Ärztliche Berufsfreiheit und Kostendämpfung: Möglichkeiten und Grenzen der Beschränkung der (kassen-)ärztlichen Berufsfreiheit zum Zwecke der Kostendämpfung im Gesundheitswesen

179 Pages·1992·6.93 MB·German

by  Dr. jur. Martin Stockhausen (auth.)

MedR
Schriftenreihe Medizinrecht
Martin Stockhausen
Ärztliche Berufsfreiheit
und Kostendämpfung
Möglichkeiten und Grenzen der Beschränkung
der (kassen-)ärztlichen Berufsfreiheit zum Zwecke
der Kostendämpfung im Gesundheitswesen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York London Paris
Tokyo Hong Kong Barcelona Budapest
Dr. jur. Martin Stoekhausen
Fürst-Püelder-Straße 62
W-5000 Köln 41, BRD
ISBN 978-3-540-54933-8
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Stockhausen, Martin: Ärztliche Berufsfreiheit und Kostendämpfung/Martin Stockhausen.
Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong; Barcelona; Budapest:
Springer, 1992
(MedR Schriftenreihe Medizinrecht)
ISBN 978-3-540-54933-8 ISBN 978-3-642-52346-5 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-52346-5
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Vorwort
Der vorliegende Beitrag zur anhaltenden Diskussion über die Reformierung des Sy
stems der Gesundheitsversorgung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung
entstammt zu einem überwiegenden Teil der Dissertation des Verfassers, welche im
Jahre 1988 vom Promotionsausschuß der Rechtswissenschaftlichen Fakultät I der
Universität Hamburg angenommen wurde. Herm Prof. Dr. U. Karpen gilt in diesem
Zusammenhang mein besonderer Dank.
Die Arbeit wurde im wesentlichen bereits im Jahre 1987 abgeschlossen; Literatur
konnte bis Anfang 1988 umfassend ausgewertet werden. Spätere Beiträge haben nur
noch vereinzelt Berücksichtigung gefunden.
Nach Fertigstellung der Arbeit trat zum 1. 1. 1989 das Gesetz zur Strukturreform
im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz) vom 10. 12. 1988 in Kraft, wo
durch das Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung im Sozialgestzbuch -Fünftes
Buch (SGB V) neu geordnet wurde. Die bis dahin geltenden §§ 368 - 368 t. 525 c
RVO wurden im wesentlichen in die §§ 72 - 106 SGB V übernommen. Der Einfach
heit halber wurden im Vorliegenden Beitrag die "alten" Paragraphen der RVO beibe
halten; auf wichtige inhaltliche Änderungen wird in den Fußnoten hingewiesen.
Inhaltlich wurde durch das Gesundheitsreformgesetz die Beteiligung und die Er
mächtigung zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung (als Ermächtigung)
zusammengefaßt, die Zulassung oder Ermächtigung zur Teilnahme an der kas
senärztlichen Versorgung von Ärzten, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, ausge
schlossen, eine einjährige Vorbereitungszeit als Zulassungsvoraussetzung eingeführt,
die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ärztlichen Abrechnungen konkretisiert und er
weitert sowie in breiterem Umfang als bislang die Selbstverwaltungsorgane zum Er
laß von Richtlinien ermächtigt und verpflichtet.
Die vom Verfasser vorausgesehene Entwicklung hat sich ganz überwiegend bestä
tigt. Wenngleich die meisten gesetzlichen Krankenkassen ihre Beiträge inzwischen
geringfügig senken konnten, bleibt die Thematik aktuell und wird sich in der
(gesamtdeutschen) Zukunft weiter verschärfen.
Der vorliegende Beitrag behandelt nur einen Teilaspekt des Gesundheitswesens in
der Bundesrepublik Deutschland. Wichtige Bereiche wie die stationäre Versorgung,
die duale Finanzierung des Krankenhauswesens oder die Erstattung der Kosten für
Heil- und Hilfsmittel werden nur am Rande gestreift oder bleiben unerwähnt. Den
noch lassen sich vom hier angesprochenen Bereich des Gesundheitswesens Rück
schlüsse auch für die nichtbehandelten Bereiche gewinnen.
VI Vorwort
Diskussionen haben gezeigt, daß der Anspruch des vorliegenden Beitrags oft ver
kannt wird. Der Verfasser bat sich bemüht, zunächst -getrennt voneinander -ökono
mische und juristische Voraussetzungen einer möglichen Steuerung der Kosten der
ambulanten Versorgung der Gesetzlichen Krankenversicherung aufzuzeigen. Sodann
werden anband dieser Vorgaben die rechtlichen Grenzen und Möglichkeiten einzelner
Kostendämpfungsmaßnabmen aufgezeigt. Ziel war es nicht, Patentrezepte zu entwik
keIn oder einzelne Steuerungsinstrumente abschließend zu bewerten.
an
Mein Dank gilt jenen, die mich bei der Erstellung dieser Arbeit und ihrer Veröf
fentlichung unterstützt haben und ohne die das vorliegende Buch unmöglich gewesen
wäre. Besonders verpflichtet bin ich meinem Vater, Herrn Prof. Dr. Josef Stockbau
sen, und dem Hauptgeschäftsfübrer der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Herrn
Dr. Rainer Hess, die mir wichtige Anstöße, Anregungen und Widerspruch gaben.
Herrn Rechtsanwalt Broglie, der Bayer AG und dem Springer-Verlag danke ich für
die freundliche Unterstützung bei der Publikation.
Dr. Martin Stockbausen, Köln 1991
Meinen Heben Eltem
Inhaltsverzeichnis
Einführung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
A. Die ärztliche Tätigkeit im System der sozialen Sicherung
in der Bundesrepublik Deutschland. . . . . . . . . . . . . . 3
I. Der Arztberuf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 3
1. Die Aufgaben des Arztes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Rechtliche Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4
3. Approbation, Aus- und Weiterbildung. . . . . . . . . . . . . . . .. 4
4. Berufsständische Selbstverwaltung der Ärzte. . . . . . . . . . . . .. 6
5. Die ärztlichen Berufspflichten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 7
11. Das System der kassenärztlichen Versorgung. . . . . . . . . . . . . .. 8
1. Das Sozialversicherungssystem in der Bundesrepublik Deutschland. .. 8
2. Die Krankenversicherung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
a) Die private Krankenversicherung. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9
b) Die gesetzliche Krankenversicherung. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3. Die kassenärztliche Versorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 12
a) Allgemeines.............................. 12
b) Die Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung. . . . . . . . . . . 13
aa) Zulassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 13
bb) Beteiligung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
cc) Die Ermächtigung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 15
c) Rechte und Pflichten der Kassenärzte .................. 15
d) Die Kassenärztlichen Vereinigungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
e) Die Vergütung der kassenärztlichen Leistungen. . . . . . . . . . . . . 17
1) Bedarfsplanung in der kassenärztlichen Versorgung. . . . . . . . .. 19
aa) Bedarfsplanung bei Unterversorgung .................. 19
bb) Bedarfsplanung bei Überversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . .. 21
X Inhaltsverzeichnis
B. Die Entwicklung der gesundheitlichen Versorgung
und ihrer Kosten in der Bundesrepublik Deutschland. 23
I. AUgemeine Einflüsse auf die gesundheitliche Versorgung. • . . • . .. 24
1. Die Bevölkerungsentwicklung in der Bundesrepublik Deutschland. . . 24
2. Die Entwicklung der Medizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• 26
3. Das Patientenverhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4. Der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. . . . . . 28
II. Die finanzielle Situation im Bereich der gesetzlichen
Krankenversicherung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1. Ökonomische Stellung der gesundheitlichen Versorgung in der
Volkswirtschaft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2. Mitgliederstruktur und Einnahmen der gesetzlichen
Krankenversicherung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3. Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung ........•. 32
4. Die angebliche Kostenexplosion -Zusammenfassung der
finanziellen Situation der gesetzlichen Krankenversicherung. . . . . . 33
III. Das Angebot an ärztlichen Arbeitskräften. . . . . . . . . . . . . . .. 35
1. Die Entwicklung der Arztzahlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 35
a) -im allgemeinen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
b) -im kassenärztlichen Bereich. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 37
2. Die Kassenarztdichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3. Bedarf, Nachfrage und Angebot an medizinischen Leistungen. . . .. 39
4. Folgen des Überangebotes an ärztlichen Arbeitskräften ......... 41
a) Die Ärzteeinkommen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
b) Die These der angebotsindizierten Nachfrage .............. 43
5. Ergebnis zur Arztzahlenentwicklung. . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
IV. Zusammenfassung zu Teil B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 45
C. Beschränkbarkeit der (kassen-)ärztlichen Tätigkeit unter
dem Gesichtspunkt der Berufsfreiheit gemäß Art. 12 GG . 47
I. Die (kassen-)ärztliche Tätigkeit als Schutzgut des Art.12 Abs.1 GG. . . 47
1. Grundsätzliches zu Art. 12 Abs. 1 GG. . . . . . . . . . . . . . . .. 47
2. Die kassenärztliche Tätigkeit als Beruf im Sinne von Art. 12 Abs. 1 GO 48
3. Der Kassenarzt als Amtswalter bzw. staatlich gebundener Beruf. . .. 51
4. Freiberuflichkeit und Grundrechtsschutz . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5. Personelle Beschränkung der Berufsfreiheit auf Deutsche ........ 54
Inhaltsverzeichnis XI
11. Beschränkbarkeit der (kassen-) ärztlichen Berufsfreiheit
und ihre Grenzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
1. Gesetzliche Fixierung von Berufsbildern. . . . . . . . . . . . . . . . 55
2. Der Regelungsvorbehalt des Art. 12 Abs. I S. 2 GG. . . . . . . . .. 56
a) Allgemeines.............................. 56
b) Die Stufentheorie des Bundesverfassungsgerichts. . . . . . . . . .. 56
c) Probleme der Anwendung der Stufentheorie, insbesondere bei der
Prüfung von Eingriffen in die kassenärztliche Berufsfreiheit . . . . .. 57
d) Regelungen der kassenärztlichen Tätigkeit durch oder auf Grund
eines Gesetzes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3. Gemeinwohlerwägungen und Gemeinschaftsgüter, welche Eingriffe
in die (kassen-)ärztliche Berufsfreiheit rechtfertigen . . . . . . . . . . 61
a) Allgemeines.............................. 61
b) Vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls. . . . . . . . . . . . .. 61
c) Relative und absolute Gemeinschaftsgüter . . . . . . . . . . . . .. 62
d) Einzelne Gemeinwohlerwägungen, welche sich beschränkend auf die
Berufsfreiheit des Kassenarztes auswirken können. . . . . . . . .. 63
aa) Volksgesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
bb) Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung. 64
cc) Das System der kassenärztlichen Versorgung und die
Leistungsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung . 65
dd) Beitragsstabilität und Kostendämpfung. . . . . . . . . . . . . . . . . 67
ee) Effizienz-, Wirtschaftlichkeitsprinzip .................. 68
ff) Bedarfslenkung des Arbeitsmarktes für Kassenärzte. . . . . . . . " 69
gg) Venneidung einer Ärzte-Arbeitslosigkeit ................ 70
hh) Konkurrenzschutz und soziales Prestige eines Berufsstandes. . . . . . 71
4. Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit im weiteren Sinne als
SchrankenSchranke für Eingriffe in die Berufsfreiheit . . . . . . . .. 72
a) Eignung................................ 73
b) Erforderlichkeit............................ 73
c) Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne. . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5. Ennessens-, Prognosespielraum des Gesetzgebers ......... " 75
a) Bestimmung von Gemeinwohlinteressen . . . . . . . . . . . . . . . . 76
b) Gesetzliche Fixierung von Berufsbildern. . . . . . . . . . . . . . . . 77
c) Prognose einer Gefährdung von Gemeinschaftsinteressen . . . . . .. 77
d) Prognosen der Eignung freiheitsbeschränkender Maßnahmen. . . . . . 79
e) Beweislast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
111. Grundrechtskonkurrenzen zwischen Art. 12 Abs. 1 GG und anderen
Grundrechten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
1. Art. 2 Abs. I GG . 81
2. Art. 3 Abs. 1 GG ............................ 81
xn
Inhaltsverzeichnis
3. Art. 12 Abs. 2 GG. • . . . • . . . . . . . . . . . . . • . . . . . .. 82
4. Art. 14 GG. • . . . . . . . . • . . . . . • • . • . • • . . . . . . . . 82
D. Die Verfassungsmäßigkeit ausgewählter, die
Berufsfreiheit der Ärzte beschränkender, Maßnahmen. 85
I. Beeinßussung des Verordnungsverhaltens am Beispiel
der Arzneimittel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
1. Die Preisvergleichsliste . • . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 86
2. Einführung einer "Positivliste" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
3. Arzneimittelhöchstbetrag mit Ausgleichungspflicht . . . . . . . . .. 90
11. Beeinßussung des Investitionsverhaltens, insbesondere bei
der Anschaffung medizinisch-technischer Großgeräte . . . . . . . . . 92
111. Steuerungsmöglichkeiten im Vergütungssystem . . . . . . . . . . . .. 96
1. Die Gesamtvergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 96
2. Die Honorarverteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 102
a) Wirtschaftlichkeitsprüfung...................... 102
b) Verbot der übermäßigen Ausdehnung der kassenärztlichen Tätigkeit .. 103
c) Mengenkontingentierung ärztlicher Leistungen bei stark gestiegenen
Kassenarztzahlen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
3. Exkurs: Mehr Markt im Gesundheitswesen -Einführung einer
Selbstbeteiligung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
IV. Kostendämpfung durch Aus- bzw.
(Pflicht-) Weiterbildung der Ärzte ................... 110
1. Der Arzt im Praktikum . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
a) Die geplante Praxisphase . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . .. 111
b) Qualitativer Umschlag bei Stellenmangel . . . . . . . . . . . . . . . 113
c) Andere Gemeinschaftsgüter ...................... 115
2. Die Vorbereitungszeit ......................... 116
a) Einjährige. in einer Kassenarztpraxis abzuleistende Vorbereitungszeit 116
b) Vorbereitungszeit in einem Krankenhaus oder ähnlichen Einrichtungen 119
c) Qualitativer Umschlag bei Stellenmangel . . . . . . . . . . . . . . . 120
3. Die Pflichtweiterbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 121
4. Die EG-Richtlinie Allgemeinmedizin. . . . . . . . . . . . . . 124
V. Beschränkungen der Zulassungsfreiheit . . . . . . . . . . . . . . 124
1. Die Zulassung zur kassenärztlichen Tätigkeit nach einer starren
Verhältniszahl. . • . . . . . . . . • . . . . . 125
a) Die Verhältniszahlzulassung nach altem Recht. . . . . . . . 125
b) Bindungswirkung des Kassenarzturteils? . . . . . . . . . . . . .. 126