Pediatrik abdominal aciller

20 Pages·2012·1.48 MB·Turkish

• Çocuklardaki karın ağrısı değerlendirilmesi
yetişkinlerinden farklılıklar gösterir
• Bazı karın ağrısı nedenleri her iki dönemde
gözlenebilse de, bazı nedenleri yaşa spesifiktir
–Konjenital anomaliler, volvulus, malrotasyon,
Dr. Bengü MUTLU
hirschsuprung hastalığı vb.
F.T.M. ACİL TIP A.D
• Abdominal hastalıkların sınıflandırılmasında
• Semptomların ortaya çıkış şekli ayırıcı birkaç yol vardır
tanıda önemlidir –Ateşin eşlik edip etmediği
• Sık ortaya çıkanlar ve hayatı tehdit edenler –Obstruktif olup olmadığı
öncelikle akla getirilmelidir –Abdominal mi ekstraabdominal mi
–Lokal mi sistemik mi
–Çocuk sağlıklı ve mutlu mu, yoksa hasta ve
septik mi görünüyor
ANAMNEZ
• Çocuklarda tam bir anamnez almak zordur
• Ama konuşabilen çocukların şikayetleri sabırla
kendilerinden dinlenmelidir
• Hikaye veremeyen çocuklar için anne, baba ya da
bakıcılardan hikaye alınabilir
• Çocuk istismarı nedeni ile yakınların ya da
bakıcıların doğru bilgi vermeyebilecekleri göz
önünde bulundurulmalıdır
1
ANAMNEZDE:
TANISAL GÜÇLÜKLER
• Şikayetin başlangıcı
(akut/kronik)
• Kusmukta, dışkıda kan • Yetersiz anamnez
• Ateş
• Kilo kaybı • İletişim ve fiziki muayenede güçlük
• Zaman içindeki
• Prematüre doğum
değişiklikler • Fiziki muayene bulgularının belirgin
• Nekrozitan enterokolit
• Ağrı yeri, şiddeti olmayışı
• Doğumsal anomaliler
• Beslenme, dışkılamada • Metabolik sorunlar • Daha çok sistemik bulguların ön planda
değişiklik • Kistik fibrozis olması
• Kusma varsa içeriği,
• İntusepsiyon • Yaş grubuna özgü hastalıkların yeterince
sıklığı, şekli
• Orak hücre anemisi bilinmemesi
DEĞERLENDİRİLMELİDİR
DEĞERLENDİRME
• Çocuğun güvenini kazanmak önemlidir
• Muayene rahat bir pozisyonda gerekirse
yakınlarının kucağında iken yapılmalıdır
• Kıyafetler tamamen çıkartılmalı ve çocuk
dikkatle gözlenmesi
–İnkarsere herni, kitle, peteşi, darp izi, peristaltizm
DEĞERLENDİRME DEĞERLENDİRME
• Abdomen dışında mutlaka sistemik ve genel bir
• Tanıya en çok yardımı olan testler idrar tetkiki,
muayene yapılmalıdır
tam kan sayımı, periferik yayma ve dışkıda gizli
–Farinks, mukoz membranlar, boyun, akciğerler,
kan aranmasıdır
inguinal bölge, femoral nabızlar, testisler, skrotum
özellikle değerlendirilmelidir • Ultrasonografi ve direkt grafiler tanının
–Rektal muayene ve gaita mikroskopisinin desteklenmesinde ve ayırıcı tanıda önemlidir
değerlendirilmesi önemlidir
• Gerekirse elektrolitler, amilaz-lipaz, gebelik
•Hirschsprung hastalığı, volvulus ve ya intussepsiyonun
gözden kaçma riski azaltılmış olur testi, tomografi de stabilhastaların
değerlendirilmesinde kullanılabilir
2
DEĞERLENDİRME
• Eğer çocuk hasta görünümlü ve vital bulguları
stabil değilse resusitasyon girişimleri ile tanısal
testler aynı anda yapılmalı ve erken
konsültasyonistenmelidir
ANAHTAR SEMPTOMLAR
• Karın Ağrısı
• Kusma
• Diyare
• Kabızlık
• Kanama
• Sarılık
• Kitleler
AĞRI ETİYOLOJİSİ
AĞRI
< 2 YAŞ
• Appendisit
• Kolik (ilk 4 ay)
• GIS hastalıklarının en sık başvuru nedenidir
• Konjenital anomaliler
• Karın ağrısı ile acil servise başvuran %33 • Gastroenterit Malrotasyon
hastaya spesifik tanı koyulamaz • Inkarsere herni Obstruksiyon
• Karın dışı nedenlere bağlı olabilir • Intussusception Sickle cell ağrılı kriz
–3-6 yaş: pnömoni, tonsillit • Malabsorption Toksinler
Travma
Üriner sistem enfeksiyonları
Volvulus
3
AĞRI ETİYOLOJİSİ AĞRI ETİYOLOJİSİ
2-5 YAŞ 6-11 YAŞ
• Appendisit • Appendisit
• Diabetik ketoasidoz • Diabetik ketoasidoz
• Gastroenterit • Fonksiyonel ağrı
• HUS • Gastroenterit Peptik ülser hastalıkları
• Henoch-Schonlein Obstruksiyon • Henoch-Schonlein Pnömoni
purpurası Pnömoni purpurası Renal taşlar
• Inkarsere herni Sickle cell ağrılı kriz • Inkarsere herni Sickle cell ağrılı kriz
• Intussusception Toksinler • İnflamatuar barsak Streptokokal farenjit
• Malabsorption Travma hastalıkları Over ya da testis torsiyonu
Üriner sistem enfeksiyonları • Obstruksiyon Toksinler
Volvulus Travma
Üriner sistem enfeksiyonları
AĞRI ETİYOLOJİSİ
AĞRI
>11 YAŞ
• Appendisit • Peritona bağlı ağrılar hareketle artar, bu
• Kolesistit
• Diabetik ketoasidoz nedenle hastalar kıpırdanmaktan kaçınır
• Dismenore Peptik ülser hastalıkları (apandisit)
• Ektopik gebelik Pnömoni
• Fonksiyonel ağrı Gebelik • Obstruktif ağrılar genellikle spasmotiktir,
• Gastroenterit Renal taşlar hareketle artar (intussepsiyon vb)
• Inkarsere herni Sickle cell ağrılı kriz
• İnflamatuar barsak
hastalıkları Streptokokal farenjit
• Obstruksiyon Over ya da testis torsiyonu
• Pankreatit Toksinler
Travma
Üriner sistem enfeksiyonları
AĞRI HAYATI TEHDİT EDEN AĞRILAR
• Appendisit
• İnfantlarda ağrı reaksiyonu, davranış değişikliği
• Konjenital anomaliler (malrotasyon, intestinal
şeklinde kendini gösterir. atrezi ya da stenoz, inperfore anus, intra-
abdominal bands, etc.)
• Daha yaşlı çocuklarda ise “ağrı, korku veya
• Diabetik ketoasidoz
dehşet” gibi kelimelerle ifade eder
• Ektopik gebelik
• 2 yaş üzeri çocuklarda erişkinlerdeki gibidir • HUS
• Inkarsere herni
• Intussusception
• Konjenital adrenal hiperplazi
4
HAYATI TEHDİT EDEN AĞRILAR HAYATI TEHDİT EDEN AĞRILAR
• Nekrotizan enterokolit
• Besin zehirlenmeleri
• Obstruksiyon: anatomik nedenler, renal
• Gastroenteritler sistem
• GÖR • Pnömoni
• Hirschsprung disease • Pilor stenozu
• Sepsis
• Hidrosefali
• Toksinler
• Metabolizma bozuklukları
• Üriner sistem enfeksiyonları
• Kernikterus (yenidoğan) • Volvulus
• Malrotasyon • Peptic ülser
• Mekonyum ileusu • Travma
• Menenjit
KUSMA KUSMA
• Kusma sıkça rastlanan bir çocukluk çağı
• Ciddi dehidratasyon ve şoka neden olabilir
problemidir
• Volvulus gibi ciddi hastalıkların ileri evrelerine
• Benign hastalıklarla birlikte olabileceği gibi, hayatı
kadar kusma görülmeyebilir
tehdit eden ciddi hastalıklarla da birlikte olabilir
• Çocukların dolaşımı ve dehidratasyonu
• Safralı kusma bebeklerde daima ciddi bir
değerlendirilerek, şoktaki çocuklara ve
hastalığın bulgusu olarak yorumlanmalıdır
dehidrate çocuklara 20 ml/kg SF ile destek
• Kusma, obstruktif ve non-obstruktif GI yapılmalıdır
hastalıklara bağlı olabileceği gibi, enfeksiyonalara • >6 aylık çocuklarda 1 kerelik antiemetik tedavi
ya da metabolik bozukluklara da bağlı olabilir verilebilir
KUSMA YENİ DOĞANDA KUSMA
• Şok ya da dehidratasyon durumlarında • Konjenital adrenal hiperplazi
konsultasyon istenmelidir • Konjenital anomaliler
• Sistemik olarak iyi görünen çocuklara 30 ml • Besin zehirlenmeleri
rehidratasyon sıvıları 15-30 dk aralıklarla • Gastroenterit
verilebilir • GÖR
• Hirschprung hastralığı
• Hidrosefali
• Metabolizma hastalıkları
5
YENİ DOĞANDA KUSMA YENİ DOĞANDA KUSMA
• İnkansere herni Pnömoni
• Kernikterus Pilor stenozu
• Malrotasyon Sepsis
• Mekonyum ileusu Toksinler
• Menenjit Üriner sistem enfeksiyonları
• Nekrotizan enterokolit Volvulus
• Obstruksiyon: anatomik nedenler, renal sistem Peptic ülser
Travma
2 YAŞ ALTINDA KUSMA 2 YAŞ ALTINDA KUSMA
• Apandisit • İnkansere herni
• Konjenital Adrenal Hiperplazi
• Intussusception
• DKA
• Malrotasyon
• Yabancı cisim yutulması
• AGE • Menenjit
• Kafa travması • Metabolik asidoz
• İntussepsiyon • Nörolojik hastalıklar(menenjit, ensefalit, Reye
• Hirschsprung hastalığı sendromu, beyin tümörü)
• Hidrosefali
2 YAŞ ALTINDA KUSMA 2-5 YAŞ KUSMA
• Obstrüksiyon Apandisit
• Pnömoni DKA
• Pilor stenozu Gastroenterit
• Sepsis HUS
• Toksinler Henoch-Schonlein purpurası
• Üriner sistem enfeksiyonları İnkansere herni
• Volvulus Intussusception
Malabsorpsiyon
6
2-5 YAŞ KUSMA 6-11 YAŞ KUSMA
Apandisit
Obstruksiyon
DKA Peptik ülser
Pnömoni Fonksiyonel ağrı Pnömoni
Sickle cell ağrılı krizleri Gastroenterit Renal taşlar
Toksinler Henoch-Scholein Sickle cell ağrılı krizi
Travma purpurası Streptokokal farenjit
Üriner sistem enfeksiyonları İnkansere herni Over veya testis
Volvulus İnflamatuar barsak torsiyonu
hastalıkları Toksinler
Obstruksiyon Travma
Üriner enfeksiyonlar
>11 YAŞ KUSMA
İSHAL
Apandisit
Kolesistit Pankreatit • Barsaklardaki sıvı miktarının artması ile
DKA Pnömoni tekrarlayan sıvı dışkılamaya verilen
Dismenore Gebelik isimdir
Ektopik gebelik Renal taşlar • İnfantlarda her yemekten sonra forme
Fonksiyonel ağrı Sickle cell sendromu veya semiforme dışkılama olabilir
Gastroenterit Over ya da testis
torsiyonu
İnkansere herni
Toksinler
İnflamatuar barsak
hastalıkları Travma
Obstruksiyon Üriner enfeksiyonlar
İSHAL İSHAL
• İshal bir çok mekanizma ile ortaya • Diarenin major nedenleri arasında
çıkabilir virusler ve bakteriler vardır
–Osmotik • Nöroblastom gibi hormon sekresyonu
–Sekretuar yapan bazı tümörler de ishal nedeni
–Transit olabilir
• Dışkı miktarı, sıklığı ve kan varlığı
önemlidir
7
İSHAL İSHAL
• Diğer aile bireylerinde benzer şikayetlerin • Tedavi ishalin sebebine uygun olarak
varlığının sorgulanması ayırıcı tanıda yapılır
yardımcıdır • Crohn ya da Hirschprung hastalığı
• Dehidratasyon ve elektrolit imbalansı varlığında çocuk cerrahikonsültasyonu
tedavi edilmelidir istenmelidir
• Kanlı ishal enfeksiyonun ya da sistemik
bir hastalığın göstergesidir
İSHAL İSHAL NEDENLERİ
• Anatomik: Hirschsprung hastalığı
• Malabsorbsiyon, HUS, kistik fibrozis, kilo
kaybı ile beraber olan diarelerde pediatri • Diet: allerji, malabsorpsiyon, aşırı beslenme
konsültasyonu istenmelidir • Enfeksiyon: bakteriyel, parazitik, toksik, viral
• Diğer sebeplerle oluşan ishallerde destek
• İnflamatuar: Crohn hastalığı, HUS, ülseratif
tedavisi, özellikle oral rehidratasyon
kolit
sıvıları önemlidir
• Malabsorpsiyon: kistik fibrozis, enzim
• Kanlı ishal, 5 günden uzun süren ishal,
toksik görünüm ve epidemi olasılığı varsa eksiklikleri, celiac hastalığı
gaita kültürü alınmalıdır • Sistemik: endokrinopati, immundefisit
• Obstruktif: fekalit
KABIZLIK
• Dışkılama sıklığının azalması, kuru ve sert dışkı ile
karakterizedir
• Sebep rektumun dolma ya da boşalma
sorunlarıdır
• Rektal muayene, ishal ve kabızlığın
değerlendirilmesinde çok önemlidir
• İnfantlarda ve çocuklardaki kabızlık nedenleri
erişkinlerden farklılık gösterir
8
KABIZLIK KABIZLIK
• İnfantlarda; maternal ilaçlar, konjenital GI • Daha yaşlı çocuklarda kabızlığın nedeni
anomaliler, kistik fibrozis, Hirschsprung hastalığı, fonksiyoneldir
yetersiz beslenme, anal fissur sık karşılaşılan • Genelde bu çocuklar anoreksik görünümde,
sebeplerdir serebral palsy, nöromusküler hastalık,
dehidratasyon, hiperkalsemi, hipokalemi,
hipotroidizm, depresyonu olan hastalar ya da
sürekli olarak diüretik, antihistaminik,
antikolinerjik ya da narkotik kullanan çocuklardır
ORGANİK OLMAYAN
KABIZLIK
KABIZLIK NEDENLERİ
• Tıkayıcı bir neden düşünüldüğünde cerrahi görüş
• Çeşitli ilaçlar (diüretik, antihistaminik,
istenmelidir
antikolinerjik, narkotik, vincristine)
• Akut kostipasyonda sıvı alımının artması ve dışkı
• Anorexia nervosa
yumuşatıcılar kullanılır
• Fonksiyonel
• Kronik konstipasyonda ise sebebe yönelik
araştırma yapılmalıdır • Sıvı alımında kısıtlama
• Minimal hacimli diet
• Uzamış immobilizasyon
• Psikojenik
ORGANİK
GIS KANAMA
KABIZLIK NEDENLERİ
• Gastrointestinal • Üst ve alt GIS kanama olabilir
Metabolik
–Anal fissür  Dehidratasyon • Üst GIS kanamaları genellikle peptik ülser,
–Astnriaclt ur/stenoz  HHiippeorkkaalelsmemii gastrit, varislerden kaynaklanabilir
–Kistik fibrosis  Hipotiroidi • Alt GIS kanamaları HSP, HÜS, koagülopati,
–Hirschsprung  Renal tübüler asidoz inflamatuar barsak hastalıklarına bağlı olarak
hastalığı Nöromüsküler
–Obstrucsiyon  Amyotonia congenita gelişebilir
–Tümör  Cerebral palsy • Hastaların tedavilerinde nedenin tespiti, sıvı-
–Volvulus  Myotonic distrofi
• Enfeksiyöz  Spina bifida kan replasmanı yapılmalıdır
 Spinal cord hastalıkları
–İnfantil botulism ve hasarları
 Tümör
9
GİS KANAMASI
GİS KANAMASI
• 2-10 yaşta az-orta derecedeki ağrısız
• İnfeksiyon, duplikasyon, yabancı madde kanamalarda neden polip, infeksiyon ya da
yutma, sistemik hastalık, anal fissür, süt inflamatuar barsak hastalığı olabilir
allerjisi gibi değişik durumlarda gözlenebilir • İnfantlarda az-orta derecede kanama özellikle
• Yeni doğanda kusma ve dışkılama ile kan kusma da varsa volvulusu akla getirmelidir
gelmesi anneye ait kanın yutulması ile
olabilir!
• Tanıda Apt testi kullanılır
GİS KANAMASI ÜST GIS KANAMA
• Maternal kaynaklı
• İnfant ve çocuklarda belirgin ve ağrısız üst GİS
• Vasküler yapılara bağlı
kanamalarının nedeni genellikle portal
• Yabancı Cisim
hipertansiyona bağlı özefagus varis kanamalarıdır
• Meckel divertikülü ağrısız alt GİS kanamalarına • Gastroenterit
neden olur • Mallory Weis Sendr.
• Tekrarlayan kanamalar durumunda odak • Özefagial varis
belirlemede Gİ radyolojik çalışmaları, endoskopi
ve izotop çalışmaları yararlıdır
ALT GIS KANAMASI
• Konjenital
• İntusepsiyon
• Meckel divertiküliti
• NEC
• Vasküler nedenler
• Anal fissür
• HÜS
• Kolitis
• Polip ve Tümörler
10