la nutrizione nella donna: dall'infanzia alla senilità

99 Pages·2012·1.32 MB·Italian

9e Giornate Reggiane di Dietetica e Nutrizione Clinica

Atti del Corso

“LA NUTRIZIONE NELLA DONNA:
DALL’INFANZIA ALLA SENILITÀ”

Reggio Emilia, 05 Ottobre 2012

A Cura del
Team Nutrizionale ASMN
William Giglioli - Salvatore Vaccaro

Immagine riportata in Copertina: “Donna al Mercato”, Pieter Aertsen (1567)
INDICE

Introduzione Pag. 02
William Giglioli, Salvatore Vaccaro

DCA nella Giovane Adolescente Pag. 03
Enrica Manicardi

L’Alimentazione nella Gravidanza e nell’Allattamento Pag. 11
Francesca Anzolin

L’Acqua nella Gravidanza e nell’Allattamento Pag. 18
Luca Valeriani

La Profilassi del Tromboembolismo Venoso in Gravidanza Pag. 23
Angelo Ghirarduzzi

L’Alimentazione nella Menopausa Pag. 28
Luisa Zoni

Osteoporosi più Frequente nella Donna? La Corretta Alimentazione Pag. 37
Annalisa Maghetti

Allergie ed Intolleranze Alimentari. Più Frequenti nella Donna? Pag. 43
Giuseppe Albertini

Nutrire delle Ambizioni. Figure e Carriere di Donne nella Storia dell’Arte Pag. 48
Enrico Maria Davoli

La Sindrome del Colon Irritabile. Più Frequente nelle Donne? Pag. 53
Silvia Lombardini

Esiste una Alimentazione Corretta per la Sindrome del Colon Irritabile? Pag. 59
Simona Bodecchi, Agnese Rustichelli

L’Alimentazione nella Donna Obesa Pag. 65
Salvatore Vaccaro

Quale Attività Fisica nella Donna? Dalla Giovinezza all’Età Matura Pag. 82
Vincenzo Guiducci

La Donna Grande Obesa e la Chirurgia Bariatrica Pag. 84
Stefano Bonilauri, Ruggero Bollino

La Nutrizione Artificiale nell’Età Avanzata Pag. 89
Carlo Lesi, Domenico Panuccio
Atti del Corso Clinico “La Nutrizione nella Donna: dall’Infanzia alla Senilità” 1
INTRODUZIONE

Siamo dunque giunti alla 9a Edizione delle “Giornate Reggiane di Dietetica e
Nutrizione Clinica”. L'argomento di quest'anno riguarda “l'Alimentazione della Donna” nel
corso di tutta la sua vita. Ma non abbiamo preso in considerazione soltanto problematiche
nutrizionali, ne abbiamo anche voluto esplorare alcune altre, tipiche del sesso femminile,
legate a stati fisiologici e patologici.
Riteniamo infatti che le diverse fasi della vita debbano essere caratterizzate da una
alimentazione appropriata e corretta così come crediamo che debba essere adottata una
specifica ed adeguata nutrizione in presenza di particolari patologie.
Finalmente la donna della nostra società è giunta ad uno stato di indipendenza
culturale e sociale elevato che le permette di operare, in autonomia ed in modo consapevole,
le scelte quotidiane tra cui anche quelle nutrizionali.
L'incontro di oggi cercherà di promuovere, oltre alla pratica di una corretta
alimentazione, anche una maggior consapevolezza circa l'importanza di una regolare attività
fisica, meno praticata dalle donne rispetto agli uomini, funzionale ad una prevenzione efficace
delle malattie tipiche dell' era moderna.
I concetti oggi qui trattati potranno essere spunto per una proficua opera di
comunicazione, di divulgazione e di coinvolgimento del mondo femminile. Il futuro
contributo di tutte le figure sanitarie oggi qui rappresentate sarà il fondamentale strumento
operativo per la loro diffusione.
Come consuetudine, viste le forti interconnessioni fra numerose discipline mediche
ed alimentazione, oltre a trattare tematiche strettamente nutrizionali, abbiamo ampliato
l'attenzione ad argomenti di medicina interna, di angiologia e di gastroenterologia.
Da ultimo, ma non meno importante, come già in passato, abbiamo ritenuto che un
contributo di carattere squisitamente culturale potesse aggiungere qualità alle nostre
trattazioni scientifiche, perché siamo convinti dell'insostituibile valore della Cultura, dell'Arte,
del Sapere scientifico ed umanistico e di quella loro straordinaria miscela che è la
“Conoscenza”.

Team Nutrizionale ASMN
Dott. William Giglioli
Dott. Salvatore Vaccaro

Atti del Corso Clinico “La Nutrizione nella Donna: dall’Infanzia alla Senilità” 2
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELLA GIOVANE
ADOLESCENTE: L’ANORESSIA NERVOSA.

Enrica Manicardi

Responsabile S.S.D. di Diabetologia e D.C.A.
Azienda Ospedaliera-IRCCS “Arcispedale Santa Maria Nuova” - Reggio Emilia

L’Anoressia Nervosa (AN) è un Disturbo del Comportamento Alimentare (DCA)
caratterizzato dal rifiuto di mantenere il peso corporeo entro il limite inferiore della norma,
cioè al di sopra dell’85% del peso normale per sesso ed età o l’indice di massa corporea
(BMI) al di sopra di 17,6 Kg/m2, o di ottenere l’incremento ponderale atteso durante la
crescita. Spesso sono presenti intensa paura di aumentare di peso, amenorrea, attività
fisica compulsiva, condotte di eliminazione con o senza abbuffate. Le cause sembrano
essere multifattoriali e comprendono tratti di personalità quali perfezionismo e compulsività,
storia familiare di depressione ed obesità, pressioni familiari e culturali relative all’aspetto
fisico, influenze genetiche. Possono coesistere altre condizioni psichiatriche quali disturbi
ossessivo-compulsivi, depressione maggiore, distimia, disturbi d’ansia.
Le complicanze mediche derivanti dal semidigiuno, dalle condotte di eliminazione,
dall’attività fisica estenuante o dalla combinazione di esse colpiscono virtualmente tutti gli
organi. Si possono avere anche alterazioni cognitive secondarie alla perdita di corteccia
cerebrale, intervenuta durante il calo ponderale e non completamente recuperabile (Katzman
DK, 2001).
AN necessita sia in fase di valutazione, che di trattamento di interventi
multidisciplinari e interdisciplinari, che richiedono percorsi di difficile costruzione, con
coinvolgimento trasversale di più discipline pubbliche e private (Dickerson et al 2010). La
Regione Emilia-Romagna (RER) ha costituito un tavolo tecnico regionale DCA nel triennio
2009-2011, con l’incarico di produrre indicazioni specifiche di appropriatezza degli
interventi. Il presente lavoro fa riferimento alle indicazioni regionali contenute nel documento
steso dal tavolo e di prossima pubblicazione.
La diffusione nella popolazione generale dei quadri clinici riconducibili ai DCA è in
aumento. Non solo i dati di incidenza e prevalenza sono aumentati, ma si estendono anche le
fasce di età coinvolte e si modifica il rapporto tra i sessi con un aumento di maschi malati.
L’età di insorgenza si sta abbassando ad interessare ragazze prepuberi. Proliferano anche
disturbi sotto-soglia, forme ibride e Disturbi Alimentari non Altrimenti specificati (EDNOS).
Pure in aumento è il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (BED), che si sta affermando
come patologia a sé stante.
Tre milioni di persone in Italia soffrono di questi disturbi. Ogni 100 ragazze in età
adolescenziale, 10 soffrono di qualche disturbo collegato all’alimentazione, 1-2 delle forme
più gravi come AN e bulimia nervosa (BN), le altre di manifestazioni cliniche transitorie e
incomplete. La difficoltà di conoscere esattamente la diffusione dei DCA nella popolazione
Atti del Corso Clinico “La Nutrizione nella Donna: dall’Infanzia alla Senilità” 3
deriva dalla tendenza delle persone affette ad occultare il proprio disturbo e non ricorrere,
almeno per un lungo periodo iniziale, all’aiuto dei professionisti che possano stendere un
progetto di cura.
L’età di esordio dei DCA cade per lo più tra i 10 ed i 30 anni, con 2 picchi intorno ai
14 ed ai 18 anni. Fra i 15 ed i 30 anni l’incidenza dei DCA è di 164 nuovi casi su 100.000
abitanti. La prevalenza dell’AN è tra 1,4% e 2,8%, con picchi del 4% riguardanti gli studi
epidemiologici che comprendono i disturbi sottosoglia. La prevalenza della BN è del 5%.
L’origine ed il decorso dei DCA sono influenzati/determinati da una pluralità di
variabili, nessuna delle quali singolarmente può condizionarne l’insorgenza od il decorso. Tali
variabili possono essere di genesi psicologica, evolutiva, biologica.
La RER ha scelto come indirizzo organizzativo per pianificare gli interventi DCA
quello dei Programmi, in quanto rispondenti alle modalità sotto descritte, in una logica
orientata a mettere il cittadino al centro della cura (DRG 1298/2009, RER). Il modello
organizzativo per il trattamento dei pazienti con DCA scelto dalla RER rappresenta una
integrazione ed un arricchimento della tradizionale organizzazione in rete dei servizi sanitari,
resa necessaria dalla realtà complessa e peculiare dei DCA: si tratta di un disturbo clinico di
asse I (APA, 2001), la cui gravità e specificità è dovuta alla concomitanza di un nucleo
psicopatologico di malattia, di comportamenti e fattori specifici di mantenimento, nonché di
componenti e complicanze biologiche che contribuiscono anche essi alla tendenza; accanto
agli aspetti propri del DCA, devono essere identificati gli aspetti personologici e relazionali
che costituiscono fattori di rischio predisponenti e precipitanti all’esordio, fattori aspecifici di
mantenimento e resistenza alle terapie e fattori di rischio per ricaduta e cronicizzazione; infine
le frequenti copatologie e complicanze psichiatriche e mediche. La peculiarità e complessità
(DCA; aspetti personoligici e relazionali; copatologie e complicanze) ha ricadute a livello di
diagnosi, terapia e modelli organizzativi.
In fase di diagnosi, l’assessment strutturato deve innanzitutto comprendere gli aspetti
propri del DCA, comprensivi di rischio biologico, livello di motivazione ed ingaggio e fattori
di mantenimento; vanno poi considerati gli aspetti personologici e relazionali, le complicanze
e le co-patologie.
Spesso il DCA può coesistere con quadri clinici psichiatrici, il cui rischio è
aumentato di 5 volte in tali pazienti. Tra i quadri sindromici più frequentemente associati vi
sono la Depressione maggiore ed i Disturbi D’ansia compreso il Disturbo Ossessivo
Compulsivo (OCD), fobia sociale, disordine e disturbo d’ansia generalizzato. Circa l’80%
degli individui con AN e BN, in qualche momento della loro vita hanno una diagnosi con un
altro disturbo psichiatrico. La comorbilità con i disturbi di personalità è implicata nel
mantenimento, nel trattamento e nel decorso dei disturbi dell’alimentazione. Vi possono
inoltre essere deficit del funzionamento cognitivo ed emotivo, con difficoltà espositive in
particolare nel contesto delle emozioni negative.
In fase terapeutica, la peculiarità e complessità dei DCA spiega la necessità ormai
riconosciuta di un trattamento specifico, con un piano di lavoro strutturato sulle risultanze
dell’assessment diagnostico, comprendente obiettivi, strumenti, risorse, tempi e fasi della
terapia (DCA in fase acuta, follow up , cronicità, fattori personologici e relazionali residui) e
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indicatori di esito e processo (L.G. APA, 2006; L.G. NICE, 2004; DGR 1298/2009 RER, Consensus SIO-
SIDCA 2010).
Dal punto di vista organizzativo il modello gestionale prevede che il trattamento sia
gestito da risorse esperte dedicate almeno parzialmente e che, secondo le indicazioni della
DGR 1298/2009/RER costituiscono un’Equipe specializzata, l’Equipe aziendale per DCA,
che intrattiene rapporti con altri Centri residenziali specializzati e con strutture della Rete dei
servizi sanitari, psichiatrici e medici. Il modello costituisce un’evoluzione rispetto a quelli
tradizionali, modello a “Centri/Ville” e modello a “Rete”: il primo, pur garantendo una
maggiore concentrazione di trattamenti e risorse interdisciplinari dedicate ed omogenee,
risultava carente nel trattamento dei fattori personologici e relazionali e non garantiva
continuità terapeutica; il modello a rete garantiva la continuità di cura, ma non la
specializzazione, l’esperienza e la interdisciplinarietà. Il modello a Programma previsto dalla
RER tende ad essere una sintesi degli aspetti migliori dei due precedenti modelli: l’Equipe
aziendale per i DCA, dedicata ed esperta tratta in maniera dedicata ed intensiva i DCA in fase
acuta, in prossimità territoriale con la residenza dei pazienti; affronta inoltre gli eventuali
aspetti personologici e relazionali e le copatologie psichiatriche e mediche; è responsabile
della continuità e coerenza dei trattamenti nei diversi setting/livelli di cura che possono
rendersi necessari (ambulatoriale a diversi livelli di intensità, DH, ricovero ospedaliero in
acuto o in strutture riabilitative, ricovero in strutture riabilitative extra ospedaliere sanitarie e
socio-sanitarie) e dei rapporti con i Centri/Ville specializzati. L’organizzazione a Programma,
se da una parte risponde più prontamente alla complessità ed alle caratteristiche trasformative
di queste patologie, da un’altra potrebbe rappresentare una sfida rispetto alle nuove modalità
di configurazione dei servizi.
Il Programma assume caratteristiche di priorità nella programmazione sanitaria dei
Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) in collaborazione con i Dipartimenti di Cure Primarie,
Sanità Pubblica, Ospedalieri e comporta un forte riconoscimento di cambiamento culturale
dell’organizzazione dei servizi e una forte visibilità e peso organizzativo. Alle equipe dedicate
spetta di favorire la diffusione della conoscenza dei percorsi, dell’aggiornamento dei colleghi
e di essere riferimento clinico ed organizzativo, di garantire la continuità e la coerenza delle
cure nelle diverse fasi e nei diversi setting.
Le linee guida internazionali (APA, 2006; NICE, 2004; RANZCP, 2004; Consensus Conference
SIO-SISDCA, 2010) raccomandano un approccio terapeutico multidimensionale e interdisci-
plinare integrato in equipe, considerato ormai indispensabile per il trattamento dei DCA, che
tiene conto della loro complessità e multifattorialità, delle problematiche personologiche e
relazionali e delle copatologie e complicanze psichiatriche e mediche. Un team specializzato
nel trattamento dei DCA prevede la presenza di personale medico specialista nel campo del
loro rischio biologico, medici nutrizionisti e dietisti, psicoterapeuti addestrati all’uso degli
interventi con maggiori evidenze di efficacia nei DCA, psicoterapeuti della famiglia, in
particolare per i pazienti adolescenti; psichiatri e neuropsichiatri infantili; operatori sociali ed
educatori; in numero tale da poter garantire una presa in carico psicoterapica per la maggior
parte dei pazienti e con la possibilità di effettuare interventi di gruppo.
Atti del Corso Clinico “La Nutrizione nella Donna: dall’Infanzia alla Senilità” 5
Il lavoro interdisciplinare è distinto da quello multidisciplinare e ancor più dalla
consulenza e avviene in equipe. Il lavoro psicoterapeutico e la riabilitazione psico-
nutrizionale integrati, con formazione e linguaggio comune, oltre a garantire l’integrità fisica
del paziente affrontano da diversi punti di vista, in maniera concordata, disturbi che si
esprimono in maniera multimodale (il lavoro nutrizionale ha valenza psicoterapeutica, il
lavoro psicoterapeutico si concretizza nei comportamenti alimentari (DGR 1298/ 2009 Regione
Emilia Romagna).
I livelli di cura dipendono dalla motivazione al trattamento (da buona a molto
scarsa) e dalla gravità degli indicatori medici e/o psichiatrici e sono:
1) ambulatoriale
2) ambulatoriale intensivo
3) day hospital
4) trattamento residenziale
5) ricovero ospedaliero
Il trattamento ambulatoriale rimane il punto centrale dell’intervento ed è corretto che
risponda al 60% della domanda di cura. È necessario però che tale intervento garantisca un
reale approccio integrato che comprenda sia l’aspetto nutrizionale sia quello psicologico.
Il Day Hospital garantisce un livello più intensivo di assistenza in ambiente
ospedaliero con un attento monitoraggio delle condizioni cliniche e associato alla
riabilitazione nutrizionale (pasti assistiti). Il ricovero ospedaliero in fase acuta (salvavita)
garantisce la presa in carico in momenti più critici della malattia, con lo scopo di stabilizzare
le condizioni mediche-psichiatriche, attivare una nutrizione più adeguata, gestire le
complicanze acute associate al disturbo e preparare il paziente al passaggio ad un altro
livello terapeutico-riabilitativo di trattamento.
Il National Istitute for Health and Clinical Excellence suggerisce che deve essere preso
in considerazione il ricovero ospedaliero quando non vi è stato un miglioramento significativo
con il trattamento ambulatoriale, per pazienti con rischio clinico elevato o moderato, se vi è
un rischio elevato di suicidio o di pesante autolesionismo. Neumärker KJ (1997) in una
review sulle cause di morte esclude che vi sia una relazione tra la essa e la durata di malattia o
l’età, mentre vi è correlazione con i bassi livelli di albumina e con BMI < 12 Kg/m2, rapide
perdite di peso corporeo (> 0,5 Kg/settimana). Circa il 50% dei decessi sono imputabili ad
alterazioni elettrolitiche, 50% a suicidio.
L’incremento ponderale è una componente essenziale del trattamento dei pazienti
con AN ed è associato alla stabilizzazione delle condizioni cliniche, miglioramento del tono
dell’umore (Meehan K, 2006), prevenzione delle ricadute (Keel PK, 2005). La disponibilità al
trattamento è condizionata dai sintomi, in particolare dalla distorsione dell’immagine corporea
e dalla paura di ingrassare (Thiels C, 2008). Viene raccomandato un incremento ponderale di
0,5-1 Kg alla settimana (National Collaboratine Centre for Mental Health, 2004). Tale incremento si
ottiene contrastando il fortissimo desiderio delle pazienti di evitare l’incremento ponderale ed
in assenza di supporti affidabili sulla corretta modalità di supportare il pasto. È per tale
motivo che spesso si fa ricorso al sondino nasogastrico (SNG) in aggiunta alla alimentazione
per os o per trattare pazienti che rifiutano adeguato apporto calorico per os. Con il SNG si
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ottiene un incremento ponderale più rapido e un peso più elevato alla dimissione (Robb AS,
2002; Silber TJ, 2004; Zuercher JN, 2003). Tuttavia solo il 29% delle pazienti acconsente al
posizionamento del SNG, mentre il 50% lo rifiuta. Dopo la rimozione del SNG e da subito
nelle pazienti che lo rifiutano, si adotta l’assistenza al pasto: personale addestrato ad hoc
presenzia con empatia e comprensione il pasto, incoraggia l’assunzione di cibo, si dimostra
inflessibile circa la quantità di cibo che deve essere consumata ed il tempo impiegato per
consumare il pasto (Couturier J , 2009). Si cerca di utilizzare argomenti di conversazione che
esulano dal cibo oppure giochi interattivi durante il pasto, mentre vengono censurati alimenti
riguardanti il cibo, e/o la malattia. Spesso la presenza di ritardato svuotamento gastrico e
ridotta motilità intestinale rendono disagevole il consumo di elevate quantità di cibo. La
paura di aumentare di peso e di perdere il controllo e l’identità, richiedono supporto
emozionale e psicologico.
È diffusa l’idea erronea che le pazienti posseggano buone conoscenze di nutrizione. In
realtà possiedono una buona conoscenza delle calorie contenute nel cibo, ma una scarsa
cognizione del valore nutrizionale dei vari alimenti e di che cosa significhi consumare un
pasto bilanciato. Una parte significativa della riabilitazione nutrizionale prende in
considerazione fattori psicosociali e significa fornire competenze sulla pianificazione dei
pasti, fare la spesa, cucinare e stabilire la corretta porzione da consumare.
L’utilizzo di integratori per os non va incoraggiato, poiché tende a ritardare la
riassunzione del cibo, anche se talvolta risultano utili perché non generano la sensazione di
perdita di controllo, essendo visti come farmaci e non come cibo.
Il sondino nasogastrico viene utilizzato quando all’ingresso il BMI è particolarmente
basso (< 12 Kg/m2) e/o vi è scarsa aderenza all’assunzione di cibo, se vi è alterazione di
transaminasi e bilirubina, alterazioni elettrolitiche e/o dell’elettrocardiogramma, instabilità
clinica soprattutto cardiaca. Prima di iniziare vanno controllati BMI, ECG, emocromo, urea
ed elettroliti, test di funzionalità epatica, albumina, PCR, fosforo, magnesio e calcio.
L’apporto calorico va aumentato gradualmente e supplementazioni di elettroliti, vitamine,
oligoelementi decisi in base ai controlli ematochimici (Cockfield A, 2009).
L’aderenza alla cura ed in particolare al recupero ponderale è piuttosto scarsa a causa
dei sintomi fisici e mentali della malattia, in particolare la distorsione dell’immagine corporea
e la paura di ingrassare (Thiller j, 1993).
La difficoltà a recuperare il peso non è solo dovuta alla paura che le pazienti hanno di
ingrassare, ma anche alla condizione di ipermetabolismo attivata dal refeeding. Van
Wynelbeke (2004) ha descritto un aumento della spesa energetica a digiuno (REE) del 13,6% a
8 giorni dall’inizio della rialimentazione, del 42,7% dopo 75 giorni. In studi che hanno
utilizzato l’alimentazione parenterale totale (Dempsey et a, 1984), viene definito un fabbisogno
calorico di 9.768 Kcal per ottenere un incremento ponderale di 1 Kg durante gli oltre due
mesi in cui essa viene impiegata.
Sebbene non sia nota la causa esatta dell’incremento della REE durante la
rialimentazione, esso sembra essere almeno in parte dovuto all’effetto termico del cibo
(TEF); ansia, paura e depressione possono a loro volta contribuire attraverso l’aumento di
cortisolo, ACTH e catecolamine (Riguard D, 2007).
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