Table Of ContentGoede ggz!
Philippe Delespaul, Michael Milo, Frank Schalken,
Wilma Boevink en Jim van Os
!
GOEDE GGZ
NIEUWE CONCEPTEN, AANGEPASTE TAAL
EN BETERE ORGANISATIE
ISBN 978-90-368-2061-5 ISBN 978-90-368-2062-2 (eBook)
DOI 10.1007/978-90-368-2062-2
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,
opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in
enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of
opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van
artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij
het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de
daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting
Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een)
gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken
(artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare
uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor
drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.
NUR 875, 895
© Omslagontwerp: Chaïm Stavenuiter.
Eerste druk: februari 2016
Tweede druk: februari 2016
Derde druk: juli 2016
Bohn Stafleu van Loghum
Walmolen 1
Postbus 246
3990 GA Houten
www.bsl.nl
INHOUD
Ten geleide 7
i
ANDERE INSTEEK, NIEUWE ROLVERDELING, HERONTWERP,
ALTERNATIEVE BEKOSTIGING
1
Wat is dat eigenlijk, goede ggz? 15
2
Wat is psychische gezondheid? 19
3
Wat zijn psychische klachten (niet)? 24
4
De moderne context van psychische klachten 46
5
Psychische klachten zijn meerdere dingen tegelijk 55
6
Wat betekent ‘hulp nodig hebben’ voor psychische klachten? 61
7
Wat is evidence-based behandelen van psychische klachten? 70
8
Van zorgpaden en richtlijnen naar klinisch redeneren en een
webwinkel van de zorg 88
9
W
at is een hulpverlener? Naar een multideskundig
perspectief 95
10
Conclusies 98
ii BLAUWDRUK VOOR EEN NIEUWE GGZ: DE WIJKCOMMUNITY
11
Zorg op een schaal die werkt: de persoon in context 105
12
Uitgangspunten van de Nieuwe ggz 113
13
Managen van de zorg voor velen 128
14
Waarom in de wijk? 158
15
Wat is er nodig buiten de wijk? 181
16
Wat vinden we in de wijk? 206
goede ggz! 5
17
Integratie binnen en buiten de wijk 215
18
Uitkomst die ertoe doet: de psychische gezondheid
van de wijk 220
iii
DIGITALE TRANSFORMATIE: DE ECOMMUNITY
19
Hoofdlijnen 225
20
Begrippen 229
21
eHealth en onderzoek 231
22
Voordelen, beperkingen en risico’s van eHealth 234
23
De geschiedenis van eHealth 242
24
De competente online hulpverlener 248
25
De ‘eHealth-readiness’ van de cliënt 255
26
De uitdaging van opschaling 256
27
Digitale transformatie in de praktijk 261
28
Trends 264
29
eHealth in de Nieuwe ggz 268
iv
Nawerk
30
Conclusies en aanpak 277
Literatuur 283
Over de auteurs 301
6
TEN GELEIDE
Psychische problemen zijn niet zeldzaam – epidemiologisch onderzoek
laat zien dat elk jaar tot een kwart van de bevolking in Nederland significan-
te psychische klachten heeft. Geen enkel zorgsysteem dat één-op-één zorg
levert, kan jaar in jaar uit voorzien in die potentiële zorgvraag; de middelen
zijn er te beperkt voor. De ggz kan hooguit 5-7% van de bevolking verzorgen.
Hiermee ontstaat een zeker spanningsveld: hoe bepaal je wie die zorg krijgt en
wie niet? Je zou willen dat de ongeveer 6-7 miljard per jaar die wordt besteed
aan de ggz in Nederland wordt ingezet volgens het public health-principe van
de Wereldgezondheidsorganisatie (who): zo goed mogelijke zorg voor zo veel
mogelijk mensen. Om dat te bereiken moet er een soort afstemmingsmecha-
nisme zijn, een prioritering van de schaarse middelen in relatie tot het totaal
van de zorgbehoeften.
De Nederlandse ggz is echter weinig transparant met betrekking tot
de gewenste prioritering. We investeren in vergelijking met andere landen be-
hoorlijk in de ggz, maar de geldstromen gaan letterlijk alle kanten op, zonder
dat we goed weten waarom en hoe. Er bestaan enorme regionale verschillen
in het behandelaanbod. Er bestaan ook substantiële verschillen in het aanbod
van zorg voor de verschillende soorten psychische problemen, die al evenmin te
verklaren zijn vanuit het public-healthprincipe. Het lijkt er op dat marktwerking
geleid heeft tot zorginvesteringen op plekken waar het businessmodel het best
gedijt, niet waar de nood het hoogst was.
In een poging om bij te sturen op kwaliteit, beheersbaarheid en transpa-
rantie is een soort tegensysteem ontstaan van bureaucratische beheersing en
regelgeving dat, hoewel goed bedoeld, de ggz almaar verder heeft ingepakt in
regels en registratiedruk en daarmee steeds meer verwijderd is geraakt van de
zorgbehoefte van de patiënt. De marktwerking is ideologisch overeind geble-
ven, maar is gaandeweg gesmoord in een vorm van sturing die veel weg heeft
van een marxistisch-bureaucratische omhelzing.
De afgelopen jaren zijn we in Nederland bezig geweest met het afschaf-
fen van bedden om ruimte te creëren voor betere ambulante zorg. De balans is
goede ggz! 7
echter: wel beddenafbouw, maar geen betere ambulante zorg. In een samen-
leving waar veel mensen onderbehandeld worden, dreigen massale ontslagen
voor ervaren ggz-professionals in de opleiding waarvan diezelfde samenleving
eerder veel geïnvesteerd heeft. En dit alles terwijl het macro-budget voor de
ggz niet krimpt. Een paradox.
Maar er is meer aan de hand. De Babel-groep, waarvan onder andere
Trudy Dehue, Paul Verhaeghe, Stijn Vanheule, Christien Brinkgreve, Anne-Mei
The, Wouter Kusters, Eric Koenen, Sanne Bloemink, Floor Scheepers en Alan
Ralston deel uitmaken, heeft gewezen op het gevaar dat psychische variatie
verpakt wordt in dsm-diagnoses met behandelrichtlijnen, die mensen vaak
conditioneren tot onmachtig afwachten of nieuwe technische behandelingen
wellicht genezing zullen brengen.
Een ggz die doelmatig noch duurzaam is, kan Nederland zich niet per-
mitteren. Daarom is er de beweging van de ‘Nieuwe ggz’ (www.denieuweggz.
nl). Niet meer onderzoek naar nieuwe – maar niet effectievere – technische
behandelingen in randomised controlled trials, maar onderzoek naar, en trans-
formatie van, het systeem waarin de behandelingen worden toegepast. De
potentiële gezondheidswinst die hier ligt, is concreet en vele malen groter dan
die welke kan worden behaald op basis van de ambigue resultaten van weten-
schappelijk onderzoek rond technische behandelingen. De Nieuwe ggz herstelt
zorg op maat, die flexibel op- en afgeschaald kan worden en gericht is op rela-
ties en weerbaarheidsbevordering, zodanig dat de patiënt weer betekenisvolle
doelen kan nastreven. De Nieuwe ggz is tegelijk realistisch en ambitieus, het is
een persoonlijke vorm van hulpverlening die een kritische analyse van weten-
schappelijke evidentie koppelt aan pragmatisch en procesmatig doelgericht
handelen. De Nieuwe ggz is wars van sciëntistische taal en preconcepties – het
vormen van relaties en communities staat voorop. Groepsgerichte kwaliteit is
secundair aan persoonsgerichte kwaliteit. De Nieuwe ggz stelt de groei naar
autonomie van het subject centraal en investeert in de langetermijneffecten
die men mag verwachten wanneer burgers weerbaarder worden.
De Nieuwe ggz formuleert een aantal uitdagingen. De uitdaging van de
zorg voor velen, de uitdaging van de professionalisering en de uitdaging van
het betrekken van non-professionals. De uitdaging van het vormen van com-
munity’s en relaties, zowel op het niveau van de kleinschalige ggz in de wijk als
op het niveau van de online eCommunity.
De uitdaging van een evenwaardige deskundige inbreng van patiënten
en betrokkenen naast de professionals binnen de ggz en in het maatschap-
pelijk veld. De uitdagingen van herstel (op verschillende domeinen) en van een
positieve visie op gezond zijn. De uitdaging om niet de ziekte, maar het individu
in de context te herwaarderen en daadwerkelijk hulp te bieden waar angst
8
ontstaat, onzekerheid en wanhoop. De uitdaging van een politieke discussie,
teruggaand tot de tijd van Arie Querido en Kees Trimbos, die psychische nood
plaatst in de context van participatie en die begrijpelijk maakt hoezeer een
beweging naar een sociale economie noodzakelijk is voor de toekomst van
eenieder die kwetsbaar is. De uitdaging, uiteindelijk, om een nieuwe generatie
hulpverleners op te leiden die zich goed voelen in deze complexe wereld en die
de psychische weerbaarheid, gezondheid en welbevinden van ons allen willen
bevorderen.
Hierover gaat dit boek. Met Goede ggz! hopen we mensen te inspireren,
op basis van kleinschaligheid in de wijk, een nationale digitale transformatie en
multideskundigheid. De ideeën uit dit boek zijn niet af. We hopen dat ze ertoe
bijdragen dat op meerdere plekken in het land ggz-instellingen, verzekeraars en
gemeenten elkaar gaan vinden om gezamenlijk de middelen die vrijkomen uit
beddenreductie, verminderde bureaucratie en grotere autonomie en participa-
tie van burgers te gaan inzetten voor een Nieuwe ggz.
Philippe Delespaul
Michael Milo
Frank Schalken
Wilma Boevink
Jim van Os
Disclaimer
Nederland heeft pareltjes van goede ggz, dus lijkt een discours om het
over een andere boeg te gooien niet vanzelfsprekend. Toch zijn we van mening
dat net deze ggz, die zo rijk is en die zoveel deskundige, bevlogen hulpverleners
bevat, de uitdaging aan moet gaan om de lat hoger te leggen. In een recent ge-
publiceerde enquête bij 1020 personen werkzaam in ggz-instellingen verspreid
over Nederland, geeft ruim 90% aan dat de zorg voor mensen is verslechterd.
De toegankelijkheid van de ggz is volgens 68% beperkt en volgens 79% is de
bureaucratie toegenomen. Mede hierdoor zijn er minder handen aan het bed,
vindt 72%. Ruim 90% ervaart een toename in de werkdruk en 34% geeft aan de
hoeveelheid werk niet meer aan te kunnen. Veel hulpverleners zijn niet tevre-
den: ze dromen van hun pensioen of verlaten de sector.
Ook verwijzers vinden hun weg niet en klagen over wachtlijsten; de
overheid en zorgverzekeraars vinden de zorg onvoldoende transparant en pa-
tiënten denken af en toe beter af te zijn buiten de ggz. Familieleden geven aan
dat ze zich in de steek gelaten voelen en de samenleving wordt overspoeld door
‘verwarde personen’.
goede ggz! 9
Omdat we, gezien het lijden dat door psychische problemen veroorzaakt
wordt, overtuigd zijn van de noodzaak van een goede ggz willen we deze op-
merkingen serieus nemen en niet afdoen als kritiek van mensen die de com-
plexiteit van de zorg niet begrijpen. Nieuwe inzichten uit de wetenschappelijke
literatuur en een analyse van de stand van zaken van de samenleving bieden
aanknopingspunten om de sector in samenwerking met het veld te vernieu-
wen en open te stellen, om zo te komen tot een nieuwe ggz. Dit is niet vanzelf-
sprekend, zoals blijkt uit de discussies die we de afgelopen maanden in het veld
voerden. We bespreken een aantal tegenwerpingen.
• ‘Het idee opperen dat de ggz beter kan, is kritiek geven op wie nu ver-
antwoordelijkheid draagt.’ We zijn van mening dat iedereen, managers
en bestuurders, zorgverzekeraars en ministers, hulpverleners, cliënten-
organisaties en belangenbehartigers, hopeloos verstrengeld zit in een
situatie waarin men onderkent dat er problemen zijn, maar geen vrij-
heid kan vinden om anders te handelen. Niemand treft schuld.
• ‘Zelfkritiek moet binnenskamers, anders geef je de vijand argumenten
om verder te bezuinigen.’ Wij zijn van mening dat de ggz, meer dan
welke andere gezondheidssector ook, deskundigen heeft buiten de
zorg en dat we juist collega’s zullen vinden – geen ‘vijanden’ – wanneer
we een open dialoog aangaan met alle betrokken partijen, van binnen
én van buiten de ggz. We denken ook dat Nederland de politieke keuze
maakt om in de zorg voor zwakkeren te investeren en dat deze investe-
ringen voor de toekomst beter geborgd worden met een open dialoog.
• ‘De sector is verandermoe.’ We onderkennen dat de opeenvolging van
veranderingen in de ggz het commitment in de sector niet steeds heeft
vergroot. Maar we denken ook dat de actuele malaise niet zo maar
overwaait en dat er behoefte is aan een project waar stakeholders en
professionals nieuw élan aan kunnen ontlenen. Voortgaan op hetzelfde
pad zal de vermoeidheid doen toenemen. Wij pleiten voor nieuw en-
thousiasme.
• ‘Nederland heeft de beste ggz van Europa (wereld).’ Zoals gezegd: er
zijn onmiskenbaar parels, de gemiddelde kwaliteit en bevlogenheid van
de professionals is hoog en er wordt ook ruim in de sector geïnvesteerd.
Maar tegelijkertijd blijft de nood hoog en zijn er nog veel onbeant-
woorde zorgbehoeften, is er veel dure ziekenhuiszorg en veel drang &
dwang. Het huidige systeem sluit onvoldoende aan bij de moderne tijd,
waarin individuen, met al hun kwetsbaarheden, centraal staan en niet
instituties. Hierdoor is de sector niet duurzaam.
• ‘De stelselwijziging heeft de participatiezorg aan de gemeenten toege-
wezen die dit uitvoeren in de wijk. Het getuigt van arrogantie wanneer
10
