VOL. XXXIX • S1 • Fasc. 4 • agOStO 2013

196 Pages·2013·22.73 MB·Italian

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VOL. XXXIX • S1 • Fasc. 4 • agOStO 2013 Registrato presso il Tribunale di Roma – n. 14690 del 1972
Il Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia è Organo ufficiale della Società Italiana di Capitoli di libri o atti di Congressi: Krmpotic-Nemanic J, Kostovis I, Rudan P. Aging changes of
Ortopedia e Traumatologia. Esso si pubblica a fascicoli bimestrali in edizione italiana. Esso the form and infrastructure of the external nose and its importance in rhinoplasty. In: Conly J,
affianca Orthopaedics and Traumatology che è la pubblicazione ufficiale in inglese della S.I.O.T. Dickinson JT, editors. Plastic and Reconstructive Surgery of the Face and Neck. New York: Grune
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MAIN SESSION 1 “LA RICOSTRUZIONE ARTICOLARE”
La ricostruzione articolare
L’ecosistema articolare
P. Tranquilli Leali, A. Manunta S1
Focus on “Trattamento della patologia degenerativa iniziale” ~
Cross Fire I “Viscosupplementazione vs. emoconcentrati”
Utilizzo dell’acido ialuronico nel trattamento dell’osteoartrosi
A. Pantalone, D. Vanni, M. Abate, V. Salini S6
Focus on “Trattamento della patologia degenerativa iniziale” ~
Cross Fire II “Scaffold: biologico vs. sintetico”
Gli scaffold condrali
P. Volpi, L. de Girolamo S9
Focus on “Patologia degenerativa della spalla” ~ Cross Fire III
“Rotture parziali di cuffia: debridement vs. ricostruzione”
Cross Fire III - Rotture parziali di cuffia: debridement vs. ricostruzione
E. Arnaldi, A. Orgiani S13
Rotture parziali della cuffia dei rotatori: tecniche di ricostruzione
R. Rotini, E. Guerra, A. Marinelli, G. Bettelli, M. Cavaciocchi S19
Focus on “Patologia degenerativa della spalla” ~ Cross Fire IV
“Rottura massiva di cuffia: ricostruzione vs. trapianto tendineo
Rottura massiva della cuffia dei rotatori: riparazione vs. trapianto tendineo
A. Castagna, R. Garofalo, E. Cesari, E. Vinci, M. Conti S25
Rottura massiva di cuffia: ricostruzione vs. trapianto tendineo
P. Pirani, M. Occhialini, G. Ponzetto, R. Zini S29
Trapianto tendineo
E. Gervasi, A. Spicuzza S34
Focus on “Patologia degenerativa della spalla” ~ Cross Fire V
“Artrosi concentrica ed eccentrica: quale tipo di protesi?”
Artrosi concentrica ed eccentrica di spalla: quale tipo di protesi?
F.A. Grassi S38
Artrosi concentrica ed eccentrica: quale tipo di protesi? La protesi inversa
R. Lupo, S.A. Rapisarda, G. Palmisciano S42
Focus on “Patologia degenerativa dell’anca” ~ Cross Fire VI
“Incongruenza articolare: trattamento artroscopico vs. aperto”
Incongruenza articolare: trattamento artroscopico vs. aperto
N. Santori, A. Bertino, D. Potestio S46
Trattamento a cielo aperto del conflitto femoroacetabolare
A. Massè, A. Aprato, M. Favuto, L. Turchetto, A. Barbuio S49
Focus on “Patologia degenerativa dell’anca” ~ Cross Fire VII
“Degenerazione articolare giovanile: osteotomie vs. protesi totale”
Il ruolo delle osteotomie nella patologia degenerativa giovanile dell’anca
L. Turchetto, A. Massè, A. Aprato, A. Barbuio, R. Ganz S53
Le protesi nei giovani: ripristino della biomeccanica e mininvasività
G. Grappiolo, G. Mazziotta, G. Santoro, F. Traverso, F. Astore S61
Focus on “Protesi totale d’anca” ~ Cross Fire VIII
“Attualità di due soluzioni: protesi di rivestimento e protesi corte”
Protesi di rivestimento
S. Giannini, M. Cadossi, A. Mazzotti, D. Luciani, C. Pungetti, G. Tedesco,
E. Chiarello S65
Attualità di due soluzioni: protesi di rivestimento e protesi corte
A. Camera, G. Cattaneo, S. Tornago S70
Focus on “Protesi totale d’anca” ~ Cross Fire Ix
“Protesi tradizionale vs. protesi a collo modulare”
Protesi a collo modulare
A. Toni, M. Montalti, G. Guerra, I. Frakulli, P.P. Calderoni, A. Sudanese S74
Focus on “Patologia degenerativa legamentosa del ginocchio” ~
Cross Fire x “Ricostruzione legamentosa: atto singolo
vs. chirurgia associata”
Biomeccanica e trattamento delle lesioni periferiche del ginocchio
P. Adravanti, A. Ampollini S79
Focus on “Patologia degenerativa osteoarticolare del ginocchio”~
Cross Fire xI “Ricostruzione dell’asse articolare: osteotomia vs.
monocompartimentale”
Osteotomia tibiale alta valgizzante
A. Dettoni, F. Amberti, F. Dettoni S83
La protesi monocompartimentale (tecnica d’impianto anche computer assistita)
N. Confalonieri, A. Manzotti, A. Parente S87
Focus on “Patologia degenerativa osteoarticolare del ginocchio” ~
Cross Fire xII “Artrosi evoluta: protesi totale vs. protesi parziali”
Protesi totali nell’artrosi evoluta del ginocchio
F. Traverso, A. Baldini S93
Focus on “Patologia degenerativa osteoarticolare del ginocchio” ~
Cross Fire xIII “Protesi totale di ginocchio: protesi di rotula o no?”
Protesizzazione di rotula: mai
R. Rossi, M. Bruzzone, U. Cottino, F. Dettoni, F. Olivero, D.E. Bonasia,
F. Castoldi S97
Indicazioni alla protesizzazione della rotula nel primo impianto
P. Randelli, L. Pulici, A. Menon, M. Denti, P. Cabitza S103
La ricostruzione articolare
Le revisioni di protesi di ginocchio: stato dell’arte
F. Benazzo, S.M.P. Rossi, M. Ghiara S105
MAIN SESSION 2 “IL RITARDO DI CONSOLIDAZIONE
DELLE FRATTURE”
I Sessione: Propedeutica
La guarigione delle fratture: come e quando
R. Buzzi, A. Ciardullo, S. Bianco, M. Ceglia S112
II Sessione: Moderni criteri diagnostici
Il ritardo di consolidazione delle fratture: il ruolo dell’imaging convenzionale
D. Orlandi, A. Muda, E. Silvestri, G. Garlaschi S117
Utilità dei marcatori biochimici nel monitoraggio della consolidazione
delle fratture
L. Cianferotti, M.L. Brandi S119
III Sessione: Genesi e definizione del problema
Il ritardo di consolidazione delle fratture: fattori meccanici
B. Moretti, G. Vicenti, G. Solarino, V. Pesce S124
Il ritardo di consolidazione delle fratture: fattori biologici
P. Caldora, D. Lup, P. De Biase, R. Capanna, R. Guarracino,
O. Pecchioli S131
Interazioni farmacologiche nella riparazione delle fratture
L. Pietrogrande, M. Dziubak, V. Fogliata, A. Fossali, C. Zaolino,
L. Marchesi, E. Raimondo S138
IV Sessione: Scelta della cura
Il ritardo di consolidazione delle fratture: criteri di trattamento
V. Caiaffa, D. Speciale S143
Il ritardo di consolidazione delle fratture.
Trattamenti di supporto: farmacologia
U. Tarantino, M. Celi, A. Scialdoni, E. Gasbarra S148
Trattamenti di supporto: campi elettromagnetici
R. Cadossi, S. Setti, M. Cadossi, L. Massari S155
La chirurgia in fase precoce
F. Lavini, N. Bizzotto, T. Maluta, C. Dall’Oca S161
Il ritardo di consolidazione delle fratture: la chirurgia in fase conclamata
M. Manca, M. Palomba, M. Iacopinelli, M. D’Arcangelo, A. Isola S163
V Sessione: Le nuove proposte di trattamento
Fattori di crescita cellulari
E.L. Mazza, G.M. Calori, M. Colombo, C. Ripamonti, E. Malagoli,
S. Mazzola S167
Proteine morfogenetiche ossee (BMPs) e fattori di crescita: il loro ruolo
nella chirurgia ortopedica rigenerativa
P. De Biase, P. Caldora, E. Biancalani, A. Piccioli, R. Capanna S173
Prospettive future
G.M. Calori, E.L. Mazza, M. Colombo, C. Ripamonti, S. Mazzola S178
VI Sessione: Case discussion
Ritardo di consolidazione di altri segmenti
Il ritardo di consolidazione delle fratture: avambraccio
N. Annicchiarico, A. Latta, C. Grassi, G. Vergottini S184
Main Session “Il ritardo di consolidazione”
Delayed healing of fractures
P. Giannoudis S189
Indice degli Autori S190
S1
Agosto2013;39(suppl.1):1-5
L’ecOSIStema artIcOLare ing participation in sports and the greater emphasis on physical
activity now spread culturally in all age groups, and likewise
the ecosystem joint increased the needs and expectations of this population increas-
ingly active. The biological approach to cartilage injury is a
new and fascinating challenge, a number of options was made
riassunto
available over the years to address the problems relating to the
Le condropatie di ginocchio rappresentano una patologia di fre-
cartilage damage and each technique has its advantages and
quente riscontro nella pratica clinica ortopedica e una realtà me-
disadvantages. Various treatments have been used in an attempt
dica di crescente impatto sociale. Nell’ultimo decennio in parti-
to promote the healing of articular cartilage and cartilage shav-
colare si è riscontrato un incremento di frequenza, da correlarsi
ing passing from traditional techniques of bone marrow stimula-
alla crescente partecipazione agli sport e alla grande enfasi per
tion (microfractures) always in order to produce simil-like type of
l’attività fisica diffusasi oramai culturalmente in tutti i gruppi di
hyaline cartilage: Unfortunately, with these techniques, the long
età; allo stesso modo sono aumentate le esigenze e le aspettati-
term results are not comforting. The autologous osteochondral
ve di questa popolazione sempre più attiva. L’approccio biologi-
co alle lesioni della cartilagine è una sfida nuova e affascinante, transplantation and mosaicplasty resume normal cartilage tis-
un certo numero di opzioni si è reso disponibile nel corso degli sue, but these techniques are indicated in small defects and the
anni per affrontare i problemi concernenti il danno della carti- donor site morbidity is a concern. Biotechnology is progress-
lagine e ogni tecnica presenta vantaggi e svantaggi. Vari tratta- ing at a rapid pace, exploring new horizons and allowing the
menti sono stati impiegati nel tentativo di favorire la guarigione introduction of numerous products for clinical application. The
della cartilagine articolare passando dal tradizionale shaving resources of biotechnology are now the most represented reality
cartilagineo a tecniche di stimolazione del midollo osseo (micro- in daily practice even if the treatment of cartilage lesions has
fratture) sempre allo scopo di produrre tessuto simil cartilagineo not yet found uniformity of views and treatment. We believe that
di tipo ialino: purtroppo con queste tecniche, i risultati a lungo there is no gold standard technique, but each technique present
termine non sono confortanti. Gli innesti osteocondrali autologhi precise indications, advantages, disadvantages and limitations
e la mosaicoplastica ripristinano il normale tessuto cartilagineo, of use; prospective randomized studies are needed to verify the
ma queste tecniche trovano indicazione nei piccoli difetti e la validity of biotechnology infiltration in maintaining homeostasis
morbilità del sito donatore desta qualche preoccupazione. Le and restoration, after scaffold implant, of articular calcified car-
biotecnologie stanno procedendo a un ritmo rapido, esplorando tilage and lamina splendens, districts essential for the transmis-
nuovi orizzonti e consentendo l’introduzione di numerosi pro- sion of loads in the ecosystem articular.
dotti per l’applicazione clinica. Le risorse della biotecnologia Key words: joint, scaffold, cartilage
rappresentano oggi la realtà più rappresentata nella pratica
quotidiana anche se il trattamento delle lesioni cartilaginee non L’ecosistema articolare è una “fabbrica naturale” comples-
ha ancora trovato uniformità di vedute e trattamento. Riteniamo sa e perfettamente organizzata che, grazie all’interazione
che non esista una tecnica gold standard, ma che ogni tecnica
tra i vari costituenti, produce le molecole necessarie per
presenti precise indicazioni, vantaggi, svantaggi e limitazioni
la nutrizione dell’articolazione sinoviale onde espletare il
di impiego; studi prospettici randomizzati sono necessari per
movimento e sopportare il carico. La struttura è preposta
verificare la validità nel mantenimento dell’omeostasi articolare
per rispondere in modo ottimale alle richieste funzionali
dopo infiltrazione con prodotti biotecnologici e nel ripristino,
dopo posizionamento di scaffold, della cartilagine calcificata e abituali, ma, tuttavia l’ecosistema articolare non si auto-
della lamina splendens distretti essenziali per la trasmissione dei mantiene e, anche in assenza di agenti patogeni esterni,
carichi nell’ecosistema articolare. l’equilibrio della diartrosi tende a modificarsi in relazione
Parole chiave: articolazione, matrice, cartilagine all’invecchiamento. Perché sia conservata l’omeostasi ar-
ticolare è necessario che cellule, sostanza fondamentale,
Summary trama fibrillare, liquido sinoviale, legamenti, menischi e
The chondral defect of the knee is a disorder frequently encoun- osso sucondrale, interagendo tra di loro, svolgano l’attivi-
tered in clinical practice and an orthopedic medical reality of
tà biosintetica: funzione necessaria alla vitalità delle cel-
growing social impact. In the last decade in particular has expe-
lule che devono anche produrre l’energia necessaria per
rienced an increase in frequency, be correlated to the increas-
l’adattamento allo stimolo meccanico 1 2: le sollecitazioni
vengono, infatti, trasdotte in eventi biologici intracellulari
e così gli stress articolari sono in grado di modulare la
P. Tranquilli leali, a. ManunTa
sintesi della matrice extracellulare o la sua degradazione
Università degli Studi di Sassari, Clinica Ortopedica
attraverso l’espressione genica. Non solo entità e dire-
Indirizzo per la corrispondenza: zione di una forza, ma anche il tipo di carico applicato
Paolo Tranquilli Leali è importante nel determinare gli effetti sulla cartilagine. I
Università degli Studi di Sassari, Clinica Ortopedica
carichi ciclici infatti, portano a una maggiore formazione
viale San Pietro 43, 07100 Sassari
di matrice, mentre i carichi statici la diminuiscono. La sin-
E-mail: [email protected]
tesi e la degradazione delle componenti proteiche della
P. tranquILLI LeaLI, a. manunta
S2
cartilagine articolare è regolata anche da numerosi me- focale o di estese superfici del mantello cartilagineo crea
diatori. In condizioni di normalità il pH della matrice della difetti osteocondrali più o meno profondi che sono espres-
cartilagine sana è acido (pH 7,4) e questo limita l’attività sione dell’alterato equilibrio articolare. Il segnale viene
degli enzimi deputati alla degradazione dei proteoglica- percepito dai condrociti e trasdotto presumibilmente per
ni (proteasi lisosomiali o catepsine) sia a livello intracellu- azione delle integrine di membrana e a esso fa seguito
lare che pericellulare. una cascata del segnale che porta a una modulazione
I condrociti sintetizzano e liberano nella matrice in forma nell’attività sintetica dei condrociti con conseguenti ulte-
inattiva (proenzimi) delle metalloproteasi (collagenasi, ge- riori variazioni nella composizione della matrice cartilagi-
latinasi e stromelisina) che sono in grado di degradare nea. In questo modo a modulazioni nell’entità del carico
tutti i componenti della matrice extracellulare quando il fanno seguito cambiamenti importanti nella cartilagine
pH da acido divenga neutro o quando vengano attivati articolare che, ad esempio, si impoverisce quando il ca-
selettivamente 3. La sintesi delle metallo-proteasi da parte rico è ridotto drasticamente (in seguito a un’immobiliz-
dei condrociti e anche delle cellule della membrana sino- zazione rigida dell’arto) o quando le forze sono in ec-
viale viene stimolata dalla Interleuchina 1 (IL1), oltre che cesso rispetto alla resistenza meccanica del tessuto: tale
da parte del plasminogeno. Inoltre l’IL1, anche a basse impoverimento è inizialmente a carico dei proteoglicani,
concentrazioni, sopprime la sintesi di proteoglicani ini- lasciando quindi immutate le proprietà di tensione, ed è
bendo fenomeni riparativi della matrice extracellulare. reversibile, ovvero si arresta con il ritorno al normale cari-
Due inibitori del processo di degradazione dei proteo- co, permettendo così un recupero della normale composi-
glicani (l’inibitore tissutale della metalloproteasi [TIMP] e zione biochimica e delle proprietà meccaniche. Viceversa
l’inibitore dell’attivatore del plasminogeno [PAI-1]) sono superato un valore limite dell’entità o della durata o della
prodotti sempre dai condrociti per limitare l’effetto cata- frequenza delle sollecitazioni al di sopra del quale risulta
bolico delle metalloproteasi e del plasminogeno. Alcuni impossibile qualsiasi tentativo di adattamento funzionale,
mediatori polipeptidici, come il Fattore di Crescita in- si induce una risposta catabolica nei condrociti caratteriz-
sulino simile (IGF 1) e il fattore di crescita trasformante zata dalla sintesi e secrezione di enzimi proteolitici che
beta (TGF beta), stimolano la biosintesi dei proteoglica- degradano la matrice cartilaginea portando quindi a un
ni, regolando il metabolismo della matrice in condizioni danneggiamento irreversibile della stessa.
normali e svolgendo inoltre un ruolo nell’attivazione dei Prima che i tessuti perdano le loro capacità di adattamen-
processi di riparazione della matrice. Inoltre questi me- to sarebbe necessario conoscere la capacità di deforma-
diatori riducono l’espressione dei recettori per la IL1 sui zione e la variazione del modulo di elasticità in funzione
condrociti rendendoli quindi meno responsivi agli stimoli del carico per poter prevenire i rischi connessi all’usura.
catabolici 4-7. Nel momento in cui il sinergismo dell’ecosistema perde
Sfruttando gli ecosistemi, inevitabilmente se ne alterano la capacità di automantenersi, si deve considerare che il
gli equilibri, a tal punto che spesso ne vengono compro- microambiente è virtualmente chiuso (Fig. 1) e i processi
messe le capacità biosintetica e funzionale. In queste cir- riparativi si esauriscono rapidamente; solamente i sino-
costanze ogni intervento, sia conservativo che chirurgico, viociti potranno partecipare al progetto di prevenzione
nella gestione dell’articolazione deve essere modulato in dell’usura come produttori di risorse articolari, in quanto,
funzione degli esiti che potrebbero avere sul benessere avendo uno scambio con l’esterno, sono in grado di ap-
dell’apparato locomotore. L’ecosistema articolare deve portare nutrimento per l’articolazione; i condrociti invece
essere considerato nel suo insieme e quindi è necessario avendo un basso turn over, ed essendo murati all’interno
avere una conoscenza dettagliata dei singoli costituenti della matrice, sono considerati consumatori, in quanto
anatomici e allo stesso dell’interazione funzionale tra gli si nutrono prevalentemente per diffusione del liquido si-
stessi per valutare le capacità riparative che si possono noviale, assorbendo i substrati prevalentemente glicidici
sviluppare all’interno di un sistema in apparenza privo di presenti nel liquido sinoviale, senza apportare un reale
scambi con l’esterno. contributo alla riparazione della cartilagine.
L’essere umano ha sempre pensato di poter godere del
proprio apparato locomotore per soddisfare le proprie VIScOSuPPLementazIOne vs. emOcOncentratI
necessità; non ha tenuto conto però delle conseguenze Nel caso in cui le proprietà meccanico-strutturali limitino
che questo comportamento implicava pur sapendo che le capacità di movimento e di distribuzione dei carichi
le terapie a disposizione per ottenere un certo benessere applicati alla superficie articolare si può ricorrere, gra-
spesso non permettevano di raggiungere il beneficio at- zie all’ingegneria tissutale, a presidi che prevedono la
teso. Il caso tipico può essere quello della patologia de- valorizzazione del liquido sinoviale ricco di acido jalu-
generativa articolare, dove qualunque sia la causa, non ronico o ad altri supporti basati sulla liberazione endo-
si assiste mai alla “restitutio ad integrum”. La distruzione articolare di elevate dosi di sostanze nutritizie (fattori di
L’ecOSIStema artIcOLare
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crescita “Growth Factors”, interleu-
FIg. 1. L’ecosistema articolare è apparentemente chiuso all’interno della cavità
chine molecole farmacologiche,
articolare delimitata dalla capsula, rivestita all’interno da membrana sinoviale; in
molecole della matrice, citochine) realtà il condrone ha continui scambi di informazioni con l’esterno, in relazione
che possono apportare i substrati alle sollecitazioni funzionali. Le procedure biotecnologiche possono partecipare
per rispristinare l’omeostasi artico- al mantenimento dell’omeostasi articolare ripristinando l’interazione tra i tessuti
costituenti la diartrosi.
lare. L’acronimo PRP (“Platelet Rich
Plasma” - “Plasma Ricco di Piastri-
ne”) 8-12 indica una frazione plasma-
tica ottenuta tramite centrifugazione
da sangue autologo con concentra-
zione piastrinica superiore ai valori
di base, ricca di fattori di crescita.
Esso rappresenta una delle più in-
teressanti possibilità terapeutiche
delle lesioni cartilaginee nell’ambito
della medicina rigenerativa. Il ra-
zionale di impiego di tale tecnica si
basa sull’ottenimento di un’alta con-
centrazione locale di piastrine, che,
rilasciando i fattori di crescita, inne-
scano, amplificano e ottimizzano
il processo di guarigione tissutale,
stimolando la migrazione e la cre-
scita cellulare, la formazione di vasi
sanguigni, la sintesi di collagene e
la differenziazione cellulare. Le pia-
strine raccolte nel PRP sono attivate
con l’aggiunta di trombina e cloruro
di calcio, o semplicemente dal collagene presente nella di crescita rilasciati a seguito dell’attivazione piastrinica
sede di lesione, che induce il rilascio di questi fattori dai sono quantificati tramite metodica ELISA. I GF sono varia-
granuli alfa. mente implicati nell’omeostasi tissutale cartilaginea e del-
A seguito di un trauma di qualsivoglia natura e del suc- le strutture articolari in toto e contribuiscono grazie alla
cessivo sanguinamento, il normale coagulo di sangue ini- loro mutua interazione ad aumentare l’espressione e la
zia il meccanismo che porterà alla guarigione del tessuto proliferazione di cellule del fenotipo condrale, a stimolare
con formazione di fibrina e aggregazione piastrinica. Il la differenziazione di cellule staminali mesenchimali in
coagulo è perciò il primo momento del processo di guari- senso condrogenico, a promuovere la deposizione di ma-
gione delle ferite. Il coagulo che si forma nelle condizioni trice e rallentare il catabolismo della stessa e a diminuire
abituali, è formato per il 95% da globuli rossi, 4% da pia- l’effetto soppressivo sulla sintesi di proteoglicani da parte
strine e 1% da globuli bianchi. Quando invece viene otte- dei mediatori infiammatori quali l’IL1. Tutti questi fattori
nuto con una procedura specifica del PRP, il coagulo sarà sono contenuti negli alfa granuli piastrinici: il fatto che
formato per il 95% da piastrine, 4% da globuli rossi e 1% le piastrine secernano fattori di crescita e numerose altre
da globuli bianchi. Trattandosi di una fonte concentrata molecole utili per i processi riparativi è la premessa per
di piastrine autologhe, il PRP contiene piccoli frammenti il loro utilizzo in clinica, al fine di influenzare la rigene-
cellulari ricchi di granuli che elaborano, immagazzinano razione tissutale e accelerare la guarigione. Il razionale
e, una volta attivati, rilasciano (con inizio già dopo i primi biologico dell’impiego del PRP nella patologia articolare
dieci minuti per completarsi entro un’ora dal trauma), un degenerativa risiede in un duplice movente: ottenere una
complesso cocktail di fattori di crescita capaci di eserci- concentrazione locale di fattori di crescita capaci di de-
tare un’azione chemiotattica verso macrofagi, monociti terminare uno stimolo biologico positivo per l’omeostasi
e polimorfonucleati e di stimolare la replicazione delle cartilaginea e promuovere la formazione di un supporto
cellule di origine mesenchimale (fibroblasti, osteoblasti e adesivo (gel piastrinico) che permette di confinare la loro
cellule endoteliali), mimando la fase iniziale della risposta secrezione nel sito prescelto. In aggiunta agli effetti stimo-
infiammatoria, con conseguente attivazione dei processi latori del PRP sulle cellule riparative, c’è evidenza che il
di angiogenesi e sintesi di collagene. I livelli di fattori PRP possa anche avere un effetto inibitorio su alcune ci-
P. tranquILLI LeaLI, a. manunta
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tochine pro-infiammatorie che potrebbero essere dannose È molto importante inoltre per la buona riuscita dell’inter-
nella prima fase di guarigione, in particolare attraverso vento che la velocità di degradazione sia proporzionale
la soppressione dell’IL-1 rilasciata dai macrofagi attivati. a quella di apposizione di una nuova matrice tissutale
La duplice azione di stimolo per la riparazione e di mini- (crescita del tessuto): infatti un riassorbimento del suppor-
mizzare il danno tissutale potrebbe in sostanza consentire to troppo veloce lascerebbe le cellule prive di un sito di
all’applicazione locale del PRP di accelerare i processi adesione sul quale proliferare, differenziare e depositare
di guarigione tissutale. Questo comportamento selettivo e nuova matrice, mentre un riassorbimento eccessivamen-
non omogeneo dei fattori di crescita ci induce a pensare te prolungato nel tempo potrebbe causare l’occupazione
che il funzionamento di queste sostanze possa dipendere dello spazio che altrimenti potrebbe essere riempito dalla
dalla proteina prevalente che aggregandosi al tessuto ja- nuova matrice prodotta dalle cellule.
lino può innescare un sinergismo biomeccanico positivo Un’altra caratteristica importante è la biocompatibilità
in funzione delle diverse esigenze funzionali. correlata alla degradazione degli scaffold e riguarda la
tipologia di prodotti che vengono rilasciati durante il pro-
ScaFFOLd cesso di degradazione.
Si tratta di matrici tridimensionali costituite da diversi ma- Le proprietà condroinduttive dipendono da due livelli di
teriali, organizzate in modo da promuovere la replicazio- organizzazione del materiale di cui lo scaffold è com-
ne e la migrazione cellulare e quindi la riorganizzazione posto: in particolare le proprietà chimiche superficiali
tissutale; l’uso di queste strutture tridimensionali, che fun- determinano l’adesione, la proliferazione cellulare e l’in-
gono da supporto alla crescita cellulare, ha dimostrato terazione con le proteine che regolano la risposta immu-
di consentire e stimolare il mantenimento di un fenotipo nitaria dell’organismo (livello microscopico); le proprietà
condrocitiario differenziato. Molti scaffolds sono attual- strutturali nel complesso determinano invece le risposte
mente in sperimentazione e si renderanno presto dispo- meccaniche quali elasticità, resistenza alla compressione,
nibili per l’utilizzo clinico 13-15: tra questi spiccano idro- capacità di trasmettere carichi (livello macroscopico).
gel e tecniche innovative di fotopolimerizzazione; queste Gli scaffold usati per le lesioni cartilaginee possono esse-
ultime permettono l’iniezione di matrici in forma liquida re composti da elementi caratteristici della matrice cartila-
o di gel direttamente nel sito del difetto e la successiva ginea (biomimetico) come collagene e acido ialuronico,
polimerizzazione tramite esposizione a luce ultravioletta, proteine e polimeri naturali fibrina, agarosio, alginato e
rendendo la procedura realmente mini-invasiva. È inoltre chitosano o poliesteri sintetici acido polilattico, pliglicolico,
possibile incorporare cellule al gel, in modo da ottenere ossido di polietilene e ossido di propilene. Gli scaffolds
una distribuzione uniforme di queste ultime al difetto. Gli condrali sono solitamente composti da un unico materiale
scaffolds utilizzati devono possedere delle caratteristiche (scaffold monofasici) anche se alcuni presentano una strut-
particolari 16-18, quali una struttura tridimensionale, per tura due strati che meglio si adatta alla composizione bifa-
prevenire la fuoriuscita delle cellule dalla sede della le- sica dell’unità osteocondrale (cartilagine e osso).
sione facilitandone la loro distribuzione uniforme; devono La loro versatilità ha consentito il loro impiego sia nelle
avere un’adeguata resistenza meccanica e inoltre devono tecniche one step che nelle tecniche two steps. Nelle pro-
supportare il mantenimento del fenotipo cellulare origina- cedure one step, gli scaffold sono usati sia da soli, sia in
le. Le caratteristiche dello scaffold ideale nel trattamento combinazione con prodotti biologici ottenuti durante la
della patologia cartilaginea devono cercare di ripristinare stessa procedura, come il midollo osseo concentrato o il
l’architettura e le proprietà strutturali del tessuto cartilagi- plasma ricco di piastrine. Nelle procedure two steps inve-
neo oltre che favorire l’infiltrazione, l’adesione, la prolife- ce lo scaffold viene combinato con cellule terminalmente
razione e il differenziamento delle cellule progenitrici nel differenziate, normalmente condrociti autologhi, e i due in-
tipo cellulare desiderato favorendo la ricostruzione dello terventi sono distanziati di qualche settimana onde favorire
strato della cartilagine calcificata e della lamina splen- l’espansione cellulare in vitro in laboratori specializzati.
dens, distretti essenziali per la trasmissione dei carichi. Le tecniche di stimolazione midollare associate all’utilizzo
Lo scaffold inoltre deve sviluppare aderenza e stabilità a di scaffold condrali rappresentano oggi una valida alter-
livello osso subcondrale riducendo gli spazi ai processi nativa alle metodiche più classiche di trattamento delle
riparativi che tendono alla rivascolarizzazione preludio lesioni cartilaginee. Lo sviluppo di scaffold sempre più
alla formazione di fibrocartilagine. La matrice dovrebbe performanti e sempre più vicini alla struttura della ma-
trasportare elementi cellulari o segnali bioattivi o interagi- trice extracellulare della cartilagine nativa, insieme alle
re con essi a livello del sito lesionato, o in alternativa do- aumentate conoscenze riguardanti la biologia dei proge-
vrebbe possedere intrinsecamente la capacità di promuo- nitori condrocitari 19 e delle cellule staminali 20, prospetta-
vere la rigenerazione condrale e osteocondrale, in modo no combinazioni ancora più favorevoli alla rigenerazione
da guidare le funzioni rigenerative dell’organismo stesso. dell’ecosistema articolare.