Table Of ContentPraxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie Band 2
leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Angsterkrankungen
Dr. med. Wilhelm Dengier
Universitätsklinik für Psychiatrie
und Psychotherapie mit Poliklinik
Osianderstr. 24, 72076 Tübingen
Prof. Dr. rer. biol. hum. Hans-Konrad Selbmann
Universität Tübingen
Institut für Medizinische Informationsverarbeitung
Westbahnhofstr. 55, 72072 Tübingen
ISBN 978-3-7985-1191-0
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Praxisleitlinien in Pychiatrie und Psychotherapie; Band 2: Leitlinien zur Diagnostik und
Therapie von Angsterkrankungen / Wilhelm Dengier; Hans-Konrad Selbmann (Hrsg.). -
Darmstadt: Steinkopff. 2000
ISBN 978-3-7985-1191-0 ISBN 978-3-642-57731-4 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-57731-4
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© Springer-verlag BetHn HeideIb"'l! 2000
U"!'rlmgIich ""chienen bei SteinkopffVedag. DBmlStadt 2000
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Satz: K+V Fotosatz. Beerfelden
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Dr. med. Wilhelm Dengler
Universitatsklinik fUr Psychiatrie
und Psychotherapie mit Poliklinik
Osianderstr. 24, 72076 Tiibingen
Prof. Dr. rer. bioi. hum. Hans-Konrad Selbmann
Universitat TUbingen
Institut fur Medizinische Informationsverarbeitung
Westbahnhofstr. 55, 72072 TUbingen
ISBN 3-7985-1191-8 Steinkopff Verlag, Darmstadt
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnabme
Praxisleitlinien in Pychiatrie und Psychotherapie; Band 2: Leitlinien zur Diagnostik und
Therapie von Angsterkrankungen I Wilhelm Dengler; Hans-Konrad Selbmann (Hrsg.). -
Darmstadt: Steinkopff, 2000
ISBN 3-7985-1191-8
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Vorwort
Seit dem Erscheinen des 1. Bandes (Behandlungsleitlinie
Schizophrenie) der Praxisleitlinien in Psychiatrie und
Psychotherapie 1998 hat sieh die Diskussion iiber die
Notwendigkeit und Qualitat von Leitlinien intensiviert.
Leitlinien orientieren sieh am Referenzbereich diagnosti
scher und therapeutischer Evidenz; sie sollen den Arzt
nieht binden, driicken aber doch eine gewisse Verbind
lichkeit aus. Sie miissen dem jeweiligen Stand des Wis
sens angepa6t werden und sollten sieh - in Anlehnung
an § 70 SGB V - auf das Ausreichende und ZweckmaBige
beschranken, das Notwendige nieht iiberschreiten und
den Kosten/Nutzen-Aspekt nieht au6er Acht lassen.
Es gehOrt zu den genuinen Aufgaben der medizi
nisch -wissenschaftlichen Fachgesellschaften, Leitlinien
zu entwiekeln und ihren Praxistransfer zu gewahrleisten.
Urn die Vielzahl - zum Teil von verschiedenen Organisa
tionen - entwiekelter Leitlinien in ihrer Qualitat zu si
chern und zu optimieren, hat die Arztliehe Zentralstelle
Qualitatssieherung (AZQ) eine Clearingstelle eingerieh
tet. Die entwickelte Checkliste zur Beurteilung von Leit
linien stellt das formale Bewertungsinstrument dar
(AZQ 1998). Mit Hilfe dieser Bearbeitungskriterien, die
auch von der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlieh Me
dizinischer Fachgesellschaften (AWMF) anerkannt wer
den, konnen die von den zustandigen Fachgesellschaften
entwickelten Leitlinien fiir spezielle Krankheitsbilder
und Behandlungsformen auch selbst evaluiert werden.
Die Deutsche Gesellschaft fiir Psychiatrie, Psychothe
rapie und Nervenheilkunde (DGPPN) arbeitet intensiv
VI Vorwort
an der Entwicklung des konzeptuellen und instrumentel
len Rustzeugs fur die Einfuhrung qualitatssichernder
MaBnahmen in Psychiatrie und Psychotherapie.
Das 1993 gegrundete Referat "Qualitatssicherung" berei
tet wesentlich die Entwicklung von Praxisleitlinien
• zur Diagnostik und Therapie spezifischer Erkrankun
gen
• zur Durchfiihrung spezieller Behandlungsformen so
wie
• zur Indikation verschiedener Behandlungssettings
vor.
Sie beruhen auf empirischer Evidenz und Expertenkon
sens und sollen dem praktisch Tatigen dazu dienen,
Diagnostik und Therapie nach den Regeln der Kunst zu
gestalten.
Mit der Behandlungsleitlinie "Angsterkrankungen"
legt die DGPPN den 2. Band der Reihe Praxisleitlinien
in Psychiatrie und Psychotherapie der FachOffentlichkeit
vor. Die Entwicklung von Leitlinien ist der erste Schritt,
ihre Verbreitung, Implementierung und Evaluation sind
weitere Schritte auf dem Weg zu einer Optimierung von
Diagnostik und Therapie. Der vorliegenden Praxisleit
linie sei eine breite Resonanz beschieden, der in Gang
gesetzte fachliche Diskurs sollte in geplanten kunftigen
Revisionen seinen Niederschlag finden.
Dusseldorf, Bonn im April 2000 W. Gaebel
P. Falkai
Literatur
Bundesiirztekammer, Kasseniirztliche Bundesvereinigung: Beurtei
lungskriterien fUr Leitlinien in der medizinischen Versorgung.
Dt Arztebl1997; 94: A-2154-2155, B-1622-1623, C-1754-1755
Vorwort der Herausgeber
In den Jahren 1995 bis 1997 fanden drei Konsensuskon
ferenzen zum Thema "Diagnostik und Therapie von
Angsterkrankungen" statt. Ziel war es, Fachleute aus
moglichst vielen Bereichen der Angstforschung und
Angstbehandlung an einen Tisch zu bekommen, urn auf
einer breiten Wissensbasis Leitlinien fur die Diagnostik
und Behandlung von Angsterkrankungen zu erarbeiten.
So arbeiteten Ante und Psychologen, Experten fur Ver
haltenstherapie, psychodynamische Psychotherapie und
fur Pharmakotherapie sowie Kliniker und Praktiker bei
der Erstellung dieser Leitlinien mit. Urn eine breite Re
prasentanz und Akzeptanz zu gewahrleisten, wurde dar
auf verzichtet, die Konferenzen unter der Schirmherr
schaft einer einzelnen Fachgesellschaft bzw. Organisa
tion auszurichten. Bei der Erarbeitung der Leitlinien
waren alle Teilnehmer bemuht, standes- und berufspoli
tische Gesichtspunkte zuruckzustellen.
Von Leitlinien sollte man sich leiten lassen. Sie mus
sen auch einen gewissen Entscheidungsspielraum ge
wahrleisten. Die vorgestellten Leitlinien verstehen sich
explizit nicht als Vorschriften zur Durchfiihrung von
Diagnostik und Therapie in der Versorgungspraxis, son
dern primar als Vorschliige und Kristallisationspunkte
fur weiterfiihrende kritische Auseinandersetzungen und
Diskussionen, z. B. in den Fachgesellschaften. Die Kon
sensuskonferenzen und die daraus hervorgegangenen
Leitlinien sollen einen Beitrag zur Qualitatssicherung
darstellen. Es wird ausdrucklich darauf hingewiesen,
daB keinerlei sozial- oder haftungsrechtliche Verpflich
tung zur Einhaltung dieser Leitlinien besteht. Leitlinien
VIII Vorwort der Herausgeber
unterliegen einem evolutionaren ProzeB und mussen in
regelmaBigen Abstanden uberpruft und gegebenenfalls
modifiziert werden. Wir freuen uns uber Kritik und
mochten die Leser auffordern, uns Ruckmeldungen uber
die Anwendbarkeit und den Nutzen dieser Leitlinien in
der klinischen Versorgungspraxis zu geben.
Die vorliegenden Leitlinien werden mitgetragen von
• der Deutschen Gesellschaft fur Psychiatrie, Psycho
therapie und Nervenheilkunde (DGPPN),
• der Deutschen Gesellschaft fur Verhaltenstherapie e.V.
(DGVT),
• dem Deutschen Fachverband fur Verhaltenstherapie
e.V. (DVT),
• dem Deutschen Kollegium fur Psychosomatische Me
dizin e. V. (DKPM),
• der Deutschen GeseIlschaft fiir Psychotherapeutische
Medizin e. V. (DGPM),
• der Allgemeinen Arztliehen Gesellschaft fur Psycho
therapie e. V. (AAGP) und
• der Deutschen GeseIlschaft fur Psychoanalyse, Psy
chotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie
e. V. (DGPT).
Mehreren Fachgesellschaften waren Vorabversionen vor
gelegt worden mit der Frage nach inhaltlicher Unterstut
zung. Wir mochten darauf hinweisen, daB intensive Dis
kussionen der Leitlinien innerhalb der einzelnen Gesell
schaften aus zeitliehen Grunden nieht immer moglieh wa
ren und nieht jede der aufgefuhrten Gesellschaften inhalt
lieh voll hinter jeder der Aussagen der Leitlinien steht. Urn
so mehr freuen wir uns, daB sieh die Vorstande der Ge
sellschaften und Verbande dennoch zu einer Unterstut
zung der vorliegenden Leitlinien entschlieBen konnten.
Es ist geplant, zu weiteren Konferenzen, die der Ak
tualisierung der Leitlinien dienen soIlen, offizielle Ver
treter moglichst aller Gesellschaften einzubeziehen, die
sich einer empirisch fundierten Diagnostik und Thera
pie von Angsterkrankungen verpflichtet fuhlen.
Vorwort der Herausgeber IX
Bei der Erstellung der Leitlinien haben wir groBen Wert
darauf gelegt, Aussagen durch entsprechende Evidenzan
gaben abzustutzen. Hierzu konnte nicht ausschlieBlich auf
wissenschaftliche Studien hoher Gute oder auf Metaanaly
sen zuruckgegriffen werden, da fur viele Fragen in der kli
nischen Praxis keine entsprechenden Untersuchungen
vorliegen. Weiter hielten wir es fur wichtig, die langfristi
ge Wirksamkeit von Behandlungsverfahren zu beruck
sichtigen. Wir haben deshalb die jeweiligen Effektivitiits
nachweise in Evidenzklassen eingestuft und die entspre
chende Klasse bei den einzelnen Aussagen angegeben.
1m vorliegenden Band sind Leitlinien zur Diagnostik und
Behandlung von Angsterkrankungen formuliert. Sie stellen
das Kondensat und Kernstuck der lebhaften und oft kon
troversen Diskussionen der Konferenzen dar. Ergiinzt wer
den sie durch eine Kurzform inklusive Behandlungsalgo
rithmen und eine umfangreiche Bibliographie. In einem
Sonderband [W. Dengler, H.-K. Selbmann (Hrsg.) (2000)
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Angsterkran
kungen. II. Beitriige zu ausgewiihlten Themen. Steinkopff,
Darmstadt] finden sich Beitrage einzelner Konferenzteil
nehmer zu speziellen Themen, die diese Autoren als Dis
kussionsgrundlage fur die Konferenzen vorbereitet haben.
Die Konferenzen, die Erstellung der Leitlinien und die
vorliegende Publikation wurden finanziell unterstutzt
durch: Bayer Vital (Leverkusen), Bristol-Myers Squibb
(Munchen), Christoph-Dornier Stiftung (Munster),
Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie
und Nervenheilkunde DGPPN, Deutsche Gesellschaft fur
Verhaltenstherapie e.V. (DGVT), Janssen-Cilag (Neuss),
Lilly (Bad Homburg), Neuraxpharm (Langenfeld),
Novartis Pharma (Nurnberg), Pharmacia & Upjohn
(Erlangen), Promonta Lundbeck (Hamburg), RhOne
Poulenc Rorer (Koln), Solvay Arzneimittel (Hannover),
Wyeth (Munster). Ihnen allen gilt unser Dank.
Tiibingen, im April 2000 W. Dengler
H.-K. Selbmann
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1 Begriffsbestimmungen:
Richtlinien, Leitlinien, Empfehlungen 1
1.2 Konsensuskonferenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.3 Vorgehen bei der Konsensuskonferenz
"Diagnostik und Therapie
von Angsterkrankungen" . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.3.1 Veranstalter, Organisation, Teilnehmer,
Sponsoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.3.2 Thematik der Konsensuskonferenzen ..... 7
2 Diagnostik ......................... 9
2.1 Wer diagnostiziert? ............... . . . . 9
2.2 Ziele der Diagnostik,
Aufgaben von Hausarzt und Spezialist . . . . . . 9
2.3 Basisdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10
2.4 1m Einzelfall niitzliche zusatzliche Diagnostik 13
2.5 tiberfliissige MaBnahmen 14
3 Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 15
3.1 Allgemeine Vorbemerkungen . . . . . . . . . . .. 15
3.1.1 Therapieziele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 15
XII Inhaltsverzeichnis
3.1.2 Behandlungssehritte, Behandlungsverfahren,
Priorisierung ...................... . 16
3.1.3 Non-Response, Therapieresistenz,
Kombinationsbehandlungen .......... . 20
3.1.4 Praktisehes Vorgehen ............... . 22
3.2 Spezifische Phobien ................. . 23
3.3 Panikstorung mit/ohne Agoraphobie
bzw. Agoraphobie mit/ohne PanikstOrung ... 26
3.3.1 Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) [IA) .. 28
3.3.2 Entspannungsverfahren [IlC) .......... . 31
3.3.3 Psyehodynamisehe Psyehotherapie (PDP)
[IlIA) ........................... . 33
3.3.4 Andere Psyehotherapieverfahren [IlIA) .. . 34
3.3.5 Psyehopharmakotherapie ............. . 34
3.3.5.1 Imipramin [IB, evt. IA) .............. . 35
3.3.5.2 Andere tri-und tetrazyklisehe Antidepressiva
[IB, evt.IA) ....................... . 36
3.3.5.3 Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI)
[IB, evt. IA) ...................... . 38
3.3.5.4 Monoaminoxidasehemmer (MAO-Hemmer)
[IV) ............................ . 41
3.3.5.5 Andere Antidepressiva [IV) ...... . . . . .. 42
3.3.5.6 Benzodiazepine [IB) ................. 42
3.3.5.7 Andere Medikamente ................ 44
3.3.5.8 Medikamente
mit nieht belegter Wirksamkeit ........ . 45
3.3.6 Kombinationstherapien ., ............ . 45
3.4 Soziale Phobie ..................... . 51
3.4.1 Kognitive Verhaltenstherapie [IA) ...... . 53
3.4.2 Psyehodynamisehe Psyehotherapie [V) .. . 55
3.4.3 Psyehopharmakotherapie ............. . 56
3.4.3.1 MAO-Hemmer [IIC, IlIA) ............ . 57
3.4.3.2 Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI)
[IlIB; fUr Paroxetin lIB) ............. . 58
3.4.3.3 Andere Antidepressiva
mit wahrseheinlieher Wirksamkeit ...... . 58
