La salud y la vida buena: aportes del enfoque de las capacidades de Amartya Sen para el ...

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REVISÃO REVIEW 2371
La salud y la vida buena: aportes del enfoque
de las capacidades de Amartya Sen para el
razonamiento ético en salud pública
Health and the good life: contributions by
Amartya Sen’s capability approach to ethical
reasoning in public health
A saúde e a boa vida: contribuições do enfoque
de capacidades de Amartya Sen para o
raciocínio ético na saúde pública
Diego Alveiro Restrepo-Ochoa 1,2
Abstract Resumen
1 Universidad CES, Medellín, The aim of this article is to analyze the contri- El objetivo del presente trabajo es analizar el
Colombia.
bution by Amartya Sen's capability approach aporte del enfoque de las capacidades de Amar-
2 Universidad de Antioquia,
Medellín, Colombia. to ethical reasoning in public health. Based on tya Sen para el razonamiento ético en salud
critiques by the capability approach towards pública. A partir de las críticas del enfoque de
Correspondencia
utilitarianism, the article proposes a concept of las capacidades al utilitarismo, se propone una
D. A. Restrepo-Ochoa
Universidad CES. health based on four characteristics: a pluralistic concepción de salud sustentada en cuatro carac-
Carrera 25 # 10-40, apto. 2108, notion of good life, expansion of freedom as the terísticas: una noción de vida buena de carác-
Medellín, Colombia.
ethical foundation for health actions, a concept ter pluralista, la expansión de la libertad como
[email protected]
of person as agent, and recognition of the inner fundamento ético de las acciones en salud, la
view of health based on positional objectivity. concepción de la persona como agente y el re-
The contribution by the capability approach to conocimiento de la visión interna de la salud,
ethical reasoning in public health can be sum- basada en una objetividad posicional. El aporte
marized in four points: insufficiency of health- del enfoque de las capacidades para el razona-
care as a criterion for individual advantage, miento ético en salud pública puede resumirse
health equity as a part of social justice, the rel- en el reconocimiento de cuatro aspectos: la insu-
evance of individual self-rated health, and the ficiencia de la asistencia sanitaria como criterio
development of capability as an ultimate goal of de la ventaja individual, la equidad en salud co-
public policies in public health. mo un aspecto fundamental de la justicia social,
la relevancia de la visión que tienen las personas
Ethics; Equity in Health; Public Health con relación a su propia salud y el desarrollo de
las capacidades como finalidad de las políticas
públicas en el campo de la salud pública.
Ética; Equidad en Salud; Salud Pública
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00069913 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 29(12):2371-2382, dez, 2013
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Introducción sarrollo humano y de la justicia social 11. Si bien
el enfoque de las capacidades no constituye en
El enfoque de las capacidades es un amplio mar- sí mismo una teoría ética o una teoría de la jus-
co normativo para la medición y evaluación del ticia, los aportes de Sen a la reconsideración del
bienestar individual y los acuerdos sociales, el problema de la equidad y su concepción plura-
diseño de políticas y las propuestas acerca del lista de la vida buena han tenido una importante
cambio social en la sociedad 1. Dicho enfoque repercusión en el ámbito de la ética y la justicia
provee, no solo un nuevo espacio informacio- social, en diversos campos problemáticos tales
nal para evaluar el bienestar humano como un como: los estudios sobre la pobreza, la educa-
conjunto de libertades, sino también una nueva ción, la discapacidad y la salud.
perspectiva para pensar acerca de los propósitos Este último tema –la salud– ha ocupado
de la vida, los valores humanos, el razonamiento de manera particular el interés de Sen, quien
público y la organización social 2. se ha pronunciado en varios de sus escritos y
Amartya Sen introduce el concepto de “ca- conferencias sobre asuntos referidos a la salud
pacidades” en la década de 1980 como una ma- 5,8,9,12,13,14,15,16,17,18,19. Para Sen, la salud consti-
nera de pensar acerca del bienestar humano que tuye una de las condiciones más importantes de
permitiera superar las falencias del enfoque uti- la vida humana y un aspecto fundamental en el
litarista dominante en la economía moderna 3,4, marco de la reflexión ética en torno a la justicia
según el cual el principio de la acción moral es la social 13.
maximización de la utilidad, entendida como la En atención a lo anterior surgen dos pregun-
suma agregada de utilidades individuales. tas que inspiran el desarrollo del presente traba-
Sen identifica en el utilitarismo dos proble- jo: ¿cuál es la relación que existe entre el enfoque
mas fundamentales: en primer lugar, el desco- de las capacidades y la salud?, ¿cuáles son las im-
nocimiento de las razones que los individuos plicaciones del enfoque de las capacidades para
tienen para valorar aquello que desean, es decir, el análisis ético en el campo de la salud pública?
el intento inapropiado de buscar la conmensu- El objetivo del presente trabajo es analizar el
rabilidad de la utilidad, sin tomar en cuenta los aporte del enfoque de las capacidades de Amar-
estilos de vida que para las personas resultan va- tya Sen para la formulación de una concepción
liosos y, en segundo lugar, la consideración de de salud fundamentada en la categoría de “vida
la utilidad como un valor en sí, de carácter tras- buena” y sus implicaciones para el razonamiento
cendental, entendida en términos de felicidad, ético en salud pública.
placer y satisfacción 5. La organización del texto responde a los si-
En respuesta al monismo valorativo del uti- guientes tópicos: en primer lugar, se exponen
litarismo y al criterio de maximización de la uti- las críticas al utilitarismo en el campo de la sa-
lidad, Sen propone un enfoque del desarrollo lud; posteriormente se presentan las categorías
humano centrado en la libertad que tienen las centrales del enfoque de las capacidades de Sen
personas para alcanzar la vida que valoran y que y se exponen las características de una concep-
tiene razones para valorar 5,6,7,8,9,10. La cuestión ción de salud basada en la categoría de “vida
de la “vida buena” se constituye en una categoría buena”. Finalmente, en las conclusiones, se ana-
central del enfoque de las capacidades, a partir lizan los aportes del enfoque de las capacidades
de una perspectiva pluralista que reconoce las di- para el razonamiento ético en el campo de la
versas formas en las que las personas conciben, salud pública.
buscan y alcanzan el bienestar 3.
A diferencia de las visiones ortodoxas del de-
sarrollo que se concentran en indicadores ma- Críticas a las expresiones del
croeconómicos, en el aumento de la renta indivi- utilitarismo en el campo de la salud
dual, en la industrialización y el crecimiento tec-
nológico, como criterios para la evaluación del Para las doctrinas utilitaristas, las decisiones y
desarrollo, Sen focaliza su atención en la expan- las acciones deben ser juzgadas en razón de las
sión de la libertad como el medio principal y el consecuencias que estas tienen para la maximi-
propósito fundamental del desarrollo humano, zación de la utilidad, teniendo como principio
lo cual implica la eliminación de todos aquellos distributivo el logro de la mayor felicidad para el
obstáculos que privan a los sujetos de las capa- mayor número de personas 20.
cidades para alcanzar la vida que tienen razones Esta posición utilitarista ha tenido una im-
para valorar 9. portante expresión en el campo de la salud, y ha
El enfoque de las capacidades de Sen consti- dado lugar a un consecuencialismo basado en el
tuye un paso de la racionalidad económica tradi- cálculo de costo –efectividad y costo-beneficio
cional, hacia una racionalidad ética sobre el de- de las acciones en salud– y en la identificación de
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prioridades, basada en la valoración de las pérdi- La arquitectura teórica del enfoque de
das (carga de enfermedad, años de vida ajustados las capacidades
a la discapacidad, años de vida potencialmente
perdidos, etc.) 21. La idea de equidad en salud, La vida de una persona puede definirse como
sobre la base del utilitarismo, consiste entonces un conjunto de quehaceres y seres a los cuales
en la maximización de la suma del estado de sa- Sen denomina “funcionamientos”. Los funciona-
lud de las personas, independientemente de la mientos se refieren a aquellas cosas que las per-
forma como esta se distribuya. sonas logran ser o hacer al vivir, y que varían des-
Rawls 22 critica radicalmente la propuesta de aspectos tan básicos como alimentarse y estar
del utilitarismo, al considerar que el principio de libre de enfermedades, hasta los más complejos
maximización no toma en consideración las di- como el respeto por sí mismo, la participación
ferencias entre las personas y por tanto su lógica en la vida de la comunidad, la preservación de la
distributiva puede ser profundamente injusta. La dignidad humana, entre otros 7. El conjunto de
maximización busca compensar la desgracia y la funcionamientos (denominado “vector de fun-
falta de oportunidades de muchos con la opu- cionamientos”) es el que indica el modo de vida
lencia y los privilegios de otros, fundando así una en el que una persona se encuentra 23.
idea de desarrollo basada en la inequidad. La noción de capacidades se refiere a las po-
Para Sen, todas las personas merecen ser con- sibilidades que tienen las personas para lograr
sideradas como tales y no como un dato agrega- funcionamientos valiosos en la vida y, por tanto,
do a los cálculos de maximización de la utilidad, constituye un aspecto fundamental de la libertad
lo cual se hace particularmente apremiante en que tiene una persona para llevar una determi-
los asuntos relacionados con la salud. nada clase de vida 5,7,24. Desde este enfoque, la
Se podría argumentar que la equidad pue- calidad de vida no se reduce al nivel de ingresos o
de ser importante en algunos campos, pero que de recursos, ni tampoco a la consecución del pla-
cuando se trata de la falta de salud, cualquier re- cer y la felicidad, sino que destaca la capacidad
ducción de la enfermedad en cualquier persona de los individuos para lograr funcionamientos
debe considerarse importante y recibir la misma valiosos, es decir, las posibilidades de las que dis-
prioridad, independientemente de cuál sea el ni- pone una persona para elegir el tipo de vida que
vel global de salud o de opulencia general de esa le resulte valioso vivir 7.
persona 13. Finalmente, la noción de agencia se refiere a
De otro lado, para hacer metodológicamente la libertad que tienen las personas para definir
posible el criterio de maximización, el utilitaris- sus propias metas, valores y objetivos, para to-
mo anula los valores relativos al agente, dejando mar decisiones y elegir por sí mismas las caracte-
de lado aquellos aspectos que las personas tie- rísticas básicas de la vida que tiene razones para
nen como razones a valorar en relación con su valorar, aun cuando estas puedan ir en contravía
propia salud y que van más allá de la ausencia de de su propio bienestar 25.
enfermedad; igualmente, el utilitarismo da lugar Este trípode conceptual (funcionamientos,
a un monismo valorativo, basado en la conmen- capacidades y agencia), constituye una platafor-
surabilidad de la utilidad que desconoce la plu- ma epistémica y ética que permite trascender la
ralidad de formas de entender y vivir la salud y la concepción teleológica del bienestar para cen-
enfermedad que tienen las personas y los grupos trar la atención en la libertad que tienen las per-
humanos, en razón de sus propios propósitos, sonas para alcanzar funcionamientos valiosos,
valores, normas, creencias y, en general, de su en estrecha relación con la noción ética de vida
concepción particular del bien 10. buena 26.
El enfoque de las capacidades de Sen recoge
estas críticas al utilitarismo y presenta una idea
renovada del desarrollo humano, sustentada en El enfoque de las capacidades y la
la expansión de las libertades que permite a las concepción de “salud”
personas definir sus propios objetivos y propósi-
tos y alcanzar una “vida buena”, sobre la base de Todo análisis ético en el campo de la salud se en-
un pluralismo valorativo, que reconoce distintas cuentra estrechamente relacionado con la con-
concepciones del bien, dando lugar a una nueva cepción de salud a la que se haga referencia, de
comprensión de la equidad en salud y brindando tal modo que la explicitación de dichas concep-
elementos importantes para el razonamiento éti- ciones es una tarea impostergable como condi-
co en el campo de la salud pública. ción previa a cualquier pronunciamiento ético
en torno a la salud.
El enfoque de las capacidades no contempla
una concepción particular de la salud, pues di-
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cho enfoque es una base filosófica para pensar el enfoque de las capacidades: una noción de vida
desarrollo humano y no una teoría específica pa- buena sustentada en un pluralismo valorativo, la
ra explicar fenómenos sociales particulares 3. En expansión de la libertad como fundamento ético
consecuencia, se hace necesaria la fundamenta- de las acciones (políticas y profesionales) en sa-
ción de una concepción de “salud positiva” co- lud, la concepción de la persona como agente y
herente con las categorías analíticas del enfoque el reconocimiento de la visión propia que tienen
de las capacidades que pueda diferenciarse de la las personas acerca de su propia salud, basada en
concepción de “salud negativa”, característica del una objetividad posicional.
modelo biomédico-asistencialista.
¿A qué se refiere esta concepción de salud po- La noción de vida buena sustentada en
sitiva? En términos generales, la salud positiva es un pluralismo valorativo
aquella que se define a partir de lo que se tiene,
específicamente, de las capacidades de las per- La primera característica de la noción de salud
sonas para llevar una vida buena, en contraste que se deriva del enfoque de las capacidades es
con la idea de “salud negativa”, la cual se define a su inextricable relación con la categoría de “vi-
partir de lo que no se tiene, es decir, de la ausen- da buena” en un marco de pluralismo valorati-
cia de enfermedad. vo. Para argumentar esta afirmación se exponen
La concepción “convencional” de la salud brevemente las ideas de Sen en torno a la cate-
pública, fundamentada en una concepción ne- goría de vida buena y de pluralismo valorativo y,
gativa de la salud, ha constituido un campo que finalmente, se analizan sus implicaciones para
Granda 27 denomina “enfermología pública”, la fundamentación de una concepción de salud.
sustentado en tres premisas básicas: el presu- La vida buena no es sinónimo de bienestar,
puesto filosófico teórico de la enfermedad y la ni tampoco de posesión de bienes primarios o de
muerte como punto de partida para explicar la opulencia, sino que es la realización del modo de
salud, el método positivista para la explicación vida que las personas tienen razones para valo-
de los riesgos y del estructural funcionalismo rar, a partir de sus propios objetivos, propósitos
para comprender la realidad social y el recono- y metas 7. La vida buena es una vida reflexiva-
cimiento del poder del estado para asegurar la mente valorada, y es esa capacidad reflexiva en
prevención de la enfermedad. Desde esta pers- torno a la valoración de la propia vida la que fun-
pectiva, el salubrista se convierte en un técnico damenta la idea del ser humano como agente,
interventor que observa la población a través de como sujeto moral.
las normas estatales y de la razón instrumental y Para esclarecer cómo se entiende la categoría
que debe convertir las poblaciones humanas en de “vida buena” en el enfoque de las capacida-
objeto para intervenirlas a través de la ciencia y des, es menester diferenciar esta categoría –en el
la técnica. marco de la filosofía seniana– de las categorías de
En respuesta a esta concepción negativa de la “bienestar” propia del utilitarismo y de “bienes
salud, centrada en la enfermedad, Granda propo- primarios” de la teoría de Rawls.
ne una concepción de salud positiva, entendida En primer lugar, Sen critica la pretensión de
como una forma de vida: “El vivir genera la salud hacer del bienestar la única variable intrínseca-
y esta no se da únicamente por descuento de la en- mente importante para el análisis moral, dado
fermedad; salud es una forma de vivir autónoma, que las elecciones de una persona están guia-
solidaria, consustancial con la cultural humana, das por diferentes motivos, entre los cuales la
dependiente y condicionante de las relaciones que búsqueda de bienestar es solo uno de ellos y por
se establecen con la naturaleza, la sociedad y el tanto no todas las acciones de las personas están
Estado (…) Si en el diario deambular las poblacio- dirigidas a la maximización de bienestar, inde-
nes producen su salud, entonces, la fuerza o poder pendientemente de qué tan ampliamente se de-
fundamental para alcanzarla se encuentra en las fina este último 5,6,7,9,10. El fin de una vida buena
poblaciones mismas y en su vida” 27 (p .72). no es entonces el bienestar, sino la libertad de
En consecuencia, el compromiso fundamen- agencia (capacidad de acción), en otras palabras,
tal de la salud pública, a la luz de una concepción la libertad para elegir un tipo de vida valioso que
de salud positiva, es con la vida y con el logro del incluye el bienestar, pero no se limita a él 5.
buen vivir y no solo con la enfermedad 28. En segundo lugar, Sen cuestiona la idea de
Ahora bien ¿cuál es el aporte del enfoque los bienes primarios, expuesta en la teoría de la
de las capacidades para la fundamentación de justicia de Rawls 22, al plantear que dichos bie-
una concepción de salud? Para responder a es- nes no pueden ser considerados como fines en
ta pregunta se presentan a continuación cuatro una teoría de la justicia social, sino solo como
características de una concepción positiva de la medios cuyo valor depende de las posibilidades
salud derivadas de las categorías analíticas del para convertirlos en capacidades 10. Los recursos
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disponibles no constituyen una base informa- Bajo el supuesto de la objetividad, como
cional suficiente, dado que su aprovechamien- forma dominante del monismo valorativo en la
to varía en razón de circunstancias personales y ciencia moderna, se ha intentado desarrollar y
socioculturales como: la educación o el capital difundir una visión monolítica y absoluta de la sa-
social 26. lud aplicando estándares uniformes y moralistas
Si todas las personas fueran iguales entonces en todas las esferas de la vida de las personas 30.
el índice de bienes primarios produciría liber- Esta concepción monista de la salud se reduce a
tades similares para todos; sin embargo, las di- la ausencia de enfermedad, la cual se determi-
ferentes personas necesitan diversas cantidades na mediante el arsenal técnico-científico de las
de diferentes clases de bienes para alcanzar los ciencias médicas, al margen de cualquier consi-
mismos niveles de bienestar o ventaja 1. deración del mundo social e histórico de las per-
Entre los bienes y lo que las personas logran sonas, de sus valores, creencias y modos de vida.
hacer con ellos, median una gran cantidad de Esta posición es criticada por Peter 31, quien
factores personales y sociales que hacen que el plantea que cualquier aproximación a la defini-
resultado final, los funcionamientos posibles, ción de salud es un proceso que incluye juicios de
cambien de manera importante entre las perso- valor y que puede ser objeto de luchas políticas.
nas y por esta razón una misma cantidad de un En este sentido, no existe una única concepción
bien puede dar lugar a diferentes realizaciones, de salud, sino múltiples formas de entender la
dependiendo de las posibilidades de elección salud de procurarla y de vivirla a partir de la plu-
de las personas 23. A estos factores se les conoce ralidad de valores, creencias, normas y prácticas
como “factores de conversión” y son los que per- en torno al cuerpo, a la vida, al bienestar, a la en-
miten transformar los bienes primarios en capa- fermedad, al sufrimiento y a la muerte.
cidades para alcanzar fines. Toda aproximación a la salud desde este en-
Con relación al carácter pluralista del enfo- foque deberá entonces fundamentarse en una
que de las capacidades, Sen se distancia del con- comprensión de los marcos valorativos a partir
secuencialismo utilitarista, cuyo fundamento de los cuales los sujetos y los grupos definen
teleológico es la maximización de utilidad (en- los estilos de vida que resultan valiosos, sean
tendida como felicidad, placer y satisfacción del estos coincidentes o no con lo que se considera
deseo) y aboga por un pluralismo valorativo que “normal” o “sano” desde la perspectiva del saber
reconoce la diversidad de propósitos y objetivos experto.
que las personas persiguen en su vida y en el que No existe una forma posible de definir la sa-
se concede importancia a la multiplicidad de lud de manera objetiva (en el sentido moderno
consideraciones éticamente valiosas, tanto en el del término) y menos aún de establecer “desde
aspecto del bienestar, como de la agencia 29. afuera” la condición de salud de un sujeto o un
Los valores en torno a lo que se considera grupo humano. Incluso si fuese posible deter-
una “vida buena” están enmarcados en un pla- minar con absoluta certeza la ausencia de en-
no social y cultural y, por tanto, dependen y son fermedad mediante sofisticados procedimientos
funcionales a determinadas concepciones del técnicos y tecnológicos, dicha información sería
mundo, del hombre, de la vida, del bien, de la sa- una base evidencial insuficiente (y en algunos
lud, del sufrimiento y de la muerte. No existe un casos contradictoria) para dar cuenta de la salud,
marco valorativo universal, absoluto, inmanente, entendida en un sentido positivo.
para definir una “vida buena”, sino que existen
múltiples valores que dan lugar a diferentes esti- La expansión de la libertad como
los de vida y, por tanto, no es posible evaluar un fundamento ético de las acciones en salud
estilo de vida en comparación con otro, al mar-
gen de dichos valores. Tal como afirma Sen: En el contexto de la retórica neoliberal, la liber-
“Insistir en la comodidad mecánica de no te- tad se entiende en términos de la ausencia de
ner nada más que una ‘buena cosa’ homogénea interferencias externas, es decir, como “libertad
sería negar nuestra humanidad como criaturas negativa”, en detrimento de una “libertad positi-
que razonan. Es como tratar de facilitarle la vida va” que requiere oportunidades efectivas de au-
al chef encontrando algo –y sólo algo– que a todos torrealización 32. El enfoque de las capacidades
nos guste (como el salmón ahumado o quizá in- se fundamenta en una noción de libertad positi-
cluso las patatas fritas) o alguna cualidad que to- va, es decir, una libertad que debe materializarse
dos debamos tratar de maximizar (como el sabor mediante oportunidades reales –capacidades–,
salado de los alimentos)” 9 (p. 102). para que las personas puedan lograr funciona-
Ahora bien, ¿de qué modo el pluralismo valo- mientos valiosos 9.
rativo y la categoría de vida buena contribuyen a Sen destaca dos facetas de la libertad: la fa-
la fundamentación de una concepción de salud? ceta de oportunidad y la faceta del proceso de la
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libertad. La primera se refiere a la oportunidad valoraciones y su propia concepción de la salud
de lograr los objetivos que una persona tiene, y de la vida buena.
es decir, a la capacidad real de conseguir aque- Pero más importante aún es la evaluación de
llas cosas que valora y que tiene razones para las oportunidades que tienen las personas para
valorar. La faceta de proceso de la libertad, por lograr funcionamientos saludables, pues en úl-
su parte, se refiere al procedimiento de decidir tima instancia lo que las personas hacen y son
libremente, lo cual incluye tanto la autonomía depende de las capacidades de las que dispone.
de decisión en las elecciones, como a la inmuni- Dejar de lado la libertad de las personas dentro
dad frente a las interferencias de otros 10. En sín- del espacio evaluativo de la salud equivale a afir-
tesis, la libertad implica tanto los procesos que mar que todas las personas se encuentran en las
posibilitan la libertad de acción y de elección, mismas condiciones, tienen las mismas oportu-
como las oportunidades reales de las que gozan nidades y cuentan con las mismas capacidades
las personas 9. para convertir sus bienes en formas de vida valio-
Por ejemplo, en el caso de una persona con sas, lo cual resulta ser una idea bastante ingenua.
movilidad reducida, se le puede reconocer su Los logros de salud no son el resultado ex-
derecho a la libre movilización y no imponérsele clusivo del comportamiento del sujeto en tanto
ninguna restricción formal a su libertad para ir ser racional, sino también de las oportunidades
de un lado a otro en un determinado espacio que éste tiene como sujeto social y político. Por
(libertad negativa); no obstante, se hace nece- lo tanto, el espacio de evaluación de la salud debe
sario que esta persona goce de oportunidades considerar tanto la faceta de proceso de la liber-
reales para poderse desplazar, tales como la tad, como la faceta de oportunidad, es decir, no
adecuación de las vías de acceso y movilidad y puede limitarse a la autonomía que tienen los
la disponibilidad de dispositivos especiales, que sujetos para tomar decisiones que afectan o favo-
le permitan ser verdaderamente libre en lo que recen el logro de su salud, sino que debe incluir
se refiere a sus posibilidades de desplazamiento dentro de la evaluación, de manera decidida, la
(libertad positiva). libertad real de las personas (no solo en un sen-
Aceptando que la libertad positiva no con- tido material, sino también cultural, social y psi-
siste solo en estar libres de algo, sino también en cológico) para procurar el logro de su salud. La
ser libres para algo 33, la evaluación de la salud omisión de la faceta de oportunidad dentro del
no solo implica que las personas estén libres de análisis de la salud, implica encapsular en el suje-
enfermedades, sino que tengan la libertad pa- to la responsabilidad (y en no pocas ocasiones la
ra alcanzar funcionamientos valiosos, desde los culpa) por su situación de salud, ignorando el pa-
más básicos (alimentación, vestido, abrigo, etc.), pel cardinal que tienen el Estado y de la sociedad
hasta los más complejos (el respeto por sí mismo, frente a los determinantes sociales de la salud 34
la participación en la vida de la comunidad, la y la determinación social de la vida 35.
preservación de la dignidad humana, etc.) 26.
De este modo, categorías como “estilos de La persona como agente
vida saludables” o “hábitos de vida saludables”,
resultan sumamente problemáticos a la luz de La capacidad de agencia se refiere a la posibili-
una concepción de libertad positiva: por un lado, dad de acción que tiene una persona para elegir
instauran un monismo valorativo en torno a lo un modo de vida que tenga razones para valorar.
que se considera una vida saludable, dejando de Lo anterior implica, por un lado, asumir a la per-
lado la capacidad de agencia de los sujetos para sona como un sujeto activo, capaz de definir sus
valorar distintos conjuntos de funcionamientos propios objetivos, metas y propósitos, y por otro
en relación con su propia salud y, por otro lado, lado la consideración de las personas como su-
ignoran sistemáticamente las oportunidades jetos morales, que no solo persiguen la maximi-
reales que tienen las personas para alcanzar tales zación de su propio bienestar, sino que también
funcionamientos, dejando de lado las raíces so- son capaces de procurar el bien de otros 9.
ciales, económicas y culturales de la salud. “Por naturaleza, le corresponde al hombre la
No se cuestiona entonces que existan deter- capacidad para ser de un modo activo y éste es el
minadas prácticas, hábitos y comportamientos principio fundamental de la filosofía aristotélica,
que puedan ser promovidos como deseables pa- el cual reproduce el enfoque de las capacidades de
ra la mayoría de los sujetos y que puedan rela- forma compacta bajo la idea de agente o sujeto
cionarse con funcionamientos valiosos; lo que activo. El concepto de actividad, o de agencia, es
resulta problemático a la luz del enfoque de las básico en ambos enfoques” 36 (p. 67).
capacidades es que dichos estilos de vida sean De acuerdo con Sen, el papel de ser agente
impuestos a las personas como un imperativo tiene en el enfoque de las capacidades una alta
de la vida buena, dejando de lado sus propias relevancia moral y es especialmente importante
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en el ámbito particular de la vida de la propia de un estado de cosas depende de la posición del
persona, en estrecha relación con los conceptos evaluador frente a ese estado.
de autonomía y libertad personal 10. La capa- A partir de la idea de objetividad posicional,
cidad de agencia es la expresión superior de la Sen reconoce dos perspectivas metodológicas
libertad, al tiempo que constituye la exigencia para la evaluación de los estados del bienestar, la
máxima de la responsabilidad, pues no es creíble salud y la calidad de vida: por un lado, una pers-
que una persona pueda valorar moralmente sus pectiva observacional (visión externa) la cual in-
acciones, sin tener en cuenta sus efectos sobre las tenta dar cuenta de los estados de cosas a partir
facetas de bienestar y de agente de las demás 10. de observaciones realizadas “desde afuera”, sin
En su calidad de agentes, los sujetos no puede tomar en consideración la posición de las perso-
ser considerados como depositarios del bienes- nas y, por otro lado, una perspectiva perceptual
tar o como pacientes que deben ser curados, co- (visión interna) que privilegia el carácter posicio-
rregidos o adaptados, sino como sujetos morales, nal de las valoraciones de los sujetos en torno a
capaces de orientar la búsqueda de su salud en su propia vida 14,38.
consonancia sus valores. De acuerdo con Sen, la salud pública oficial
“Comprender el papel de la agencia es, pues, se ha limitado fundamentalmente a las obser-
fundamental para reconocer que las personas son vaciones externas, tanto del saber médico como
personas responsables: no solo estamos sanos o epidemiológico 14; no obstante, los aportes de
enfermos sino que, además, actuamos o nos ne- la antropología en el campo de la salud 39,40,41,42
gamos a actuar y podemos decidir actuar de una han permitido reconocer la importancia de la vi-
forma u otra. Y por lo tanto, nosotros -mujeres y sión interna para comprender la percepción que
hombres- debemos asumir la responsabilidad de las personas tienen acerca de la salud y la enfer-
hacer cosas o de no hacerlas. Esto es importante, medad y el significado que le atribuyen.
y tenemos que tenerlo en cuenta. Este reconoci- Ambas visiones contribuyen a la compren-
miento elemental, aunque es bastante simple en sión de la salud desde perspectivas diferentes y
principio, puede tener exigentes implicaciones, ambas son necesarias, pues al asumirse de ma-
tanto para el análisis social como para la razón y nera aislada cada una de ella expone importantes
la acción práctica” 9 (p. 234) limitaciones:
La valoración que hacen las personas de los a) La visión externa reduce la valoración de la
propios seres y quehaceres y el razonamiento situación de salud de las personas y los grupos
práctico que orienta la dirección de la propia humanos al ámbito de las medidas estadísticas.
vida se constituyen en aspectos fundamentales Por ejemplo, las investigaciones que se reali-
del enfoque de las capacidades para el abordaje zan desde el modelo de la epidemiología clási-
de la salud, de tal modo que la definición de la ca sobre el estado de salud de las poblaciones
salud, de los problemas que la afectan y de las permiten identificar el comportamiento y la dis-
formas de intervención no se limitan al dominio tribución de unas variables en una muestra de
del saber experto, sino que demandan un esce- personas que comparten determinadas caracte-
nario democrático en el que los sujetos puedan, rísticas (demográficas, de ubicación geográfica,
a partir del razonamiento público, participar ac- etc.), pero dichos resultados quedan confinados
tivamente en los procesos de toma de decisiones al ámbito del saber experto, sin lograr reflejar el
en torno a aquellos asuntos relacionados con la significado que las personas le atribuyen a la vida
salud. que viven y con ella, a su propia salud.
b) De otro lado, la visión interna puede encon-
La visión interna y la objetividad posicional trarse limitada por la experiencia social de las
personas para interpretar lo que está pasando
Si bien la propuesta de Sen busca “retornar” a la y por qué, llegando a distorsionar, naturalizar o
persona para dar cuenta de la pluralidad de los invisibilizar las privaciones en las se vive. Cuando
modos de vida que estas tienen razones para va- las personas sufren permanentemente de priva-
lorar, el mismo Sen aclara que dicha pretensión ciones, pueden llegar a resignarse y pierden la
no debe asociarse con una posición subjetivista, capacidad de expresar sus deseos y aspiracio-
sino más bien “objetividad posicional”. nes 32, de tal modo que una aproximación in-
De acuerdo a la idea de objetividad posicio- genua a la visión interna puede encubrir situa-
nal, la percepción que se tiene de la realidad de- ciones de profunda injusticia e inequidad: “El
pende de la posición de los observadores con re- mendigo desesperado, el jornalero en situación
lación con aquellas cosas que han sido observa- precaria, el ama de casa dominada, el parado en-
das, lo cual implica que tal percepción es objetiva durecido o el cooli exhausto pueden disfrutar con
en dicha posición, aunque pueda ser diferente en pequeñas cosas, y consiguen suprimir el intenso
otras posiciones 14,37. En este sentido, la bondad sufrimiento por la necesidad de continuar sobre-
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viviendo, pero, desde el punto de vista ético sería tructurado en torno a la libertad, que tienen las
un grave error atribuir un valor proporcional- personas para alcanzar una “vida buena”, una
mente reducido a la pérdida de su bienestar por vida que tenga razones para valorar. El enfoque
esta estrategia de supervivencia (...) los deshere- de las capacidades provee, no solo un nuevo es-
dados carecen del coraje para desear mucho y sus pacio informacional para evaluar el bienestar
privaciones se amortiguan y debilitan en la escala humano como un conjunto de libertades, sino,
de la satisfacción del deseo” 29 (p. 62). lo más importante, una nueva perspectiva para
Una persona que vive en una comunidad con pensar acerca de los propósitos de la vida, los
un gran número de enfermedades puede tender a valores humanos, el razonamiento público y la
asumir ciertos síntomas como normales cuando organización social 2. En este sentido, la obra de
estos son clínicamente prevenibles; igualmente, Sen constituye un paso de la racionalidad eco-
una persona con poco acceso al cuidado médico nómica a la racionalidad ética, inspirando una
y poca educación en asuntos relacionados con nueva concepción del desarrollo humano y de la
la salud, puede tomar ciertas condiciones cor- justicia social y económica 11.
porales como inevitables cuando estas pueden Entender la salud pública a la luz del enfo-
ser tratables a través de procedimientos médicos que de las capacidades implica también pasar
efectivos 14. Por tal motivo, asumir la baja percep- de un razonamiento técnico, centrado en la ins-
ción de morbilidad como una evidencia positiva trumentalización de la asistencia sanitaria, a un
de un buen estado de salud, puede ser un gran razonamiento ético interesado en la libertad real
error, pues dicha percepción puede estar condi- que tienen las personas para alcanzar funcio-
cionada por el nivel educativo, el acceso a los ser- namientos valiosos en relación con su propia
vicios de salud pública o por factores culturales salud y para desarrollar un conjunto de capaci-
que naturalizan, legitiman o impiden identificar dades que les permita la orientación de su vida
situaciones de inequidad en salud, así como pro- en razón de sus propios propósitos, fidelidades,
blemas relacionados con la situación de salud de obligaciones y en general con su concepción del
las personas y los grupos 14. bien 10.
Para comprender la salud y la enfermedad es El interés por clarificar una concepción de
necesario entonces dar cuenta de las relaciones salud en el marco del enfoque de las capacida-
entre la percepción que tienen las personas acer- des de Sen no constituye solamente una cues-
ca de su propia salud (no solo en términos de la tión teórica o epistemológica, sino también una
enfermedad, sino también de la equidad y de los exigencia ética. El enfoque de las capacidades da
derechos), sin dejar de lado el análisis de las con- lugar a una concepción de salud positiva, de ca-
diciones sociales, políticas, económicas y cultu- rácter pluralista, que no se reduce a la ausencia
rales en las que se configura la posición desde la de enfermedad o a cualquier otra concepción
cual se realizan dichas valoraciones. predeterminada de lo que significa “estar sano”,
“ser sano” o “tener salud”, e inspira un razona-
miento ético que reconoce la valoración que los
Consideraciones finales sujetos hacen de su propia vida y la pluralidad
de las concepciones de la vida buena como una
El nacimiento de la ética filosófica en el contexto condición fundamental para la evaluación de la
griego estuvo ligado a la búsqueda de una res- salud y para la acción en el campo de la salud
puesta racional a la cuestión de la vida buena; pública (Tabla 1).
sin embargo, diversas teorías éticas actuales han El aporte del enfoque de las capacidades pa-
reducido el campo de estudio de la ética al asun- ra el razonamiento ético en salud pública puede
to de la justicia, dejando de lado el problema ori- resumirse en el reconocimiento de cuatro aspec-
ginario de la vida buena 43. Del mismo modo, la tos: la insuficiencia de la asistencia sanitaria co-
bioética se ha concentrado fundamentalmente mo criterio de la ventaja individual, la equidad
en la medicina y las preguntas relacionadas con en salud como un aspecto fundamental de la jus-
la vida y la muerte individual, pero ha descono- ticia social, la visión que tienen las personas con
cido la variedad de fuerzas sociales que influyen relación a su propia salud y la expansión de la
en la salud 44. libertad y el desarrollo de las capacidades como
La propuesta de A. Sen, a pesar de que no finalidad de las políticas públicas y de la acción
constituye en sí misma una teoría ética, permi- social.
te tender puentes entre la cuestión de la vida La asistencia sanitaria, como criterio de equi-
buena y el problema de la justicia, dando lugar dad, responde a una concepción biomédica de la
a un enfoque que posibilita el abordaje de los salud, que deja de lado sus imbricadas relaciones
problemas relacionados con la ética en salud con las condiciones de vida de las personas y con
pública a la luz de un pluralismo valorativo, es- su entorno social, político, económico y cultural.
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LA SALUD Y LA VIDA BUENA 2379
Tabla 1
Características comparativas de la concepción de “salud positiva”, a partir del enfoque de las capacidades con relación a la concepción de “salud negativa”.
Criterios de análisis Salud negativa Salud positiva
Noción de salud Se define la salud a partir de lo que no se tiene Se define la salud a partir de lo que se tiene
(ausencia de enfermedad) (capacidades)
Monismo valorativo Pluralismo valorativo
Criterio para la definición de la salud Ausencia de enfermedad Vida buena
Fundamento ético Maximización de la utilidad Expansión de las libertades
Concepción de equidad Centrada en la distribución de la asistencia sanitaria Centrada en la justicia social
Concepción de la persona Sujeto pasivo – paciente Sujeto activo – agente
Enfoque para el abordaje de la salud Enfoque externo Enfoque posicional
Racionalidad dominante Racionalidad epistémica – técnica Racionalidad pública
Orientación de las políticas públicas Centrada en los funcionamientos Centrada en las capacidades
Adicionalmente, la igualdad en la asistencia sa- la “visión interna” permite hacer más democrá-
nitaria ignora la diversidad en las capacidades de tica la evaluación en salud, y al mismo tiempo
conversión que tienen las personas para poder brinda una plataforma metodológica y ética para
traducir el acceso a la salud en una oportunidad la participación social en la formulación de polí-
real, concreta e histórica para vivir una vida que ticas públicas y para el diseño, implementación
tenga razones para valorar. y evaluación de las acciones en el campo de la
La equidad en salud desborda el ámbito mé- salud pública.
dico sanitario y se instala en el terreno de la jus- Finalmente, el enfoque de las capacidades
ticia social, siendo al mismo tiempo un medio reconoce que son las capacidades, y no los fun-
y un fin de la vida buena. La propuesta teórica cionamientos, la meta apropiada para las polí-
de Amartya Sen permite superar el colonialismo ticas públicas y la acción social 1: “Si tomáramos
de los discursos biomédicos de la salud y pro- el funcionamiento mismo como la meta de la
pone una interesante línea de indagación y de política pública, impulsando a los ciudadanos a
praxis para pensar e intervenir la salud como un funcionar de una manera única y determinada,
problema que no solo ocupa a las ciencias de la el liberal pluralista juzgaría con razón que esta-
salud, sino también a la filosofía política y a las ríamos excluyendo muchas otras opciones que los
ciencias sociales, a partir de una idea de justicia ciudadanos pueden hacer de acuerdo a sus pro-
profundamente arraigada a las vidas reales de las pias concepciones acerca del bien, violando así, tal
personas. vez, sus derechos” 45 (p. 131).
“La importancia de las vidas, experiencias y Lo anterior no significa que los funciona-
realizaciones humanas no puede ser suplantada mientos sean irrelevantes dentro de la acción
por información sobre las instituciones existen- social; por el contrario, lo que hace posible una
tes y las reglas operantes. Las instituciones y las vida verdaderamente humana son las funciona-
reglas son, por supuesto, muy importantes por su mientos y no solamente las capacidades, dado
influencia en lo que sucede y por ser parte esen- que si no existieran funcionamientos valiosos,
cial del mundo real, pero la realidad efectiva va no sería posible hablar de una vida digna, in-
mucho más allá de la imagen organizacional e dependiente de las oportunidades que se tuvie-
incluye las vidas que la gente es capaz o no de vi- ran; no obstante, para los propósitos políticos, lo
vir” 5 (p. 50). indicado es ir tras las capacidades y no tras los
En este sentido, es fundamental tomar en funcionamientos 45.
consideración no solo la visión externa del saber El enfoque de las capacidades busca que cada
experto con relación a la salud de las personas y persona sea tratada como digna de atención a
los grupos, sino también –y de manera protagó- través de una sociedad que ponga a cada perso-
nica– la visión interna, es decir, la forma como las na en condiciones de vivir en forma realmente
personas le atribuyen un significado a su propia humana 24, para lo cual la igualdad de capacida-
salud, y también al sufrimiento, al daño, a la en- des y el desarrollo humano constituyen la meta
fermedad y a la muerte. Este reconocimiento de principal 32.
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En este sentido, el papel del Estado no se limita de la salud un objeto de la racionalidad pública y
a ofrecer a las personas un conjunto de bienes en- no solo de la razón epistémica o de la razón técni-
tendidos como fines en sí mismos, sino que con- ca es una tarea inaplazable para la salud pública.
siste fundamentalmente en garantizar el conjunto
de condiciones que constituyen la base social para
el desarrollo de capacidades 45. Es por ello que el Limitaciones
papel del estado –de cara a la salud pública– no
puede reducirse al cumplimiento de unos míni- Dadas las restricciones en la extensión del pre-
mos de asistencia sanitaria, sino que debe ocupar- sente artículo, no ha sido posible abordar la dis-
se del conjunto de condiciones sociales, políticas, cusión en torno a la relación entre derechos y
económicas y culturales que promueven u obs- capacidades que plantea Sen como un aspecto
taculizan el desarrollo de capacidades para vivir relevante para el análisis ético en salud públi-
saludablemente. ca a la luz del enfoque de las capacidades. Sen
El compromiso ético y político de la salud pú- critica las teorías deontológicas que asumen los
blica no puede reducirse a una acción paternalista derechos como absolutos e independientes de
de intervención sobre los objetos pasivos, realiza- sus consecuencias y abandona la versión instru-
da por funcionarios del estado y de la ciencia que mentalista de los derechos que plantea el utili-
se autoatribuyen la potestad de determinar qué es tarismo para proponer una teoría consecuen-
lo bueno y lo conveniente para las personas con cialista que incorpora los derechos como esta-
relación a su salud 46, sino en un ejercicio demo- dos de cosas deseables, reconociendo su valor
crático, participativo, basado en un razonamien- inherente 47. Esta relación entre capacidades y
to público, en el cual las personas sean reconoci- derechos puede ser consultada en varias de las
das y consideradas como sujetos activos. Hacer obras de Sen 5,8,9,10,29,48,49,50.
Resumo Agradecimientos
O presente trabalho tem como objetivo analisar o apor- El autor agradece a los profesores de la Facultad Nacio-
te do enfoque das capacidades de Amartya Sen para o nal de Salud Pública (Medellín – Colombia) Fernando
raciocínio ético na saúde pública. Com base nas críticas Peñaranda, Sergio Cristancho y Gloria Molina por sus
do enfoque das capacidades ao utilitarismo, propõe-se valiosos aportes en la revisión del presente artículo.
uma concepção da saúde sustentada em quatro carac-
terísticas: um conceito de boa vida de caráter pluralis-
ta, a ampliação da liberdade como fundamento ético
das ações na saúde, a concepção da pessoa como agente
e o reconhecimento da visão interna da saúde, baseada
na objetividade posicional. O aporte do enfoque das ca-
pacidades para o raciocínio ético na saúde pública po-
de ser resumido no reconhecimento de quatro aspectos:
a insuficiência da assistência sanitária como critério
da vantagem individual; a equidade na saúde como
aspecto fundamental da justiça social; a relevância da
visão das pessoas sobre a própria saúde; e o desenvol-
vimento das capacidades como finalidade das políticas
públicas no campo da saúde pública.
Ética; Equidade em Saúde; Saúde Pública
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