Table Of ContentHerz und Diabetes' Diabetes und Herz
Mit freundlicher Empfehlung
Symposion
Bad Oeynhausen 7./8. M~irz 1985
Herz und Diabetes
Diabetes und H erz
Herausgegeben von
U. Gleichmann, H. Sauer, R. Petzoldt,
H. Mannebach
Steinkopff Verlag Darmstadt
Prof. Dr. med. U. Gleichmann
Dr. med. H. Mannebach
Herzzentrum Nordrhein-Westfalen
Kardiologische Klinik
GeorgstraBe 11
4970 Bad Oeynhausen
Prof. Dr. med. H. Sauer
Prof. :Or. med. R. Petzoldt
Diabetesklinik Bad Oeynhausen
Wie1andstraBe 23
4970 Bad Oeynhausen
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Herz uod Diabetes : Diabetes u. Herz ; [Symposion,
Bad Oeynhausen, 7./8. Marz 1985] / hrsg. von U.
Gleichmann ... - Darmstadt: Steinkopff, 1986. -
ISBN-13: 978-3-642-85354-8 e-ISBN-13: 978-3-642-85353-1
DOl: 10.1007/978-3-642-85353-1
NE: Gleichmann, Ulrich [Hrsg.]
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liche Genehmigung des Verlages reproduziert werden.
Copyright © 1986 by Dietrich Steinkopff Verlag, GmbH & Co. KG, Darmstadt
Verlagsredaktion: Juliane K. Weller - Herstellung: Heinz J. Schafer
Softcover reprint of the hardcover 1s t edition 1986
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Gesamtherstellung: Graphischer Betrieb Konrad Triltsch
Vorwort
Diabetes mellitus und kardiovaskulare Erkrankungen stehen in enger Beziehung
zueinander. Neben den Hauptrisikofaktoren Hypercholesterinamie, Bluthochdruck und
Rauchen spielt der Diabetes mellitus als ein weiterer wichtiger kardiovaskularer
Risikofaktor eine groBe Rolle. Er findet sich bei einem Funftel der Patienten eines
Herzzentrums. Andererseits haben Patienten einer Diabetesklinik in einem Drittel der
Falle pathologische EKG-Befunde und in einem Drittel Zeichen von GefaBerkrankun
gen. Sie haben relativ oft asymptomatische Infarkte durchgemacht und leiden etwa zu
einem Funftel an stiller myokardialer Ischamie. Der Diabetes mellitus und das kardio
vaskulare System sind uber verschiedene Mechanismen miteinander verknupft. Der
Diabetes mellitus beeinfluBt die Koronarsklerose, hat direkt Effekte auf das Myokard
(diabetische Kardiomyopathie), verandert das auto nome Nervensystem des Herzens,
kann die Effekte einer artiellen Hypertonie verstarken und hat wesentliche schadliche
Einflusse auf das periphere GefaBsystem. Obwohl uber diese Beziehung sehr vieles
bekannt ist, sind mit Einzelheiten dieses Wissens meist nur die jeweiligen Spezialisten
vertraut. In einer gemeinschaftlichen Diskussion sollte auf dem Oeynhausener Symposion
versucht werden, das Wissen beider Spezialistengruppen (Kardiologen und Diabeto
logen) zusammenzutragen und eine Reihe von offenen Fragen zu beantworten. Diese
Fragen lassen sich folgendermaBen formulieren:
- Wie stark ist der Diabetes als eigenstandiger atherogener Risikofaktor?
- Wie und bei welch en Patientengruppen modifiziert bzw. potenziert der Diabetes andere
atherogene Risikofaktoren (Hypertonie, Hypercholesterinamie, Rauchen)?
- Sind beim Diabetes bestimmte GefaBprovinzen besonders von der Atherosklerose
betroffen?
- Welche Rolle spielt die diabetische Mikroangiopathie bei Patienten mit koronarer
Herzkrankheit?
- Hat die diabetische Kardiomyopathie klinische Relevanz?
Welche Rolle spielt die diabetische Neuropathie bei der koronaren Herzkrankheit
(Angina pectoris, stumme Infarkte, Rhythmusst6rungen)?
- Wie beeinfluBt der Diabetes bei Koronarpatienten die therapeutischen Entscheidungen
(diatetisch, medikament6s, operativ)?
Gibt es dabei Altersunterschiede?
- BeeinfluBt der Diabetes den Herzmuskelstoffwechsel?
- Haben die epidemiologischen Erkenntnisse uber die arteriosklerotische Gefahrdung des
Diabetikers Konsequenzen fUr die medikament6se und nichtmedikament6se und
diatetische Therapie des Diabetikers?
Auf einen groBen Teil dieser angeschnittenen Fragen wird in den vorliegenden Referaten
und Diskussionen eingegangen und eine Antwort gefunden. Ein weiterer Teil der Fragen
muB jedoch offenbleiben und als Gegenstand zukunftiger Forschungen betrachtet
werden.
Bad Oeynhausen, Februar 1986 U. Gleichmann
H. Sauer
R. Petzoldt
H. Mannebach
Inhalt
v
Vorwort .................. .
ArterieUe VerschluBkrankheit bei Diabetes mellitus
Janka, H.D. ................ . 1
Diskussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Diabetes als kardiovaskuHirer Risikofaktor - Epidemiologische Vbersicht
Heyden, S. .......................... . 9
Diskussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Pathologisch-anatomische Veranderungen am Herzen bei Diabetes mellitus
Frenzel, H., K.-F. Biirrig und P. Rosen . . . . . . . . . . 27
Diskussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
SpezieUe Aspekte der koronaren Herzkrankheit bei Diabetikern
Weisswange, A., P. Betz und H. Roskamm ............. . 41
Diskussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Linksventrikuliire Funktion bei Diabetikern - Diabetische Kardiomyopathie
Mertens, H.M., T. Graven und Ch. Boninger ............ . 53
Diskussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Kardiovaskuliire Komplikationen bei akuter Stoffwechselentgleisung des Diabetes
StandI, E .......................... . 61
Autonome diabetische Neuropathie am Herzen - klinische Zeichen und
diagnostische Moglichkeiten
Gries, F.A., I. Cicmir und H. Berger ........... . 73
Untersuchungsverfahren zur autonomen diabetischen Neuropathie
Meinertz, T., J. Auch-Schwelk, W. Kasper und H. Just 83
Diskussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Medikamentose Therapie aus der Sicht des Kardiologen
Kreuzer, H ................... . 95
Medikamentose Therapie aus der Sicht des Diabetologen
Sauer, H. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 101
Diskussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Bypass-Operation - perioperatives Management und postoperative Komplikationen
Hauf, E. und C. Taillens. 115
Gesamtdiskussion . 125
Zusammenfassung 135
Arterielle VerschluBkrankheit bei Diabetes mellitus
H. U. Janka
EinIeitung
Arteriosklerotische Herz-Kreislaufkrankheiten liegen mit etwa 50 % immer noch mit
groBem Abstand an erster Stelle der Todesursachen in den westlichen Industrienationen.
Besonders hiiufig sind Diabetiker betroffen, die als manifeste und subklinische Diabetiker
schatzungsweise 10-15 % unserer Bev6lkerung ausmachen (1). Aufgrund der hohen
Inzidenz und raschen Progredienz der Arteriosklerose bei diesen Personen lassen sich
Herz-Kreislaufkrankheiten und ihre Ursachen bei Diabetikern besonders gut studieren.
Die Arteriosklerose ist in der Regel eine generalisierte Erkrankung. Die arterielle
VerschluBkrankheit der Extremitaten (AVK) stellt im Gegensatz zu den koronaren und
intrazerebralen GefaBobliterationen eine mit nichtinvasiven Methoden sehr einfach und
verlaBlich zu diagnostizierenden Form der Arteriosklerose dar. Sie besitzt somit auch eine
gewisse Indikatorfunktion fUr schwere kardiale und zerebrale GefaBkomplikationen.
Nach den Ergebnissen der Framingham-Studie sind fUr die A VK auch diese1ben kardio
vaskularen Risikofaktoren wie fur die koronare Herzkrankheit wirksam (2). 1m Rahmen
der Schwabinger Studie zur Makroangiopathie bei Diabetikern wurde auf die A VK
besonderes Augenmerk gerichtet (3), und es sollen z. T. neueste Analysen vorgestellt
werden.
Arterielle VerschluBkrankheit bei Diabetikern
Das klinische Bild der Makroangiopathie der Extremitaten bei Diabetikern ist durch eine
wesentlich h6here Inzidenz an ischamischen FuBlasionen, den bevorzugten Befall der
peripheren GefaBabschnitte und ein hiiufiges Fehlen von Claudicatio-intermittens
Beschwerden gekennzeichnet (4). In einer Durchsicht von uber 52000 Autopsien fand Bell
eine ischiimische FuBgangran 53mal und hiiufiger bei mannlichen Diabetikern und 71mal
hiiufiger bei weiblichen Zuckerkranken im Vergleich zu Nichtdiabetikern nach dem
40. Lebensjahr (5). Angaben uber die Pravalenz der A VK bei nichtausgewahlten
Diabetikern schwanken zwischen 3 % und 58,6 %, abhiingig von den gewahlten Unter
suchungsmethoden (Ubersicht bei 4). In der Schwabinger Studie wurde mit Hilfe der
Doppler-Sonographie und Belastungsoszillographie bei jedem 5. Diabetiker eine AVK
gefunden (Manner: 20,8 %; Frauen 24,7%). 1m Vergleich zu den nichtdiabetischen
Ehegatten oder Lebensgefahrten, die als Kontrollpersonen (K) herangezogen wurden,
war die Haufigkeit doppelt so hoch bei den Mannern (K: 10,3 %) und noch wesentlich
haufiger bei den Frauen (K: 3,6 %). Naturlich sind die Zahlen zur Haufigkeit ohne
Angabe des Lebensalters wenig informativ, da eine klare Abhiingigkeit besteht. 1st die
Pravalenz vor dem 50. Lebensjahr noch relativ gering (1,4 %), so ist nach dem
1
Tabelle 1. VerschluBiokalisation der AVK
Diabetiker (n = 113) Nichtdiabetiker (n = 26)
Beckentyp 14% 18%
(n = 16) (n = 4)
Oberschenkeltyp 31 % 56%
(n = 35) (n = 15)
Un terschenkel typ 49% 18%
(n = 55) (n = 5)
Arrntyp 1% 4%
(n = 1) (n = 1)
Unterschenkeltyp und prox. Stenose 5% 4%
(n = 6) (n = 1)
alle 100% 100%,
70. Lebensjahr bereitsjeder 2. Diabetiker von einer AVK betroffen (56,8 %). DieAVK ist
beim Diabetiker ganz iiberwiegend an den peripheren Abschnitten der Beinarterien zu
finden. Alexander fand bei ambulanten Diabetikern in 68,7% einen peripheren Ver
schluJ3typ gegeniiber 22,7 %b ei nichtdiabetischen Personen (6). Dieser Unterschied in der
Verschlu13lokalisation konnte auch in der Schwabinger Studie bestatigt werden
(Tabelle 1). Almlich der Mikroangiopathie lieJ3 sich fUr den Unterschenkeltyp der AVK
eine klare Abhiingigkeit zur Dauer des manifesten Diabetes finden (Abb.1). Ein weiteres
Charakteristikum der Makroangiopathie des Diabetikers ist die Ausbildung der
M6nckebergschen Mediasklerose. In R6ntgenweichteilaufnahmen findet sich eine
lineare, r6hrenf6rmige Verkalkung der Arterienwand, die nicht zwangslaufig mit
intraluminalen Obliterationen vergesellschaftet ist (7).
D
*
proximaler Typ
~ peripherer Typ
c
eOJ
(l..
Diabetesdauer (Jahre)
* proximaler Typ = Becken - und Femoropoplitealer Typ
Abb.1. Diabetesdauer und prozentuale Haufigkeit von verschiedenen Typen der arteriellen
VerschluBkrankheit (n = 95)
2
Tabelle 2. Multivarianzanalyse (Schrittweise logistische Regres
sion) der Beziehung von Variablen mit einer AVK (n = 315)
Variable t-Wert (p: S.E.) p-Wert
Systolischer Blutdruck 3,06 0,001
Alter 3,15 0,001
Triglyceride 3,00 0,002
Geschlecht 0,9
Diastol. Blutdruck 0,9
Rauchen 0,4
% Idealgewicht 0,7
Diabetestherapie 0,7
Cholesterin 0,7
Glucose 0,1
Diabetesdauer 0,1
Risikofaktoren fUr die arterielle VerschluOkrankheit des Diabetikers
Bei der hohen Inzidenz der A VK stellt sieh natiirlieh die Frage, ob die Makroangiopathie
des Diabetikers sehieksalhaft abliiuft oder ob es priiventive Ansatzpunkte gibt. In der
Sehwabinger Studie wurden fUr sehwere Herz-Kreislaufkomplikationen (kardiovaskulii
rer Tod, Apoplex, Gangriin, Herzinfarkt) neben dem Lebensalter und der Diabetesdauer
die Hypertonie und Hypertriglyceridiimie als signifikante Risikofaktoren gefunden (8).
Von nieht geringerem Interesse ist jedoeh die Frage, welche Faktoren fiir die Friihformen
der Arteriosklerose verantwortlieh sind. Als friihes Zeichen einer arteriosklerotisehen
GeHiBobliteration wurde eine Doppler-Druekminderung in den Beinarterien von 10%
gegeniiber den Armdruekwerten gewertet (Doppler-Index ~ 0,9). Falseh normale
Doppler-Drueke wurden dureh die gleiehzeitig angewendete elektronisehe Oszillographie
ausgesehlossen. Von den Diabetikem der Sehwabinger Studie mit urspriinglieh
ungestorter peripherer Durehblutung konnten 389 Personen naeh 5 Jahren naehunter
sueht werden. Von den 230 Frauen wiesen 57 (24,8 %) und von den 159 Miinnem 30
(18,9 %) eine entspreehende Doppler-Druekminderung bei der Follow-up Untersuehung
auf. Die Multivarianzanalyse (sehrittweise logistisehe Regression) zeigte den systolisehen
Blutdruek, Alter und Serumtriglyceride als signifikante Priidiktoren, wiihrend
Gesehleeht, diastoliseher Blutdruek, Rauehen, proz. Idealgewieht, Diabetesthera
pie, Blutglueose, Serumeholesterin und Diabetesdauer (grenzwertig) es nieht waren
(Tabelle 2). Wurden aus dem Kollektiv aller Patienten nur die Typ-II-Diabetiker
gesondert betrachtet, so gesellte sich zu den genannten signifikanten Priidiktoren noch
das Zigarettenrauehen als Risikofaktor hinzu. Die multiple logistisehe Analyse erlaubt die
relativen Risiken abzuschiitzen (Tabelle 3): Dabei zeigte sich, daB das Risiko von
Rauchem und von Hypertonikem sehr deutlich erh6ht ist, wiihrend eine geringe
Erh6hung der Serumtriglyceride mit einem vergleiehsweise geringerem Anstieg des
relativen Risikos einhergeht.
3
TabeUe 3. Relatives Risiko (RR) der signifikanten Variablen fiir
eine AVK bei Typ-II-Diabetikern
Variable RR
Rauchen (friiher) vs.(nie) 1,4
Rauchen Getzt) vs. (nie) 3,6
Lebensaiter (Unterschied von 10 Jahren) 2,1
(Unterschied von 20 Jahren) 4,3
Systolischer Blutdruck
(Unterschied von 40 mmHg) 2,5
(Unterschied von 80 mmHg) 6,9
Triglyceride (bezogen auf Standardrisiko 170 mg/dl)
200mg/di 1,1
260mg/di 1,3
510mg/di 2,0
Hyperinsuliniimie - ein potentieller Risikofaktor
Wurden in den genannten Analysen nur insulinbehandelte Diabetiker betrachtet, so
erwies sich die Hohe der taglichen Insulindosis als signifikanter Pradiktor (Tabelle 4).
Die Anzahl der taglich injizierten Insulineinheiten korrelierte signifikant mit den Serum
triglyceridkonzentrationen bei der Erstuntersuchung (r = 0,4; p < 0,001) als auch positiv
(!) mit dem Plasma-C-Peptid-Spiegeln bei der Follow-up-Untersuchung (r = 0,19;
P < 0,01). Die Befunde zeigen, daB eine Insulinresistenz ein Charakteristikum der
Arteriosklerose ist. Schon Steiner hat auf das Syndrom von Hyperinsulinamie und Hyper
triglyceridlimie hingewiesen (9). Insulin stimuliert in der Leber die Triglyceridsynthese.
Andererseits wird eine Blockierung der Insulinwirkung am Insulinrezeptor durch erhohte
Bluttriglyceridspiegel diskutiert (9). Somit konnte die Hyperinsulinlimie einen circulus
vitiosus in Gang bringen, der sich offenbar sehr atherogen auswirkt. Eine kausale
Therapie dieser Patienten ware also eine Normalisierung von Blutzucker- und Trigly-
TabeUe 4. Muitivarianzanaiysen (schrittweise logistische Reg
ression) der Beziehung von Varia bien mit einer A VK bei insuiin
behandelten Diabetikern (n = 202)
Variable t-Wert (p: S.E.) p-Wert
Alter 3,61 0,001
Insulineinheiten 1,98 0,04
Triglyceride (In) 1,93 0,05
Systol. Blutdruck 0,1
Diastol. Blutdruck 0,9
Geschlecht 0,9
Rauchen 0,9
% Idealgewicht 0,7
Cholesterin 0,5
Glucose 0,2
Diabetestherapie 0,7
4
