Anales de la Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay

73 Pages·2017·2.24 MB·Spanish

Anales de la Facultad de Medicina
Universidad de la República
Uruguay
Tercera época
Volumen 3 Número 2
2016

Anales de la Facultad de Medicina
(Universidad de la República, Uruguay)
AnFaMed
An Facultad Med (Univ Repúb Urug) ISSN: 2393-6231
Tercera época. Volumen 3. Número 1. 2016 ISSN(e): 2301-1254
Facultad de Medicina, Universidad de la República, E-mail: [email protected]
Gral. Flores 2124, 11800 Montevideo, Uruguay URL: http://anfamed.edu.uy
Equipo editor Mónica Pujadas, Facultad de Medicina, Universidad de
la República, Uruguay
Director y editor responsable
Carlos Romero, Facultad de Medicina, Universidad de la
Eduardo Wilson, Facultad de Medicina, Universidad de República, Uruguay
la República, Uruguay Omar Rompani, Facultad de Medicina, Universidad de
Editor ejecutivo la República, Uruguay
Patricia Linn Rossana Sapiro, Facultad de Medicina, Universidad de la
República, Uruguay
Comité ejecutivo
Gisselle Tomasso, Unidad de Investigación Clínica y
Patricia Braga
Epidemiológica, Montevideo, Uruguay
Silvia Chifflet
Claudia Treviño, Universidad Nacional Autónoma de
Amparo de los Santos
México (UNAM), Mexico
Gonzalo Ferreira
Consejo Asesor
Patricia Linn
Luis Barbeito, Institut Pasteur, Montevideo, Uruguay
Omar Macadar
Enrique Barrios, Facultad de Medicina, Universidad de
Eduardo Wilson
la República, Uruguay
Consejo Editor Mario Calcagno, Facultad de Medicina, Universidad
José Badano, Institut Pasteur, Montevideo, Uruguay Nacional Autónoma de México (UNAM), Mexico
Ricardo Benavente, Biocenter, University of Würzburg, Jorge Castro, Faculdade de Medicina da Universidade
Germany Federal do Río Grande, Brazil
Patricia Braga, Facultad de Medicina, Universidad de la Francisco Crestanello, Hospital de Clínicas, Facultad de
República, Uruguay Medicina, Universidad de la República, Uruguay,
Ernesto Cairoli, Hospital de Clínicas, Facultad de Lucía Delgado Pebé, Hospital de Clínicas, Facultad de
Medicina, Universidad de la República, Uruguay Medicina, Universidad de la República, Uruguay
Silvia Chifflet, Facultad de Medicina, Universidad de la Juan Ignacio Gil, Facultad de Medicina, Universidad de
República, Uruguay la República, Uruguay
Francisco Cóppola, Facultad de Medicina, Universidad Ramón Latorre, Universidad de Valparaíso, Chile
de la República Omar Macadar, Facultad de Medicina, Universidad de la
Mauricio Cuello, Facultad de Medicina, Universidad de República, Uruguay
la República, Uruguay Nelson Mazzuchi, Hospital de Clínicas, Facultad de
Adriana Fernández, Facultad de Medicina, Universidad Medicina, Universidad de la República, Uruguay
de la República, Uruguay Elia Nunes, Facultad de Medicina, Universidad de la
Federico Ferrando, Facultad de Medicina, Universidad República, Uruguay
de la República, Uruguay Eduardo Osinaga, Facultad de Medicina, Universidad de
Gonzalo Ferreira, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay
la República, Uruguay Jorge Quian, Facultad de Medicina, Universidad de la
Gustavo Folle, Instituto de Investigaciones Biológicas República, Uruguay
Clemente Estable, Uruguay Rafael Radi, Facultad de Medicina, Universidad de la
Mariana Gómez Camponovo, Polo Salud Comunitaria. República, Uruguay
CENUR Noroeste, Uruguay Enrique Pons, Facultad de Medicina, Universidad de la
Carlos González, Universidad de Valparaíso, Chile República, Uruguay
Julio Hernández, Facultad de Ciencias, Universidad de Eduardo Rios, Medical College, Rush University, United
la República, Uruguay States
Nelia Hernández, Facultad de Medicina, Universidad de Cristina Touriño, Hospital de Clínicas, Facultad de
la República, Uruguay Medicina, Universidad de la República, Uruguay
Fernando Machado, Hospital de Clinicas, Facultad de
Asistente de edición y corrección bibliográfica
Medicina, Universidad de la República, Uruguay
Amparo de los Santos, Facultad de Medicina,
Julio César Medina Presentado, Facultad de Medicina,
Universidad de la República, Uruguay
Universidad de la República, Uruguay
Verónica Milesi, Facultad de Ciencias Exactas, Encargado de soporte técnico
Universidad Nacional de La Plata, Argentina Federico Martínez, Unidad Docente de Informática,
Eduardo Mizraji, Facultad de Ciencias, Universidad de Facultad de Medicina, Universidad de la República,
Uruguay
la República, Uruguay
AnFaMed - ISSN: 2301-1254 Tabla de Contenidos
Table of Contents
Editorial ...............................................................................................................................................6
Review articles
Emerging infectious diseases in Uruguay: memories from the XXth century.
María Hortal, Gabriela García Gabarrot ....................................................................................................................................................................7
Original articles
Are Therapeutics Committees part of medication policies of health institutions
in Montevideo?
Camila Ramos, Stephanie Viroga, Carolina Amigo, Maynés López, Noelia Speranza,
Gustavo Tamosiunas ..........................................................................................................................24
Short–term hospitalizations in pediatric services.
Mariana Más, Ana Laura Casuriaga, María Uría, Jeannette Galazka, Teresa Picón,
Gustavo Giachetto ...............................................................................................................................34
Clinical cases
Right subclavian steal syndrome. Role of ultrasound in diagnosis.
Eduardo Sabia .....................................................................................................................................41
Severe open ankle fracture in pediatric age. Case report.
Nicolás Tamón, Claudio Silveri, Alejandro Cúneo .............................................................................48
Lumbar facet septic arthritis. Report of two cases.
Juan Manuel Velasco, Martin Reimundo, Álvaro Rocchietti..............................................................54
News and views
63rd academic week, University Hospital, Montevideo ..................................................................61
Table of Contents. An Facultad Med (Univ Repúb Urug). 2016;3(2):4-5
AnFaMed - ISSN: 2301-1254 Tabla de Contenidos
Tabla de Contenidos
Editorial ...............................................................................................................................................6
Artículos de revisión
Enfermedades infecciosas emergentes en Uruguay: memorias del siglo XX
María Hortal, Gabriela García Gabarrot ....................................................................................................................................................................7
Artículos originales
¿Forman parte los comités de terapéutica de las políticas de medicamentos
en las instituciones de salud de Montevideo?
Camila Ramos, Stephanie Viroga, Carolina Amigo, Maynés López, Noelia Speranza,
Gustavo Tamosiunas ..........................................................................................................................24
Hospitalizaciones breves en un servicio de pediatría
Mariana Más, Ana Laura Casuriaga, María Uría, Jeannette Galazka, Teresa Picón,
Gustavo Giachetto ...............................................................................................................................34
Casos clínicos
Fenómeno de robo de arteria subclavia derecha.
Aporte del ecodoppler en su diagnóstico
Eduardo Sabia .....................................................................................................................................41
Fractura expuesta grave de cuello de pie en la edad pediátrica.
Reporte de un caso
Nicolás Tamón, Claudio Silveri, Alejandro Cúneo .............................................................................48
Artritis séptica facetaria lumbar. Reporte de 2 casos
Juan Manuel Velasco, Martin Reimundo, Álvaro Rocchietti..............................................................54
Noticias y Perspectivas
63ava Semana del hospital universitario. Año 2016 .........................................................................61
Tabla de contenido. An Facultad Med (Univ Repúb Urug). 2016;3(2):4-5
AnFaMed - ISSN: 2301-1254 Editorial
Editorial
Acercamos a Ustedes este número que cierra el tercer año consecutivo de la tercera época de
AnFaMed, la revista científica editada por la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.
Como tal, seguimos creyendo que no es ni puede ser una revista más.
Además de brindar la oportunidad a los investigadores locales de un proceso riguroso de revisión
y de la publicación de su trabajo en una revista de acceso abierto en su propio idioma, el particular
origen y posicionamiento de AnFaMed se traduce en la constante inquietud por otorgar visibilidad a
los investigadores más jóvenes y en el apoyo a su formación académica para el amplio espectro de las
ciencias biomédicas. Así, éste es el segundo año en que editamos un suplemento con una selección de
monografías estudiantiles destacadas, fruto del trabajo en equipo de estudiantes de pregrado bajo la
tutoría de docentes de la Facultad de Medicina. Es también el segundo año en que se incluye la difusión
de los tópicos que se están investigando en el Hospital de Clínicas por sus diferentes servicios, y que
fueron presentados en las Jornadas Académicas anuales, así como el resumen completo de los trabajos
que fueron premiados en esta instancia.
En un mundo y una época en que las universidades están regidas por las reglas de la acreditación
internacional, muchas universidades con el máximo reconocimiento mundial, editan sus propiass
revistas sin endogamia, abiertas a la comunidad internacional. En esa línea es que existe AnFaMed
por parte de la Facultad de Medicina. La importancia de facultades y universidades es medida por la
calidad de los posgrados, el curriculum de sus docentes y el volumen e impacto de sus publicaciones.
Por todo ello, les proponemos trabajar juntos para seguir construyendo nuestra revista, con el fin de
disminuir la brecha de publicaciones y proyectarnos como comunidad científica.
6 Editorial. An Facultad Med (Univ Repúb Urug). 2016;3(2):6-6
AnFaMed - ISSN: 2301-1254 Artículos de revisión
Enfermedades infecciosas emergentes en
Uruguay: memorias del siglo XX
María Hortal1*, Gabriela García Gabarrot1
Resumen
Las enfermedades emergentes, no son eventos epidemiológicos nuevos: desde la antigüedad existie-
ron epidemias, inclusive en territorio uruguayo. La globalización con intervención de múltiples facto-
res, acentuó el dinamismo biológico de los agentes infecciosos y de las poblaciones humanas. Consi-
derando como enfermedad emergente la ocasionada por un agente nuevo o la que produce un número
de casos que sobrepasa el número esperado, que invade un área geográfica diferente o reaparece luego
de una prolongada desaparición, se intentó recuperar memorias de epidemias ocurridas, en Uruguay,
durante el siglo XX. Se destacó además, el progreso de los conocimientos sobre la biología de los
agentes infecciosos y su control. Muchas de las enfermedades endémico-epidémicas de las primeras
décadas del siglo, al finalizar este fueron controladas por vacunas. También subsisten brotes de otras
enfermedades trasmisibles o aparecen etiologías desconocidas. Para lograr toda esta información se
efectuó una revisión bibliográfica, pero se localizaron relativamente pocas publicaciones de epidemias
bacterianas o virales. Sin embargo, la información recuperada permitió seguir el comportamiento de
las enfermedades prevalentes, apreciar a través de los años, la evolución de sus brotes epidémicos, los
éxitos y fracasos de recursos para su control, así como la capacidad de subsistencia de la mayoría de
los agentes infecciosos. En el mundo y en Uruguay, durante el siglo XX, fue sorprendente la expansión
de los conocimientos que partiendo de una incipiente microbiología alcanzaron un alto nivel científico
/ técnico que permitió comenzar una nueva centuria con auspiciosas posibilidades para enfrentar per-
sistentes y imprevisibles desafíos.
Palabras clave
Epidemia, enfermedad infecciosa emergente, agente infeccioso, globalización.
Title
Emerging infectious diseases in Uruguay: memories from the XXth century.
Abstract
Mankind has faced infectious disease epidemics since the dawn of history, but in our globalized
world they are now called emerging infectious diseases. These are defined as an infection which is new
in a population, or which has existed but is rapidly increasing its prevalence or geographic range, or
which arises again after remaining dormant for a long period.
These diseases have become more frequent because new dynamic factors act upon the behavior of
the infectious agents and the target populations. Our purpose has been to look for publications dealing
1. Programa de Desarrollo de las Ciencias Básicas (PEDECIBA), Universidad de la República, Uruguay.
* Contacto: María Hortal. E-mail: [email protected]
7 Hortal M & García G. Enfermedades emergentes en Uruguay. An Facultad Med (Univ Repúb Urug). 2016;3(2):7-23
AnFaMed - ISSN: 2301-1254 Artículos de revisión
with outbreaks occurring in Uruguay during the XXth century, and simultaneously demonstrate the
evolution of the biologic knowledge and resources for their control.
Several frequent endemo-epidemic diseases which were common during first decades were vaccine-
controlled by the end of the century, while others persisted or the introduction of new agents caused
epidemics. Locating bibliography describing bacterial or viral epidemic outbreaks has proved difficult.
Anyway we were able to describe epidemics of the prevalent infectious diseases and evaluate the suc-
cess or failure in their control. It has also helped to study the infectious agents strength to survive. Both
worldwide and in Uruguay the scientific and technical progress achieved during XXth century was
surprising: from an incipient microbiology in hundred years a high level of knowledge has enabled us
to be prepared for renewed challenges.
Key Words
Epidemic, emerging infectious disease, infectious agent, globalization.
Visión general y a donde se llegó al finalizar el siglo XX. En
La continua emergencia de enfermedades in- los primeros años, el país contaba con 1.042.686
fecciosas, permite afirmar que su historia com- habitantes, de los cuales 309.201 vivían en Mon-
pleta aún no se ha escrito [1]. Al dinamismo de tevideo (Censo 1906), en tanto que al finalizar
la biología de los agentes infecciosos y de las po- el siglo la población alcanzaba a 3.137.188 ha-
blaciones humanas, se agrega una gran compleji- bitantes (Censo 1998). La expectativa de vida al
dad de viejos y nuevos factores que, actualmente, nacer, de 41.7 años pasó a ser de 74.54 años y la
aceleran su aparición. Sin embargo, las enfer- tasa de mortalidad infantil, condicionada por di-
medades emergentes no son eventos epidemio- ferentes circunstancias, desde 106/1.000 nacidos
lógicos nuevos: desde la antigüedad existieron vivos llegó a 14.1/ 1.000 luego de los cien años
epidemias, inclusive en territorio uruguayo, du- analizados [4, 5].
rante la conquista, la introducción de la viruela, Sin pretender seguir un orden cronológico ri-
el sarampión y otras enfermedades trasmisibles, guroso de los brotes epidémicos de enfermedades
produjeron grandes desastres demográficos en la bacterianas y virales, ocasionalmente superpues-
población indígena [2]. tas en el tiempo, se describirá su ocurrencia a ve-
Considerando como enfermedad emergente la ces documentada en publicaciones y en informes,
ocasionada por un agente nuevo o la que produ- o en ocasiones, persistiendo en la memoria colec-
ce un número de casos que sobrepasa el número tiva. No se incluirán las infecciones intrahospi-
esperado, que invade un área geográfica nueva o talarias o brotes institucionales cuyos agentes y
reaparece luego de una prolongada desaparición, población expuesta revisten características dife-
se intentará recordar eventos ocurridos durante el rentes de lo que sucede en la comunidad. Tam-
siglo XX en Uruguay [3]. A la vez, se destacará poco se mencionarán los aumentos estacionales
el progreso de los conocimientos de la biología de virus respiratorios y de agentes de diarrea pre-
de los agentes infecciosos y su control, desde el dominantes en algunos sectores de la población
simple lavado de manos hasta las más efectivas [6, 7]. Tampoco se mencionará la emergencia
vacunas. de agentes infecciosos posteriores a la globali-
Resulta oportuno destacar de donde partimos zación repetidamente señalada en publicaciones
recientes.
Hortal M & García G. Enfermedades emergentes en Uruguay. An Facultad Med (Univ Repúb Urug). 2016;3(2):7-23 8
AnFaMed - ISSN: 2301-1254 Artículos de revisión
La emergencia de algunas de las enfermedades enfermedades infecciosas [11].
infecciosas, se vinculan con eventos internacio- Aunque existe abundante literatura nacional
nales, pero muchas responden a diversos factores sobre las enfermedades infecciosas emergentes
nacionales que afectan la población general o a de las últimas décadas, creemos que los ejemplos
comunidades locales. Durante los primeros años rescatados documentan y completan todo lo ocu-
del siglo, las enfermedades infecciosas predo- rrido durante el último siglo [12-14].
minaban tanto en niños como en adultos. Hasta
1934, mediante la cuarentena de viajeros en la Memorias rescatadas
Isla de Flores (situada frente a la costa uruguaya Los comienzos: etiologías y controles
de Canelones y Montevideo) y otras medidas de Hacia fines del siglo XIX, los descubrimientos
sanidad de fronteras, se trataba de evitar el ingre- de etiologías bacterianas por Pasteur y Koch con
so al país de nuevos agentes infecciosos. la contribución de otros notables investigadores,
Paulatinamente, distintas vacunas, fueron con- establecieron nuevos conceptos sobre microbio-
siguiendo reducir la morbilidad y mortalidad logía, antisepsia e higiene ambiental. En Uruguay,
infantil, a la vez que el descubrimiento de los la formación de médicos en Europa, contribuyó
antibióticos posibilitó un efectivo manejo de las con grandes adelantos para la clínica y cirugía de
infecciones bacterianas. Cuando se vislumbraba la época, complementada por la reorganización
una solución definitiva del impacto de muchas de hospitales de niños y de adultos [15]. Existía
enfermedades infecciosas, comenzó una nueva entonces, un Estado liberal y democrático, que se
era, en la que intervinieron múltiples factores. La
preocupaba por las consecuencias para la salud
resistencia bacteriana a los antibióticos aseguraba
de las enfermedades infecciosas y su repercusión
la supervivencia y expansión de los principales
sobre la economía nacional [16]. Todo ello marcó
agentes, que lograban así, una forma de evadir la
la entrada en el nuevo siglo con una renovada vi-
presión ejercida por antibióticos y vacunas.
sión, punto de partida de importantes logros.
Hacia el final del siglo, Uruguay experimentó
Sin embargo, al comienzo del siglo XX, la tu-
una transición epidemiológica, pues las enfer-
berculosis persistía alcanzando a todas las clases
medades no trasmisibles ocuparon los primeros
sociales, el último brote de fiebre amarilla en las
lugares en las estadísticas nacionales [8]. Sin em-
capitales del Plata (Buenos Aires, Montevideo),
bargo, diversas influencias asociadas a la globali-
documentado por el célebre cuadro de Juan M
zación con ilimitados intercambios internaciona-
Blanes (Un episodio de la fiebre amarilla en Bue-
les de personas, mercaderías y microorganismos
nos Aires, 1871), mantenía vigente la amenaza de
potenciaron la emergencia de enfermedades in-
nuevas epidemias de la enfermedad [17].
fecciosas [9]. El mundo microbiano cambió con
Las enfermedades infecciosas eran endémico-
diseminación de nuevos clones de bacterias re-
epidémicas, con predominio de las habituales de
sistentes a uno o más antibióticos y también, la
la infancia, como lo ilustra una epidemia de sa-
incontrolable variabilidad genética de los virus
rampión, descrita en 1904, por una publicación
ARN, propició la aparición de nuevas etiologías
del Profesor Luis Morquio, maestro de la pedia-
virales [10].
tría uruguaya y gestor de acciones trascendentes
En diferentes oportunidades, la escasez de re-
en beneficio de la niñez [18, 19].
cursos económicos, restó eficiencia a los contro-
En general, la difteria era uno de los proble-
les de salud pública mundial, lo que creó brechas,
mas de salud más acuciantes, con mortalidad
inclusive en las estructuras sanitarias nacionales,
que afectaba a niños, e inclusive a adultos. Sus
contribuyendo a la emergencia o reemergencia de
exacerbaciones periódicas, determinó la creación
9 Hortal M & García G. Enfermedades emergentes en Uruguay. An Facultad Med (Univ Repúb Urug). 2016;3(2):7-23
AnFaMed - ISSN: 2301-1254 Artículos de revisión
del Centro Antidiftérico (1932). Las cifras de la Paysandú en 1904 [24]. La vacunación fue obli-
última epidemia con 8.749 casos y 398 falleci- gatoria a partir de 1911 y recién en 1936 se pro-
dos, demuestran la magnitud del problema [20]. dujo el último brote de viruela [22].
El mayor énfasis se puso en la profilaxis, lo que En el caso de la influenza tampoco se pensó en
se logró vacunando con la anatoxina diftérica, una etiología viral, frente a su reiterada . activi-
cuya aplicación se hizo obligatoria a partir de dad estacional, o en ocasión de la primera pan-
1944. Veinte años después (1964), al disminuir la demia del siglo, en 1918-19. El síndrome gripal,
cobertura de la vacuna, comenzaron a aumentar conservaba el nombre “influenza” que aludía a la
las denuncias y un inesperado brote de difteria en “influencia de las estrellas” que según los anti-
Salto, obligó a actualizar las técnicas confirma- guos era la causa de la enfermedad.
torias de Corynebacterium diphtheriae [21]. Re- En EE.UU., en 1933 se aisló el primer virus
cién en 1975, se registró el último caso de difteria influenza A y luego el influenza B. Estudios mo-
en el país [22]. leculares y serológicos retrospectivos demostra-
En 1896 se había creado el actual Instituto de ron que la pandemia de 1918-19, fue causada por
Higiene - entonces Instituto de Higiene Experi- una variante de influenza A, subtipo H1N1, cuya
mental - con el fin de investigar la fiebre ama- excepcional agresividad también alcanzó a Uru-
rilla y luego producir suero antidiftérico, único guay, con más de 2.000 fallecidos [25-27].
recurso terapéutico para tratar a los enfermos de Una vacuna de influenza, de muy limitada apli-
difteria. cación, no evitó la segunda epidemia de influen-
Su primer director, el científico italiano José za del siglo (1957) provocada por influenza A,
Sanarelli, al estudiar una epizootia en conejos, subtipo H2N2, que reemplazó al subtipo H1N1
llegó a la conclusión de que la mixomatosis era predominante hasta el momento. En 1967, el vi-
producida por un agente trasmisible capaz de rus influenza A del humano, experimentó otro
atravesar los filtros que retenían a todos los mi- cambio antigénico importante, responsable de
crobios hasta entonces conocidos. Fue así como, la pandemia por el subtipo H3N2. La presencia
en Uruguay, el siglo XIX se cerró con la descrip- de ese subtipo se demostró en la Sección Virus
ción de la etiología de la mixomatosisoc asionada del Instituto de Higiene, mediante los primeros
por uno de los primeros virus reconocidos en el aislamientos del virus influenza en huevos em-
mundo [23]. A pesar de este hallazgo, no se plan- brionados de gallina [28]. Finalmente, en 1977 se
teó la etiología viral en enfermedades prevalentes produjo un nuevo impacto por la reaparición del
como la viruela (alastrin o viruela menor). subtipo H1N1 [29].
La vacunación antivariólica se comenzó a apli- Anualmente se producía una única vacuna de
car poco después de que Artigas la solicitara al influenza para ambos hemisferios, primero se
Cabildo de Montevideo en 1816. Desde entonces aplicaba en el norte, y más tarde en el hemisferio
se aceptaba que la viruela era una enfermedad sur. A partir de 1997, se comenzó a producir una
del ganado vacuno (cow-pox) y que se trasmitía vacuna específica para el hemisferio sur, con sub-
al hombre a través del contenido de las pústulas tipos más actualizados que los empleados hasta
de los animales. Durante años, la cobertura de la la fecha.
vacuna fue baja, de modo que el virus seguía tras- Tiempo después, a instancias de la Organización
mitiéndose, produciendo epidemias en Montevi- Panamericana de la Salud (OPS), el Ministerio
deo (1900-1904 y 1906-1911), y también brotes de Salud Pública (MSP) comenzó a ofrecer - en
de la enfermedad en el interior del país, como lo marzo-abril de cada año - la vacuna de influenza
evidencia la publicación sobre la epidemia de (con antígenos de dos subtipos de influenza A y
Hortal M & García G. Enfermedades emergentes en Uruguay. An Facultad Med (Univ Repúb Urug). 2016;3(2):7-23 10