Table Of ContentSitzungsberichte der Heidelberger Akademie der Wissenschaften
Mathematisch-natu rwissenschaftl iche Klasse
Die Jahrgänge bis 1921 einschließlich erschienen im Verlag von Carl Winter, Universitätsbuch
handlung in Heidelberg, die Jahrgänge 1922-1933 im Verlag Walter de Gruyter & Co. in Ber/in,
die Jahrgänge 1934-1944 bei der Weißschen Universitätsbuchhand/ung in Heide/berg. 1945, 1946
und 1947 sind keine Sitzungsberichte erschienen.
Ab Jahrgang 1948 erscheinen die "Sitzungsberichte" im Springer-Ver/ag.
Inhalt des Jahrgangs 1953/55:
1. Y. Reenpää. Über die Struktur der Sinnesmannigfaltigkeit und der Reizbegriffe. DM 3.50.
2. A. Seybold. Untersuchungen über den Farbwechsel von Blumenblättern, Früchten und
Samenschalen. DM 18.00.
3. K. Freudenberg und G. Schuhmacher. Die Ultraviolett-Absorptionsspektren von künst-
lichem und natürlichem Lignin sowie von Modellverbindungen. DM 12.00.
4. W. RoeIcke. Über die Wellengleichung bei Grenzkreisgruppen erster Art. DM 24.30.
Inhalt des Jahrgangs 1956/57:
1. E. Rodenwaldt. Die Gesundheitsgesetzgebung der Magistrato della sanitA Venedigs 1486-
1550. DM 16.90.
2. H. Reznik. Untersuchungen über die physiologische Bedeutung der chymochromen Farb
stoffe. DM 21.80.
3. G. Hieronymi. Über den altersbedingten Formwandel elastischer und muskulärer Arterien.
(vergriffen).
4. Symposium über Probleme der Spektralphotometrie. Herausgegeben von H. Kienle.
(vergriffen).
Inhalt des Jahrgangs 1958:
1. W. Rauh. Beitrag zur Kenntnis der peruanischen Kakteenvegetation. (vergriffen).
2. W. Kuhn. Erzeugung mechanischer aus chemischer Energie durch homogene sowie durch
quergestreifte synthetische Fäden. (vergriffen).
Inhalt des Jahrgangs 1959:
1. W. Rauh und H. Falk. Stylites E. Amstutz, eine neue Isoetacee aus den Hochanden Perus.
1. Teil. DM 30.40.
2. W. Rauh und H. Falk. Stylites E. Amstutz, eine neue Isoetacee aus den Hochanden Perus.
2. Teil. DM 42.90.
3. H. A. Weidenmüller. Eine allgemeine Formulierung der Theorie der Oberflächenreaktionen
mit Anwendung auf die Winkelverteilung bei Strippingreaktionen. DM 12.00.
4. M. Ehlich und M. Müller. über die Differentialgleichungen der bimolekularen Reaktion
2. Ordnung. (vergriffen).
5. Vorträge und Diskussionen beim Kolloquium über Bildwandler und Bildspeicherröhren.
Herausgegeben von H. Siedentopf. DM 21.00.
6. H. J. Mang. Zur Theorie des ",-Zerfalls. DM 12.00.
Inhalt des Jahrgangs 1960/61:
1. R. Berger. über verschiedene Differentenbegriffe. (vergriffen).
2. P. Swings. Problems of Astronomical Spectroscopy. (vergriffen).
3. H. Kopfermann. Über optisches Pumpen an Gasen. (vergriffen).
4. F. Kasch. Projektive Frobenius-Erweiterungen. DM (vergriffen).
5. J. Petzold. Theorie des Mößbauer-Effektes. DM 17.90.
6. O. Renner. William Bateson und earl Correns. DM 12.00.
7. W. Rauh. W~itere Untersuchungen an Didiereaceen. 1. Teil. DM 56.90.
Sitzungs berichte der Heidelberger Akademie der Wissenschaften
Mat hematisch -na turwissenschaftliche Klasse
Jahrgang 1975, 3. Abhandlung
H. E. Bock
Die Bedeutung von
Konstellation und Kondition
für ärztliches Handeln
Mit 6 Abbildungen
(Gehalten in der Sitzung vom 1. Februar 1975)
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1975
Prof. Dr. Dr. h. c. H. E. Bock
7400 Tübingen
Spemannstr. 18
ISBN 978-3-540-07425-0 ISBN 978-3-662-06635-5 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-06635-5
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© by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1975
Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1975
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den dürften.
Universitätsdruckerei H. Stürtz AG, Würzburg
Die Bedeutung von Konstellation und Kondition
für ärztliches Handeln
H. E. Bock
Medizinische Universitäts-Klinik, Tübingen
I.
Das Thema hat einen Doppelaspekt, je nachdem, ob man Konstellation
und Kondition auf seiten des Patienten oder auf seiten des Arztes meint.
Natürlich ist auch die Situation des Arztes für sein Handeln von großer
Bedeutung. Beim Arzt ist, wie mir scheint, die gesamte Konstellation noch
bedeutungsvoller geworden als seine persönliche Kondition, weil er heute
mehr als früher von dem Vorhandensein eines größeren Instrumentariums
und von einer günstigen Konstellation seiner zahlreicher und differenzierter
gewordenen Hilfskräfte abhängig ist; auch ist es ein Unterschied, ob er in
der einsamen Jägerhütte im Walde oder in einer modernen Klinik zu arzten
hat, ob während seiner vorgesehenen Dienststunden oder nachts, aus dem
Bett gescheucht. Zu seiner Kondition gehören Präsenz, Gestimmtheit und
Geduld, Konzentration und Einfühlungsgabe ; sie sind so nötig wie ein
hoher Leistungs- und Wissensstand. - In einer Universitätsklinik ist thera
peutischer Erfolg selten das Verdienst eines Einzelnen; er wird konditioniert
durch die Bereitschaft und Mitarbeit seiner Gruppe und deren Arbeits
klima. - Seitdem "Therapie in der Gruppe" auch außerhalb psychiatrischer
Bereiche oder chronischer Leidens- und Restzustände sich modisch mehr
und mehr ausbreitet, und seitdem man "Personalisierung der Medizin"
(Unschuld) als gesellschaftspolitisches Planspiel - als Kampf um Macht -
auffaßt, wird Pluralismus zum konditionierenden Problem.
War einst die Sorge beim seelischen Hospitalismus, den die Kinderkliniker
Asperger, A. Nitschke und R. A. Spitz bei Heimkindern entdeckten, das
Fehlen einer Bezugsperson, so fragt man sich heute, ob nicht das Über
angebot an Bezugspersonen im Schichten-und Funktionswechsel ungünstige
Voraussetzungen schafft.
Das Unpersönliche, das sich aus der Ansammlung von Intensivpflegebe
dürftigen und Apparaturen ergibt, das "Geworfensein" in das Labyrinth
der Geräte und ihrer Funktionsträger, wirkt manchmal geradezu als Blockade
der Kontaktfindung. Von Zwiegespräch kann kaum die Rede sein, wenn
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6 H. E. Bock
viele Unbekannte mithören können. Der Arzt ist dann mitunter im Konflikt,
z.B. ob er die Gunst des Augenblickes wirklich nutzen darf, aus der unter
bewußten Gesprächigkeit seiner Patienten bei manchen Dämmerzuständen
verborgene Motivationen oder Krankheitszusammenhänge zutagezuför
dem, - bei einer Konstellation aus nicht zum ärztlichen Schweigen ver
pflichteten Mitpatienten und sehr peripheren, oft recht jungen Funktions
trägern. Bei der Konditionierung ärztlichen Handeins muß auch an die
Sprachgrenze gedacht werden, die den Arzt oft vom Patienten trennt, -
vielleicht auch an jene gesellschaftswissenschaftlich erkundeten Barrieren,
hinter denen sich angeblich auf mehreren Ebenen sozialbewußte Gruppen
von mehr oder weniger Herrschenden, von mehr oder weniger Ausgebeute
ten ihre Gruppenkämpfe liefern.
Diesem Aspekte will ich mich nicht weiter widmen. Nehmen wir daher
einmal - in unkritischer Übersteigerung, gewissermaßen im Vorgriff auf
ein kaum je erreichbares Ideal-an, Konstellation und Kondition seien auf
der Seite des Krankenhauses, des ärztlichen und technischen, des pflege
rischen, des Labor- und des Küchenpersonals und auch apparativ optimal!
Noch einmal aber wollen wir uns besinnen auf die Aufgabe des Arztes, wie
sie Richard Siebeck in Medizin in Bewegung 1949 beschrieben hat: "Es ist
die Aufgabe des Arztes, vor allem Kranken, aber oft genug auch Gesunden,
in den Grenzen und Befugnissen seines Berufes angemessene Hilfe zu leisten.
Ärztliche Beratung und Behandlung ist Führung, Führung aus ,Berufung'
in ganz nüchternem sachlichem Sinne. Aber dieses Wort - wir wollen es
keineswegs anmaßend gebrauchen - soll uns doch zugleich hinweisen auf
einen Auftrag und eine Bestimmung, die wir in aller Bescheidenheit, aber
auch in erster Verpflichtung auf uns nehmen möchten."
Wenn der Arzt zukünftig solcher Führungsaufgabe gewachsen sein will,
muß seine Vorbildung in Psychologie und Soziologie ebenso vertieft werden
wie sein Wissen und seine Kritikfähigkeit auf dem Gebiete der klinischen
Pharmakologie.
ll.
Wir wenden uns nun dem zu, was ich als das eigentliche Thema ansehe: der
Konstellation und Kondition des Patienten in ihrer Bedeutung für Erfolg
und Sicherheit einer Therapie.
Therapie besteht nicht nur aus Arzneiverordnung. Physikalische Medizin,
Diätetik, Laboratoriums- und Röntgenmedizin leisten alltäglich ihre unent
behrlichen Beiträge. - Von der operativen Therapie sehe ich als Internist
heute einmal ab; obwohl sie in unserer Zeit nicht nur mechanistische Repara
tur, sondern oft auch funktionsneugestaltende Lösungen kennt, also u.U.
auch neue Konstellation und Kondition. - Aus unserem Arsenal rücke ich
das Medikament in den Vordergrund, weil die Öffentlichkeit ihm gegenüber
eine so außerordentlich unterschiedliche, oft geradezu bewußtseinsgespaltene
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Die Bedeutung von Konstellation und Kondition für ärztliches Handeln 7
Gift Allergen
®----® Adjuvantien
Complicantien ~
Physikal. Diät
Röntgen "'" Psyche /
Nuclear "'" /
Abb. 1. Therapiemöglichkeiten
Haltung einnimmt: Unschädlichkeit rangiert zur Zeit bei ihr vor Wirksam
keit. Schäden durch Unterlassung einer wirksamen Therapie übersieht man.
Schwach wirksam wird ohne weiteres als unschädlich betrachtet, stark
wirksam als schädlich. Man unterschätzt, daß nur richtige Dosierung Erfolg
verbürgt, und daß auch schwach wirksame Medikamente, auf lange Zeit
gegeben, durch Kumulation Schäden verursachen können. Schon Paracelsus
wußte, daß es die Dosis ist, die bestimmt, ob etwas Gift sei oder nicht. Nicht
den Placeboanteiljeglicher wirksamer (oder auch unwirksamer) Medikation,
die "Droge Arzt", gilt es zu ermitteln, sondern die reproduzierbare Dosis
wirkungskurve über die Zeit, das Flächenintegral und die therapeutische
Breite von Arzneistoffen. Manchmal vermitteln die Massenmedien den
Eindruck, als ob Nichts-Böses-Ahnenden von einer Maffia gewinnsüchtiger
Giftmischer und machthungriger Ärzte Arzneimittel aufgenötigt würden,
von denen - frei nach Voltaire - der Arzt eigentlich nichts weiß, gegen
Krankheiten, die man eigentlich nicht recht kennt (vielleicht nur den
Menschen andichtet ?), und um deren wahre Wesenserkenntnis man sich
aus naturwissenschaftlicher Voreingenommenheit auch gar nicht bemüht.
Man sollte nicht vergessen, daß gerade die Medizin seit Voltaire einige Er
folge aufzuweisen hat, z.B. in den letzten 35 Jahren soviel wie in 35 Jahr
hunderten nie zuvor, - und daß nicht die Naturwissenschaft, sondern
unsere soziale Entwicklung es leider mit sich gebracht hat, daß weite Kreise
dem Medikament gegenüber eine libidinöse Konsumentenhaltung einneh
men (die seiner Bestimmung widerspricht). Freilich gibt es -leider - auch
Ärzte, die bereitwillig in der vom Patienten geforderten Währung "Tablette"
mit differenten Drogen zahlen, wo es ein Placebo oder ein gesundheits
erzieherischer Ratschlag auch täte.
Es wäre Unsinn zu glauben, daß menschliches Leiden in toto je rational
verstanden und also auch ausschließlich rational behandelt werden könnte.
Die Erfolgserlebnisse einer naturwissenschaftlich betriebenen Medizin, die
meiner Generation auf so vielen Teilgebieten der Medizin vergönnt waren,
verpflichten uns aber, das Rationale soweit wie möglich zu treiben, und uns
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8 H. E.Bock
keinesfalls mit einer mittelalterlichen Grenze des Magischen abzufinden,
dessen Radius nun doch seit der naturwissenschaftlichen Aera zum Segen
der Kranken ganz erheblich verkleinert worden ist. Manches peinvolle
Pentagramma ist ausgelöscht. Manche Dämonen haben sich als klardefinierte
bakterielle Lebewesen decouvrieren lassen, deren Stoffwechselstufenplan
man kennt, deren eigene Infektionsfähigkeit mit Resistenzfaktoren recht
weit analysiert und experimentell reproduzierbar ist. Ohne den Fehler zu
machen, alles Machbare auch machen zu wollen, müssen wir uns um die
volle Erhellung und Nutzanwendung des überhaupt rational Begreifbaren
bemühen - freilich auch um dessen Sinnbezug und Folgen. Viele sind der
Meinung, daß wir schon viel zu weit in der Rolle des Zauberlehrlings ver
strickt sind. Der genetischen Manipulation müssen Grenzen gezogen werden.
ill.
Nun aber zur notwendigen Definition, der mehr klinischer Pragmatismus
als philosophische Trennschärfe zugrunde liegt. Die Abb. 2 zeigt als End
punkte links Konstitution, rechts Kondition.
Wie die meisten Kliniker (F. Curtius, Krehl, Kraus, von Pfaundler, Siebeck
u.v.a.) verstehe ich Konstitution als das Ererbte und unter Umwelteinflüssen
Entfaltete und Gewordene, nicht nur im Bau, sondern auch in der Funktion.
Konstitution schwingt in großer träger Amplitude; Kondition ist stärker kon
stellations- oder situationsbedingt als Konstitution, schwingt schneller und
in kleinerer Amplitude, ist störbar und trainierbar, gewöhnungs-, abhär
tungs- und steigerungsfähig. Kondition ist juristisch "die in ein Rechts
geschäft als Wirksamkeitsvoraussetzung eingeführte Bedingung". Für unser
medizinisches "Geschäft" ist Kondition die Summe der Vorbedingungen,
die Ausgangslage, - nicht statisch, sondern dynamisch gesehen - das
Integral der Eingangsbedingungen eines betroffenen Organismus bei seinen
jeweiligen Auseinandersetzungen, ein reaktionsbereites Potential.
Kranksein bedeutet die Auseinandersetzung im Bereich oder an den Grenzen
des Schädlichen, auf dem Boden der jeweilig letzterreichten Kondition. Kon
ditionierung ist ein Prozeß, nämlich die jeweilige Vor- und Aufbereitung des
Konstitutionellen unter einer gegebenen Konstellation.
Und was ist Konstellation? Zunächst möchte ich sie nur als etwas Topolo
gisches ansehen, also statisch (obwohl sich darin ihre Bedeutung nicht ganz
erschöpft) - etwa so, wie sie der Astronom als naturwissenschaftlich be
stimmbaren Stand der Planeten sieht, - nicht wie der Astrologe als geheim
nisvolle Fernsteuerung bei der Erfüllung von Schicksalsweissagungen.
Situation als Lage, Zustand oder Lageplan ist etwa identisch mit Konstella
tion. Man kann äußere und innere Konstellation des Menschen und seines
Lebensraumes unterscheiden, Umwelt- und Innenweltkonstellationen, wie
sie sich z.B. aus Luft- und Wasserverschmutzung einerseits, aus oekologi-
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Die Bedeutung von Konstellation und Kondition für ärztliches Handeln 9
lK~oillnsillti!!:!tu!!l!tioQ!:n!.- -----.. Kondition
Konstellation (Situation)
Risiko Eignung
.indikatoren Präparation
.faktoren Motivation
Disposition
lrainierbar
steigerungsfähig
"''"'-/'-'''. .......... -...,.~-gewöhnungsfähig
abhärtungsfähig
Abb.2
schen Veränderungen, z.B. im Magendarmkanal-etwa durch Antibiotika
oder durch Abweichungen im "milieu interne" finden.
Auch wenn wir in der Konstellation nur die Szenerie, nicht das Drama, nur
die Figuren auf dem Schachbrett, nicht das Spiel selbst sehen, ist sie nicht
ohne Bedeutung für seine Entfaltung wie für seine Begrenzung. Schwierig
keiten einer strengen Trennung von Konstellation und Kondition drücken
sich aus in der Unterscheidung von Risikoindikatoren und Risikofaktoren,
wie sie heute bei den Coronarerkrankungen seit der Framingham-Studie
als 1. Hypercholesterinaemie und Hypertriglyzeridaemie, 2. Nikotinabusus,
3. Übergewicht, 4. Hochdruck, 5. diabetische Stoffwechsellage, 6. überhöhte
Harnsäurewerte, 7. Bewegungsarmut bekannt sind und in gewisser Weise
auch lebensalter- und geschlechtsabhängig betrachtet werden müssen.
Wenn Risikoindikatoren über ihre statistische Korrelation hinaus als wirk
same Kräfte in die Rechnung eingehen, sprechen wir von Risikofaktoren
(1. und 2. Ordnung - Schettler), sie konditionieren dann die coronare
Erkrankung.
Wie jeder Sänger und jeder Sportler weiß, ist seine Kondition störanfälliger
als seine Konstitution. Am schnellsten wandelbar und am subjektivsten
motivierbar ist die Disposition, die vom Verfügenkönnen bis zum Verfügen
wollen reicht.
Als praktizierendem Internisten steht es mir nicht zu, mein Thema als philo
sophische oder religionsgeschichtliche Erörterung der "conditio humana"
zu entwickeln. Ich könnte es auch gar nicht. Ich darf hier auf die biologische
Anthropologie von Hans Georg Gadamer und Paul Vogler hinweisen.
Natürlich muß ich als Arzt die conditio humana zu erkennen und nicht nur
zu erahnen versuchen, muß sie nach Raum und Zeit, Herkunft und Ziel,
Wesen und Sinn zu verstehen mich bemühen.
Kranksein ist ein Geschehen, das sich fließend aus dem Gesundsein ent
wickeln und in es zurückkehren kann. Weder Krankheit und Medikament,
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10 H. E.Bock
noch Patient und Arzt wirken als konstante Größen wie im Rechenexempel
aufeinander. Sie tun es dynamisch und auch in subjektivistischer Streuung
auf ihrer lebensgeschichtlichen Basis und vor ihrem sozialen Hintergrund.
Friedrich Curtius hat einmal gesagt, die Grundstruktur des Ursachenbündels
in unserer Krankheit sei nur "konditionalistisch, plurikausal, multifakto
riell" zu verstehen. Das gilt aetiologisch wie therapeutisch. Eine eindimen
sionale lineare Betrachtung von Droge und Effekt, von Kranksein und
Genesung genügt nicht mehr. Die Überwindung einer Krankheit ist ein
Konditionierungsvorgang. Therapie erstrebt nicht nur, im Rahmen des
Möglichen den status quo ante, sondern auch bessere Vorbedingungen zur
zukünftigen Krankheitsbewältigung zu schaffen. Seltsam ist es, daß die
Belastung des gut konditionierten Erwachsenen und Alternden eine geringere
Gefahr birgt als die Entlastung, wie wir aus den überraschenden plötzlichen
Urlaubstodesfällen wissen. Konditionierung will respektiert und "gepflegt"
werden.
Wenn Kondition der letzterreichte konstitutionelle Ausgangsstand beim
Start eines Geschehens ist, so ist Konditionierung ein mehr oder weniger
auch regelhaft erstrebbarer Vorgang. Beim Begriff ,Konditionierung' denken
die meisten mit Recht an die Pawlowschen Experimente - manche vielleicht
auch an die systematische sportliche Leistungskonditionierung.
Pawlow zeigte, daß durch regelmäßige Verknüpfung von Bedingungen, in
seinem Falle durch die Verknüpfung eines Schallsignals mit der Fütterung,
ein Tier so weit konditioniert werden kann, daß es schließlich auf den Schall
reiz allein die volle Speichel- und Magensaftsekretion für die Verdauung
in Gang setzt, auch wenn gar keine Nahrung angeboten wird. Ein solcher
gut funktionierender bedingter Reflex kann aber durch störende Experimen
talanordnungen und Frustrationen auch wieder zum Erlöschen gebracht
werden. Die Reichweite solcher bedingter Reflexe ist groß, ihre Herrschaft
beim Menschen freilich nicht mächtiger als die Auswirkung angeborener
Auslösemuster und Verhaltensweisen (Konrad Lorenz). Niemand kann sich
ihnen ganz entziehen. Ihre Sublimierung zum individuell Wertvollen und
zum menschheitlich Sinnvollen ist unsere Aufgabe.
B. F. Skinner (1971) fordert die Verhaltenstechnik des Konditionierens
durch Strafreiz und Belohnung, um den Menschen für sein Erleben zu
formen (beyond freedom and dignity, New Y ork, Knopf)'. Er glaubt im Gegen
satz zu Lorenz, Eibl-Eibelsfeldt, Hassenstein daran, daß der Mensch, nicht
vorprogrammiert durch stammesgeschichtliche Anpassungen, exogen be
liebig in seinem Sozialverhalten modifizierbar sei. Auch Eibl-Eibelsfeldt
bestreitet nicht, daß bei uns Menschen die kulturelle Evolution - "ein
gigantischer Akt der Selbstkontrolle" - die stammesgeschichtliche abgelöst
habe. Lernvorgänge durch Bestätigung und Bekräftigung spielen in der
Therapie eine Rolle - selbst solche durch Frustration.
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