TC Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörlüğü Doç. Dr ...

80 Pages·2009·0.41 MB·Turkish

T.C.
Sağlık Bakanlığı
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Aile Hekimliği Koordinatörlüğü
Doç. Dr. Mustafa YENĐGÜN

TĐP 2 DĐABETES MELLĐTUSLU HASTALARDA HBA1C DÜZEYĐ ĐLE
ORTALAMA TROMBOSĐT HACMĐ ARASINDAKĐ ĐLĐŞKĐ

Dr.Tuğba KÜÇÜK
(Uzmanlık Tezi)

Tez Danışmanı: Uzm. Dr. Namık YİĞİT

İstanbul-2009
T.C.
Sağlık Bakanlığı
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Aile Hekimliği Koordinatörlüğü
Doç. Dr. Mustafa YENĐGÜN

TĐP 2 DĐABETES MELLĐTUSLU HASTALARDA HBA1C DÜZEYĐ ĐLE
ORTALAMA TROMBOSĐT HACMĐ ARASINDAKĐ ĐLĐŞKĐ

Dr.Tuğba KÜÇÜK
(Uzmanlık Tezi)

Tez Danışmanı: Uzm. Dr. Namık YİĞİT

İstanbul-2009
ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim boyunca mesleki bilgi, beceri ve deneyimlerimi geliştirmede
katkıda bulunan Aile Hekimliği Koordinatörü Sayın Doç Dr. Mustafa YENĐGÜN’e 2.
Dahiliye Klinik Şef vekili Uzman Dr. Hikmet Feyizoğlu’na Çocuk Hastalıkları Klinik
Şefi Sayın Prof. Dr. Murat ELEVLĐ’ye, 2. Cerrahi Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Sefa
TÜZÜN’e, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sayın Op. Dr. Ahmet ÇETĐN’e,
Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 12.Psikiyatri Klinik Şefi Latif Ruhşat
ALPKAN’a teşekkürlerimi bir borç bilirim.
Tez konumun belirlenmesi ve tamamlanması sürecinde yakın ilgi ve desteğini
esirgemeyen 2. Dahiliye Klinik Şef Yardımcısı Sayın Uzm. Dr. Namık YĐĞĐT’e
teşekkür ederim.
Birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım hoşgörülü, sevgi dolu tüm uzman ve
asistan doktor arkadaşlarıma, hemşire ve personel olarak görev yapan tüm çalışma
arkadaşlarıma en içten duygularla teşekkürlerimi sunarım.
Beni hayatımın her anında destekleyen çok sevdiğim aileme çok teşekkür
ederim.
Tez çalışmalarımda ve hayatımda yardımını ve desteğini esirgemeyen eşime
çok teşekkür ederim.

Tuğba KÜÇÜK
ĐÇĐNDEKĐLER

1. GĐRĐŞ ve AMAÇ……………………………………………………...….1
2. GENEL BĐLGĐLER……………………………………………………....3
2.1. DĐABETES MELLĐTUSUN TANIMI ve TARĐHÇESĐ………..4
2.2. EPĐDEMĐYOLOJĐ………………………………………………4
2.3. DĐABETES MELLĐTUSUN SINIFLANDIRILMASI VE ETY….5
2.4. DĐABETES MELLĐTUS’UN TANISI…………………………..11
2.5. DĐABETES MELLĐTUS’UN KOMPLĐKASYONLARI………...14
2.6. TĐP 2 DĐABETĐN MEDĐKAL TEDAVĐSĐ……………………….33
2.7. GLĐKOLĐZE HEMOGLOBĐN (HbA1c)……………………….44
2.8. TROMBOSĐTLER……………………………………………. 47
3. GEREÇ ve YÖNTEMLER………………………………………….….53
4. BULGULAR………………………………………………………….….54
5.TARTIŞMA ve SONUÇ…….…………………………………………..62
6. ÖZET………..………………………………………………….……......65
7. KAYNAKLAR…………………………………………………………….66
1.GĐRĐŞ VE AMAÇ
Diabetes Mellitus (DM) tüm dünyada en sık rastlanan endokrin hastalıktır. DM
endojen insülinin mutlak ve göreceli eksikliği veya periferik etkisizliği sonucu ortaya
çıkan kronik hiperglisemi, karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluk,
kapiller membran değişiklikleri ve hızlanmış arteriosklerozis ile seyreden bir
sendromdur. Đnsülin ve oral antidiabetik ilaçların keşfiyle diabetli hastaların yaşam
süreleri belirgin olarak uzamıştır. Bu sebeple diabetli yaşam süresinin artmasına
bağlı gelişen, kronik komplikasyonların görülme sıklığı artmıştır. Bu komplikasyonlar
diabetik hastaların en önemli mortalite ve morbitide nedenidir(1). Tip 2 diabetes
mellitus tüm diabet vakalarının %80-90’ını oluşturur (2). Ülkemizdeki DM insidansı
%1.6, prevalansı ise %3,5-5 arasındadır (3).
Diabetin kronik komplikasyonları diabetin yaptığı çok çeşitli etkilerin bir
sonucudur. Kan şeker düzeyinin seyri, lipid metabolizmasındaki değişiklikler,
trombosit bozukluğu ve daha birçok faktörün bu komplikasyonların oluşumunda rolü
olduğu düşünülmektedir.
Diabetin kronik komplikasyonları mikro ve makrovasküler olarak ikiye ayrılır.
Diabetin makrovasküler komplikasyonlarının gelişimi diabet süresi ile kesinlikle
paralellik göstermesine rağmen mikrovasküler komplikasyonlar için bu paralellik çok
anlamlı değildir (4). Diabetin mikrovasküler komplikasyonları nefropati, nöropati,
retinopati, makrovasküler komplikasyonları ise serebrovasküler hastalıklar, iskemik
kalp hastalıkları (ĐKH) ve periferik arter hastalığıdır (5)
Dolaşımdaki trombositler boyut, yoğunluk ve reaktivite açısından heterojendir.
Artmış trombosit reaktivitesi kanama zamanının kısalmasına ve trombosit hacminin
artmasına neden olmaktadır. Trombosit boyut değişikliği, trombosit yıkım hızı
arttığında, trombosit üretiminin artışı ile birlikte olan megakaryosit ploidi artışıyla
olmaktadır (8). Büyük trombositler metabolik ve enzimatik olarak daha aktiftir ve
artmış trombotik potansiyel içerir (6,7,9). Bu trombositler yüksek düzeyde P-selektin
ve glikoprotein IIIa gibi prokoagülatör yüzey proteinleri salgılar (7). Bazı çalışmalarda
koroner arter hastalıkları ve MI’de ortalama trombosit hacmi (OTH)’nin arttığı
gösterilmiştir (7,10,11). AMI sonrası yapılan kemik iliği biyopsilerinde
megakaryositlerin ortalama stoplazma hacminin arttığı saptanmıştır (12).
1
Şekline ve yapısına bakılmaksızın her türlü protein karbonhidrat bağlanması
için glikasyon terimi kullanılır (13). Glikozile proteinler, glukoz ile proteinler üzerindeki
amino asitler arasında yavaş gelişen, enzimatik olmayan reaksiyon sonucu oluşurlar
(14). Oluşum mekanizması en iyi bilinen ve insan eritrositlerinde en bol bulunan
minör komponent HbAlc'dir. HbA1c, iki beta zincirinin her birindeki N-terminal valine
bağlanmış glukoz kalıntısı taşıyan HbA molekülünü tanımlar. Eritrosit içinde glukoz
ve Hb arasında nonenzimatik reaksiyon ile oluşur. Proteinlerin ne ölçüde
nonenzimatik glikozilleneceğini belirleyen başlıca iki faktör vardır. Bunlar proteinin
bulunduğu ortamın glikoz konsantrasyonu ve proteinin yarı ömrüdür. Glukoz
konsantrasyonu artıkça nonenzimatik glikozillenme artar (14).
Tip 2 Diabet koroner arter hastalığı için risk faktörüdür, yapılan çalışmalarda
ortalama trombosit hacminin koroner arter hastalığında arttığı saptanmıştır. Bizde
Yaptığımız çalışmada Tip 2 Diabetes Mellituslu hastalarda HbA1c ile ortalama
trombosit hacmi arasındaki ilişkiyi araştırdık.

2
2.GENEL BĐLGĐLER
2.1. DĐABETES MELLĐTUSUN TANIMI ve TARĐHÇESĐ :

Diabetes eski Yunanca’da “sifon” anlamına gelir ve aşırı idrar yapımını anlatır.
Mellitus ise yine Yunanca’da “bal” anlamına gelen “mel” kelimesinden geliştirilmiştir
(15).
Diabetes mellitus kanda glikoz seviyesinin artması ve glikozüri ile karakterize
kronik bir hastalıktır. Sebebi endojen insülinin mutlak veya göreceli eksikliği veya
periferik etkisizliğidir. Bunun sonucu olarak kronik hiperglisemi, karbonhidrat, yağ ve
protein metabolizması bozuklukları, kapiller membran değişiklikleri ve hızlanmış
arteriosklerozis oluşur. Bu hastalarda en özgün klinik semptomlar polidipsi, polifaji ve
poliüridir. Bazı hastalarda izah edilemeyen kilo kaybı, bazılarında da kronik
komplikasyonlara bağlı göz, merkezi sinir sistemi, kardiyovasküler sistem veya
ürogenital sistemle ilgili yakınmalar ön planda olabilir (16, 17, 18, 19).
Diabetes mellitus poliüri, polifaji, polidipsi gibi kardinal belirtileri, zayıflama,
çevre organlarda trofik bozukluklar ve infeksiyonlar ile bir araya getiren bir hastalık
olduğundan eski hekimlerinde gözünden kaçmamıştır. Mısır uygarlığında, milattan
önce 1500 yılına ait Ebers papirüsünde diabetten söz edilmektedir. Eski Hint
uygarlığında, “Charak samhira” adlı tıp kitabında, milattan önce 600 yılında diabetin
yeri üriner hastalıklar arasındadır. M.Ö. 400 yılında eski hint hekimleri, bu hastaların
idrarlarına karınca ve sineklerin üşüştüğünü görerek idrarın tatlı olduğundan
şüphelenmişler ve bu hastalığa tatlı idrar anlamına gelen “madhumeh” adını
vermişlerdir.
Milattan 150 yıl önce, Kapadokya’da Areteus, ilk defa “diabetes” adını
kullanmıştır (20,21). Milattan önce 9. yüzyılda islam hekimi Razi ve 10-11. yüzyıl
islam hekimi Đbn-i Sina, bu hastaların idrarının tatlı olduğundan ve susuzluk hissinden
söz etmişlerdir. 18. yüzyılda William Cullen “Diabetes” kelimesinin yanına, tatlı veya
ballı, anlamına gelen “Mellitus”u ekledi. 1815’de Chevreul idrardaki bu şekerin
“glikoz” olduğunu açıkladı. 19. yüzyılda Claude-Bernard glikozun karaciğerde glikojen
olarak depolandığını tespit etti. 1869’da Paul Langerhans pankreastaki adacık
hücrelerini tanımladı. 19. yüzyılın son kısmında Kussmaul komanın klinik belirtilerini
tanımlamış ve “asidoz” terimini yerleştirmiştir. 1889’da Oskar Minkowski deneyleri ile
diabetes mellitustan sorumlu organın pankreas olduğunu kanıtladı. 1921 yılında
Banting ve Best insülini keşfettiler. 1936’da Kimmelstiel ve Wilson’un “interkapiller
3
glomerulosklerozu” tarif etmeleriyle albüminüri, hipertansiyon ve retinopatiyi bir araya
getiren “diabetik nefropati” tablosu tanınmış oldu. 1955’de diabet tedavisinde oral
antidiabetik ilaçlar kullanıma girdi (tolbutamid). 1973’de Danimarka’da Nova ve Leo
firmaları saflaştırılmış ve antikor oluşturmayan insülin tiplerini geliştirdiler.
Günümüzde “Recombinant DNA” teknolojisi ile tamamen sentez ürünü olan insan
insülini üretilmiştir (17, 21, 22).
Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization-WHO) bozulmuş glikoz
toleransı ve Diabetes mellitus tanı kriterlerini 1980 yılında tanımlamıştır. American
Diabet Cemiyeti (American Diabetes Association-ADA) 1997’de bu kriterleri yeniden
gözden geçirmiş ve yeni diabetes mellitus tanı kriterlerini yayınlamıştır (22).
2.2. EPĐDEMĐYOLOJĐ :
Diabetes mellitus, bütün toplumlarda ve ırklarda görülen bir hastalıktır.
Dünyanın bazı yörelerinde görülme sıklığı daha azdır. Grönland ve Alaska
eskimolarında DM prevalansı çok düşüktür ve saptanan olguların çoğu NIDDM’dur.
Buna karşılık Amerika’da yaşayan Pime Kızılderilileri’nde prevalans % 55’in
üstündedir ve dünya üzerindeki en yüksek diabet prevalansı bu ırktadır (23).
Ülkemizde 1999 yılında tamamlanan Dünya Sağlık Örgütü destekli Türkiye
Diabet Epidemiyoloji Projesinde ( TURDEP) % 7,2 oranında diabet saptanmıştır. Tüm
diabetlilerin % 80’den fazlası Tip 2 diabet olup ülkemizde Tip 2 diabet sıklığı % 2,5-6
civarındadır. Dünyada endüstrileşmekte olan tüm ülkelerde Tip 2 diabet sıklığı gitgide
artmaktadır (24).
Tip 1 diabet doğumdan sonraki ilk 6 ayda son derece nadir görülür. Đnsidensi
dokuzuncu aydan sonra giderek artar ve 12-24 yaşlarında en yüksek düzeye erişir.
Bu tepe değerden sonra yaş ilerledikçe insidans azalır. 30 yaş üzerinde yeni olgu çok
azdır.
Tip 2 diabette ise yaş ilerledikçe insidans artmaktadır. Kadınlarda Tip 2 diabet
prevalansı 65 yaşına kadar erkeklerden daha yüksek bulunur, 65 yaş üzerinde fark
ortadan kalkar.
Ülkemizde yapılan diabet taramalarında Tip 2 diabetli hastalarda bilinen
diabetliler/bilinmeyen diabetliler oranının 1/3 dolayında olduğu görülmüştür.
Taramalar ile Tip 2 diabet preklinik dönemde saptanırsa hastalığın komplikasyonları
ve erken ölüm riski büyük ölçüde azaltılabilir.

4
2.3. DĐABETES MELLĐTUSUN SINIFLANDIRILMASI VE ETYOPATOJENEZ:

Tablo 2.1: DM ve Đlgili Glukoz Đntoleransı Kategorilerinin Sınıflandırılması:

Klinik Sınıflar:
A) Diabetes Mellitus
Tip 1 Diabetes Mellitus
Tip 2 Diabetes Mellitus
- Non - obez
- Obez
- MODY (Maturity onset diabetes of the young)
Malnutrisyonla ilgili Diabetes Mellitus
Bazı sendromlar ve diğer durumlarla ilgili Diabetes Mellitus
- Pankreas hastalıkları
- Hormonal bozukluklarla ilgili hastalıklar
- Đlaçlara ve diğer kimyasal maddelere bağlı durumlar
- Đnsülin yapısında veya insülin reseptörünün yapısındaki
bozukluklar
- Bazı genetik sendromlar
- Diğer nedenler
B) Bozulmuş Glukoz Toleransı
Non-obez
Obez
Bazı durumlar ve sendromlarla ilgili
C) Gestasyonel Diabetes Mellitus

Đstatistiksel Olarak Risk Altında Olan Popülasyon :
Bunlar; glukoz toleransı normal olmasına karşın, ilerki senelerde diabet
gelişme olasılığı yüksek olan insanlardır.
A) Daha önce glikoz intoleransı saptanmış olup normale dönenler
B) Potansiyel glikoz tolerans anomalisi olanlar
5
Tablo 1’deki sınıflandırma Dünya Sağlık Örgütünün 1985’de yayınladığı
sınıflamadır. Bu sınıflandırmada klinik grup başlığı altındaki diabetes mellitus,
bozulmuş glikoz toleransı ve gestasyonel diabetin her üçünde de aşikar hiperglisemi
olup tedavi uygulanması gerekmektedir.
Đstatistiksel olarak risk altında bulunan popülasyonda ise hiperglisemi yoktur.
Bunlar gestasyonel DM da olduğu gibi, yaşamlarının bir döneminde glikoz intoleransı
gelişmiş ve sonra tamamen normale dönmüş bireyler olabilir (Oral Glikoz Tolerans
Testi (OGTT) normalleşmiştir). Bundan başka Tip 1 DM’a yatkın HLA antijenlerine
sahip olup henüz hiperglisemi saptanmamış olmasına rağmen, dolaşımlarında islet
hücresi veya insüline karşı otoantikor bulunanlar olabilir veya Tip 2 DM’li bir hastanın
monozigot ikizi olabilir. Bu bireyler istatistiksel olarak büyük olasılıkla DM
geliştirecekler arasındadırlar. Đstatistiksel olarak risk altında bulunan bu gruba giren
bireylerin erken tanı açısından periyodik kontrollerden geçirilmeleri gerekir.
Đstatistiksel olarak risk altında olan popülasyon şöyle özetlenebilir.
Tip 1 için : Tip 1 diyabetlinin kardeşi ya da çocuğu olmak,
Tip 1 diyabetlinin HLA idantik kardeşi olmak
Tip 1 diyabetlinin tek yumurta ikizi olmak
Adacık antikorları pozitif olmak
Tip 2 için : Tip 2 diyabetlinin tek yumurta ikizi olmak
Tip 2 diyabetlinin birinci derece akrabaları
4 kg’ın üzerinde bebek doğuranlar
Amerikan Diabet Birliğinin (American Diabetes Association- ADA) 1997 yılının
Haziran ayındaki toplantısında yeni bir diabetes mellitus sınıflaması da yapılmıştır.

ADA DĐABET SINIFLANDIRMASI
1.Tip 1 Diabetes Mellitus
a) Klasik tip
b) Đdiopatik tip
2. Tip 2 Diabetes Mellitus
3. Diğer özel tipler
- Beta hücresinin genetik hastalıkları
- Đnsülin etkisinin genetik defektleri
- Pankreas hastalıkları
- Endokrinopatiler
6