Online hulp voor zwangeren met stress, depressie en angst

52 Pages·2015·4.97 MB·Dutch

10
Volume 127 decemBer 2014
1889-2014 125 jaar
2014
GynaecoloGie, oncoloGie, perinatoloGie en VoortplantinGsGeneeskunde
Volume 126
thema nummer i ntroduc tie nieuwe technieken
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, december 2014 www.ntog.nl
OVERACTIEVE BLAAS: colofon inhtohudema nummer introductie nieuwe technieken
HET IS TIJD OM AAN IETS V. Mijatovic, hoofdredacteur (e [email protected]) Thema editorial
W.M. Ankum, voorzitter deelredactie gynaecologie 492 Wijzer, door schade en schande
J. van Eyck, voorzitter deelredactie perinatologie dr. Pim Ankum voorzitter deelredactie gynaecologie
ANDERS TE DENKEN R.M.F. van der Weiden, voorzitter deelredactie
voortplantingsgeneeskunde Van het bestuur
J.W. Nijkamp, namens de NVOG
495 De remmende voorsprong
J.W.M. Aarts, namens VAGO, webredacteur
prof. dr. S.G. Oei, voorzitter bestuur NVOG
S. Schoenmakers, namens VAGO, webredacteur
A.C.M. Louwes, bureauondersteuning NVOG
Actueel
DEELREDACTIES 496 Impressies van het 14e Menopause World Congress, Cancun
E.A. Boss, gynaecoloog dr. I.M. Pinas, gynaecoloog
J.J. Duvekot, perinatoloog
J.W. Ganzevoort, perinatoloog Opinie
K.D. Lichtenbelt, klinisch geneticus 498 Kwakzalverij met HCG-afslankkuren duurt voort
A.C.J. Ravelli, epidemioloog dr. C.N.M. Renckens, vrouwenarts n.p.
S.J. Tanahatoe, voortplantingsgeneeskunde Commentaar. Optreden inspectie tegen HCG-afslankkuren heeft effect gehad
W.B. de Vries, kinderarts-neonatoloog
dr. A.P. Meijler en ir. B. van der Heide, IGZ
W.C.M. Weijmar Schultz, gynaecoloog-seksuoloog
F. Vernooij, gynaecoloog-epidemioloog
Kort nieuws
R.P. Zweemer, gynaecologisch oncoloog
S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT 501 Oratie Sicco Scherjon | Presentatie NTOG-jubileumboek
M. Braakhekke, rubrieksredacteur UNO
Thema: Introductie nieuwe technieken
B. Koullali, rubrieksredacteur UNO
G.H. de Wet, redigeren abstracts 504 Vaginale mat: slecht of slecht geïntroduceerd?
J. van 't Hooft, redacteur Crown Initiative dr. A. Vollebregt, gynaecoloog
UITGEVER & REDACTIESECRETARIAAT 508 Is nieuw altijd beter?
Gaw ontwerp+communicatie b.v. mw. H.H. Meijer, ervaringsdeskundige
Generaal Foulkesweg 72, 6703 BW Wageningen
mw. Judica Velema (bureauredactie) 511 Toezicht op introductie van nieuwe technieken in de klinische praktijk
t 0317 425880 e [email protected] i www.ntog.nl dr. A.L. den Ouden, IGZ
Redactioneel commentaar 'Verloren illusies zijn gevonden waarheden'
ABONNEMENTEN
dr. Robin van der Weiden
Standaard € 195,- per jaar. Studenten € 86,50 per jaar.
Buitenland € 295,- per jaar. Losse nummers € 26,-. 517 De gedupeerde patiënt die zich meldt
Abonnementen lopen per jaar van 1 januari t/m 31 mr. drs. M.J.J. de Ridder, arts-advocaat
december. Aanmelden en opzeggen van abonnementen
en adreswijzigingen s.v.p. doorgeven aan de uitgever. Redactioneel commentaar 'It pays to be obvious...'
dr. Sam Schoenmakers
ADVERTENTIES
Brickx, Kranenburgweg 144, 2583 ER Den Haag, 522 Introductie van nieuwe geneesmiddelen en nieuwe technieken vergeleken
t 070 3228437 i www.brickx.nl prof. dr. H.J.T. Coelingh Bennink, gynaecoloog n.p.
dhr. E.J. Velema m 06 4629 1428 e [email protected] Redactioneel commentaar 'Vertrouwen is goed, controle is beter'
dr. Velja Mijatovic
OPLAGE & VERSCHIJNING
1700 exemplaren, 10 x per jaar. 526 Hoe introduceren we eigenlijk binnen de NVOG?
prof. dr. F.W. Jansen, LUmc Leiden
VOLGENDE EDITIE
NTOG 2014 # 10 verschijnt op 6 december 2014. Redactioneel commentaar 'Slechts vernieuwing kan behouden'
drs. Ellen Nijkamp en dr. Sjors Coppus
AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag Column Mieke Kerkhof
worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige 530 ‘Hoe is dat zo gekomen van altijd blijven slapen tot nooit meer willen zien?’
vorm of enige wijze, digitaal noch analoog, zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. 531 Buitenlandstage in Vancouver. Over voorbereidingen, verloskunde en verschillen
Redactie en uitgever verklaren dat deze uitgave op dr. P. Teunissen, fellow perinatologie, VUmc Amsterdam
zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld;
uitgever en auteurs kunnen evenwele op geen enkele Ingezonden
wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de 534 Online hulp voor zwangeren met stress, depressie en angst: 'mamakits'
informatie. Redactie en uitgever aanvaarden dan ook drs. H. Heller, prof. A. van Straten, prof. C. de Groot, prof. A. Honig
geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke
Reactie op Kloppers et al. De verklaring overtuigt niet
aard dan ook, die het gevolg is van bedoelde
informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met dr. C.N.M. Renckens, vrouwenarts n.p. 491
nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te
Boekbespreking
gebruiken, maar af te gaan op professionele kennis en
ervaring en de te gebruiken informatie te controleren. 536 Eten voor je kind
dr. E. van Leeuwen, gynaecoloog
RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS
behDaen deeelrisntge vßa3-na ogvoenriastc tvioeover dbela as1 ZBAiEneEs LBi D aw kOkwMewrS .(LnwAtowGgw.n.lansbakker.nl) 537 N Caueetndoternraollamisnaidcts iv oOangn oidnfe aarlzc couoetnek t orianbc sBttiueoitntreiscn lc|a a nMrdee s te| u TMteijersuacssh urmirfeytemonmenattso souf sv ovaluknetra hryy paenrdte nsie
Fotografie Ans Bakker
ADVERTEERDERS IN DIT NUMMER NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE
Astellas | Betmiga Het NTOG is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie sing van kennis en kunde in de uitoefening van het specialisme Obstetrie en
Bayer | Mirena - Evo Inserter en Gynaecologie (NVOG) en de Dutch Society of Perinatal Medicine. Zij stelt zich Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen van beoefenaars van
als doel de leden van de NVOG en andere specialisten, die werkzaam zijn op het het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te
Ferring Pharmaceuticals | Menopur
gebied van de gynaecologie, perinatologie en voort-plantingskunde, op de hoogte behartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschap-
Will Pharma | Veregen te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen. Het NTOG probeert pelijke bijeenkomsten; het publiceren van wetenschappelijke artikelen; het houden
Gedeon Richter | Esmya haar doel te bereiken door middel van vaste rubrieken, columns, commentaren, van toezicht op de nascholing van opgeleide specialisten; het behartigen van de
wetenschappelijke artikelen, congresverslagen en themanummers. belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars van dit specialisme, en in
ISSN 0921-4011 De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek op het gebied het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komende orga-
van de voortplanting en van de vrouwenziekten te bevorderen, de optimale toepas- nen en instanties.
Een frisse start bij OAB
14-MIR-028 Verkorte productinformatie en referenties elders in deze uitgave
ASBE1419.v1 Advertentie.indd 1 04-04-14 11:00
14/10

thema editorial
Wijzer, door schade en schande
dr. Pim Ankum voorzitter deelredactie gynaecologie
Dit themanummer van het NTOG besteedt aandacht het van de markt gehaald. Het aantal Nederlandse
aan het minisymposium ‘Introductie nieuwe technie- slachtoffers bleef beperkt tot 25 kinderen door-
ken in de klinische praktijk’, dat op initiatief van de dat het middel hier uitsluitend op recept verkrijg-
NVOG op 1 oktober jongstleden plaatsvond in Amers- baar was en terughoudend werd voorgeschreven.
foort. De directe aanleiding voor dit symposium was In andere Europese landen zoals Duitsland, België
de problematische introductie van kunststof matjes en Groot Brittannië vielen vele slachtoffers. In totaal
in de bekkenbodemchirurgie en de daarop volgende werden ruim 10.000 kinderen met focomelie gebo-
ophef in zowel de media als de beroepsgroep, toen ren. Thalidomide wordt sinds enkele jaren opnieuw
de ernstige en veelvuldige complicaties van deze toegepast voor geheel andere indicaties, ondermeer
nieuwe techniek manifest werden. De sprekers van bij behandeling van de ziekte van Kahler.
het symposium waren bereid hun voordracht voor dit
themanummer op papier te zetten, zodat het onder- Het DES-drama Tussen 1947 en 1975 werd DES (di-
werp uit verschillende invalshoeken wordt belicht: ethylstilbestrol, een synthetische oestrogeen) door
dat van de gedupeerde patiënt, de gynaecoloog, de Nederlandse gynaecologen voorgeschreven aan naar
Inspectie voor de Gezondheidszorg, de industrie en schatting 220.000 zwangeren met een herhaalde of
de letselschadeadvocaat. Ook komt de nieuwe richt- dreigende miskraam. Een klinische les in het NTVG
lijn 'Introductie nieuwe technieken' van de Orde van vestigde de aandacht op deze veelbelovende nieuwe
Medisch Specialisten aan de orde en worden som- behandeling.2 Het middel hielp niet, maar verhoogde
mige bijdragen door de redacteuren van het NTOG de kans op ondermeer clearcell carcinoom, EUG
becommentarieerd. Zo levert dit themanummer pas- en infertiliteit bij de antenataal aan DES blootge-
sende stof tot nadenken op, voor de donkere dagen stelde vrouwelijke nakomelingen, de DES-dochters.3
voor Kerstmis waarin we gewend zijn weemoedig Ondanks de lessen van de gelijktijdige Thalidomide-
terug te blikken op het afgelopen jaar. De introductie tragedie duurde het een generatie voordat de gevol-
van nieuwe methoden, of het nu gaat om diagnostiek gen van antenatale DES-expositie onderkend wer-
of behandeling, impliceert immers potentiële geva- den. Het feit dat de gevolgen pas op latere leeftijd
ren die soms pas na jaren duidelijk worden. Helaas manifest werden, speelde ongetwijfeld een rol bij dit
kent ons specialisme geen gebrek aan sprekende late inzicht.
voorbeelden en elke generatie van gynaecologen Helaas valt de groep kwetsbare patiënten, met her-
maakt zo zijn eigen debacles mee. De veronderstel- haalde miskramen ook nu nog ten prooi aan zinloze
ling dat we door deze schade en schande steeds wij- diagnostiek en behandeling.4
zer worden blijkt in de praktijk lelijk tegen te vallen.
492 We vergeten onze fouten liefst zo snel mogelijk en De Dalkon-doem Het in de VS ontwikkelde dal-
stoten ons daardoor steeds aan dezelfde steen. Ter konschildje werd als nieuw IUD tussen 1971 en 1975
illustratie volgt een resumé van de zwarte bladzijden wereldwijd op de markt gebracht.5 Het genuanceerde
uit ons vakgebied, dat voor de oplettende lezer doet NTVG-referaat uit 1971 dat naar aanleiding van de eer-
denken aan de bestsellers van Dan Brown. De plot, ste publicatie over het dalkonschildje werd geschre-
plaats van handeling en booswicht varieert, maar de ven, was zijn tijd ver vooruit maar trof geen doel.6
verhaallijn is telkens hetzelfde: Ook in ons land werd het nieuwe spiraal bij zo'n
40.000 vrouwen geplaatst. Het multifilamentdraadje
De Thalidomide-tragedie Thalidomide (Softenon) van dit IUD werkte als een katoenen pit in een olie-
werd tussen 1957 en 1961 in meer dan veertig lan- lamp, en veroorzaakte ernstige opstijgende infec-
den (niet in de VS) op de markt gebracht, ondermeer ties. Veel vrouwen ontwikkelden als complicatie een
als slaapmiddel en als middel tegen ochtendmisse- PID, een septische miskraam of een septische partus
lijkheid bij zwangeren.1 Nadat bleek dat thalidomide immaturus of ondervonden de late gevolgen zoals
teratogeen was en focomelie veroorzaakte, werd tubaire infertiliteit en EUG's. In 1974 werd de verkoop
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, december 2014 www.ntog.nl
van dalkonschildjes gestopt na ingrijpen van de Ame- De Matjes-misère (gaande) De ongebreidelde
rikaanse Food and Drugs Administration (FDA). In introductie van kunststof implantaten in de bek-
Nederland ontvingen 1456 slachtoffers samen 37 mil- kenbodemchirurgie vormde de aanleiding voor het
joen gulden schadevergoeding. De fabrikant ging fail- opstellen van de NVOG-leidraad 'Introductie van
liet aan de enorme schadeclaims in de VS. nieuwe technieken en methoden' in 2004. Het des-
tijds nieuwe subspecialisme Urogynaecologie ont-
De Reageerbuis-rampspoed In 1988 werden 171 leende zijn bestaansrecht nu juist aan deze nieuwe
vrouwen potentieel besmet met hepatitis-B tijdens technieken waarin kunststof matjes het hoofdbe-
hun IVF-behandeling in een Nederlandse kliniek.7 standdeel vormden. Toen de nieuwe complicaties
De bron bleek het gebruikte IVF-kweekmedium dat hiervan onmiskenbaar waren, hanteerden de media
in dit centrum zelf bereid werd met gepooled pati- en de gedupeerde patiënten gezamenlijk als eer-
entenserum. De kweekmedium-makers waren niet ste de mattenklopper. De beroepsgroep kon slechts
geïnformeerd over de uitslag van de hepatitis-B- nederig buigen, verstrikt in de mazen van de matjes
screening van de patiënten die serum aanleverden. die het subspecialisme eerst maakten en nu bijna
Van de 171 blootgestelde vrouwen maakten 79 een braken. Dit debacle komt elders in dit themanummer
serologische besmetting door, terwijl 24 vrouwen die uitgebreid aan de orde.
zwanger werden een acute hepatitis doormaakten in
het eerste trimester. De 22 in het kweekmedium ver- De Power-Morcellator-plaag (gaande) Naar aanlei-
wekte en levend geboren kinderen bleken gelukkig ding van een onvermoed leiomyosarcoom dat door
niet geïnfecteerd te zijn. een morcellator in de buikholte verspreid raakte,
werd in april 2014 het gebruik van power-morcella-
Het Methyleenblauw-mysterie Tussen 1985 en toren door de FDA afgeraden. De distributie en ver-
1990 ondergingen 86 vrouwen met een tweeling- koop werd door sommige fabrikanten onmiddellijk
zwangerschap antenatale diagnostiek via een vrucht- gestaakt en reeds geleverde apparaten werden uit
waterpunctie bij zestien weken. Om te vermijden ziekenhuizen teruggehaald. De beroepsgroep bezint
dat per abuis tweemaal diagnostiek van dezelfde zich nu over het dilemma tussen de voordelen van
foetus zou plaatsvinden, werd bij het aanprikken de minimaal invasieve chirurgie voor velen en het
van de eerste amnionholte methyleenblauw achter- risico op verspreiding van een onverwachte maligni-
gelaten. Achteraf bleek deze methode de oorzaak teit bij de zeldzame enkeling. Inmiddels lijkt duidelijk
van de opvallende stijging van pasgeborenen met dat goede patiëntenvoorlichting de oplossing moet
jejunumatresie die door oplettende kinderchirurgen bieden: anders wordt het kind met het badwater
gesignaleerd werd. Helaas waren die niet of nauwe- weggegooid. Ondertussen wordt geëxperimenteerd
lijks geïnformeerd over de antenatale diagnostiek bij met morcelleren in een plastic zak.
hun patiëntjes zodat het mysterie enige tijd voort- Aan dit onderwerp werd reeds eerder aandacht
duurde.8,9 Terwijl de incidentie van jejunumatresie besteed in dit tijdschrift.
in de normale populatie 1 op 10.000 pasgeborenen
is, bedroeg die bij aan methyleenblauw blootge- Naast deze grote affaires waren er ook kleinere inci-
stelde tweelingenkinderen 1 op 5. In totaal ondergin- denten en gebeurtenissen rond nieuwe technieken
gen 17 neonaten een darmoperatie. en methoden. Herinnert u zich nog de dure LASER-
apparatuur die werd aangeschaft maar inmiddels
Het Hormoonsubstitutie-geheim In het decennium vergeten is, de microwave endometrium-ablatie die
voor de eeuwwisseling werd door de farmaceutische wegens blaasletsels snel weer verdween, de zwan-
industrie agressief campagne gevoerd voor hormoon- gerschappen die ontstonden na de introductie van
substitutie aan peri- en postmenopauzale vrouwen. Implanon omdat het staafje op de grond belande
Niet alleen tegen opvliegers, maar vooral ter preven- in plaats van in de arm, of dat zo diep in de biceps 493
tie van osteoporose, hart en vaatlijden en dementie. werd geschoven zodat het niet terug te vinden
Het onthouden van deze voordelen aan de doelgroep was, en de derde generatie anticonceptiepillen die
werd gelijkgesteld aan nalatig medisch handelen trombo-embolieën veroorzaakten?
zodat in gynaecologisch Nederland vrijmoedig gesub- De overduidelijke les is dat nieuwe behandelingen
stitueerd werd en speciale menopauzepoliklinieken steeds risico’s op onvoorziene complicaties kunnen
werden geopend.10 Totdat duidelijk werd dat hier- hebben waarop we met gepaste argwaan alert moe-
door de kans op mammacarcinoom fors steeg, even- ten zijn. De industrie die snel de markt op wil om
als het risico op hart en vaatlijden, dood door CVA, zijn investeringen terug te verdienen, speelt hierbij
trombo-embolische complicaties en dementie. De een rol die goed onderkend moet worden. Onder-
protagonisten zwegen en sloten stilletjes hun poli- kend door de beroepsgroep als geheel in de vorm
klinieken voor de ouder wordende vrouw. Alsof er van richtlijnen en leidraden, maar vooral door de
nooit iets gebeurd was... Pas daarna kwam er een individuele arts die steeds zijn eigen verantwoorde-
richtlijn.11 lijkheid heeft.
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, december 2014 www.ntog.nl
Maar ook onze routineus toegepaste methoden blij- Referenties
ken soms na jarenlange toepassing nog verrassin- 1. Speirs, A.L. Thalidomide and congenital abnormalities.
gen te hebben, omdat sommige nooit goed geëvalu- Lancet 1962;279:303-5.
2. Plate, W.P. Clinische lessen. Habituele abortus. Ned
eerd werden. Intra-uteriene drukkatheters tijdens de
Tijdschr Geneesk 1952;96:1922-5.
baring die helemaal niet beter bleken te zijn dan de
3. Herbst, A.L., R.E. Scully Adenocarcinoma of the vagina in
uitwendige drukregistratie, het curetteren van mis- adolescence: a report of seven cases including six clear
kramen waardoor de kans op een vroeggeboorte in cell carcinomas. Cancer 1970;25:745-57.
de volgende zwangerschap fors wordt vergroot ten 4. Boogaard, E. van den, R.P.M.G. Hermens, A.M.H.W.
Franssen et al. Recurrent miscarriage: Do professionals
opzichte van afwachten of misoprostolbehandeling.
adhere tot heir guidelines? Hum Reprod 2013;28:2898-
En nog steeds is de vraag onbeantwoord hoe we een
2904.
sectiowond moeten sluiten om een nis in het litteken 5. Davis, H.J. The shield intrauterine device. A superior
te voorkomen. Het Consortium 2.0 vervult ook bij het modern contraceptive. Am J Obstet Gynecol 1970;106:455.
analyseren van bestaande zorg een belangrijke taak 6. Meeuwissen, J.H.J.M. Het Dalkon-schildje; een nieuw
intra-uterien pessarium. Ned Tijdschr Geneesk
die onze brede steun verdient. Want natuurlijk zijn
1971;115:620-1.
wij niet Dan Brown’s booswichten maar welwillende
7. Os, H.C. van, A.C. Drogendijk, W.P. Fetter WP et al. The
dokters, weliswaar meer doeners dan denkers, die influence of contamination of culture medium with
soms goede ideetjes hebben en innovatief willen zijn, hepatitis B virus on the outcome of in vitro fertilization
maar ook menselijke zwaktes kennen zoals naïviteit pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1991;165:152-9.
8. Pol, J.G. van der, H. Wolf, K. Boer et al. Jejunal atresia
en ijdelheid en bang zijn de boot te missen als onze
related to the use of methylene blue in genetic amniocen-
concurrenten iets nieuws doen en wijzelf nog niet,
tesis in twins. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:141-3.
en daarom graag meegaan naar dat congres met die 9. Treffers, P.E. Methyleenblauw en zwangerschap;
firma, zodat we weer helemaal op de hoogte zijn. We nabeschouwing over een calamiteit. Ned Tijdschr
zijn toch zeker geen lid van de Nederlandse Vereni- Geneesk 1992;136:1285-6.
10. Meijer van Putten, B. De ouder wordende vrouw. NRC
ging van Schade en Schande? Nee, we doen het Niet
1994. www.bartmeijervanputten.nl/archief1994/
Voor Ons Geld, Niet Voor Ons Genoegen, maar voor
Menopauze_raloxifene.htm
de patiënt die we met z'n allen binnen de NVOG cen- 11. NVOG-richtlijn Hormoontherapie van klachten in het
traal stellen. climacterium en de postmenopauze. NVOG, Utrecht,
Prettige feestdagen en een gelukkig nieuw jaar! 2005.
Annemijn blogt
NTOG-redacteur Annemijn Aarts is AIOS. Als onder-
zoeker is ze zeer geïnteresseerd in shared decision-
making. Dat is één van de redenen dat ze zes maanden
werkt aan het Dartmouth College (VS) dat wereldwijd
naam heeft gemaakt met onderzoek
op het gebied van 'gedeelde besluit-
vorming'. Op www.ntog.nl blogt ze
494 voor ons haar belevenissen.
14/10

van het bestuur
De remmende voorsprong?
prof. dr. S.G. Oei voorzitter bestuur NVOG
De afgelopen jaren heeft de NVOG zich geprofileerd maar een beperkte capaciteit is, die al weer wordt
als een wetenschappelijke vereniging die voorop gebruikt om nieuwe ideeën uit te werken. In Londen
loopt in veel zaken, zoals modernisering van de was men al hard bezig met de ontwikkeling van een
opleiding, patiëntenvoorlichting en richtlijnontwik- nieuwe infrastructuur voor de wereldstad in wor-
keling. De ontwikkeling van de richtlijnen is in feite ding. De gaslantaarns waren misschien niet hyper-
begonnen bij de NVOG. modern, maar voldoende om de stad draaiende
De Otterlo-werkgroep startte, al in de jaren 90, als te houden. De relatief late introductie van elektri-
eerste met het maken van richtlijnen voor de verlos- sche straatverlichting heeft Londen er dan ook niet
kundige zorg. In rap tempo werden richtlijnen gepro- van weerhouden om in de tweede helft van de 20e
duceerd door een tiental gynaecologen die de peri- eeuw uit te groeien tot de hoofdstad van de westerse
natologische centra vertegenwoordigden. Door twee wereld. Londen had eerder dan andere steden door
keer per jaar op de hei samen te komen lukte het om de gasstraatverlichting de mogelijkheid om ook ná
in enkele jaren vrijwel voor het gehele verloskundige het ondergaan van de zon volop in bedrijf te blijven.
spectrum een richtlijn te maken. De richtlijnen die Die voorsprong heeft Londen gebruikt om de infra-
door de Otterlo-werkgroep werden gemaakt werden structuur te ontwikkelen die de stad maakte tot wat
vlot geïmplementeerd. ze nu is.
Inmiddels heeft de NVOG meer dan 80 richtlijnen Ook de NVOG heeft voortgeborduurd op de richtlijn-
en ontstaat er een probleem. De richtlijnen van de ontwikkeling door doelmatigheidsonderzoek te gaan
NVOG voldoen niet meer aan het format van richtlij- verrichten. Een logische stap die alleen maar gedaan
nen 2.0 dat door de wetenschappelijke verenigingen kon worden doordat het met elkaar om de tafel zit-
in de Raad Kwaliteit is vastgesteld. Daardoor dreigt ten van inhoudelijk deskundigen om richtlijnen te
het gevaar dat zij niet kunnen worden opgenomen in maken er ook toe leidde dat kennishiaten aan het
de gezamenlijke richtlijnendatabase. Dat zou beteke- licht kwamen. De Otterlo-werkgroep heeft de basis
nen dat de verloskundige zorg geen richtlijnen meer gelegd voor de ontwikkeling van het consortium voor
heeft. Je zou kunnen zeggen dat de NVOG last heeft obstetrische en gynaecologische studies. De overtref-
van de Wet van de remmende voorsprong. Maar is fende stap is nu om de resultaten van die doelma-
dat eigenlijk wel zo? In 1937 werd deze wet door tigheidsonderzoeken te vertalen in verbetering van
Jan Romein beschreven. Het voorbeeld dat Romein de patiëntenzorg tegen geringere kosten. Ook die
gebruikte, was dat Londen als enige grote stad nog slag heeft de NVOG gemaakt met de maatregelen die
geen elektrische verlichting had, maar gas gebruikte. genomen zijn in de IVF-zorg. De factor-XIII-Leiden-
Dat kwam doordat de stad als eerste straatverlich- groep is er in geslaagd om in 2013 een groot deel van
ting had ingevoerd, op een moment dat elektrische de opgelegde 30 miljoen bezuiniging te verwezenlij-
verlichting nog niet mogelijk was en gasverlichting ken. Dit kon alleen doordat er richtlijnen waren en 495
een moderne oplossing was. Vervanging van alle doelmatigheidsstudies waaruit bleek waar die kos-
gaslantaarns door elektrische verlichting was een te tenbesparingen gehaald konden worden zonder de
grote investering. Betekent dit dat de NVOG moet kwaliteit van de zorg geweld aan te doen. De infra-
vrezen dat het straks achteraan loopt met al die structuur is in de NVOG aanwezig door de jarenlange
zaken waar wij eens mee voorop liepen? Nee, want samenwerking op het gebied van richtlijnontwikke-
er is ook een Wet van de creatieve doorontwikke- ling en doelmatigheidsonderzoek. Laten we zorgen
ling. Die wet voorspelt dat vooroplopen in bepaalde dat de richtlijnen die we nu hebben niet overhaast
ontwikkelingen nieuwe creativiteit in de hand werkt. worden weggegooid, omdat er andere verenigingen
Het betekent namelijk dat men buiten de gebaande zijn die modernere hebben. Onze richtlijnen voldoen
paden kan denken en in staat is om door middel van nog steeds.
doorzettingsvermogen de nieuwe ideeën succesvol Wij hoeven niet bang te zijn voor de Wet van de rem-
uit te werken. Het feit dat de oorspronkelijke ontwik- mende voorswprong. De Londense straatverlichting
keling even stil blijft staan is verklaarbaar, omdat er laat zien dat vooroplopen een goed teken is.
14/10
actueel
Advancing global health for women at midlife
Impressies van het 14e Menopause
World Congress, Cancun
dr. I.M. Pinas gynaecoloog, voorzitter Dutch Menopause Society mede namens dr. H.P. Oosterbaan,
dr C.C.M.Beerendonk, dr. W Jager (gynaecologen) en prof. dr. A.H.E.M. Maas (cardioloog)
De schitterende locatie aan de Riviera Maya op Het is belangrijk te weten dat IUD’s met levonorge-
het schiereiland van Yucatan, een gastvrij ont- strel voor deze patiënten veilig zijn en uitkomst bie-
haal en strakke organisatie maakten het wereld- den voor de veelvuldig voorkomende menorragieën.
congres van de International Menopause Society
(IMS) 2014 een succes. Ruim 1700 deelnemers uit Tissue-selective estrogen complex (TSEC) is een
43 landen, waarvan twintig Nederlanders kwa- nieuw behandelconcept voor overgangsklachten dat
men bijeen in het moderne congrescentrum. Bij een SERM (selectieve oestrogeenreceptor-modulator)
de openingsceremonie werd de historische rol combineert met geconjugeerde oestrogenen voor een
van vrouwen in de Mayacultuur belicht en uitge- weefselselectief activiteitsprofiel. Behandeling van
beeld met een wervelende show door dansers die overgangsklachten zonder toevoeging van proges-
oude spelen en tradities demonstreerden. Geen tativa zou aldus ongunstige effecten op de borst en
betere uitnodiging aan de gasten om de overblijf- het endometrium vermijden. Idealiter ontstaat effec-
selen van deze verloren beschaving te bezichti- tieve afname van vasomotore symptomen en vulvo-
gen. vaginale atrofie, toename van botdichtheid en quality
of life en liefst ook een amenorroe. De eerste klini-
Kwaliteit van leven, preventie van mortaliteit en mor- sche studies met geconjugeerde oestrogenen/baze-
biditeit waren terugkerende thema’s, met accenten doxifene zijn veelbelovend. Vergeleken met placebo
op cardiovasculaire veranderingen bij de overgang wordt geen toename van densiteit van borstklier-
en optimaliseren van hormoontherapie. Na de WHI weefsel of endometriumdikte gezien en goede tole-
is ook binnen de cardiologische wereld een hardnek- rantie.
kige negatieve perceptie over alle hormoontherapie
blijven hangen. Vooral de jongere generatie postme- Herstel van de reproductieve functie van ovariële
nopauzale vrouwen (< 60 jaar) wordt daarmee ern- stamcellen (OSC) uit postmenopauzale ovaria is inte-
stig benadeeld. De veiligheid van hormoontherapie ressant voor vrouwen met prematuur ovarieel falen
is echter een kwestie van juiste timing, dosering en en kinderwens. Bij muizen en vrouwen in de repro-
toepassing. Transdermale oestrogeenpreparaten heb- ductieve levensfase zijn OSC aangetoond die maan-
ben aantoonbare voordelen ten opzichte van orale, den actief kunnen delen en hun stamcelkwaliteiten
vooral door een lager tromboserisico. Het ontbreken behouden in kweekmedia buiten het lichaam. Ook
van een first-pass-effect in de lever werd aanvan- kunnen zij spontaan eicellen vormen in vitro, en the-
kelijk als nadeel gezien van transdermaal gebruik, oretisch mogelijk ook in vivo. Woods en Tilly toon-
omdat het gunstige effect op de lipiden i.c. stijging den dat dergelijke OSC bij vrouwen van alle leeftij-
496 HDL dan uitblijft. Voor het zestigste jaar zijn de lipi- den voorkomen, en ook in de postmenopauze hun
denwaarden echter nog relatief laag en is hyperten- capaciteit behouden om eicellen te vormen. Waarom
sie een veel belangrijker klinisch probleem. Bij milde dit vermogen in vivo verdwijnt hangt mogelijk samen
hypertensie is een oraal combinatiepreparaat met met de verouderde omgeving. In een ander (repro-
drospirenon optioneel. Pas na het zestigste jaar is ductief) milieu zou deze dysfunctie reversibel kun-
er een bewezen positief effect van primaire preven- nen blijken. Vervolgstudies hiernaar zijn in gang.
tie bij vrouwen met verhoogde lipidenwaarden en
daarvoor zijn statinen veel effectiever dan hormo- De verschillende oestrogenen die ontstaan uit andro-
ontherapie. Door de steeds ongezondere leefstijl van steendion (E1, E2 en E3) maken dat deze precursor
de huidige populatie vrouwen neemt het cardiovas- met enige fantasie als E0 beschouwd kan worden.
culaire risico op jongere leeftijd en de kans op een Na de menopauze is androsteendion de grootste
eerste hartinfarct vóór de menopauze, toe. De indica- bron van oestrogenen. Genazzani toonde dat DHEAS
tie voor ontstollings- en plaatsjesremmende therapie 10mg dagelijks intravaginaal bij postmenopau-
neemt derhalve bij vrouwen in de premenopauze toe zale vrouwen door lokale effecten verbetering gaf
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, december 2014 www.ntog.nl
van vaginale slijmvliezen, bekkenbodemspieren en bij hysterectomie geen uitzondering. Bewustwording,
libido. Bij breast cancer survivors met dervingsver- onderzoek en voorlichting moeten de menopauze-
schijnselen is E2 gecontraïndiceerd, tibolon blijkt ook zorg voor alle vrouwen verbeteren.
niet veilig. Naast lifestylemaatregelen zijn dan cloni-
dine of SSRI/SNRI’s aangewezen, maar deze laatste De snelle ontwikkelingen rond vrouwengezondheids-
reduceren het antikankereffect van Tamoxifen. Ven- zorg maken dat de IMS voortaan elke 2 jaar (ipv 1x/3
lafaxine 75 mg kan wel met Tamoxifen gecombineerd jaar) haar wereldcongres zal organiseren. Intensive-
en met goed effect op depressies. Ook Gabapentine ring van samenwerking met individuele menopause
3 dd 300mg is optioneel bij opvliegers. Blokkade van societies en opleiding van zorgverleners zijn belang-
het ganglion stellatum werd niet geadviseerd van- rijke speerpunten. Een speciaal ontwikkelde toolkit,
wege het invasieve karakter. voor training in diagnostiek en behandeling van over-
E3 (estriol) werkt selectief op het urogenitaalstelsel gangsklachten is vanaf juli 2014 online beschikbaar:
en is effectief bij atrofie. Voor humaan gebruik is E3 http://informahealthcare.com/doi/full/10.3109/136971
niet verkrijgbaar in Canada en Amerika. In Neder- 37.2014.929651
land wordt E4 (estetrol) onderzocht, een uitsluitend (Ref Jane FM, Davis SR. CLIMACTERIC 2014;17:564–
bij de menselijke foetus gevonden oestrogeen met 579)
unieke eigenschappen. Foidart demonstreerde toe-
passing van E4 bij vaginale atrofie. Omdat dit ook in
orale vorm niet trombogeen is, wordt gebruik in toe- Top 10 take home messages bij verslag IMS 2014 Cancun
komstige anticonceptiepillen onderzocht. 1. Sinds de WHI kreeg een generatie vrouwen geen hormoon-
behandeling voor overgangsklachten (MHT) uit angst voor
Nederlandse voordrachten waren van Curt Bur- borstkanker en trombose, resulterend in onnodig lijden, meer
ger, over ovariumcarcinomen en Frank Broekmans, osteoporotische fracturen en verhoogde cardiovasculaire en
over voorspelbaarheid van POI. Onder de 207 pos- sterfte risico’s.
ters waren drie Nederlandse. Met ‘Early menarche 2. Er is echter een zgn. ‘window of opportunity’ voor het veilig
is associated with myocardial infarction at younger starten van MHT bij jonge vrouwen van 50-59 jaar en < 10
age’ liet Amber Otten zien dat een menarche voor jaar in de overgang (LOE IA).
het twaalfde jaar geassocieerd blijkt met verhoogde 3. Na hysterectomie kan worden volstaan met oestrogeen-
risico’s voor zgn ‘ST-elevation myocardial infarction’ alleen-suppletie dat, vergeleken met placebo, geassocieerd is
op jongere leeftijd met een ongunstiger prognose. met lagere borstkankerrisico’s en overall sterfte, zonder toe-
‘Cost-effectiveness analysis of a yearly hypertension name van het tromboserisico. (LOE IA).
screening in women with a history of pre-eclampsia’ 4. Recente analyses ondersteunen ook de WHI-restricties niet,
van José Drost toonde dat jaarlijkse bloeddrukmeting betreffende duur van hormoongebruik in de menopauze.
€1.199 per persoon na 20 jaar bespaart en effectiever 5. Het is onvoldoende aangetoond welke vrouwen niet zullen
is in preventie van cardiovasculaire aandoeningen profiteren van MHT en welke alternatieven dan beter geschikt
dan standaard zorg. ‘Menstrual Migraine and Peri- zijn.
menopause: review and proposition for hormonal 6. Gelet op bijwerkingen en risico’s van alternatieven is MHT
management’ van Ingrid Pinas waarin oestrogeen- mede vanwege effectiviteit bij osteopenie weer eerste keus
substitutie zowel overgangsklachten als hoofdpijnen bij de preventie van osteoporose en daaraan gerelateerde
kan verminderen, werd door de editors van Climac- fracturen.
teric geselecteerd voor publicatie.. 7. Het risico op veneuze trombose is verhoogd bij vrouwen die
orale MHT gebruiken (LOE IA) en bekend zijn met obesitas,
Het belang van een placebogroep werd onderstreept trombofilieën en een anamnese van veneuze trombose; trans-
door sterftecijfers van de WHI. Mortality Toll of dermale toediening interfereert nauwelijks met de hemostase.
Estrogen Avoidance (MTEA) gaat over onbehandelde 8. Ook het progestageen in MHT speelt een rol: medroxypro- 497
vrouwen zonder baarmoeder. Sarrel berekende dat gesteronacetaat verhoogt het veneuzetromboserisico meer
in Amerika 40.000-48.000 onbehandelde vrouwen dan andere progestins, terwijl combinaties van oestrogeen en
prematuur voor hun 70e jaar zijn overleden in de progesteron relatief veilig zijn gebleken.
afgelopen 10 jaar. Na een hysterectomie ( bij 54% 9. Obesitas is geassocieerd met het krijgen van borstkanker,
met preventieve ovariëctomie), kregen of wilden zij via daaraan gerelateerde hypercholesterolaemie. Gebruik van
geen hormoontherapie. Hoewel oestrogeen mono- statinen, maar mogelijk ook dieetaanpassingen resulteren in
therapie bij behandelde vrouwen leidde tot lagere lagere incidentie van borstkanker en minder recidieven
borstkankerrisico’s en lagere sterftekans vgl met 10. Tissue-selective estrogen complex (TSEC) vermijdt de ongun-
placebo, daalt het gebruik sinds de WHI. Intensiever stige effecten van reguliere MHT op de borst en het endome-
voorlichting wordt dringend aanbevolen. Een vertaal- trium, is effectief in de bestrijding van overgangsklachten en
slag van MTEA naar de Nederlandse situatie is nog een veelbelovend toekomstig alternatief.
niet gemaakt. Het percentage vrouwen dat hormo-
ontherapie krijgt is laag en preventieve ovariëctomie
14/10
opinie
Kwakzalverij met HCG-afslankkuren
duurt voort
dr. C.N.M. Renckens vrouwenarts n.p.
Op 7 mei 2014 behaalde een Nijmeegse arts, die HCG remt het hongergevoel compleet en in tegenstel-
samen met zijn vrouw (diëtiste), al sinds 1987 de ling tot het gewone lijnen,voelt U zich prima.’
zgn. simeonskuren aanbiedt, een eclatante juridische Op 8 juni 2012 had VWS de arts, wegens het onge-
overwinning op de minister van VWS. De simeons- oorloofd reclamemaken voor een geneesmiddel,
kuur werd in 1954 bedacht en beschreven door de waarvoor geen handelsvergunning is verstrekt, een
Britse arts Simeons en hij bestaat uit injecties met bestuurlijke boete opgelegd van € 26.666,-. Zijn
kleine hoeveelheden HCG en een 500 calorieëndi- beroep tegen dit besluit werd door VWS afgewe-
eet. Aanvankelijk kreeg de arts toestemming van de zen. De arts maakte de zaak vervolgens aanhangig
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) om deze bij de bestuursrechter Oost-Nederland. Kern van
therapie toe te passen. Voortschrijdend inzicht leidde het beroep van de arts was dat HCG in deze kleine
er in 1996 toe, dat IGZ bij monde van inspecteur Van hoeveelheden (de cliënt krijgt 150 I.E. per dag inge-
der Wal stelde dat er hier sprake was van oneigenlijk spoten) niet als een geneesmiddel moet worden
gebruik en dat het hier dus ongefundeerd medisch beschouwd.
handelen betrof1. In 2002 daagde IGZ de arts voor
de medische tuchtrechter, niet zozeer wegens de Definitie van geneesmiddel
HCG-injecties, maar vooral omdat hij samenwerkte Ingevolge artikel 1, eerste lid, aanhef en onder b, van
met een instituut in een ander deel van het land en de Geneesmiddelenwet wordt in deze wet verstaan
recepten uitschreef voor patiënten die hij nog nooit onder geneesmiddel: een substantie of een samen-
gezien had. Ook maakte dat instituut reclame in stel van substanties die bestemd is om te worden
zondagskrantjes, waarbij de naam van de arts als toegediend of aangewend voor dan wel op enigerlei
supervisor werd genoemd. Aanleiding tot de tucht- wijze wordt gepresenteerd als zijnde geschikt voor:
klacht was mede dat het kwaliteitsartikel uit de wet 1. het genezen of voorkomen van een ziekte, gebrek,
BIG eist dat de keuze voor een arts als hulpverlener wond of pijn bij de mens,
de burger verantwoorde zorg oplevert. De arts kreeg 2. het stellen van een geneeskundige diagnose bij de
van het Zwolse regionaal tuchtcollege een waarschu- mens, of
wing, een maatregel die in hoger beroep door het 3. het herstellen, verbeteren of anderszins wijzigen
Centraal Tuchtcollege werd bevestigd2. van fysiologische functies bij de mens door een far-
De arts bleef ook sindsdien rustig doorwerken in macologisch, immunologisch of metabolisch effect te
zijn Praktijk voor natuurgerichte gezondheidszorg. bewerkstelligen.
Op zijn website vielen de volgende zinnen te lezen: De landsadvocaat betoogde dat de HCG-injecties,
‘Vanaf jaar 1987 werken wij met de HCG-afslankkuur. door de arts uit uit Duitsland geïmporteerde ampul-
498 Cliënten krijgen 23 opeenvolgende dagen een nage- len Brevactid vervaardigd, op hun status als genees-
noeg pijnloze injectie. (…) Een ideale methode voor middel moesten worden beoordeeld bij normaal
mensen met een overgewicht en in het bijzonder voor gebruik en tevens wegens de aangeprezen werking
mensen met een verkeerde vetverdeling. U valt in 23 (geen hongergevoel). Dat er bij deze dosering (de
dagen 8-10% van uw lichaamsgewicht af. De kosten arts verdeelde de inhoud van de ampullen met 1500
bedragen € 175 voor de hele kuur. Elke dag een injec- I.E. HCG in tien delen) geen werking in het mense-
tie met een uitgekiend dieet geeft een verbluffend lijk lichaam kan worden vastgesteld is aangetoond
afslankresultaat van gemiddeld 8 to 10% lichaams- noch ontkracht, aldus de advocaat. Nu VWS niet
gewicht bij vrouwen en 10 tot 12% bij mannen. Juist overtuigend aantoonde dat er wel van een fysiolo-
op de plekken waar het er af moet! HCG voorkomt gisch effect sprake zou zijn, oordeelde de rechtbank
dat het structurele vet, het vet dat in de spieren zit, dat het Europese Hof in dergelijke gevallen niet zou
bijvoorbeeld de wangspieren, niet verdwijnt en daar- spreken van een geneesmiddel en dat er dus ook
door het overtollige vet er twee keer zo snel afgaat. geen reclameverbod zou gelden. De rechtbank ver-
Hierdoor voorkom je het nare "ingevallen toetje". klaarde het bezwaar van de arts voor gegrond, maar
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, december 2014 www.ntog.nl
hield tevens vast aan de opgelegde boete, omdat consequenties moeten hebben voor een andere cate-
de Brectavid bij normaal gebruik wel als genees- gorie kwakzalversmiddelen, de zgn. homeopathische
middel dient te worden beschouwd. Dat betekende geneesmiddelen. Bij de aldaar gebruikelijke ultra-
naar het oordeel van de rechtbank dat de arts wel sterke verdunningen hoeft voor enige werking niet
reclame maakte voor een substantie die moet wor- gevreesd te worden, maar ze worden ook in offici-
den beschouwd als een ‘geneesmiddel naar werking/ ele overheidsdocumenten geneesmiddelen genoemd
volgens het toedieningscriterium’.3 Temeer omdat de kennelijk omdat ze worden aangeprezen tegen
arts eerdere aanwijzingen van IGZ over de informa- ziekte, al mogen de indicaties niet meer hardop wor-
tie op zijn website niet naar behoren had opgevolgd den uitgesproken.
handhaafde de rechter de boete. Nu VWS geen succes had bij het beteugelen van deze
Na deze pyrrusoverwinning ging de geplaagde arts in kwakzalverij zou IGZ toch opnieuw in actie moeten
hoger beroep en kwam terecht bij afdeling bestuurs- komen. Haar queeste om een eind te maken aan
rechtspraak van de Raad van State. Daar werd aller- deze praktijk begon in 1996 en faalde tot heden jam-
eerst vastgesteld dat er eenstemmigheid bestond merlijk. De IGZ kondigde in januari 2011 nog met enig
over het feit dat Brevactid humaan HCG bevatte, net tromgeroffel aan ‘strenger optreden te zullen gaan
zoals de in Nederland gebruikelijke middelen Cho- tegen het aanbieden, toepassen of aanprijzen van
ragon, Ovitrelle en Pregnyl. De rechter stelde daarte- het zwangerschapshormoon HCG als afslankmiddel
genover dat er geen sprake was geweest van reclame door klinieken, artsen, apothekers en via websites’.
voor Brevactid, maar slechts voor HCG. Gezien de De claims op de website van de Nijmeegse arts zijn
toegepaste dosering zou er ook geen sprake zijn van leugenachtig en vinden geen enkele steun in litera-
afwijkend (off label) gebruik van Brevactid. Volgens tuur en/of richtlijnen. Hij is bovendien niet de enige
het door de rechter aangehaalde Europese Hof kan aanbieder van HCG-afslankkuren in ons land. Een
er geen sprake zijn van een geneesmiddel als niet beroep op de Geneesmiddelenwet lijkt gezien deze
aannemelijk is dat er een fysiologisch effect wordt uitspraak nu voorlopig kansloos, maar het stelselma-
bereikt. De landsadvocaat trachtte tevergeefs met ver- tig voorliegen van patiënten zou toch ook een tucht-
wijzing naar ‘studies van M. Ashrafi en anderen, C. rechtelijk verwijt moeten kunnen opleveren. En dat
Blockeel en anderen en L.L. Thuesen en anderen’ bij er aan deze kwakzalverspraktijk een eind gemaakt
IVF-behandeling te betogen dat er bij deze dosering moet worden, dat zijn wij alleen al verplicht aan al
wel sprake kon zijn van een fysiologisch effect, maar die zwangeren die belangeloos hun urine afstaan
de rechter wees erop dat er dan altijd eerst FSH werd ter vervaardiging van geneesmiddelen, waarmee wij
toegediend. De landsadvocaat kwam ook nog met zoveel vrouwen met kinderwens kunnen helpen bij
het argument dat op de website van de praktijk werd het in vervulling gaan van hun wens. En of die moe-
gesteld dat het toegediende HCG het hongergevoel zou ders voor moeders nu uit eigen land of uit Duitsland
onderdrukken en dat hier met die wijze van aandie- komen, dat mag daarbij geen verschil maken.
nen toch sprake moest zijn van een geneesmiddel.
Ook met dit argument maakte de rechter korte met- Referenties
ten: het 'aandieningscriterium’ geldt alleen voorzover 1. Wal, G. van der, Simeonstherapie geen verantwoorde zorg.
het gaat om aanprijzing voor het ‘genezen of voorko- Medisch Contact 1996, 51, nr. 20:667.
2. Uitspraak CTG. Zaak 2003/013. Datum 23 oktober 2003.
men van een ziekte, gebrek, wond of pijn’. Daarvan is
3. http://uitspraken.rechtspraak.nl: ECLI:NL:RBONE:2013:2625
bij afvallen geen sprake, sprak hij.
4. http://uitspraken.rechtspraak.nl: ECLI:NL:RVS:2014:1628
Op grond van al deze overwegingen kwam de rech-
ter in dit hoger beroep tot vernietiging van het eer- Trefwoorden
dere vonnis en haalde ook een streep door de eerder HCG, simeonskuur, kwakzalverij, vermagerings-
nog gehandhaafde rechtsgevolgen i.c. de opgelegde kuur
boete. De minister van VWS werd veroordeeld in de 499
kosten.4 Keywords
HCG, Simeonstherapy, quackery, slimming diet.
Commentaar
Deze casus bevestigt ten overvloede nog eens dat Auteur
kwakzalverij in ons land juridisch nauwelijks is aan dr. c.n.m. (cees) renckens, vrouwenarts n.p.,
te pakken. De arts kan zijn kwalijke praktijken rus- Hoorn
tig vervolgen, de HCG-injecties op zijn website aan- e [email protected]
prijzen als een integraal deel van zijn therapie en i www.kwakzalverij.nl
tegelijkertijd in de rechtszaal gebruik maken van het
argument, dat de stof geen fysiologisch effect heeft. Belangenverstrengeling
Waarom zou je het dan nog geven? De auteur meldt dat er geen sprake is van (finan-
Iets geen geneesmiddel mogen noemen omdat er ciële) belangenverstrengeling.
geen werking vastgesteld kan worden zou toch ook