1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Année 2013 N° 200 THESE Pour le ...

140 Pages·2014·2.24 MB·French

UNIVERSITE DE NANTES

FACULTE DE MEDECINE

Année 2013
N° 200

T H E S E

Pour le

DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Diplôme d’Etudes Spécialisées
Médecine Générale

Par

Emilie QUERUAU LAMERIE
Née le 13 Juillet 1983, à Roubaix

Présentée et soutenue publiquement le 16 Mai 2013

EVALUATION DES COMPORTEMENTS ET DES CONNAISSANCES DE PATIENTS
CORONARIENS, A 6 MOIS DU PROGRAMME D’EDUCATION THERAPEUTIQUE
PROPOSE PAR L’ASSOCIATION NANTAISE RESPECTICOEUR

Président : Monsieur le Professeur TROCHU

Directrice de thèse : Madame le Docteur Anne-Laure LAPRERIE

1
TABLE DES MATIERES
TABLE DES MATIERES ......................................................................................................... 2
LEXIQUE ................................................................................................................................... 7
INTRODUCTION ...................................................................................................................... 9
GENERALITES ....................................................................................................................... 11
I. La maladie artérielle.......................................................................................................... 11
A. Définitions ..................................................................................................................... 11
B. Epidémiologie de la maladie coronarienne ................................................................... 11
1. Au niveau mondial ..................................................................................................... 11
2. En Europe .................................................................................................................. 11
3. En France ................................................................................................................... 11
C. Pathogénèse de l’athérosclérose .................................................................................... 13
1. Les lipides .................................................................................................................. 13
2. L’athérosclérose ......................................................................................................... 14
D. La prévention des maladies cardiovasculaires .............................................................. 15
E. Traitement de la maladie coronaire ............................................................................... 16
1. L’éducation thérapeutique ......................................................................................... 16
2. Modification du mode de vie : les mesures hygiéno-diététiques ............................... 16
a) Le sevrage tabagique .............................................................................................. 17
b) Les mesures diététiques ......................................................................................... 17
c) L’activité physique ................................................................................................. 18
3. Traitement médicamenteux de fond d’un patient coronarien .................................... 18
a) Le traitement pharmacologique ............................................................................. 19
b) L’adhésion thérapeutique ....................................................................................... 19
II. Le risque cardiovasculaire et les facteurs de risque cardiovasculaire ............................... 20
A. Le risque cardiovasculaire ......................................................................................... 20
B. Les facteurs de risque cardiovasculaire ......................................................................... 21
1. Définition des facteurs de risque cardiovasculaire .................................................... 21
2. Les facteurs de risque NON MODIFIABLES ........................................................... 21
a) L’âge ...................................................................................................................... 21
b) Le sexe masculin .................................................................................................... 22
c) L’hérédité cardiovasculaire .................................................................................... 22
3. Les facteurs de risque MODIFIABLES .................................................................... 22
a) Le tabagisme .......................................................................................................... 22
b) L’hypertension artérielle ........................................................................................ 23
2
c) L’hypercholestérolémie ......................................................................................... 25
d) Le diabète ............................................................................................................... 28
e) La sédentarité ......................................................................................................... 29
f) Le surpoids et l’obésité .......................................................................................... 30
g) Les facteurs psychologiques et socio-économiques .............................................. 31
C. Contexte de développement de prise en charge des FDRCV en prévention secondaire
31
III. Les politiques nationales de santé ................................................................................. 33
A. Le programme national de réduction du risque cardiovasculaire ................................. 33
B. Le plan Maladies chroniques 2007-2011 ................................................................... 34
IV. L’éducation thérapeutique : un concept aux multiples enjeux ...................................... 35
A. Définitions de l’éducation thérapeutique ................................................................... 35
B. La prise de conscience de la nécessité d’un changement d’approche de la prise en
charge globale. ...................................................................................................................... 35
C. Contexte législatif de l’éducation thérapeutique ........................................................... 36
D. Deux outils d’approche du patient entrant dans l’ETP ................................................. 37
1. L’approche centrée sur le patient (ACP) ................................................................... 37
2. L’entretien motivationnel .......................................................................................... 38
V. Les réseaux de soins ou « réseaux de santé » ................................................................... 39
MATERIEL ET METHODE ................................................................................................... 40
I. Le réseau Respecticoeur.................................................................................................... 40
A. Présentation ................................................................................................................... 40
B. Les intervenants ............................................................................................................. 41
C. Objectifs et missions des Respecticoeur, branche « risque artériel » ............................ 41
1. Les objectifs du programme. ..................................................................................... 41
a) L’objectif principal ................................................................................................ 41
b) Le référentiel des compétences. ............................................................................. 42
c) Le mode d’évaluation du programme d’ETP. ........................................................ 42
2. Population concernée ................................................................................................. 42
3. Le recrutement des patients ....................................................................................... 43
a) Mode d’entrée dans le programme ........................................................................ 43
b) Le premier contact avec « Respecticoeur » .......................................................... 43
c) Le lien ville-hôpital ................................................................................................ 44
d) Initiation du programme d’ETP ............................................................................. 44
4. Le parcours éducatif .................................................................................................. 44
a) Le diagnostic éducatif : 1ère séance individuelle. ................................................... 44
b) Education initiale. .................................................................................................. 45
c) Le bilan de synthèse : 2ème séance individuelle. .................................................... 45
3
d) Le suivi à 6 mois : 3ème entretien individuel .......................................................... 45
D. Evaluation du programme par les participants .............................................................. 46
II. OUTILS ............................................................................................................................ 46
A. Introduction ................................................................................................................... 46
1. Type d’étude .............................................................................................................. 46
2. La démarche de l’étude .............................................................................................. 47
3. Critères d’inclusion .................................................................................................... 47
B. Récapitulatif des différents thèmes abordés dans cette étude ....................................... 48
C. Le formulaire de synthèse et les deux questionnaires. .................................................. 48
1. Caractéristiques de la population étudiée. ................................................................. 50
a) Evaluation des connaissances des patients............................................................. 50
(1) Evaluation du niveau de connaissance des facteurs de risque ........................ 50
(2) Evaluation de la connaissance en matière de traitement ................................ 51
b) Evaluation des comportements .............................................................................. 51
(1) Réadaptation cardiovasculaire ........................................................................ 51
(2) Les suivis supplémentaires : tabacologique, diététique, psychologique. ....... 52
(3) L’alimentation : le questionnaire alimentaire de fréquence de Rennes. ........ 52
(4) Le questionnaire des habitudes d’activité physique de Ricci-Gagnon modifié
par l’équipe du Dr B.Pavy ......................................................................................... 53
2. Evaluation de la qualité de vie et du vécu de la maladie ........................................... 53
a) Etude quantitative : les notes de santé et de moral ................................................ 53
b) Analyse qualitative : évaluation des entretiens ...................................................... 53
(1) Introduction .................................................................................................... 53
(2) Principe ........................................................................................................... 54
(3) Méthode .......................................................................................................... 54
D. Analyse statistique de l’étude ........................................................................................ 54
RESULTATS ........................................................................................................................... 56
I. Caractéristiques de la population étudiée ......................................................................... 56
A. Age et genre .................................................................................................................. 57
B. Le recrutement ............................................................................................................... 57
C. Les quatre FDRCV principaux ...................................................................................... 58
D. Pathologie coronaire et traitement ................................................................................. 59
1. Type de pathologie coronaire .................................................................................... 59
2. Type et nombre d’atteinte artérielle coronaire........................................................... 59
3. Traitement de revascularisation ................................................................................. 60
E. Caractéristiques des patients selon leur domaine socioprofessionnel .......................... 60
II. Evaluation des connaissances ........................................................................................... 61
4
A. Le traitement ................................................................................................................. 61
B. Les dix FDRCV modifiables et non modifiables .......................................................... 62
III. Evaluation des comportements ...................................................................................... 63
A. Diététique et alimentation ............................................................................................. 63
1. Données biométriques ............................................................................................... 63
2. Les scores alimentaires .............................................................................................. 64
3. Le suivi supplémentaire diététique ............................................................................ 65
B. Activité physique ........................................................................................................... 65
1. Le score d’activité physique ...................................................................................... 65
2. La réadaptation cardiovasculaire ............................................................................... 66
C. Le tabagisme ................................................................................................................. 67
IV. Evaluation de la qualité de vie et du vécu de la maladie ............................................... 68
A. Etude quantitative .......................................................................................................... 68
1. Les notes de moral et de santé ................................................................................... 68
2. Le suivi psychologique ............................................................................................. 68
B. Analyse qualitative : témoignages de patients .............................................................. 68
1. Le vécu de la maladie au stade initial ........................................................................ 69
a) Le choc de l’annonce ............................................................................................. 69
b) La prise de conscience de la gravité de la maladie ................................................ 69
c) L’acceptation de la maladie : une étape difficile ................................................... 69
d) L’appréhension face à l’avenir ............................................................................... 70
2. Vécu de la maladie à 6 mois, impact sur la qualité de vie ......................................... 71
a) L’acceptation : relativiser…................................................................................... 71
b) La maladie au quotidien ......................................................................................... 72
c) Vers un changement… ......................................................................................... 73
DISCUSSION .......................................................................................................................... 74
I. Synthèse des résultats principaux de l’étude quantitative ................................................. 74
A. Caractéristiques de la population .................................................................................. 74
1. Age et sexe ................................................................................................................. 74
2. La maladie coronaire ................................................................................................. 74
3. Les facteurs de risque cardiovasculaire principaux ................................................... 75
4. Le milieu socioprofessionnel ..................................................................................... 76
5. Le recrutement ........................................................................................................... 76
B. Evaluation des connaissances concernant le traitement. ............................................... 77
C. Evaluation des connaissances des patients concernant les FDRCV modifiables et non
modifiables (10 FDRCV étudiés). ........................................................................................ 79
D. Evaluation des comportements ...................................................................................... 83
5
1. Diététique et alimentation .......................................................................................... 83
2. L’activité physique .................................................................................................... 85
3. Le tabagisme. ............................................................................................................. 85
E. La qualité de vie et vécu de la maladie : synthèses de l’analyse qualitative et de l’étude
quantitative. .......................................................................................................................... 86
II. Forces et faiblesses de mon travail. .................................................................................. 89
A. Les points positifs .......................................................................................................... 89
B. Faiblesses de mon travail .............................................................................................. 90
1. Etude des compétences du patient : les limites .......................................................... 90
2. Difficultés rapportées par l’équipe soignante ............................................................ 90
3. Le test d’évaluation du niveau d’activité physique de Ricci-Gagnon ....................... 92
4. Evaluation de la qualité de vie : notes de santé et de moral. ..................................... 92
5. Modalités de réalisation des entretiens ...................................................................... 93
6. Biais de perdus de vue. .............................................................................................. 93
III. Hypothèses et perspectives ............................................................................................ 93
A. Inégalités sociales et maladie coronarienne ................................................................ 93
B. La place du médecin traitant dans l’éducation thérapeutique ....................................... 94
CONCLUSION ........................................................................................................................ 98
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 99
TABLE DES ILLUSTRATIONS .......................................................................................... 108
I. Les tableaux .................................................................................................................... 108
II. Les figures ....................................................................................................................... 109
TABLE DES ANNEXES ....................................................................................................... 110

6
LEXIQUE
ACP Approche Centrée sur le Patient
AFSSAPS Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
AG Acide Gras
AGMI Acide Gras Mono-Insaturé
AGPI Acide Gras PolyInsaturé
AGS Acide Gras Saturé
ALA Acide Alpha-Linolénique
ALD Affection de Longue durée
ANAES Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé
ANSES Agence Nationale de SEcurité Sanitaire
AOMI Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs
ARA2 Antagoniste des Récepteurs de l'Angiotensine II
ARS Agence Régionale de Santé
AVC Accident Vasculaire Cérébral
BEH Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CPAM Caisse Primaire d'Assurance Maladie
CSP Catégories SocioProfessionnelles
CV CardioVasculaire
DHA Acide DocoHexanoïque
ENTRED Echantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabétiques
EPA Acide EicosaPentanéinoïque
EPS Education Pour la Santé
ESA Société Européenne d'Athérosclérose
ESC Société Européenne de Cardiologie
ETP Education Thérapeutique du Patient
EUROASPIRE European Action on Secondary and Primary Prevention by
Intervention to Reduce Events
FDRCV Facteur de Risque CardioVasculaire
FEVG Fraction d'Ejection Ventriculaire Gauche
FL Fruits et Légumes
7
HAS Haute Autorité de Santé
HCSP Haut Conseil de Santé Publique
HDL High Density Lipoprotein
HPST (loi de réforme de) l'Hôpital relative au Patient, à la Santé et aux
Territoires
HTA HyperTension Artérielle
IEC Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion
IMC Indice de Masse Corporelle
INPES Institut National de Prévention et d'Education en Santé
INSEE Institut National de la Statique et des Etudes Economiques
InVS Institut de Veille Sanitaire
LDL Low Density Lipoprotein
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PMSI Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information
PNNS Plan National Nutrition Santé
RA Risque Artériel
RCVG Risque CardioVasculaire Global
RER Recherche sur l'Evaluation de la Réadaptation
RESPECTICOEUR RESeau de Prise En Charge et Traitement de l'Insuffisance Cardiaque
SAC Score Alimentaire Cardioprotecteur
SAP Score d'Activité Physique (global)
SCA Syndrome Coronarien Aigu
SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation
SFHTA Société Française d'HTA
TA Tension Artérielle
UCT Unité de Coordination de Tabacologie
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
URCAM Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie
w3 Oméga 3
w6 Oméga 6

8
INTRODUCTION
La prévention de la maladie coronarienne représente un problème de santé publique majeur.
Bien que son incidence tende à diminuer depuis trente ans, la maladie coronaire reste la
première cause de mortalité dans les pays développés (1).
Grâce aux nombreux progrès scientifiques, la prise en charge de l’accident coronarien en
phase initiale est maintenant bien connue et a permis de réduire de manière significative la
mortalité en phase aigue (2) (3).
Dans l’étude INTERHEART (4), 9 facteurs de risque cardiovasculaires ont été identifiés
comme représentant 90 % du risque cardiovasculaire imputable chez l’homme et de 94 %
chez la femme : la dyslipidémie, le tabac, l’hypertension artérielle, le diabète, l’obésité, les
facteurs psychosociaux, l’alcool, la diminution de la consommation de fruits et de légumes, et
l’activité physique.
La prise en charge thérapeutique de ces facteurs de risque s’est globalement améliorée ces
dernières années, mais comme le souligne le Pr PA Poole-Wilson (Londres, RU) (5): « tout ne
peut être résumé dans la prise en charge médicamenteuse. Les patients et les médecins
doivent être conscients que la modification de l’hygiène de vie doit être au centre de la prise
en charge de la maladie coronaire ». Si Clara Chow dans son étude de 2010 (6) a montré
qu’une modification des comportements (augmentation de l’activité physique, sevrage
tabagique, alimentation cardioprotectrice) induit une réduction significative de la mortalité et
de la survenue, à court terme, d’accident coronarien, l’analyse des études EUROASPIRE I, II
et III de 1997 à 2009 (7) (8), quant à elle, que le contrôle des facteurs de risque chez le
coronarien reste insuffisant.
L’annonce de la maladie coronaire en tant que maladie grave et chronique bouleverse la vie
du patient. Il doit apprendre à gérer une thérapeutique lourde et complexe : à la fois une prise
quotidienne de plusieurs médicaments visant des cibles thérapeutiques recommandées (bilan
lipidique, contrôle tensionnel et glycémique) et un changement des habitudes de vie
(alimentation cardioprotectrice, activité physique, sevrage tabagique).
Pour sensibiliser le patient aux facteurs de risque cardiovasculaires, de nombreuses initiatives
sont mises en place notamment par le médecin traitant dans sa pratique quotidienne (dépistage
des maladies cardiovasculaires, suivis au long cours) et les différentes campagnes de
prévention primaire et secondaire. Mais si les patients sont de plus en plus informés sur leur
9
pathologie et sur les facteurs de risque associés, ils ne changent pas leurs habitudes de vie
pour autant (9).
Face à ce constat et prenant en compte les recommandations de la communauté scientifique,
les pouvoirs publics depuis une dizaine d’années, s’investissent davantage dans la résolution
des problématiques de santé. La prise en charge des maladies chroniques dont la maladie
coronaire est au cœur des débats. Faisant partie de ce travail de prévention primaire ou
secondaire, l’éducation thérapeutique est l’un des maillons de ce changement. Elle enrichit le
rôle du soignant en lui apportant la mission de co-construire, avec son patient, un projet
thérapeutique qui tienne compte des impératifs de la maladie et du projet de vie du patient.
Le patient ne subit plus sa maladie mais il en devient l’acteur principal en prenant, une part
pleinement active à l’établissement de sa propre santé.
Dans cette optique, le réseau de santé « Respecticoeur » établi au sein de l’institut du thorax
du CHU de Nantes depuis début 2010, propose un programme d’éducation thérapeutique
destiné aux patients à haut risque cardiovasculaire notamment en prévention secondaire d’une
maladie coronaire. Son objectif principal est « d’aider le patient à risque artériel à concilier au
mieux qualité de vie et contraintes liées au contrôle des facteurs de risque artériel, et à la
maladie coronaire ».
C’est dans ce cadre qu’a trouvé place ce travail de thèse.
L’objectif de cette étude est, en effet, d’évaluer l’impact sur l’évolution des comportements,
des connaissances et du vécu de la maladie des patients coronariens, à 6 mois, du programme
éducatif proposé par le réseau Respecticoeur - « risque artériel », centré sur la maladie
coronaire et ses facteurs de risque.
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