Table Of ContentEnfance et psychopathologie
Chez le même éditeur
Danslamêmecollection
Psychopathologiedutravail,parC.DejoursetI.Gernet.2012,168pages.
Psychopathologiedelascolarité.Delamaternelleàl’université,
parN.Catheline.2012,3eédition,432pages.
Psychopathologieenservicedepédiatrie,parPh.Duverger,A.-S.JuanChocard,
J.Malka,A.Ninus.2011,656pages.
Laconsultationavecl’enfant,parP.Delion.2010,3eédition,280pages.
L’attachement:approchethéorique,parN.etA.Guédeney.2010,3eédition,
256pages.
L’attachement:approcheclinique,parN.etA.Guédeney.2010,256pages.
Adolescenceetpsychopathologie,parD.Marcelli,A.Braconnier.2008,7eédition,
720pages.
DanslacollectionMédecineetpsychothérapie
Le développement affectif et intellectuel de l’enfant, par B. Golse. 2008,
4eédition,400pages.
DanslacollectionPratiquesenpsychothérapie
TCCchezl’enfantetl’adolescent,parL.Vera.2009,352pages.
DanslacollectionPsychologie
Ledessinetl’écrituredansl’acteclinique.Delatraceaucode,parC.Marcilhacy.
2011,256pages.
Lesprofessionnelsfaceàl’enfanceendanger,parP.G.Coslin,B.Tison.2010,
232pages.
Lamémoiredel’enfant.Développementnormaletpathologique,
parA.M.Soprano,J.Narbona.2009,216pages.
Échellesetquestionnairesd’évaluationchezl’enfantetl’adolescent,
parM.Bouvard.Vol.1:2008,192pages.Vol.2:2008,200pages.
Larelaxationthérapeutiquechezl’enfant.Corps,langage,sujet,parM.Bergès-
Bounes,C.Bonnet,G.Ginoux,A.-M.Pecarelo,C.Sironneau-Bernardeau.2008,
216pages.
Rythmesdevieetrythmesscolaires,parF.Testu.2008,192pages.
Collection Les âges de la vie
DirigéeparPrDanielMarcelli
Enfance
et psychopathologie
DanielMarcelli
Professeurdepsychiatriedel’enfantetdel’adolescent,
chefduservicedepédopsychiatrie,hôpitalLaMilétrie,Poitiers
DavidCohen
Professeuràl’universitéPierreetMarieCurie;
chefdeservicedepsychiatriedel’enfantetdel’adolescent,
groupehospitalierPitié-Salpêtrière,Paris;
membredulaboratoireCNRSUMR7222–Institutdessystèmes
intelligentsetrobotiques
9e éditionrevueetcomplétée
Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que
représentepourl’avenirdel’écrit,toutparticulièrementdans
ledomaineuniversitaire,ledéveloppementmassifdu«photo-
copillage».Cettepratiquequis’estgénéralisée,notamment
danslesétablissementsd’enseignement,provoqueunebaisse
brutaledesachatsdelivres,aupointquelapossibilitémême
pourlesauteursdecréerdesœuvresnouvellesetdelesfaire
éditercorrectementestaujourd’huimenacée.
Nousrappelonsdoncquelareproductionetlaventesansauto-
risation,ainsiquelerecel,sontpassiblesdepoursuites.Lesdeman-
desd’autorisationdephotocopierdoiventêtreadresséesàl’éditeur
ouauCentrefrançaisd’exploitationdudroitdecopie:20,ruedes
Grands-Augustins,75006Paris.Tél.0144074770.
La7eéditiond’Enfanceetpsychopathologieaététraduite:
–enEspagneparElsevierIberoamérica;
–enItalieparElsevierMassonsrl.
La8eéditiond’Enfanceetpsychopathologieaététraduite:
–auBrésilparArtmedEditoraLtda;
–enPologneparElsevierUrban&Partner.
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés,
réservéspourtouspays.
Toutereproductionoureprésentationintégraleoupartielle,parquelqueprocédé
quecesoit,despagespubliéesdansleprésentouvrage,faitesansl’autorisationde
l’éditeurestilliciteetconstitueunecontrefaçon.Seulessontautorisées,d’unepart,
lesreproductionsstrictementréservéesàl’usageprivéducopisteetnondestinées
à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le
caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont
incorporées(art.L.122-4,L.122-5etL.335-2duCodedelapropriétéintellectuelle).
(cid:1)2012,ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés
ISBN:978-2-294-10368-1
ElsevierMassonSAS,62,rueCamille-Desmoulins,92442Issy-les-Moulineauxcedex
www.elsevier-masson.fr
Avant-propos
Début 1978,leProfesseurJ.deAjuriaguerra m’avait sollicitépour rédiger
uneversion«abrégée»desonManueldepsychiatriedel’enfant,commele
souhaitaitavecinsistanceleséditionsMasson.J’étaisalorschefdeclinique-
assistantàl’hôpitaldelaSalpêtrièredansleserviceduPrD.J.Duché,tra-
vaillantrégulièrementaveclePrD.Widlöcher.
Jememisautravailetj’euslagrandelibertéd’écrirecetouvragecomme
je l’avais imaginé. L’accueil du public fut très favorable. Les rééditions
se succédèrent rapidement. J.de Ajuriaguerra me laissa l’initiative et la
responsabilitédesnombreusesmodificationsetactualisationsultérieures.
Puisla4eéditionparutsousmonseulnom,J.deAjuriaguerraetsesayants
droit ayant renoncé à une cosignature qui ne reflétait plus, il est vrai, la
réalité.
Depuisla7eédition,poursuivantletravaild’actualisation,DavidCohen
s’estassociéàmoiafind’entreprendreunerefontecomplètedecetouvrage
etdelefaireentrerdeplain-pieddansceXXIesiècle.Conservercequiafait
le succès des premières éditions, actualiser les connaissances, prendre en
comptelesnouvellesperspectivesetorientations,telssontlesobjectifsque
nouspoursuivonsàl’occasiondecette9eéditiondanslaquelledenombreux
chapitresontétéremaniésetactualisés(basesthéoriques,conduitesmotrices,
langage, troubles sphinctériens, fonctions cognitives, entre autres). Avec
David Cohen, notre ambition partagée est de proposer, à tous ceux qui
souhaitentnonseulementrepéreretanalyseraumieuxlessymptômesdont
souffreunenfantmaisaussiencomprendrelesenspsychopathologique,un
ouvragerésolumenttournéducôtédelamodernité.
ProfesseurDanielMARCELLI
I
Bases théoriques
et généralités
Introduction
Évaluer le caractère pathogène ou au contraire maturatif d’une conduite
particulièreobservéechezunenfant,qu’ilsoitseulousurtoutdansuneinter-
actionavecsonentourage,nécessiteàl’évidenceuneconnaissanceapprofon-
diedudéveloppementdit« normal».Cettepremièrepartiedéveloppementale
yestdoncconsacrée,maiselleneprétendenaucuncassesubstitueràlalec-
tured’ouvragesdepsychologiedudéveloppement,deneurophysiologieoude
métapsychologiepsychanalytique.Laconnaissancedel’enfant,desdiverssta-
desmaturatifstraversés,desprincipauxrepèresorganisateursdupsychismeest
nécessaireavantd’aborderlechampdesconduitesditespathologiques.
Lapédopsychiatrieestunepratiquecliniqueempirique:sesoriginessont
marquées par l’hétérogénéité des premiers intervenants, hétérogénéité qui
peutseréduiredefaçonunpeuschématiqueàdeuxsources :
– d’uncôtéunebrancheissueduvastecourantdel’éducationdel’enfant:
lespremierseffortsdecequidevaitdevenirlapsychiatriedel’enfantonten
effetportésurlesenfantsréputés« inéducables »(enfantsourdouenfant
aveugle,puisenfantdébile);
– d’unautrecôtéunebrancheissuedelapsychiatrieetdelapsychopatho-
logiedel’adulte:lespremierspsychiatresd’enfantonteud’abordcomme
principalsoucideretrouverchezl’enfantdestableauxnosographiquesbien
connusenpsychiatrieadulte(cf.leproblèmedeladémenceprécocissime).
Parconséquent,lapsychiatriedel’enfant,plusencorequelapsychiatriede
l’adulte,s’estconstituéeempiriquementàpartird’unepratique,etnonpas
2 I.Basesthéoriquesetgénéralités
àpartird’uneélaborationthéorique.Secondairementuneréflexionsurcette
pratique, une tentative de compréhension de la démarche clinique ont
conduit les pédopsychiatres à utiliser des sources théoriques très diverses.
Danscettepartieintroductive,nousenvisageronssuccinctementcesprinci-
pales conceptualisations théoriques sur lesquelles repose l’exercice de la
pédopsychiatrie,sansprétendreàunerevuecomplèteouexhaustive.
Eneffetdepuislesannées50,onconstateuneextensionetunemultiplica-
tionconsidérablesdesréférentsthéoriquesappliquésàlapédopsychiatrie,ce
quiaboutitparfoisàunemosaïqueconceptuelleoùlenéophytenetrouveson
cheminqu’avecbeaucoupdedifficulté.Ainsi,auxapportsthéoriquestradi-
tionnels de la psychanalyse et de la psychologie de l’apprentissage sont
venuess’ajouter,entreautres,lesthéoriesdel’épistémologiegénétique,les
théorieséthologiques,lesthéoriessystémiquesetdelacommunication,enfin
lesconnaissancesnouvellesenépidémiologie,enneuro-anatomieetenneu-
rophysiologie. Il n’est pas aisé de donner une vision globale de ces divers
travaux parce que leur point de vue n’est pas le même. Comme le note
J.Constant « ce n’est pas le même regard que portent sur l’enfant Freud,
Piaget,Wallonetbeaucoupd’autres.Cenesontpaslesmêmesfaitsqu’ilsvoient
nilesmêmescomportementsqu’ilsdécrivent.Lafaçondontilsétudientleurobjet
etparlaméthode,etparlaréférencethéoriquedonneàcetobjetunesignification
différentedanstouslescasetparfoismêmeopposée ».
Enoutre,lamaturationdel’enfantestunprocessuspermanentetcontinu.
Touslesauteursquienontabordél’étudeontdécoupéceprocessusenphase,
stade,position,pointnodal,organisation,étapecritique,crise,etc.,afind’intro-
duire un classement et ou une hiérarchisation dans ce développement.
Osterrieth (1956), à partir de l’analyse des travaux de nombreux auteurs, a
ainsirelevél’existencede61périodeschronologiquesentre0et24ans(soit
une période nouvelle tous les 4–5mois en moyenne!). C’est dire combien
l’étudedudéveloppementdel’enfant,dèsqu’ondépasseleniveaudelasimple
observation comportementale macroscopique (âge de la station assise, puis
debout,delamarche,delapropreté,etc.),estcomplexeetdoittenircompte
ducontextethéoriquepropreàl’auteur.
De ces divers courants théoriques nous isolerons simplement ce qui nous
paraîtleplusessentielàlapédopsychiatrie.Cedécoupagecontientcertesune
partd’arbitraireetd’artifice,maisilestinévitabledufaitdelanécessaireconci-
siondecettepremièrepartie.Nousenavonsexclul’ensembledelamaturation
neurophysiologique périnatale: maturation neurologique et cérébrale (dont
témoignent les réflexes neurologiques archaïques: réflexe de Moro, réflexe
d’agrippement,réflexedespointscardinaux,marcheautomatique);matura-
tion biologique (enparticulier évolution rapide delamaturation hépatique).
L’ensembledecesprocessusmaturatifsrendcomptedelanéoténiedunour-
rissonhumain:parnéoténieonentendeneffetlaprématuritéphysiologique
dupetithumainparrapportàlaplupartdesnouveau-nésdesautresespèces
animales.Lenouveau-néhumainvientaumondeavecunéquipementinsuffi-
santpours’adapteractivementàl’environnement.Cerôleestdévoluàl’entou-
ragedubébépendantlespremièresannées.Cettedonnéefondamentalerend
compteenpartiedel’importancedelasocialisationchezl’êtrehumain.Àcôté
I.Basesthéoriquesetgénéralités 3
desconceptsclassiquesdephylogenèse(quicaractérisel’évolutiondesespèces),
etd’ontogenèse(quicaractériseledéveloppementdel’individuàpartirdeson
patrimoinegénétique),leconceptplusrécentd’épigenèserendcomptedecette
néoténie.
Onappelleépigenèsetoutel’organisationprogressivesomatiqueoucompor-
tementale del’individuquiestuneconstructiondépendantà la fois dupro-
grammegénétiqueetdesmatériauxetinformationsmisàsadispositionpar
l’environnement.Ceconceptd’épigenèserendcomptedesdifficultésàvouloir
demanièretropcaricaturaleséparerl’équipementgénétiqueinnéetl’apport
environnementalacquis.Dansuneespèceparticulière,laplacedel’épigenèse
est d’autant plus grande que la néoténie est importante: ceci est bien
évidemmentlecasdubébéhumain.
Phylogenèse,ontogenèse,épigenèse,troisnombresillustrentledéfid’une
théoriearticulantcestroisplans:dansl’espècehumainelestockdegènesde
structures est d’environ dix mille(104), le stock de neurones cérébraux de
cent milliards (1011) et le nombre d’interconnexions synaptiques entre ces
neurones d’un million de milliards (1015) (J.-P. Changeux). Les écarts entre
cesquantitésposentlaquestiondesrelationsentrelastructureetlafonction
puisentrelafonctionetlefonctionnement.Àpartird’unstockdegènesde
structuressommetoutelimité,commentseconstruitl’épigenèseneuronale
d’un côté, l’épigenèse interactive de l’autre et comment peut-on penser
l’articulationentrecesdeuxplans?Cetteinterrogationparcourtunegrande
partiedecetouvrage.
Avantd’aborderlesgrandscourantsthéoriquesdepenséequiparcourent
lechampdelapsychiatriedel’enfantetdel’adolescent,nousdevonsaborder
unequestioncommuneàcescourants,tantauplanthéoriquequepratique,
celledunormaletdupathologique.Cettequestionprécèdecelledesclassi-
fications dans la discipline qui s’appuie essentiellement sur les outils de
l’épidémiologiemêmesilesdémarchesnesontpasconfondues.
1 Le normal
et le pathologique
Laquestion dunormaletdupathologique estunequestion qui préoccupe
pluslephilosophequelemédecin:cederniersesoucieavanttoutdesavoirce
qu’ilpeutfaireounonpoursonpatientplusquedesavoirsicedernierest
«normaloupathologique».Sicetteattitudepragmatiquesejustifiedansle
domainedelamédecinesomatique,iln’envaplusdemêmedanslechamp
de la psychiatrie, champ bordé de tous côtés par les problèmes éthiques,
culturels,sociaux,politiquesentreautres,etc.Lepsychiatre,dansl’exercice
desaspécialité,nepeuts’abstraired’untelcontextequidélimiteetdéfiniten
partiesonmodedetravail.Lepsychiatred’enfantestluiaussiinterpellépour
lesmêmesraisons,maiss’yajoutel’incertitudefaceàlacroissancedel’enfant
ainsiquelaplacefamilialeetsocialesurdéterminéequecetenfantoccupe.
Eneffet,lepsychiatred’enfantestsollicitépourexaminerunpetitpatient
quitrèsgénéralementnedemanderien,priédefairedisparaîtreuneconduite
jugéenonconformeparlafamille,l’école,lesvoisinsoul’assistantesocialesur
descritèressouventexternesetadaptatifs.Desoncôté,cepsychiatreprend
encompte,danssonévaluation,desfacteursfortdifférents:capacitédesubli-
mation dans un secteur, importance des contre-investissements défensifs,
souplesse ou rigidité de l’ensemble du fonctionnement mental, évaluation
duniveauconflictuelenfonctiondel’âge,etc.
Les critères de normalité ne peuvent donc se limiter au repérage de la
conduite qui a motivé la demande d’examen et se résumer à une simple
grillededécodagesymptomatique.
Le normal et le pathologique : problèmes généraux
DepuisCanguilhem,ilestdevenuévidentquelenormaletlepathologique
constituentlesdeuxtermesindissociablesd’unmêmecoupleantithétique:
l’un ne peut se définir sans l’autre. Le problème est d’autant plus ardu en
français que s’y ajoute une confusion entretenue par la phonétique entre
l’anormal (du latin norma : l’équerre) et l’anomalie (de la racine grecque
omaloz : lisse, sans aspérité). Les rapports entre l’anomalie, l’anormal et le
pathologiquedoiventêtreainsiprécisés.
Dunormal,lesdiversesdéfinitionspossiblesserattachenttoutesàquatre
pointsdevue:
n lenormalentantquesanté,opposéàlamaladie;
n lenormalentantquemoyennestatistique;
n lenormalentantqu’idéal,utopieàréaliserouàapprocher;
n lenormalentantqueprocessusdynamique,capacitéderetouràuncertain
équilibre.
Confondre normal et santé en y opposant anormal et maladie constitue
à l’évidence une position statique qui ne correspond plus à la dimension
Enfanceetpsychopathologie
(cid:2)2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
6 I.Basesthéoriquesetgénéralités
dynamiquedelamajoritédesmaladies:lepatientdiabétiqueavantladécom-
pensation,l’asthmatiqueavantlacrisesontnormauxausensd’uneabsence
desymptôme.Lamaladienepeutplusseréduireàsesmanifestationsbruyan-
tes.Doitaussiintervenirunepotentialitéàrecouvrerlasanté,quinousrap-
prochedeladéfinitiondunormalentantqueprocessus.
Assimiler le normal à la moyenne, c’est d’abord confondre l’anormal et
l’anomalie,puisrejeterdanslechampdupathologiquetoutcequin’estpas
dans la zone médiane de la courbe de Gauss : les sujets de petite taille, les
individussurdouéssurleplanintellectuelsont-ilspathologiques?Enpsychia-
trieilfautenoutretenircomptedelapressionculturelle:risquealorsd’être
considéréecommeanormaletouteconduitedéviantdelamoyenne.Dece
pointdevuelesrésistantsfrançais,pendantl’Occupation,étaientanormaux,
demêmequelamajoritédeshommesditsde«progrès».
Renvoyer le normal à un modèle, à une utopie, c’est instaurer ipso facto
unsystèmedevaleurs,unenormalitéidéale,peut-êtrecelledontrêventles
politiques, les administratifs ou les parents et les enseignants pour leurs
enfants.Sicetidéalestdéfiniparlegroupesocial,cecirevientplusoumoins
à le confondre à la norme statistique. Si cet idéal est un système de valeur
personnel(idéalduMoi),encorefaut-ilvoircommentilfonctionnepuisqu’on
connaîtbienmaintenantcertaines«maladiesd’idéalité»(pathologienarcis-
sique),cequirevientàdéfinirun«fonctionnementmentalnormal».
Fairedunormalunprocessusd’adaptation,unecapacitéderéactionspour
retrouver un équilibre antérieur perdu, c’est introduire une évaluation dyna-
mique.Maisdanslechamppsychosocialunetelledéfinitionrisquederéduire
leconceptdenormalitéàunétatd’acceptation,desoumissionoudeconfor-
misme aux exigences sociales. La capacité d’adaptation, ou ce qu’on a pu
appelerl’adaptabilité,seraitpourcertainsunmeilleurcritèrequel’adaptation
elle-même:encorereste-t-ilàdéfinirlescritèresdecettecapacitécequirisquede
renvoyeràladéfinitiondunormal,soitcommemoyenne,soitcommeutopie.
Onlevoit,iln’existepasdedéfinitionsimpleetsatisfaisantedunormal;
chacun des cadres de référence choisis offre des exceptions où s’insinue le
pathologique.Enréalité,normaletpathologiquesontaussidépendantsl’un
de l’autrequelesont engénétique« lehasardetlanécessité »(J. Monod,
1970):lebesoindelareproductionexerceunenécessairepressionnormative,
tandisquelapossibilitédel’évolutionimpliqueunedéviancealéatoire.
Toutefoislemédecinn’estpasconfrontéiciàunproblèmethéoriquemais
àunchoixpratique:devantteloutelpatientdoit-ilintervenirous’abstenir?
Lepédopsychiatreplusquetoutautrespécialisteestplacéfaceàcedilemme
carl’étatsymptomatiqueactueldel’enfantnepréjugeenaucunefaçonson
futurétatd’adulte.Par-delàlesconduitessymptomatiqueslepédopsychiatre
doittrouverunautresystèmed’évaluation.
Problème du normal et du pathologique
en psychopathologie de l’enfant
Aussilongtempsquel’exercicedelapédopsychiatries’estlimitéàlapratique
de quelque thérapie dans un cabinet privé, la question du normal et du
