Aus der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der Medizinischen Fakultät der Otto-von

78 Pages·2014·1.12 MB·German

Aus der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
der Medizinischen Fakultät
der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg

Lineare versus zirkuläre Gastrojejunostomie bei Roux-en-Y-Magenbypass –
Einfluss auf die perioperative Morbidität und die Gewichtsreduktion-
Analyse der Daten der Qualitätssicherungsstudie für operative Therapie der Adipositas
2005-2010

Dissertation
Zur Erlangung des Doktorgrades
Dr. med.
(doctor medicinae)

an der Medizinischen Fakultät
der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg

vorgelegt von: Grigorij Alexander Nesterov
Dubossary / Rußland
Magdeburg 2013
Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung __________________________________________________________ 5
1.1 Definition und Klassifikation _______________________________________ 6
1.2 Epidemiologie ___________________________________________________ 7
1.3 Ätiologie der Adipositas ___________________________________________ 9
1.4 Komorbiditäten der Adipositas und metabolisches Syndrom ___________ 11
1.5 Indikationen und Kontraindikationen zur operativen Therapie __________ 14
1.6 Operationsverfahren der metabolischen Chirurgie ____________________ 15
1.6.1 Magen-Bypass ( RYGBP) _________________________________________ 15
2. Fragestellung ______________________________________________________ 18
3. Material und Methoden ______________________________________________ 19
3.1 Darstellung der Studie ___________________________________________ 19
3.2 Methode _______________________________________________________ 19
3.3 Patientenselektion _______________________________________________ 20
3.4 Datenerfassung _________________________________________________ 21
3.5 Statistische Auswertung _________________________________________ 22
4. Ergebnisse ________________________________________________________ 23
4.1 Verteilung der Operationsverfahren in der Qualitätssicherungsstudie ____ 23
4.2 Demographie aller Studienpatienten ________________________________ 24
4.2.1 Lebensalter ____________________________________________________ 24
4.2.2 Geschlechtsverteilung ___________________________________________ 24
4.2.3 BMI und Gewicht-Charakteristika __________________________________ 25
4.2.4 Komorbiditäten _________________________________________________ 26
4.3 Patientenverteilung in der Magenbypassgruppe ______________________ 31
4.4 Demographie zum OP-Zeitpunkt für RYGBP-Patienten _________________ 31
4.4.1 Lebensalter ____________________________________________________ 32
4.4.2 Geschlechtsverteilung ___________________________________________ 33
4.4.3 BMI-Charakteristika ______________________________________________ 34
4.4.4 Komorbiditäten _________________________________________________ 35
4.5 Komplikationen _________________________________________________ 44
4.5.1 Intraoperative Komplikationen _____________________________________ 44
4.5.2 Allgemeine postoperative Komplikationen ___________________________ 45
4.5.3 Spezielle postoperative Komplikationen ____________________________ 46
4.6 Mortalität ______________________________________________________ 47
4.7 Verlaufskontolle ________________________________________________ 48
2
4.7.1 Postoperativer Gewichtsverlauf ___________________________________ 48
4.7.2 Postoperativer BMI-Verlauf in Abhängigkeit von den Komplikationen ____ 49
4.7.3 Entwicklung der Komorbiditäten ___________________________________ 50
5. Diskussion ________________________________________________________ 53
5.1 Methodenkritik __________________________________________________ 53
5.2 Verteilung der Operationsverfahren ________________________________ 54
5.3 Patientencharakteristika zum Operationszeitpunkt ____________________ 55
5.4 Komplikationen _________________________________________________ 56
5.4.1 Allgemeine Komplikationen _______________________________________ 56
5.4.2 Intraoperative Komplikationen _____________________________________ 56
5.4.3 Spezielle Komplikationen _________________________________________ 57
5.5 Mortalität ______________________________________________________ 58
5.6 Einfluss der Technik der Gastroenterostomie auf die Gewichtsreduktion _ 58
5.7 Reduktion des BMI bei Patienten mit Komplikationen _________________ 58
5.8 Rückbildung der Komorbiditäten __________________________________ 59
5.8.1 Hypertonie _____________________________________________________ 59
5.8.2 Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 ___________________________ 59
5.8.3 Nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 ______________________ 60
5.8.4 Schlafapnoe ____________________________________________________ 61
5.9 Voraussetzungen des Therapieerfolges _____________________________ 61
6. Zusammenfassung _________________________________________________ 62
7. Literaturverzeichnis _________________________________________________ 64
8. Danksagung _______________________________________________________ 75
9. Ehrenerklärung ____________________________________________________ 76
10. Lebenslauf ________________________________________________________ 77

3
Abkürzungsverzeichnis

ATP III National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III
BIB Bioenteric Intragastric Ballon
BMI body mass index ( Körper-Masse-Index)
BPD biliopankreatische Diversion
BPDS biliopankreatische Diversion mit duodenal switch
CAADIP chirurgische Arbeitsgemeinschaft Adipositastherapie und metabolische
Chirurgie
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
CT Computertomographie
DGAV Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie
EBWL Excess Body Weight Loss
GB gastric banding
Ghrelin Growth Hormone Release Inducing
GIST Gastrointestinaler Stromatumor
HDL-Cholesterin High-Density-Lipoprotein-Cholesterin
IDDM Insulinpflichtiger Diabetes mellitus
Kcal Kilokalorien
KHK koronare Herzkrankheit
LDL-Cholesterin Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin
NASH nicht alkoholische Fettleber
NIDDM Nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus
n.s. nicht signifikant
OP Operation
PAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit
Prä-op präoperativ
RYGBP Magenbypass
SD Standartabweichung
WHO World Health Organisation
WHR waist-to hip-ratio

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1. Einleitung

Die Adipositas stellt ein großes aktuelles Problem sowohl der Industrienationen als auch der
Entwicklungsländer dar [1]. In den letzten Jahren hat die Häufigkeit der Adipositas in der
ganzen Welt zugenommen [1;2]. So gab es im Jahre 1995 weltweit 200 Millionen und im
Jahre 2000 bereits 300 Millionen adipöse Erwachsene [3]. In Europa ist die Prävalenz der
Adipositas von 10% auf 40% angestiegen [1]. In den Jahren von 1991 bis 1998 zeigte sich in
Westdeutschland bei den Männern in der Altersgruppe von 25-69 Jahren eine Progredienz
der Adipositas um 11,5% und bei den Frauen um 6,4%. Mehr als 50% der Bevölkerung in
Deutschland sind übergewichtig und mehr als 20% adipös [4]. Die Lebensqualität der
adipösen Menschen ist stark eingeschränkt. Begleit- und Folgeerkrankungen steigern
Morbidität und Mortalität. Hieraus resultierend sinkt die Lebenserwartung [5]. Neben dem
Nikotinabusus gilt die Adipositas als eine der wichtigsten Ursachen für den vermeidbaren
vorzeitigen Tod. Die Therapiekosten belasten das Gesundheitssystem. Übergewichtige
Patienten besuchen doppelt so oft den Arzt und werden zweimal häufiger vorzeitig berentet,
als Normalgewichtige [6]. Etwa 4% aller Gesundheitsausgaben in den Industrieländern
werden für die Behandlung der Adipositas und deren Begleit- bzw. Folgeerkrankungen
ausgegeben. In Deutschland werden die Kosten auf 20 Milliarden Euro / Jahr geschätzt [7].
Die Komplexität der Krankheitsursachen benötigt ein interdisziplinäres Therapiekonzept, das
eine Kombination aus verhaltenstherapeutischer Betreuung, Änderung der
Essgewohnheiten, Diät-, Bewegungs- und Pharmakotherapie sowie einer chirurgischen
Behandlung beinhaltet. Infolge der Gewichtsreduktion werden sowohl die mit der Adipositas
assoziierten Erkrankungen, als auch die Lebensqualität verbessert [2;5;8-14].
Die alleinige konservative Therapie ist mit einer Rezidivrate von ungefähr 90% verbunden.
Die schwedische SOS-Studie (Swedish Obese Subjects) hat bestätigt, dass die Chirurgie zur
Zeit die einzige Therapie ist, die einen Langzeiteffekt in Bezug auf die Gewichtsreduktion, die
Rückbildung der Komorbiditäten, der Mortalität sowie die Verbesserung der Lebensqualität
beweisen konnte [15-19]. Nach 20 Beobachtungsjahren haben die Studienpatienten nach
chirurgischer Therapie im Durchschnitt um 18% Gewicht reduziert vs. 1% nach konservativer
Therapie. Besonders profitieren Patienten nach einer Magen-Bypass-Operation
(RYGBP) [19;20]. Postoperativ kommt es zur schnellen Verbesserung der Lebensqualität,
der sozialen Funktionen (Arbeitssituation) und zur Abnahme von Depressionen [21]. Die
Arbeitsunfähigkeit und vorzeitige Berentung, verbunden mit Erkrankungen des
kardiovaskulären und Bewegungssystems, werden oft vermieden [22;23]. Die Verringerung
5
der Todesrate ergibt sich durch die Reduktion von Myokardinfarkten, Diabetes mellitus,
Lungenerkrankungen und Krebs [24-26].
Der chirurgischen Therapie sollte eine 6- bis 12-monatige konservative Behandlung
vorausgegangen sein [8].
An chirurgischen Standardverfahren werden restriktive (z.B. Magenband,
Sleeve-Gastrektomie), malabsorptive (z.B. intestinaler Bypass, distaler Magenbypass) und
kombinierte Verfahren (Roux-Y-Magen-Bypass, biliopankreatische Diversion mit
Duodenal-Switch) unterschieden [14]. Die Verfahrenswahl ist eine Einzelfallentscheidung,
die vom BMI, dem individuellen Risiko des Patienten, den Komorbiditäten und dem
Patientenwunsch abhängt [27].
Das Magenbypass-Operationsverfahren (RYGBP) hat sich international als
Standardverfahren etabliert. Es ist weltweit eine der am meisten verbreiteten
Operationstechniken in der bariatrischen Chirurgie, die eine hohe Gewichtsreduktion
induziert und eine Verbesserung oder vollständige Rückbildung der Adipositas-assoziierten
Krankheiten erzielen kann [14]. Patienten nach RYGBP haben nach 20 postoperativen
Jahren durchschnittlich 25% Gewicht im Vergleich zu 16% nach einer vertikalen
Gastroplastik und 14% nach einer Magenband-OP verloren [19;20].
Eine deutliche Senkung der Hypercholesterinämie bzw. Rückbildung des metabolischen
Syndroms nach RYGBP wird in ca. 95% erreicht [18;19].
Es existieren jedoch unterschiedliche RYGBP-Operationstechniken, die stark
operateurabhängig sind. Die vergleichende Effizienz einzelner Operationstechniken wurde
bisher nicht ausreichend untersucht [24-26].

1.1 Definition und Klassifikation

Die Adipositas wird von der World Health Organisation (WHO) als eine chronische,
multifaktorielle, genetisch determinierte Erkrankung definiert [1].
Es ist wichtig, die Einteilung der Adipositas hinsichtlich der Therapiekonsequenz
vorzunehmen. Bei der anthropometrischen Klassifikation wird die Relation zwischen
Körpergewicht und Körperlänge berechnet (Body-Mass-Index / BMI). Der BMI wird ermittelt:
BMI (kg/m²)= Körpergewicht (kg) / (Körperlänge (m))². Eine Adipositas liegt vor, wenn die
Gewicht-Längen-Indizes (BMI) erhöht sind (Tabelle 1) [1;6;9;28].

6
Tabelle 1: Klassifikation der Adipositas [1;29]

Gewicht-Längen-Index Umfangmessung
Klassifikation BMI (kg/m²) Taille-Hüft-Relation (WHR)
Untergewicht < 18,5 Frauen Männer
Normalgewicht 18,5-25
Übergewicht > 25 abdominale Adipositas >0,8 >1,0
Präadipositas 25-30 periphere Adipositas <0,85 <1,0
Adipositas >30
Adipositas Grad I 30-35 Taillen-Umfang(cm):
Adipositas Grad II 35-40
Adipositas Grad III >40 Risiko mäßig erhöht >80 >94
Super obese >50 Risiko stark erhöht >88 >102
Super super obese >60

Da die Erhöhung des Körpergewichts auch z.B. durch eine Zunahme der Muskelmasse oder
Ödeme erfolgen kann, ist die alleinige BMI-Klassifikation unzureichend und zunehmend
umstritten [6;30;31].

1.2 Epidemiologie

Übergewicht manifestiert sich sowohl in den Industrienationen, als auch in
Entwicklungsländern [1]. Weltweit litten im Jahre 2008 nach Angaben der WHO mehr als
1,4 Milliarden Erwachsene an Übergewicht. Davon waren mindestens 500 Millionen adipös
(9,8% Männer und 13,8% Frauen). Gegenüber dem Jahr 1980 ergibt sich eine Steigerung
von fast 100% (4,8% Männer und 7,9% Frauen) [32;33].
Eine der niedrigsten Adipositasprävalenzen besitzt Schweden (7-14%) und eine der
höchsten findet sich in den osteuropäischen Ländern [6;34]. Der mittlere BMI lag 2008 in
Deutschland in der männlichen Population bei 26,9 kg/m² und betrug 26,1 kg/m² bei Frauen
(USA: Männer 28,4 kg/m², Frauen 29,1 kg/m²) [32;35] (Abbildung 1).

7
Abbildung 1: BMI-Klassen im internationalen Vergleich [6;36]

In Europa nimmt Deutschland hinsichtlich der Adipositas einen Spitzenplatz ein und die
Tendenz ist steigend [37]. So ist z.B. die Anzahl der Bevölkerung mit einer starken
Adipositas (BMI > oder = 35 kg/m²) von 1995 bis 2002 bei Männern von 1,5% auf 5,2% und
bei Frauen von 4,5% auf 7,5% angestiegen [4]. Im Jahre 2006 hatten bereits 2,6 Millionen
Erwachsene einen BMI von 35-39,9 kg/m² und über 970 000 Erwachsene (1-2% der
Bevölkerung) einen BMI von > 40 kg/m² [35] (Abbildung 2). Es sind 52,9% der über
25-jährigen Männer sowie 35,6% der über 25-jährigen Frauen übergewichtig und 22,5%
Männer sowie 23,3% Frauen adipös. Jedes 5. Kind ist adipös [4].
Der BMI steigt mit zunehmendem Alter an [35]. Der durchschnittliche BMI liegt bei
20- bis 29-jährigen bei 23,0 kg/m² und bei 60- bis 69-jährigen bei 28 kg/m² [6].
Die Prävalenz der Adipositas nahm in den letzten 10 Jahren weltweit um ca. 20% zu [38-40].
Im Jahre 1995 waren weltweit ca. 200 Millionen Erwachsene und im Jahre 2000 bereits
300 Millionen adipös, davon 115 Millionen in Entwicklungsländern [3].
In Europa liegt die Zunahme zwischen 10 und 40%, in den USA ist diese noch drastischer.
Auch bei Kindern und Jugendlichen wurde ein Anstieg der Adipositas festgestellt [41].
Ca. 20 % der Weltbevölkerung leidet an morbider Adipositas [42].

8
Abbildung 2: Adipositasgrade bei Erwachsenen anhand des BMI. Prävalenz in Deutschland (2006).
Bevölkerung 18-80 Jahre (64,26 Millionen) [35;43]

1.3 Ätiologie der Adipositas

Die Kombination aus genetischen Faktoren und Umwelteinflüssen ist entscheidend für die
Entstehung der Krankheit. Eine langfristig positive Energieaufnahmebilanz, bestehend aus
Missverhältnis zwischen Energiezufuhr und Energieverbrauch, ist in ca. 96% der Fälle die
Hauptursache der Adipositasentwicklung [1;6;44]. Die modernen Lebensbedingungen mit
veränderten Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten sind hierfür verantwortlich.
Genetischen Faktoren werden 30 bis 40% beigemessen [45].
Die Klassifikation der Adipositas ist in der Tabelle 2 aufgeführt.

9
Tabelle 2: Ätiologische Klassifikation der Adipositas [6;46]

1. Genetik A. Monogenetische Syndrome
 Prader-Willi- Syndrom
 Bardet-Bied l-Syndrom
 Ahlström-Sy ndrom
 Leptin-Reze ptor-Defekt

 Melanocortin-4-Rezeptor-Defekt

B. Polygenetische Syndrome
2. Neuroendokrine Adipositas  Hypothyreose

 Morbus Cushing

 Hypothalamischer Symtomenkomplex

 Stein-Leventhal-Syndrom

 Wachstumshormonmangel

 Insulinom und Hyperinsulinämie
3. Iatrogene Adipositas  Pharmaka
 Hypothalamische Operationen
4. Überernährung Abnormes Essverhalten
5. Inaktivität Mangelhafte körperliche Aktivität

In der Ätiologie der primären Adipositas spielen genetische, alimentäre und
Bewegungsfaktoren eine entscheidende Rolle.
Genetische Studien belegen eine Erblichkeit des Körpergewichts. Die Erbmechanismen
beeinflussen den Stoffwechsel. Mutationen einzelner Gene (z.B. Leptin- und
Leptinrezeptorgen) können das Essverhalten so verändern, dass ein Übergewicht entsteht.
Eine Mutation des Melanocortin-4-Rezeptorgens konnte bei 2 bis 5% der adipösen Patienten
festgestellt werden. Eine unzureichende körperliche Aktivität ist ein wichtiger Faktor in der
Adipositasentstehung. Zusätzlich spielen psychische (Stress, Frustration oder
Nikotinverzicht) und sozioökonomische (Bildung, Ausbildung, sozialer Status) Faktoren eine
Rolle. Das Übergewicht ist oft ein Problem der sozialen Unterschicht [6;47;48].
Bei jedem Patienten soll eine sekundäre Adipositas ausgeschlossen werden.
Ursachen hierfür sind [6;44]:

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