Osteoporosis y Osteopatías Médicas

32 Pages·2016·2.21 MB·Spanish

Colección
Trabajos Distinguidos
e Osteoporosis y
i
r
e
S
Osteopat ías Médicas
es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
Volumen 18, Número 1, Agosto 2016
Dirección, Comité de expertos, Fuentes científicas ..............3 Novedades seleccionadas
6 - Tratamiento del Hiperparatiroidismo Primario
Normocalcémico
Cesareo R, Di Stasio E, Palermo A y col.
Artículos distinguidos Osteoporosis International 26(4):1295-1302, 2015 ..............17
A - Diversas formas de alteraciones óseas
7 - Terapia con Sitagliptina y Riesgo
asociadas con la displasia esquelética:
de Fracturas por Osteoporosis
el papel de la documentación clínica para Majumdar S, Josse R, Lin M, Eurich D
establecer diagnósticos Journal of Clinical Endocrinology
Ali Al Kaissi, SIIC .......................................................................4 and Metabolism 101(5):1963-1969, May 2016 .......................18
8 - Telopéptido N Urinario y Pérdida de Hueso
Informes seleccionados en la Menopausia
Reseñas seleccionadas Shieh A, Ishii S, Karlamangla A y col.
Journal of Bone and Mineral Research, Jun 2016 ...............20
1 - Mortalidad Asociada con las Fracturas
Femorales Atípicas. Un Estudio
de Cohortes 9 - Enfoque Terapéutico de la Deficiencia
Kharazmi M, Hallberg P, Michaëlsson K y col. de Vitamina D en Mujeres Posmenopáusicas
con Osteoporosis
Journal of Bone and Mineral Research
Cho I, Chung H, Kang M y col.
31(3):491-497, Mar 2016 ...........................................................6
Endocrinology and Metabolism 30(3):272-279,Sep 2015 ........22
2 - Riesgo de Fracturas de Caderas, 10 - Bisfosfonatos y Mortalidad en Pacientes
de la Diáfisis Femoral y Subtrocantéricas Críticamente Enfermos
entre los Usuarios a Mediano y Largo Plazo Lee P, Ng C, Center J y col.
de Alendronato: Un Estudio de Cohorte Journal of Clinical Endocrinology
Nacional y de Casos y Controles Anidado and Metabolism 101(5):1945-1953, May 2016 .......................24
Abrahamsen B, Eiken P, Prieto-Alhambra D,
Eastell R Contacto directo ...............................................................................27
BMJ 353(3365):1-11, Jun 2016 .................................................7 Autoevaluaciones de lectura, Respuestas correctas........................28
Conexiones Temáticas
3 - Nefrolitiasis, Densidad Mineral Ósea, Los artículos de Trabajos Distinguidos, Serie Osteoporosis
Osteoporosis y Fracturas. Revisión y Osteopatías Médicas, pueden ser aprovechados por otras
Sistemática y Metanálisis Comparativo especialidades. A continuación se citan las comprendidas en
Lucato P, Trevisan C, Varonese N y col. esta edición:
Osteoporosis International, Jun 2016 ....................................9 Especialidades Artículos, números
Atención Primaria ...........................................................2, 6, 7, 9
Bioquímica .....................................................................4, 6, 7, 9
4 - El Denosumab o el Ácido Zoledrónico
Cuidados Intensivos .................................................................10
en las Mujeres Posmenopáusicas con
Diabetología ...............................................................................7
Osteoporosis Tratadas Previamente
Diagnóstico por Imágenes ......................................A, 4, 6, 9, 10
con Bisfosfonatos por Vía Oral
Diagnóstico por Laboratorio ................................................4, 6-9
Miller P, Pannacciulli N, Cummings S y col.
Endocrinología y Metabolismo ................................................4-9
Journal of Clinical Endocrinology
Epidemiología ..................................................................7, 9, 10
and Metabolism 101(8):3163-3170, Ago 2016 .......................12
Farmacología .......................................................1, 2, 4-7, 9, 10
Genética Humana ......................................................................A
Geriatría ..........................................................................1-4, 6-9
5 - La Utilidad Clínica de los Metabolitos
Medicina Familiar ....................................................................1-9
de la Vitamina D y su Desarrollo Potencial:
Medicina Farmacéutica ...............................................2, 4, 6, 7,9
Un Documento de Posición de la European
Medicina Interna..............................................................1-4, 6-9
Society for Clinical and Economic Aspects
Nefrología y Medio Interno.....................................................3, 8
of Osteoporosis and Osteoarthritis
Obstetricia y Ginecología ....................................................4, 6-9
(ESCEO) y de la International Osteoporosis
Ortopedia y Traumatología ........................................A, 1-3, 7, 8
Foundation (IOF)
Pediatría .....................................................................................A
Cianferotti L, Cricelli C, Brandi M y col.
Salud Pública .....................................................................4, 7, 9
Endocrine 50(1):12-26, Sep 2016 ..........................................14
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Trabajos Distinguidos, Serie Osteoporosis y Osteopatías Médicas T r a b a j o s D is t i n g u i d o s O s t e o p o r ohstistp y: /O/wstweowp.tartaíabsa Mjoésddiicsatsin 1g8u (i2d0o1s6.)c 6o-m16
Colección Código Respuesta Rápida
Trabajos Distinguidos (Quick Response Code, QR)
Osteoporosis y
Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
Rafael Bernal Castro
Osteopatías Médicas
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Woscoff, Roberto Yunes, Ezio Zuffardi. Chinese Medical Journal Medicinal Research Reviews
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3
Artículos distinguidos
A.Al Kaissi / Trabajos Distinguidos Osteoporosis y Osteopatías Médicas 21 (2016) 4-5
www.siicsalud.com/main/expinv.htm Artículo original
Trabajos Distinguidos Osteoporosis y Osteopatías Médicas 18 (2016) 4-5
Las normas de divulgación biomédica acotan las posibilidades de comunicación de los investigadores o los someten a rígidos
esquemas editoriales que, en oportunidades, limitan la redacción y, en consecuencia, la posterior comprensión de los lectores.
SIIC invita a renombrados médicos del mundo para que relaten sus investigaciones de manera didáctica y amena.
Las estrictas supervisiones científicas y literarias a que son sometidos los Artículos distinguidos aseguran documentos de calidad,
en temas de importancia estratégica.
Diversas formas de alteraciones óseas asociadas
A -
con la displasia esquelética: el papel de la
documentación clínica para establecer diagnósticos
Diverse forms of bone disorders in connection
with skeletal dysplasia. The role of clinical
documentation in establishing diagnosis
Los niños y adultos con diferentes formas de anormalidades ortopédicas son diagnosticados
y tratados en la Unidad Pediátrica del Hospital de Ortopedia Speising de Viena y en el Instituto
Ortopédico Pediátrico Turner de Pushkin, San Petersburgo, Rusia. En estas instituciones se caracterizan
y categorizan docenas de familias cuyos miembros presentan diferentes formas de anormalidades
como escoliosis, cifoescoliosis, tibia vara y coxa vara; a partir de estos hallazgos se realizaron
más de 13 estudios.
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Ali Al Kaissi
MD, Department of First Medical, Ludwig-Boltzmann Institute of Osteology,
Hanush Hospital of WGKK and AUVA Trauma Center Meidling, Viena, Austria
teodisplasias se asocian, en general, con anormalidades
Acceda a este artículo en siicsalud
primarias en el hueso, las cuales llevan a alteraciones en
Código Respuesta Rápida
la densidad y la mineralización ósea, como osteopenia y
(Quick Response Code, QR)
osteoesclerosis. Las condrodisplasias surgen por anomalías
genéticas que afectan a los cartílagos y provocan una esta-
Especialidades médicas relacionadas,
producción bibliográfica y tura baja. Las disostosis se definen como malformaciones
referencias profesionales del autor.
en un hueso en particular o en un grupo de huesos.
Sin embargo, en la actualidad parece que la distinción
entre esos tres subgrupos se ha vueltos más confusa, ya
que las mutaciones en genes puntuales pueden llevar a
anormalidades en huesos y cartílagos, y pueden afectar
Las anomalías y deformidades esqueléticas congénitas de a un grupo de elementos esqueléticos en particular. Al
la columna, las caderas, las extremidades, las costillas, el parecer, ahora existen más de 370 tipos diferentes de dis-
pecho y otras, representan un gran desafío para los mé- plasias esqueléticas que deben diferenciarse unas de las
dicos generales, los pediatras y los cirujanos ortopédicos. otras para poder brindar a los pacientes recomendaciones
La definición “idiopático” es una de las más frecuentes, específicas; estas alteraciones cuentan con pronóstico y
y se aplica en forma ciega a la gran mayoría de pacientes tratamiento diferentes.
con diferentes formas de anormalidades y deformidades Existe cada vez más información relacionada con la
esqueléticas tales como displasia evolutiva de la cadera, práctica cotidiana, en la cual las deformidades como la
escoliosis, cifosis, piernas arqueadas (genu varo), piernas escoliosis congénita, la cifoescoliosis, la espondilolistesis,
en X (genu valgo) y otras anormalidades congénitas o de las dislocaciones articulares, la osteopenia, la osteoporo-
aparición en la edad adulta. Las displasias esqueléticas u sis y otras, son tratadas y consideradas como un complejo
osteocondrodisplasias son un grupo clínicamente y gené- de síntomas más que como un diagnóstico. En estudios
ticamente heterogéneo de alteraciones de los huesos, los previos de nuestro grupo de trabajo demostramos que
cartílagos, o ambos. Estas disfunciones se caracterizan por una anormalidad primaria detectada es habitualmente el
presentar anormalidades en el crecimiento, la diferencia- factor que lleva a establecer un complejo sindrómico.
ción y el mantenimiento del esqueleto humano. Este grupo El abordaje de estos pacientes puede mejorar si existie-
de afecciones se pueden dividir en tres subgrupos princi- ra una comprensión de la etiología y la patogenia de la
pales: osteodisplasias, condrodisplasias y disostosis. Las os- anormalidad ortopédica.
4
A.Al Kaissi / Trabajos Distinguidos Osteoporosis y Osteopatías Médicas 18 (2016) 4-5
Un examen clínico y radiográfico minucioso del esquele- La información se recolectó en forma retrospectiva y
to es el primer paso hacia un diagnóstico específico y co- prospectiva. En ciertos casos los estudios genéticos ya
rrecto. Se requiere una historia clínica detallada (altura al han sido realizados antes que los pacientes ingresaran al
nacer, curva de crecimiento, etc.) así como un análisis de servicio donde se desempeña el autor. Se incluyó dicha
la ascendencia, seguida por una evaluación antropomé- información en los estudios publicados utilizando fotos,
trica con énfasis en las proporciones corporales, ya que radiografías y resultados de laboratorio relevantes.
resultan de suma utilidad. Muchas veces se requieren ra- La principal estrategia en pacientes con deformidades es-
diografías seriadas en ciertas anomalías esqueléticas, las queléticas fue la división de su historia clínica en diferentes
cuales pueden hacerse evidentes con el pasar de los años. tópicos: historia antenatal y del parto acerca de abortos
En un paciente adulto, la disponibilidad de evaluaciones espontáneos, mortinatos y dificultades en la concepción,
esqueléticas de su época prepúber permitiría la evalua- así como la edad de los padres en el momento del parto;
ción de las epífisis y metáfisis antes del cierre epifisario, y eventos relevantes durante el embarazo como preeclamp-
es fundamental para diagnósticos más puntuales. sia, infecciones, sangrados, parto prematuro y datos del
Los objetivos de esta documentación clínica fueron: crecimiento fetal y la movilidad (feto débil o hipercinéti-
realizar una caracterización clínica y radiográfica detalla- co en el útero); detalles acerca del parto y de sufrimiento
da y una documentación de los pacientes con displasias fetal durante éste; peso al nacer, condiciones al nacer y
esqueléticas y asociaciones sindrómicas; establecer las necesidad de resucitación; historia neonatal, dificultad res-
correlaciones fenotípicas y genotípicas y su posible con- piratoria, ictericia, convulsiones, alimentación dificultosa;
firmación; efectuar las publicaciones científicas corres- tiempo de internación en unidad de cuidados intensivos
pondientes ya que son fundamentales para expandir y neonatales y emociones de los padres durante este perío-
diseminar nuestra experiencia clínica. do; antecedentes de problemas médicos e intervenciones
Muchos elementos esenciales pueden ser considerados graves; antecedente del desarrollo, donde la detección de
como la pieza fundamental para establecer el diagnóstico enfermedades y problemas médicos e intervenciones es
etiológico de la mayoría de las afecciones: caracterización fundamental; historia familiar, que incluye problemas ge-
fenotípica por medio de la evaluación clínica y radiográ- nerales de salud, tanto físicos como mentales, lo cual ayu-
fica (es la herramienta basal para el diagnóstico y trata- da a correlacionar los trastornos actuales del niño.
miento); realización de estudios de imágenes que utilicen El conocimiento adquirido de comprender apropiada-
radiografías convencionales, tomografías computarizadas mente el fenotipo clínico de cada caso en particular es
y resonancia magnética; categorización y subcategoriza- fundamental, ya que puede llevar a teorías novedosas en
ción de estos pacientes basadas en las investigaciones la evaluación de las afecciones óseas y a reformular el
previamente mencionadas. abordaje actual. Los investigadores deben comprender la
Existen dos subgrupos principales: pacientes con síndro- diversidad y el amplio espectro de presentaciones clínicas
mes reconocibles (raros); pacientes con asociaciones de en pacientes con deformidades esqueléticas, y por lo tan-
complejos sindrómicos (comunes). A su vez, hay variantes to la necesidad de mantener con firmeza el impacto de
de las displasias esqueléticas (frecuentes), y métodos de los aspectos clínicos y anticipar las consecuencias concep-
tratamientos y correcciones de diferentes deformidades. tuales de mayor alcance.
El autor no manifiesta conflictos de interés.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2016
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Al Kaissi A. Diversas formas de alteraciones óseas Al Kaissi A. Diverse forms of bone disorders in
asociadas con la displasia esquelética: el papel de la connection with skeletal dysplasia. The role of
documentación clínica para establecer diagnósticos. clinical documentation in establishing diagnosis.
Trabajos Distinguidos Osteoporosis y Osteopatías Trabajos Distinguidos Osteoporosis y Osteopatías
Médicas 18(1):4-5, Ago 2016. Médicas 18(1):4-5, Ago 2016.
55
Trabajos Distinguidos Osteoporosis y Osteopatías MédicaIs n18 (f20o16r) 6m-16 es seleccionados
Reseñas seleccionadas
Trabajos Distinguidos Osteoporosis y Osteopatías Médicas 18 (2016) 6-16
Amplias reseñas y trabajos de extensión convencional seleccionados de la literatura médica universal, resumidos en una o dos páginas.
Los textos se redactan en español en base a las pautas de estilo editorial de los resúmenes SIIC que sintetizamos en los siguientes principios:
calidad literaria, brevedad, objetividad y fidelidad a las opiniones de los autores.
1 - Mortalidad Asociada con las Fracturas fue utilizar un registro nacional sueco de cohortes de
Femorales Atípicas. Un Estudio de Cohortes mujeres y hombres para evaluar si las fracturas atípicas
Kharazmi M, Hallberg P, Michaëlsson K y colaboradores se asociaban con mayor mortalidad en comparación
con las fracturas típicas subtrocantéricas y del cuerpo
Uppsala University, Uppsala; Linköping University, Linköping, Suecia
del fémur.
[Mortality After Atypical Femoral Fractures: A Cohort Study]
Métodos
Journal of Bone and Mineral Research 31(3):491-497,
Se analizaron radiografías de todos los pacientes
Mar 2016
mayores de 55 años con fracturas subtrocantéricas o
En pacientes con fracturas femorales atípicas las tasas de del cuerpo del fémur en Suecia en un período de
mortalidad son menores en comparación con las fracturas tres años (en total, 5342 registros), y en 0.9% de los
típicas relacionadas con fragilidad. En los primeros, la
casos se identificó una causa externa (en general,
mortalidad es similar a la población general, sin diferencias
caídas). Las fracturas se clasificaron en tres grupos: en
entre quienes consumen o no bisfosfonatos.
172 pacientes se observaron fracturas atípicas del
cuerpo del fémur (transversas al lado lateral con
Se estima que una de cada tres mujeres y uno de
engrosamiento cortical focal en el sitio de la fractura,
cada cinco hombres mayores de 50 años presentarán
sin signos de cirugía previa o neoplasia), en
fracturas relacionadas con fragilidad en algún
952 individuos hubo fracturas subtrocantéricas o del
momento de su vida; este fenómeno se asocia con
cuerpo típicas (casos utilizados para la comparación con
sufrimiento considerable, discapacidad prolongada,
el primer grupo) y en 4218 pacientes hubo fracturas
altos costos para la sociedad y mayor mortalidad. Los
irrelevantes, del trocánter o del cóndilo femoral
bisfosfonatos son utilizados frecuentemente para evitar
(2594 casos), asociadas con alteraciones mecánicas
las fracturas por fragilidad, y se calcula que hasta un
del fémur por prótesis de rodilla o cadera o artrodesis
5% de las personas mayores de 50 años que habitan
o clavos colocados previamente (1380 pacientes),
en países occidentales consumen este tipo de fármacos.
por fracturas del cuello femoral (158 casos), fracturas
Los bisfosfonatos reducen el riesgo de fracturas
patológicas (70 individuos) o fracturas en otros huesos
vertebrales y no vertebrales en las mujeres menores de
(16 casos).
75 años con fracturas vertebrales preexistentes y baja
En 98% de los casos del grupo 1 y en 92% de los
densidad mineral ósea, individuos con fracturas previas
del grupo 2, el tratamiento quirúrgico consistió en
de cadera y mujeres con osteoporosis.
la colocación de clavos intramedulares. Mediante
Se estima que para evitar una fractura de cadera,
otros registros suecos se obtuvo información sobre
el número necesario de mujeres con osteoporosis a
el uso de medicación (no sólo bisfosfonatos, sino
tratar, es de 175 durante 3 años. Sin embargo,
además, tratamientos hormonales, antidepresivos,
desde hace unos años se observó que los
anticonvulsivos, inhibidores de la bomba de protones y
bisfosfonatos se relacionaban con mayor riesgo
corticoides orales) y las altas del hospital, las consultas
de fracturas del cuerpo femoral con imágenes
ambulatorias, los diagnósticos primarios y secundarios
radiográficas atípicas, lo que actualmente se considera
y las muertes (incluyendo la causa de éstas) hasta siete
un efecto adverso relacionado con estos fármacos. El
años luego de la fractura. Para el análisis estadístico
riesgo relativo (RR) para esta complicación es mayor
se utilizaron curvas de Kaplan-Meier, el método de
de 100 luego de cuatro años de tratamiento, mientras
regresión de Poisson y tablas de contingencia.
que el riesgo absoluto es de 11 fracturas femorales
atípicas por año en 10 000 pacientes (número
Resultados
necesario para dañar de 300, en un período de
La edad de los pacientes en el grupo 1 fue menor
tratamiento de tres años).
en comparación con las fracturas típicas (media de
Existe poca información sobre la mortalidad
la diferencia de 5.6 años, intervalo de confianza
relacionada con las fracturas femorales atípicas, con un
[IC] 95%: 4.1 a 7.2); 93% y 81% de los participantes
único informe de una pequeña serie de casos, de 11%
en estos grupos, respectivamente, eran mujeres. La
luego de cuatro años. El objetivo del presente estudio
prevalencia de enfermedades endocrinas, neurológicas y
psiquiátricas fue menor en sujetos con fracturas atípicas
en comparación con el grupo 2.
Información adicional en www.siicsalud.com:
otros autores, especialidades en que se clasifican, Tras un seguimiento de 4013 personas por año,
conflictos de interés, etc. con una media de cuatro años y un máximo de siete,
6
Trabajos Distinguidos Osteoporosis y Osteopatías Médicas 18 (2016) 6-16
39 pacientes con fracturas atípicas fallecieron en a las fracturas típicas fue mayor, mientras que no
comparación con 588 en el otro grupo (23% contra fue significativamente mayor en quienes presentaron
62%, respectivamente). Se observaron diferencias fracturas atípicas.
en el patrón de mortalidad: la tasa fue mayor en el Otra hipótesis es que este último tipo de eventos
grupo 2 en forma temprana tras la fractura se relacionan con menor impacto traumático en los
(213 individuos fallecieron durante el primer año), pacientes en comparación con las fracturas típicas, si
mientras que no hubo fallecimientos en el grupo 1 bien previamente se observó que las diferencias en la
en el primer año posterior al evento. El patrón de carga energética no se asociaban con la mortalidad
causas subyacentes a la muerte fue similar en ambos posterior a las fracturas femorales en ancianos. Los
grupos, con 40% de decesos relacionados con causas autores concluyen que en pacientes con fracturas
cardiovasculares. femorales atípicas las tasas de mortalidad son menores
El RR general de muerte ajustado por distintas en comparación con las fracturas típicas relacionadas
variables fue de 0.51 en el grupo 1 en comparación con fragilidad. En los primeros la mortalidad es similar
con el grupo 2 (IC 95%: 0.38 a 0.68), y esta a la población general, sin diferencias entre quienes
diferencia fue notoria tanto en hombres como en consumen o no bisfosfonatos.
mujeres, en quienes recibían o no bisfosfonatos y
en individuos menores o mayores de 80 años. No Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/152614
hubo diferencias significativas en este riesgo cuando
se incluyó en el modelo el consumo de terapia de
reemplazo con estrógenos o moduladores del receptor
de esta hormona, antidepresivos, anticonvulsivos,
2 - Riesgo de Fracturas de Caderas, de la
inhibidores de la bomba de protones o corticoides
Diáfisis Femoral y Subtrocantéricas entre
orales (RR 0.51, IC 95%: 0.38 a 0.68). El menor riesgo
los Usuarios a Mediano y Largo Plazo
de mortalidad en el grupo 1 fue significativo incluso
de Alendronato: Un Estudio de Cohorte
luego del primer año de seguimiento, con un RR Nacional y de Casos y Controles Anidado
ajustado de 0.58 (IC 95%: 0.43 a 0.79), y en un análisis
Abrahamsen B, Eiken P, Prieto-Alhambra D, Eastell R
de sensibilidad mediante el método de regresión de Cox
los resultados fueron similares (hazard ratio de 0.55; University of Southern Denmark, Odense; Holbæk Hospital, Holbæk;
Hillerød Hospital, Hillerød; Copenhagen University, Copenhage, Dinamarca
IC 95%: 0.37 a 0.80). No se observó mayor mortalidad
relacionada con las fracturas atípicas en comparación [Risk of Hip, Subtrochanteric, and Femoral Shaft Fractures among Mid and
Long Term Users of Alendronate: Nationwide Cohort and Nested Case-
con el promedio poblacional (tasa de mortalidad
Control Study]
estandarizada por edad y sexo de 0.92; IC 95%: 0.65 a
1.26), incluso cuando se evaluó por separado mujeres BMJ 353(3365):1-11, Jun 2016
y hombres, pacientes tratados o no con bisfosfonatos
En esta investigación de casos y controles de una cohorte
y sujetos mayores o menores de 80 años. Por otro
danesa, el uso a largo plazo de alendronato con alta
lado, las fracturas típicas se asociaron con mayor adhesión terapéutica se asoció con un riesgo ajustado de
mortalidad en comparación con la población general un 30% menos de fracturas de cadera, sin incremento
(tasa estandarizada de 1.82; IC 95%: 1.69 a 1.99), con en el riesgo de fracturas de fémur atípicas como las de la
diáfisis femoral o subtrocantéricas.
mayor riesgo en los hombres.
Discusión y conclusiones La introducción, en las últimas cuatro décadas,
Las fracturas femorales atípicas relacionadas con de los agentes antirresortivos como los bisfosfonatos
el uso de bisfosfonatos se asociaron con menor impactó sobre el tratamiento de la osteoporosis, con
mortalidad, similar a la de la población general, en una disminución en el riesgo de fracturas en hombres
comparación con las fracturas típicas subtrocantéricas y mujeres con esta enfermedad, a bajo costo. Los
o del cuerpo femoral. La diferencia fue especialmente estudios de observación indicaron que las fracturas
considerable en el primer año posterior al evento. Se femorales atípicas que comprometen el fémur
postuló que las fracturas atípicas podrían deberse a subtrocantérico o la diáfisis femoral son más
fatiga o insuficiencia relacionada con la carga excesiva frecuentes en los usuarios de bisfosfonatos a largo
sobre el hueso; estos pacientes podrían ser físicamente plazo. Esta preocupación provocó una disminución
más activos, lo que induce tensión sobre el cuerpo del en las tasas de prescripción de los bisfosfonatos en
fémur y se relaciona con mejor salud o estilos de vida un 50% tanto en los Estados Unidos como en la
más saludables. Unión Europea. Las fracturas femorales atípicas son
Este fenómeno podría indicar que la diferencia transversas y se originan en la corteza femoral lateral
en mortalidad entre los dos grupos se relacione y generalmente se acompañan por engrosamiento
con el riesgo general de mortalidad prematura (la cortical localizado o generalizado. El objetivo de la
fragilidad y la capacidad física son factores predictivos presente investigación fue determinar la eficacia y
independientes de mortalidad por todas las causas seguridad esquelética con la utilización a largo plazo
y de fracturas por fragilidad) o incluso con factores (diez años o más) de alendronato en pacientes con
genéticos. La mortalidad en el primer año posterior osteoporosis.
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Trabajos Distinguidos Osteoporosis y Osteopatías Médicas 18 (2016) 6-16
Métodos 6784 de 61 990 (10.9%; 16.2/1000 personas/años,
Se utilizó un estudio de cohorte basado en un IC 95%: 15.8 a 16.6) presentaron una fractura de
registro abierto poblacional danés que contenía dos cadera y constituyeron los casos en el análisis de casos
ensayos de casos y controles anidados. El objetivo y controles anidados. La edad promedio de presentación
fue determinar el riesgo de fracturas de la diáfisis de las fracturas de diáfisis femoral o subtrocantérica fue
femoral y subtrocantéricas y de cadera en función de 75 años y la de fracturas de cadera de 76.5 años.
del uso acumulativo de alendronato, el tiempo y De los 61 990 usuarios de alendronato, 18 242 (29.4%)
la adhesión terapéutica para evaluar la eficacia y completaron cinco años de tratamiento, con una
seguridad esquelética a largo plazo. La población en adhesión terapéutica del 80% o más, 2465 (4%)
estudio consistió en 61 990 personas de entre 50 y completaron diez años y menos de 1000
94 años al momento de comenzar el tratamiento con cumplimentaron los 14 años o más. En los primeros
alendronato entre 1996 y 2007; se excluyó a aquellas diez años de tratamiento, las tasas de fracturas de
con antecedentes de utilización de alendronato u otros cadera disminuyeron de 36.2/1000 personas/año
agentes antiosteoporóticos. Los participantes en la en el primer año de tratamiento a 10-15 por
cohorte fueron seguidos desde el inicio del tratamiento 1000 personas/año; mientras que la tasa total de
(primera indicación del tratamiento) hasta su muerte, fracturas subtrocantéricas y de diáfisis femoral
traslado o el final del estudio (31 de diciembre de
permaneció estable en 2.7-4.6/1000 pacientes/año.
2013). Dentro de la cohorte de usuarios de
En el análisis de regresión logística condicional,
alendronato, se anidaron dos ensayos de casos y
se demostró un riesgo disminuido de fracturas
controles. Todos los pacientes con fracturas de cadera
subtrocantéricas y de diáfisis femoral en los pacientes
durante el período de estudio se emparejaron con
con alta adhesión terapéutica al alendronato
hasta tres controles concordantes en edad, sexo, año
(más del 80%) comparado con el escaso cumplimiento
de comienzo del tratamiento y momento del
del tratamiento (< 50%), con un OR de 0.88;
seguimiento. De modo similar, las personas con
IC 95%: 0.77-0.99; p = 0.05. Sin embargo, la
fracturas de diáfisis femoral o subtrocantéricas se
asociación se modificó luego del ajuste multivariado,
identificaron como casos y se emparejaron con hasta
con un OR ajustado de 0.90; IC 95%: 0.78-1.03;
cinco controles concordantes con las mismas
p = 0.11 para el ajuste por las comorbilidades. No
variables descritas.
se encontró una asociación con el uso acumulativo
Los criterios de valoración fueron la incidencia de
alendronato (OR ajustado 0.72; IC 95%: 0.45 a 1.14;
fracturas de cadera, femorales subtrocantéricas y
p = 0.16 para el tratamiento por 10 o más
de diáfisis femoral registradas en el Danish Hospital
dosis/año) o con el uso actual comparado con el
Discharge Register. La National Prescription Database
pasado (OR 0.92; IC 95%: 0.79 a 1.07; p = 0.27).
se utilizó para obtener información acerca de la
Los análisis de sensibilidad con la utilización de
dosis y el número de comprimidos dispensados,
agentes antirresortivos potentes como el denosumab
independientemente de si la prescripción se realizó
no modificaron los resultados obtenidos. El riesgo
en hospitales, clínicas privadas o por los médicos de
de facturas subtrocantéricas o de diáfisis femoral
atención primaria. La dosis de alendronato utilizada
fue significativamente superior en las personas
en Dinamarca es de 70 mg por semana (dosis diaria
con comorbilidades (diabetes) y en los tratados
de 10 mg).
concomitantemente con inhibidores de la bomba de
Los análisis de casos y controles se realizaron
protones. El uso de más de 10 dosis/año de alendronato
mediante modelos de regresión logística condicional y
se asoció con una disminución en el riesgo de fracturas
se calcularon los odds ratio (OR), con los intervalos de
de fémur subtrocantéricas (OR 0.43; IC 95%: 0.22 a
confianza del 95% (IC) crudos o con el ajuste por las
0.83; p = 0.01); pero no con una reducción en el riesgo
comorbilidades y los medicamentos concomitantes. Se
de fracturas de diáfisis femoral (OR 1.16; IC 95%:
realizaron análisis de sensibilidad en los que se incluyó
0.60 a 2.23; p = 0.66).
al uso subsecuente de otros agentes antiosteoporóticos
Algo similar ocurrió con las fracturas de cadera,
distintos del alendronato.
con una disminución en el riesgo con la alta adhesión
terapéutica (más del 80%) al alendronato (OR 0.73;
Resultados
Los 61 990 usuarios de alendronato que formaron IC 95%: 0.69 a 0.79; p < 0.001); así como con el
arte de la cohorte de estudio se siguieron durante una uso acumulativo para más de 10 dosis/año (OR 0.74;
mediana de 6.9 años (0-17.9 años), lo que hace un IC 95%: 0.55 a 0.97; p = 0.03) comparado con
total de 418 430 personas/año. Durante ese lapso, 5-10 dosis/año (OR 0.74; IC 95%: 0.67 a 0.83;
1428 de 61 990 personas (2.3%; tasa de incidencia de p < 0.001) y en los usuarios actuales de la droga
3.4/1000 personas/año, IC 95%: 3.2 a 3.6) presentaron con los pasados (OR 0.70; IC 95%: 0.65 a 0.77;
una fractura de diáfisis femoral o subtrocantérica y p < 0.001). El análisis de sensibilidad no modificó
los resultados. El riesgo de fracturas de cadera fue
superior en los casos con antecedentes de fracturas
osteoporóticas, uso de inhibidores de la bomba de
Información adicional en www.siicsalud.com:
otros autores, especialidades en que se clasifican, protones o con comorbilidades (diabetes, enfermedad
conflictos de interés, etc. renal).
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Trabajos Distinguidos Osteoporosis y Osteopatías Médicas 18 (2016) 6-16
Discusión y conclusión 3 - Nefrolitiasis, Densidad Mineral Ósea,
Señalan los autores que los resultados de su Osteoporosis y Fracturas. Revisión
investigación aportan datos de la práctica clínica real Sistemática y Metanálisis Comparativo
sobre la incidencia de las tasas de fracturas de diáfisis Lucato P, Trevisan C, Varonese N y colaboradores
femoral o subtrocantéricas con el uso a largo plazo
University of Padova, Padua, Italia
de alendronato. El uso de alendronato con diez dosis
o más/año se asoció con un riesgo 30% inferior de [Nephrolithiasis Bone Mineral Density, Osteoporosis and Fractures: A
Systematic Review and Comparative Meta-Analysis]
fracturas de caderas, sin incremento en el riesgo de
fracturas de diáfisis femoral o subtrocantéricas. Además, Osteoporosis International, Jun 2016
los análisis de los casos y controles se ajustaron por
factores de confusión. La nefrolitiasis se asoció con niveles menores de densidad
mineral ósea en el cuello femoral, la columna vertebral y
Se desconoce si hay una susceptibilidad genética a
la cadera total y parece relacionarse con mayor riesgo de
las fracturas atípicas de fémur; pero se documentó un
osteoporosis. La vitamina D y la calciuria son algunas de las
riesgo aumentado en las personas del sudeste asiático. variables vinculadas con este fenómeno.
Tampoco se sabe si todos los pacientes bajo
tratamiento de la osteoporosis tienen riesgo de
La osteoporosis es un trastorno frecuente en
presentar este tipo de fracturas o sólo se producen
ancianos y mujeres, que se asocia con una incidencia
en una minoría de ellos. Por eso es importante la
de 1.5 millones de fracturas por fragilidad por año a
determinación de factores de riesgo clínicos. En los
nivel mundial, además de grandes costos económicos.
estudios previos se encontró una asociación entre las
También se relacionó con alto riesgo de discapacidad
fracturas de diáfisis femoral o subtrocantéricas con la
funcional, comorbilidades y mortalidad.
diabetes o la utilización de inhibidores de la bomba
La nefrolitiasis es un factor de riesgo de pérdida
de protones y los resultados de esta investigación
de densidad mineral ósea (DMO) y osteoporosis. Se
confirmaron esos hallazgos. Este estudio aporta
postuló que la causa de este fenómeno reside en
información acerca de que el riesgo total de fracturas
la presencia de hipercalciuria, que predispone a la
de diáfisis femoral o subtrocantéricas no aumentó
desmineralización por alteraciones en la homeostasis
en los primeros diez años de uso de alendronato con
del calcio y el fosfato, a la inducción de sobreexpresión
un cumplimiento terapéutico superior al 80% en los
de citoquinas y a la acción sobre la parathormona y
adultos daneses con osteoporosis. Por ello, los autores
el calcitriol, además de la limitación de la ingesta de
consideran que el posible riesgo de fracturas atípicas
calcio que se recomienda en estos pacientes.
de fémur se sopesa por la disminución en el riesgo de
El objetivo del presente estudio fue investigar si
fracturas de cadera.
existen diferencias en los parámetros de salud ósea
Entre las limitaciones de este estudio se señalan
entre los pacientes con nefrolitiasis y los sujetos
que no se contó con radiografías, que la población
control.
incluida fue casi exclusivamente noreuropea, lo que
impide que sus resultados puedan generalizarse a otras
Métodos
poblaciones como las del sur de Asia, que parecen tener
Se realizó una revisión sistemática mediante una
un riesgo aumentado, y que no se evaluó el riesgo de
búsqueda bibliográfica en bases informatizadas de
osteonecrosis de mandíbula. La principal fortaleza de
datos, sin restricciones de idioma, de artículos en los
esta investigación es la calidad y duración de los datos
que se informara la DMO en cualquier sitio anatómico;
de exposición a la droga.
además, se incluyeron aquellos con datos sobre
En conclusión, en esta investigación de casos y
osteoporosis y fracturas en los que se compararon
controles y de cohorte danesa, el uso a largo plazo de
sujetos con nefrolitiasis e individuos sanos. Fueron
alendronato con alta adhesión terapéutica se asoció
excluidos los estudios que compararon las alteraciones
con un riesgo ajustado de un 30% menos de fracturas
óseas en pacientes con nefrolitiasis secundaria a
de cadera, sin incremento en el riesgo de fracturas
hiperparatiroidismo primario, las investigaciones
de fémur atípicas, como las de la diáfisis femoral o
in vitro o en modelos en animales y los artículos
subtrocantéricas. Estos datos avalan el buen perfil de
sobre datos serológicos del metabolismo mineral
beneficios y riesgo de alendronato en cuanto a la salud
únicamente. Además, se evaluaron las referencias de
ósea con el uso continuo por más de diez años. Se
los artículos identificados y se estimó la calidad de los
recomienda la realización de más estudios que cuenten
estudios mediante la escala de Newcastle-Ottawa. Se
con datos radiológicos a fin de determinar la tasa real
realizó un metanálisis, se utilizó la prueba de chi al
de fracturas de fémur atípicas con la exposición a largo
cuadrado y se estimó el sesgo de publicación.
plazo a alendronato.
Resultados
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/152617 Inicialmente, se identificaron 1816 estudios: 1771
fueron excluidos y 45 se revisaron completos. Por
último, se incluyeron 28 trabajos en la investigación
cualitativa y 26 ensayos en el metanálisis; 24 fueron
estudios de casos y controles y 2, seguimientos
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Trabajos Distinguidos Osteoporosis y Osteopatías Médicas 18 (2016) 6-16
longitudinales. Los 24 estudios de casos y controles En el metanálisis que evaluó las fracturas se
incluyeron, en total, 1595 pacientes con nefrolitiasis reunieron los datos de 4 estudios. Se halló 15% mayor
y 3402 sujetos sanos, con una edad promedio de riesgo de fracturas en pacientes con nefrolitiasis
41.1 ± 7.6 contra 40.2 ± 9.2, respectivamente en comparación con los sujetos control (OR: 1.15;
(p = 0.74), y un índice de masa corporal medio de IC 95%: 1.12 a 1.17; p < 0.0001). En 2 estudios
24.9 ± 2.6 contra 25.2 ± 2.1 (p = 0.69), en igual longitudinales se informó la incidencia de fracturas
orden. Los grupos fueron similares, pero con menor en pacientes con nefrolitiasis en comparación con
proporción de mujeres en el primer caso (37% contra el grupo control, que fue de 7.6% en cada grupo
62%, en ese orden; p < 0.0001). En 22 estudios, los (riesgo relativo: 1.01; IC 95%: 0.73 a 1.39; p = 0.95).
pacientes eran ambulatorios. Dieciséis trabajos se El hazard ratio de los datos combinados de estas 2
llevaron a cabo en países europeos. Sólo en 8 estudios investigaciones fue de 1.31; tampoco fue significativo
se usaron criterios para parear pacientes y controles. (IC 95%: 0.95 a 1.62; p = 0.11). En 2 estudios
En 6 trabajos se brindó información sobre la dieta longitudinales descriptivos se observó mayor riesgo de
y la ingesta de proteínas. En 13 investigaciones se osteoporosis en los pacientes que presentaban cálculos
determinó la DMO en la columna lumbar; en 7, en la renales (7.5% contra 0.8% en el grupo control), pero
cadera completa y en 11, en el cuello femoral. los resultados no fueron concluyentes.
En el análisis conjunto de 7 estudios, con un total
de 390 pacientes con nefrolitiasis y 282 sujetos Discusión y conclusiones
control, se observó que el puntaje T a nivel lumbar fue En el presente metanálisis se incluyeron 24 estudios
significativamente menor en el primer grupo de casos y controles, con un total de 1595 pacientes
(p < 0.0001). Los resultados de la evaluación de la con nefrolitiasis y 3402 sujetos control, que evaluaron
DMO en 15 investigaciones (p = 0.0004) y los puntajes diversos parámetros de la salud ósea. Se observaron
Z en otras 11 (p = 0.02) fueron similares. Se halló una valores significativamente menores de DMO en los
reducción significativa de los puntajes T y Z pacientes con nefrolitiasis en comparación con los
(p < 0.0001, en ambos casos) en la cadera de los sujetos control. Además, la nefrolitiasis se asoció con
pacientes con nefrolitiasis en comparación con mayor riesgo de osteoporosis y fracturas, en tanto
los controles (sobre la base de 7 y 4 estudios que que la relación entre los cálculos renales y las fracturas
evaluaron estos parámetros, respectivamente). fue menos clara.
En cuanto al cuello femoral, en el análisis de 6 Se considera que la hipercalciuria es un factor
investigaciones se observó que los puntajes T fueron importante relacionado con la nefrolitiasis y con una
significativamente menores en el grupo de nefrolitiasis peor salud ósea, en tanto que se estima que en el
en comparación con el grupo control (p < 0.0001), 20% a 30% de los pacientes con diagnóstico inicial
con tendencia a una diferencia sustancial entre los de osteoporosis primaria se produce mayor excreción
grupos en cuanto a los puntajes Z (p = 0.07). No se de calcio. La hipercalciuria explica más del 50% de la
detectó un sesgo importante de publicación para los variancia en la DMO lumbar. En el presente análisis se
estudios sobre la columna lumbar, pero sí para la demostró la relación entre la calciuria y los valores
DMO del cuello femoral. de DMO en el cuello femoral.
En 2 estudios se comparó la presencia de Según los autores, es posible que, además,
osteoporosis en pacientes con nefrolitiasis haya factores genéticos relacionados tanto con
y en individuos control: la prevalencia fue la homeostasis del calcio y el fosfato como con
significativamente mayor en los primeros (odds ratio el metabolismo óseo, como variantes en los
[OR]: 4.12; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: genes CLDN14 (con actividad constitutiva en los
3.99 a 4.26; p < 0.001). osteoblastos), CYP24A1 (involucrado en la
Se realizó un análisis de metarregresión de la hidroxilación de la vitamina D) y el de la adenilato
osteoporosis en distintos sitios anatómicos. Se observó ciclasa soluble. Otro factor que podría explicar esta
que los niveles de 25-hidroxivitamina D (p < 0.0001) asociación es la presencia de niveles mayores de
y de calcio en plasma (p < 0.0001) modificaron marcadores inflamatorios, como la interleuquina
significativamente los puntajes T de la cadera en (IL) 1, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa, en
los pacientes con nefrolitiasis y los controles sanos. los pacientes con nefrolitiasis, con efecto sobre la
Respecto de los puntajes Z del cuello femoral, el resorción ósea por la activación de los osteoclastos o
tratamiento ambulatorio de los individuos (p < 0.0001) la estimulación de la síntesis de mediadores, como la
y la media de la diferencia de edad entre los grupos prostaglandina E.
(p = 0.01) fueron algunos de los factores relacionados En el presente estudio se observó que la vitamina D
con los resultados. podría mediar, en parte, las diferencias en la DMO de
Las diferencias entre los grupos de estudio en la la cadera entre los pacientes con nefrolitiasis y
media de la calciuria podrían explicar, en parte, los los sujetos control. Los autores concluyen que, en
valores de los puntajes T (p = 0.05) y Z (p = 0.04) del varios estudios de casos y controles, la nefrolitiasis
cuello femoral, con una relación directa entre la mayor se asoció con niveles menores de DMO en todas las
diferencia en la calciuria y mayor discrepancia en regiones anatómicas evaluadas, mientras que parece
estos puntajes. relacionarse con mayor riesgo de osteoporosis. La
10