Hausarzt
die Aufgabe, die Qualitat seiner Tatigkeit bei der Versorgung al
ler seiner Patienten kritisch zu iiberpriifen.
Ein Problem, dessen Losung sowohl methodisch als mengen
maBig groBe Anstrengungen erfordern wird. Auf der anderen
Seite liegen in diesen Anforderungen groBe Chancen und Mog
lichkeiten fUr die Weiterentwicklung der hausarztlichen Primar
versorgung. Die systematische Sammlung und Auswertung von
Daten in der einzelnen Praxis wird dabei eine ebenso wichtige
Rolle spielen wie der patientenorientierte Ansatz.
Die mit diesem Band begonnene Reihe solI dazu beitragen,
diese Entwicklung der Methodik zu unterstiitzen und die kriti
sche Auseinandersetzung mit aktuellen Stromungen zu ermogli
chen.
Dieser erste Band entstand aus den Referaten eines Wochen
endseminars im Dezember 1984, dessen Ziel es war, die Vielfalt
angebotener Praxisprogramme und Forschungsansatze zum Pro-
VI Vorwort
blem der PatientenfUhrung bei kardiovaskuIaren Risikofaktoren
iiberschaubar zu machen und die einzelnen Ansatze darauf zu
iiberpriifen, ob sie der oben gegebenen Definition des allgemein
medizinischen Versorgungsansatzes geniigen.
Dariiber hinaus haben die Vertreter der Spezialf<icher auf die
sem Wochenendseminar ihre Ergebnisse und Positionen kritisch
diskutiert und so einen wichtigen Beitrag zu der Frage geleistet,
welche gesicherten Kenntnisse und Fahigkeiten der einzelnen
Disziplinen in die allgemeinmedizinische Patientenversorgung
iibemommen werden konnen.
Fiir die Patientenversorgung wurde deutlich, daB in Zukunft
die Qualitatssicherung bei der Behandlung chronischer Erkran
kungen in der hausarztlichen Versorgung an Bedeutung gewinnt,
da der einzelne niedergelassene Arzt die Obersicht iiber die
Vielzahl seiner Patienten, deren Krankheiten und iiber die Be
handlungsmethoden und Behandlungsergebnisse ohne methodi
sche Hilfen nicht behalten kann.
Bei der Behandlung der Patienten in der hausarztlichen Praxis
wird bisher im allgemeinen davon ausgegangen, daB in einzel
nen Arzt-Patienten-Begegnungen die Langzeitbehandlung chro
nischer Krankheiten und kardiovaskuIarer Risikofaktoren be
friedigend gestaltet werden kann. Dabei wird vorausgesetzt, daB
da:s, was in den einzelnen Arzt-Patienten-Begegnungen geschieht
und yom Arzt vermittelt wird, von guter medizinischer Qualitat
ist. Viele Untersuchungen zeigen aber, daB die Qualitat der so
erzielten Ergebnisse oft enttauschend ist. Es muB also eine Me
thodik zur Qualitatssicherung entwickelt werden, urn diese Er
gebnisse zu verbessem. Dabei sind folgende in der Abbildung
dargestellte Ebenen zu beriicksichtigen.
1. Der einzelne niedergelassene Arzt muB fUr sein tagliches Ar
beiten festlegen, welche Risikofaktoren er in welcher Weise
therapieren wird. Bei dieser Definition kann er vorgegebene
Empfehlungen iibemehmen, aber auch verandern.
2. Die Patienten, die Trager dieser Risikofaktoren sind, miissen
gefunden werden. Das fUhrt zu einem Screening in der Praxis
klientel und macht diagnostische MaBnahmen fUr die Patien
ten notwendig (case-finding).
3. Es folgt die Therapieeinstellung der entdeckten Risikopatien
ten und eventuell eine Therapiekorrektur der bereits behan
delten Patienten gemaB den festgelegten Definitionen. Der
Therapieerfolg und die Vertraglichkeit der Behandlung wer
den durch den Patienten und durch den Hausarzt beurteilt
und kontrolliert.
4. Der vierte, wichtigste, aber auch schwierigste Schritt in der
Behandlung von Patienten mit kardiovaskularen Risikofakto
ren ist die DurchfUhrung einer Langzeittherapie. Nur diese ist
Vorwort VII
Qualitatsslcherung EinfluB
In der Praxis des Arztes auf den Patlenten
Kardiovaskulare
Risikofaktoren ---4-~ Definition
Diagnostik
-+. ...
Qualitats- """"_ __
sicherung .. Screening
----+. ...
Therapie- Kontrolle des
einstellung Therapieerfolges und
der Vertriiglichkeit
Langzeittherapie ----I. ... Dokumentation
und Therapie
Oberwachung
Die Qualitatssicherung der Therapie kardiovaskuHirer Risiko
faktoren in der Praxis des niedergelassenen Arztes
in der Lage, Krankheiten zu verhindern, die bei langdauern
der Einwirkung von Risikofaktoren entstehen wiirden. Nur
die DurchfUhrung einer Langzeittherapie sichert fUr den ein
zelnen Patienten einen therapeutischen Nutzen. Gelingt es
nicht, den einzelnen Patienten einer solchen Langzeittherapie
zuzufUhren, ist der Erfolg der Bemiihungen zur Entdeckung
der Risikofaktoren und zur TherapieeinsteIlung in Frage ge
stellt. Die Langzeittherapie ist die Domane des Hausarztes. Er
ist deshalb aufgefordert, diesem Bereich besondere Aufmerk
samkeit zu widmen.
Uberlegungen und MaBnahmen zur Qualitatssicherung betref
fen aIle vier beschriebenen Bereiche. Aus aIlgemeinmedizini
scher Sicht richten wir unser Interesse besonders auf die Lang
zeittherapie und auf die Probleme des Screening in der Praxis
klientel (case-finding). Die Messung und Sicherung der Qualitat
in diesen beiden Bereichen ist weitgehend von der Dokumenta
tion und Auswertung von Daten abhangig.
Qualitat kann erst dort gesichert werden, wo sie bereits ent
wickelt ist und als wertvoIl erkannt wird. Die Qualitat, die in der
hausarztlichen Betreuung von Patienten mit kardiovaskuHiren
Risikofaktoren gesichert werden solI, ist zu einem groBen Teil in
Spezialfachern der Medizin wie der Pharmakologie und der In
neren Medizin erarbeitet worden. Die Ubertragung dieser Quali
tat in die hausarztliche Langzeitbehandlung ist eine aIlgemein
medizinische Aufgabe, die noch nicht gelost ist.
Professor Lydtin, dessen Anliegen schon seit Jahren die Uber
tragung medizinischer Qualitat in die hausarztliche Versorgung
VIII Vorwort
ist, moderierte dieses Wochenendseminar als Kliniker und Inter
nist. Ihm mochte ich fUr seine Bemiihungen und fUr diesen ge
lungenen Briickenschlag von der Klinik zur Allgemeinmedizin
herzlich danken. Ebenfalls zu Dank bin ich allen Referenten ver
pflichtet, die durch ihre tolerante und konstruktive Haltung die
sen interdisziplinaren Ansatz erst moglich machten und allen
Teilnehmern fUr ihr Interesse und ihre Diskussionsbeitrage.
Die Firma Ciba-Pharma, Wehr, Baden, ermoglichte uns allen
dieses anregende Wochenendseminar und zeigte damit ihr Inter
esse und Engagement fUr die Probleme der Allgemeinmedizin.
Miinchen, Juli 1986 M. Kohle
Arzt fUr Allgemeinmedizin
I nhaltsverzeichnis
Einfiihrung
N. Zollner
Ergebnisse der Miinchner Blutdruck-Studie und des
Miinchner Blutdruck-Programms
U. Keil und H.-w. Hense ........... 5
Strategien zur Verbesserung der Compliance des Arztes
bei der Betreuung von Patienten mit arterieller Hypertonie
D. Conen, U. Berner und U. C. Dubach ....... 12
Verhaltensanderung adiposer essentieller Hypertoniker
Gruppenbehandlung versus Gesundheitsberatung
in der Allgemeinpraxis
H. D. Basler, U. Brinkmeier, K Buser, K-D. Haehn
und R. Molders-Kober ............ 18
Patientenfiihrung von Hypertonikern
J. van Ree .......... . 28
Gibt es iatrogene Nebenwirkungen bei Hochdruck
Screening und -Behandlung?
Ch. van Weel ............... 33
Ein psychosomatischer Behandlungsansatz bei der
essentiellen Hypertonie
K G. Dorst, K Kaluza, H. Lehnert, H. Schmidt
und H. Losse .................. 37
Ein Patientenfiihrungssystem zur Hypertoniebehandlung
in der Allgemeinpraxis - Erste Ergebnisse der Erprobung
eines rechnergestiitzten Vorgehens zur Qualitatssicherung
M. Kohle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Das Hochdruckinformations- und Therapieprogramm
(H. I. T.)
M. Anlauf, T Philipp und K Hayduk ..... 55
Schulung und Behandlung von Typ II-Diabetikern
in der arztlichen Praxis
l. Milhlhauser, V. Jorgens, P. Kronsbein, V. Scholz
und M. Berger ............. . 63
X Inhaltsverzeichnis
Betreuung von Typ II-Diabetikern in der ambulanten
Praxis - Modell einer Zusammenarbeit von nieder
gel ass en en Arzten mit einem Diabetes-Zentrum
E. Standi . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Die Arbeit mit Diabetiker-Praventionsgruppen
in Karlsruhe
U. Sarnau 78
Erfahrungen mit der Schulung von Diabetikern in der
Praxis eines niedergelassenen Arztes
K.-J. Ebschner .............. 85
Erste Erfahrungen mit einem aus Praxis-EDV
und Patientenunterricht kombinierten Patienten-
fiihrungssystem bei Diabetikern in der Allgemeinpraxis
M. Kahle und H.-J. Hitzler ........... 92
Das Oxford-Programm zur Pravention von Herzinfarkt
und Schlaganfall
E. Fullard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Erwachsenenvorsorge in Vorarlberg-
Ergebnisse und Konsequenzen
J. Bachmann und E. Kees . . . . . 107
Pravention kardiovaskuIarer Krankheiten in der Schweiz
Die Rolle des niedergelassenen Arztes
F. Gutzwiller ................ . 113
Die Rolle der niedergelassenen Arzte in der Deutschen
Herz-Kreislauf-Praventionsstudie (DHP)
H. Kreuter ................. . 123
Pravention in der Praxisstruktur - Ziele und Konzeption
des Karlsruher Modells
P. ReuJ3 und H. v. Frankenberg 134
Probleme bei der Betreuung von Patienten mit
Diabetes mellitus und Bluthochdruck in einer allgemein
arztlichen Praxis
M. Lohnstein ............... . 139
Dokumentation von Krankheitshaufigkeiten in der
Aligemeinpraxis - Eine Anleitung
W Baur ................. . 145
Kooperation von Praxis und Klinik am Beispiel einer
seroepidemiologischen Feldstudie zum Q-Fieber
R. Heinrich, S. Naujoks-Heinrich, R. Seuffer
und R. Saebisch ............. . 151
Methodische Probleme bei der Untersuchung von
Arzneimittelwirkungen in der niedergelassenen Praxis
B. Schneider ................ . 159
Adressen der erstgenannten Beitragsautoren
Anlauf, M., Prof. Dr. med.
Medizinische Klinik und Poliklinik der Universitlit Essen,
HufelandstraBe 55, 0-4300 Essen
Bachmann, 1., Dr.
Internist, GerbestraBe 3, A-6900 Bregenz
Basler, H. D., Prof. Dr. phil. Dr. med.
Institut fUr Medizinische Psychologie der UniversiHit Marburg,
BahnhofstraBe 18 a, 0-3550 Marburg
Baur, W., Dr. med.
Arzt fUr Allgemeinmedizin, LohnbachstraBe 5,
0-3387 Vienenburg 2
Conen, D., Priv.-Doz. Dr. med.
Medizinische Universitats-Poliklinik, Kantonsspital Basel,
Petersgraben 4, CH -4031 Basel
Dorst, K. G., Prof. Dr. med.
Universitats-Poliklinik Munster, Schurbusch 75,
0-4400 Munster
Ebschner, K.-1., Dr. med.
Arzt fUr Innere Medizin, BahnhofstraBe 1,0-6930 Eberbach
Fullard, E.
Facilitating Nurse, University of Oxford, Department of
Community Medicine and General Practice, Radcliff Infirmary,
GB-Oxford OX2 6HE
Gutzwiller, F., Prof. Dr. med.
Institut Universitaire de Medecin Sociale et Preventive,
Rue du Bugnon 17, CH-IOOO Lausanne
Heinrich, R., Dr. med.
Medizinische UniversiHitsklinik Tubingen, I. Abteilung,
Ottfried-Muller-StraBe 10,0-7400 Tubingen
u.,
Keil, Priv.-Doz. Dr. med., PhD, M.P.H.
Medis-Institut der GSF, Ingolstadter LandstraBe I,
0-8042 Neuherberg b. Munchen
